Подготовка зубов к протезировани.. 1. Терапевтическая подготовка полости рта к протезированию
 Скачать 68.68 Kb.
|
|
Введение: Ортопедическая терапия различных заболеваний органов жевательно-речевого аппарата невозможна без предварительной подготовки. Успех протезировании зависит не только от тщательности выполнения клинических и лабораторных этапов, но и от того, насколько правильно был составлен и выполнен план подготовки больного. Можно применить самые совершенные способы протезирования, использовав лучшие материалы и современные технологии протезов, и не получить желаемого результата лишь потому, что предварительная подготовка была неполноценной. Подготовка к протезированию начинается с санации полости рта, то есть с оздоровительных мероприятий. Последние являются обязательной частью любого плана подготовки к протезированию. Сюда входит снятие зубных отложений, лечение заболеваний слизистой оболочки, простого и осложненного кариеса (пульпита, периодонтита), удаление зубов и корней, не подлежащих лечению. Кроме общих оздоровительных, проводятся и специальные подготовительные мероприятия. Они следуют за санацией полости рта и, в отличие от нее, имеют направленность, обусловленную способом протезирования. Специальная подготовка полости рта к протезированию слагается из терапевтических, хирургических, ортопедических и ортодонтических мероприятий. 1.Терапевтическая подготовка полости рта к протезированию. 1) Проведение профессиональной гигиены полости рта. Профессиональная гигиена полости рта является первым и важным этапом профилактики и предварительного лечения стоматологических заболеваний. За время ее существования она оформилась в этап предварительного лечения, без которого не обходится ни лечение воспалительных заболеваний пародонта, ни имплантация, ни эстетическое пломбирование, ни ортопедическое и ортодонтическое лечение. Профессиональная гигиена полости рта необходима, во-первых, при подготовке полости рта к протезированию для ее оздоровления, а также для уточнения диагноза, определения цвета зубов, получения точных оттисков; во-вторых, перед фиксацией несъемных и съемных протезов; в-третьих, для увеличения срока службы ортопедических конструкций. Под термином «профессиональная гигиена полости рта» понимается тщательное удаление мягких и твердых зубных отложений со всех поверхностей зубов и последующая обработка зубов и десен профилактическими средствами. Известны химический и механический способы удаления зубных отложений. Химический применяется редко. Обычно его используют для предварительного размягчения зубных отложений перед их удалением с помощью специальных инструментов. Способ показан при наличии плотно прикрепленных зубных отложений и при подвижности зубов. Для удаления зубных отложений используются ручные (металлические, пластмассовые, тефлоновые) - скейлеры, кюретки, экскаваторы, гладилки , долота , рашпили - или электрические инструменты : ультразвуковые (магнитострикционные и пьезоэлектрические, система Вектор) и звуковые. Одним из существенных недостатков электрических скейлеров считается надичие большого числа противопоказаний для их использования: 1)Имплантированный кардиостимулятор, 2) Локализованный остеомиелит, 3) Злокачественные новообразования, 4)Проведение у пациентов иммунодепрессивной и кортикостероидной терапии, 5)У пациентов, перенесших хирургическое лечение сетчатки глаз (только после консультации с офтальмологом), 6)Нарушение носового дыхания (острое и хроническое), 7) Острые и хронические инфекционные заболевания, 8) Тяжелая форма сахарного диабета, 9) Эпилепсия, 10) Дефекты мягких тканей полости рта (эрозии, язвы, трещины и т.д.), 11) Дети с молочными зубами или недавно прорезавшимися постоянными зубами. Также для удаления зубного налета можно использовать порошкоструйные аппараты. В этих приборах применяется абразивный порошок. Чаще всего это бикарбонат натрия. Противопоказания: 1) Необходимость безнатриевой диеты; 2)Прием препаратов, влияющих на солевой обмен; 3)Заболевания верхних дыхательных путей; 4)Инфекционные заболевания (в т.ч. гепатит и СПИД);4) Беременность; Независимо от способа удаления зубных отложений, эта процедура заканчивается шлифованием и полированием зубов. Используют специальные циркулярные щетки, мягкие резиновые головки. В дополнение к этим инструментам используют специальные полирующие пасты низкой абразивности. 2) Лечение неосложненного кариеса. При подготовке к протезированию, особенно несъемными конструкциями , очень важно определить кариозные очаги в глубине твердых тканей зуба. Для этого применяют рентгенологический метод или аппарат «Диагнодент» - при малых объемах кариозного очага. Врачебная тактика. Оптимальным вариантом является консилиум стоматологических профилей- терапевта и ортопеда. Другим правилом при подготовке больного к протезированию должны быть банальность и прагматизм врачебной тактики. Так, при пломбировании зубов, планируемых под облицовки или искусственные коронки, используются надежные, но не самые лучшие пломбировочные материалы. Нет смысла в подборе гармоничного цвета пломбы. Снижается необходимость воссоздания с ее помощью анатомической формы зуба. И, наконец, у некоторых больных можно пренебречь лечением поверхностного кариеса в тех случаях, когда планируется препарирование пораженного зуба под искусственную коронку, особенно комбинированную. Особенности препарирования и пломбирования по классам полостей. Препарирование при первом классе без особенностей. Если планируется покрытие зуба искусственной коронкой , целесообразно осуществить пломбирование стеклоиономерным цементом. Если зуб планируется под кламмер , выбор пломбировочного материала выбирается по его прочностным характеристикам. Следует использовать композиционные материалы класса микрогибридов или ормокеры. Особенности препарирования и пломбирования при полостях 2, 3, 4 классов. Когда планируется покрытие зуба искусственной коронкой, создание контактного пункта следует выполнить до снятия оттисков. При полостях 2 или 3 классов, затрагивающих две и более поверхностей, следует восстанавливать контактную поверхность зуба с учетом закругленности контактной стенки зуба. При этом экватор или наибольшая кривизна контактной поверхности должны быть ниже жевательной поверхности на 2-3 мм. Если выполнить пломбирование с выраженной выпуклостью в месте перехода с контактной поверхности на жевательную, то после протезирования неизбежен отлом пломбы. Тактика лечения глубокого кариеса зуба перед протезированием. Глубокий кариес характеризуется достаточно глубокими изменениями в пульпе. Дополнительная травма такого зуба при препарировании его под коронку и нагрузка в виде протеза, опирающегося на него, очень часто приводит к некрозу пульпы. В связи с этим во многих случаях целесообразно опорные зубы с глубоким кариесом депульпировать. 3) Лечение осложненного кариеса (пульпита,периодонтита). Лечение пульпита при подготовке к протезированию осуществляется в основном экстирпационными методами. В настоящее время существует несколько способов обработки корневых каналов зубов: 1) механические (ручные, машинные); 2) вибрационные (звуковые , ультразвуковые); 3) лазерные. Ручное препарирование корневых каналов является наиболее трудоемким, занимающим много времени, но очень важным этапом. При ручном препарировании используются специальные дрильборы и рашпили (римеры и файлы). Любая машинная обработка корневых каналов всегда начинается с ручной. Только после прохождения ручным инструментом можно безопасно работать машинным. В настоящее время используются специальные эндодонтические наконечники со скоростью вращения 300- 500 об/мин и стоп-системой для предотвращения поломки инструмента. Он хорошо сочетается с эндодонтическими инструментами из никель-титанового сплава. Вибрационные наконечники позволяют провести глубокое очищение корневого канала со сложной конфигурацией. Лазерное препарирование корневых каналов в настоящее время еще не получило широкого распространения из-за дороговизны техники, но будущее, возможно, за ним. Препараты, которыми пользуются в стоматологии в настоящее время, можно подразделить в зависимости от их назначения на четыре группы: 1)Препараты для обработки корневых каналов перед пломбированием: 2,5-3% раствор гипохлорита натрия, 0,01-0,03% раствор хлорrексидина, 3% раствор перекиси водорода. Для обработки корневых каналов при гангренозном пульпите используют камфорофенол, крезофен. Эвгенол может использоваться при инфицированных корневых каналах и при осложнении пульпита реактивным воспалением периодонта. 2)Препараты для расширения корневых каналов (содержат ЭДТА). 3)Препараты для временного заполнения корневых каналов при гангренозном пульпите и периодонтите: септомиксин форте (антибиотики и дексаметазон), гриназол (метронидазол), жидкость "Рокль" (фенол, формальдегид, дексаметазон), периокур (сульфаниламиды, экстракты трав с антисептическим и противовоспалительным действием), тимоформ (тимол, параформальдегид), пара формальдегид-креозоловая паста. В настоящее время отдается предпочтение препаратам, не содержащим фенол, формальдегид, так как они способны вызвать раздражение периодонта, аллергические и нейротоксические реакции. 4)Для высушивания корневых каналов наиболее целесообразно использование бумажных штифтов соответственно размеру корневого канала. Можно использовать жидкость для высушивания. Лечение заканчивается постоянным пломбированием корневого канала методом латеральной конденсации или пластифицированной гуттаперчей. Пломбирование корневых каналов зубов начинается с нанесения корневого пломбировочного материала на стенки корневого канала. Для латеральной конденсации могут использоваться полимерные, а также стандартные и дополнительные гуттаперчевые штифты. Пломбирование пластифицированной гуттаперчей значительно легче и быстрее. Возможны внесение размягченной гуттаперчи на носителе, вертикальная конденсация или введение ее из шприца. Все эти методы обеспечивают полноценное пломбирование корневых каналов. Реставрацию коронковой части зуба или подготовку канала под штифт лучше проводить в следующее посещение, минимум через сутки после того, как затвердеет корневой пломбировочный материал. Но если корневой канал пломбировали стеклоиономерным цементом, можно подготовить зуб под штифт в это же посещение.
Зубочелюстная система находится в определенном равновесии с условиями окружающей среды. При нарушении этого равновесия, например, при потере одного или нескольких зубов образуются деформации, которые создают в отдельных случаях трудности для диагностики, а иногда и препятствуют обычным методам протезирования. Помимо этого, дополнительными факторами, осложняющими протезирование, являются снижение высоты нижнего отдела лица, патологическое стирание твердых тканей зубов, глубокий прикус и ряд других нарушений. Депульппирование - это удаление пульпы интактного зуба и замещение ее одним из пломбировочных материалов. В связи с этим, безусловно, теряются все функции пульпы. Эта операция далеко не безразлична для организма. В депульпированных зубах эмаль становится менее устойчивой к механическим воздействиям, а цвет ее тускнеет. Депульпированный зуб рассматривается как физиологически неполноценный орган, который утратил функцию биологической защиты. Создаются условия проникновения одонтогенной инфекции, сенсибилизации организма с изменением общей реактивности. При депульпировании, особенно многокорневых зубов, не всегда удается произвести полную экстракцию пульпы из корневых каналов и в связи с этим - полное их пломбирование. Даже в проходимых каналах случается «недовведение» или излишнее выведение пломбировочного материала за верхушку корневого канала. Нередко при полном или частичном удалении пульпы возникают изменения в периапикальных тканях, определяемые на рентгенограммах, подобные гранулематозному или гранулирующему периодонтиту. Как известно, кроме основного апикального отверстия, имеются многочисленные дельтовидные разветвления корневого канала, из которых практически невозможно извлечь содержимое и качественно их заполнить. Впоследствии эти участки некротизируются и становятся очагами хронической одонтогенной инфекции и интоксикации. Статистические данные последних лет свидетельствуют об увеличении числа воспалительных процессов челюстно - лицевой области, одной из причин которых являются вышеуказанные очаги инфекций. Следует сказать, что затрата времени врача-терапевта на депульпацию зуба намного превосходит время, необходимое для осторожного, постепенного, малотравматичного при хорошем обезболивании препарирования зуба под коронку. При направлении больных на депульпацию необходимо учитывать возраст (т.к. существует старческая атрофия пульпы, отложение вторичного дентина), общее состояние больного. Следует учитывать и тот факт, что при болезнях некариозного происхождения (клиновидный дефект, стираемость и др.) наблюдается отложение вторичного дентина, вплоть до облитерации полости зуба. Для решения вопроса о целесообразности и возможности депульпации зуба необходимо провести следующие исследования. 1. Тщательно собрать анамнез и обследовать больного с целью выявления соматических и стоматологических заболеваний, при которых противопоказано депульпирование зуба. 2. Изучить диагностические модели зубных рядов больного в положении центральной окклюзии и конструктивного прикуса. На моделях определяют: а) величину и тип зубо - альвеолярного удлинения, б) характер окклюзионной кривой, в) отношение отдельных зубов к слизистой оболочке беззубого альвеолярного отростка противоположной челюсти, г) характер мезиального и дистального перемещения зубов (корпусное, с наклоном), д) пункты, где возникают блокады движений нижней челюсти, е) уровень укорочения зубов или величину их перемещения для нормализации окклюзионных взаимоотношений. 3. Провести рентгенографическое исследование челюстей и зубов. На рентгенограммах определяются: а) изменения пародонта, костной ткани; б) топография полости зуба (с целью определения величины возможного сошлифовывания тканей зубов);4.Электроодонтометрическое исследование. Указанное исследование следует оценивать не изолированно, а в совокупности с результатами других методов исследования. Электродиагностика позволяет: а) отдифференцировать повышенную чувствительность препарированных зубов от ограниченного и диффузного пульпита; б) сделать заключение о состоянии нервных элементов зуба при пародонтите, пародонтозе; в) следует депульпировать интактные зубы при ЭОМ -100 и более мкА (кроме дисплазии Капдепона). Депульпирование является крайней мерой, которую следует проводить при следующих показаниях: 1) при необходимости сошлифовывания значительного слоя твердых тканей зуба, при подготовке его под полукоронку, вкладку, пластмассовую или фарфоровую коронку, если рентгенографически определяется широкая полость зуба. В этом случае после радикального препарирования твердых тканей зуба, во-первых, возникает гиперемия пульпы, часто переходящая в острый травматический пульпит. Во-вторых, оставшийся тонкий слой дентина неспособен защитить пульпу. Возможно также вскрытие полости зуба во время манипуляций. В частности, широкая полость зуба характерна для детей, подростков и пациентов молодого возраста; 2) при необходимости значительного укорочения коронки зуба, нарушающей окклюзионную поверхность, когда нет показаний к аппаратурно-хирургическому методу лечения, а изучение рентгенограммы зуба и диагностических моделей указывает на необходимость его депульпации; 3) перед шинированием фронтальных зубов, при пародонтите, пародонтозе, когда после изучения диагностических моделей и рентгенограмм показано значительное уменьшение клинических коронок зубов, что невозможно без предварительного их депульпирования, даже при условии обезболивания; 4) при патологической стираемости третьей степени, когда имеется убыль коронковой части зубов на 2/3 и более ее высоты и понижение межальвеолярной высоты не компенсируется перестройкой альвеолярного отростка, а на рентгенограмме полость зуба и корневые каналы не полностью облитерированы, показано предварительное депульпирование для изготовления штифтовых конструкций; 5) при возникновении после препарирования зубов стойкой гиперестезии, не проходящей после многократно проведенного лечения (электрофорез с серебром) или при обнажении пульпы; 6) депульпация зубов, наклоненных в дефект и предназначенных в качестве опоры для мостовидных и бюгельных протезов, зависит от величины наклона. Наклон зуба, препятствующий созданию параллельности опор мостовидного протеза, может быть обусловлен зубочелюстными аномалиями, а также деформацией, возникшей в результате частичной потери зубов или заболевания пародонта. Депульпирование зубов, имеющих вестибулярный, оральный, мезиальный или дистальный наклон, с последующим укорочением их коронок показано пациентам с заболеваниями пародонта, поскольку попытки внедрения таких зубов с помощью накусочных аппаратов неэффективны и могут провоцировать обострение хронического процесса. 7) показания к предварительной депульпации зубов с целью протезирования расширяются в зависимости от степени обнажения их корней. Раскрытие полости зуба проводится под местной анестезией (проводниковой или инфильтрационной). Дальнейшее лечение заключается либо в экстирпации пульпы зуба с последующим пломбированием корневых каналов, либо в наложении девитализирующей пасты с экстирпацией пульпы и пломбированием корневых каналов в следующее посещение. Необходимо отметить, что при препарировании зубов под коронки для исключения осложнений со стороны пульпы необходимо строго соблюдать зоны безопасности и принимать во внимание толщину остающегося слоя дентина. На всех стенках полости она должна быть после препарирования не менее 0,6-0,7 мм. Абсолютные противопоказания к депульпации: а) гипертоническая болезнь третьей стадии (во время криза); б) инфаркт миокарда в течение 6-12 месяцев после его возникновения; в) сведение челюстей (различного характера); г) микростомия различного генеза (рубцы после ожога, травмы и т.д.); д) эпилептический статус; е) неполноценность психики больного (олигофрения и др.), затрудняющая контакт с ним. |