топографическая анатомия. оператива 11-18. 1. Топографическая анатомия органов шеи. Гортань
 Скачать 82.65 Kb.
|
|
№11 билет 1. Топографическая анатомия органов шеи. Гортань: отделы:1)верхний-от надгортанника до ложных голосов. связок;2)средний-от лож. до истинных голосов.связ. Скелетотопия:от нижн. края IV шейн. до нижн. края VI шейн. Синтопия:спереди предгортанные мышы; по бокам доли щит.желез; сзади-глотка.Кровоснабжение:ветви а.thyroidea sup.et inf.Иннервация: n. Laryngeus sup.et inf. Трахея:отделы:1)шейный(до3груд.Позвон.)2)грудной.Скелетотопия:от нижн. края С6до верх. Края Th5. Синтопия:спереди перешеек щит. желез; По бокам доли щит.желез; сзади:-пищевод; Кровоснабжение:ветви а.thyroidea inf. Иннервация: n.laryngeus recurrens. Глотка: отделы:1)верхний-от свода до тверд. Нёба;2)средний-до тела подъязычной кос;3)нижний-до пищев.лмфоидные скопления рото-носоглотки и слизис.органов обр.глоточное кольц.Вальдейера. Скелетотопия:от основания черепа до С6 Синтопия:Спереди-гортань;по бокам-щит. Желез и общ. Сон арт.сзади- M.longus colli и позвоночник. Кровоснабжение a.pharyngea ascendens и ветвями a.facialis и a.maxillaris из a.corotis externa. Иннервация:plexus pharyngeus Пищевод (esophagus)отделы: шейная, грудная и брюшная. три анатомических сужения-бронхиальное, диафрагмальное, фарингеальное; выделяют физиологические сужения — аортальное и кардиальное. В верхней части пищевода расположен верхний пищеводный сфинктер, в нижней, нижний пищеводный сфинктер.Скелетотопия:спереди-перстневидный хрящ и трахеяю; по бокам-щит. Желез и общ. Сон арт;сзади-n.laryngeus recurrens dex.Кровоснабжение:ветви а.thyroidea inf Иннервация: n.laryngeus recurrens. Щитовидная железа (glandula thyroidea):состоит из 2х долей и перешейка.Имеет капсулу и фасциальн.влагалище. Синтопия: Перешеек лежит спереди от трахеи на уровне от 1-го до 3-го или от 2-го до 4-го ее хрящ.Спереди-mm. sternohyoidei, sternothyroidei и omohyoidei. Боковые доли соприкасаются с фасциальными влагалищами общих сонных артерий. Заднемедиальные поверхности боковых долей прилежат к гортани, трахее Кровоснабжение: аа. thyroideae sup.et inf.Иннервация:n.Laryngeus sup.et inf 2. Аппендэктомия. Показания: аппендицит. Разрезы и доступы: переменный или кулисный разрез Волковича-Дьяконова, парарект. разрез Ленандера- Добротворского. Способы: лигатурно-инвагинационный, лигатурный, инвагинационный, ретро-градный. Опасности и осложнения: аппендикулярные инфильтраты, свищи перитонит. Классическая аппендэктомия. После вскрытия брюшной полости брюшину фиксируют зажимами Микулича к марлевым салфеткам. Удаляют экссудат. Края раны раздвигают тупыми крючками. Находят слепую кишку и извлекают ее в рану вместе с червеобразным отростком. В брыжейку отростка вводят 5—10 мл 0,25 % раствора новокаина. Затем брыжейку прошивают и перевязывают шелковой лигатурой. После наложения лигатуры брыжейку от отростка отсекают. На стенку лепой кишки в 1—1,5 см от основания отростка накладывают кисетный шов. Основание отростка пережимают и в этом месте после снятия зажима перевязывают кетгутовой лигатурой. Дистальнее лигатуры накладывают зажим. Скальпелем отросток между лигатурой и зажимом рассекают. Культю высушивают марлевым тампоном, обрабатывают йодом и погружают кисетным швом. Дополнительно культю укрывают 125Z-образным швом. Кишку опускают в брюшную полость, иногда в нее вставляют трубки и тампоны. Рану послойно ушивают. Ретроградная аппендэктомия. Когда отросток сращен с окружающими орга-нами и тканями, его приходится удалять ретроградно. Кишку вытягивают в рану, тщательно отгораживают салфетками. Осторожно выделяют основание червеобразного отростка, протянув между слепой кишкой и отростком марлевую полоску. Основание отростка пережимают и перевязывают. Дистальнее лигатуры накладывают зажим и отросток пересекают. Культю обрабатывают и погружают кисетным и Z-образным швами. Отросток окутывают салфеткой и, постепенно перевязывая бры-жейку, подтягивают его в рану и удаляют. Иногда отросток лучше выделить поэтап-но, не пересекая его у основания, а затем удалить обычным способом. Если выделить отросток очень трудно, удаляют его субсерозно. Для этого у основания червеобразного отростка надсекают серозную оболочку и, постепенно отделяя ее от мышечного слоя, удаляют аппендикс. Удалять таким способом перфорированный отросток не рекомендуется из-за опасности его разрыва и ≪потери≫ верхушки. Удаление забрюшинно расположенного отростка. В забрюшинном простран-стве отросток обнаруживают в 3-5 % случаев. Если в брюшной полости аппендикс не находят, на 10 см рассекают брюшину правого бокового канала вблизи слепой кишки. Слепую кишку отслаивают и отводят кнутри, обнажая червеобразный отросток. Последний отделяют у основания, берут на держалку и постепенно выделяют из окружающих тканей, перевязывая сосуды. Затем удаляют обычным способом. Слепую кишку укладывают на место и края брюшины сшивают непрерывным кетгутовым швом. Больным деструктивным аппендицитом необходимо дренировать забрюшинное пространство через контрапертуру в поясничной области. Если основание червеобразного отростка широкое, а также когда воспалитель-ный процесс распространяется на его основание и наложенная лигатура прорезывается, рекомендуется клиновидно иссечь отросток вместе с частью стенки слепой кишки, а рану кишки ушить двухрядным узловым шелковым швом. Опасности и осложнения: аппендикулярные инфильтраты, свищи, перитонит. 3.Трансиллюминация в оперативной хирургии и топографической анатомии. Трансиллюминация, Диафаноскопия (Transillumination) — метод яркого освещения какой либо части тела для исследования ее структурных составляющих. №12 билет 1. Топографическая анатомия грудной стенки. Стенки груди, раriеtes thoracis, и грудная полость, cavum thoracis, составляют вместе грудь, thorax. Верхняя граница груди проходит по верхним краям рукоятки грудины и ключиц, а сзади - по горизонтальной линии, проведенной через остистый отросток VII шейного позвонка. Нижняя граница проходит от мечевидного отростка грудины косо вниз по реберным дугам и сзади по ХII ребру и остистому отростку ХII грудного позвонка. Мышечно-фасциальный слой грудной клетки представлен сзади широчайшей мышцей спины, сбоку – передними зубчатыми мышцами, спереди – большой и малой грудными мышцами. В толще собственно грудной клетки распола-гаются межреберные мышцы: наружные и внутренние, пространство между которы-ми заполнено клетчаткой с межреберными артериями, венами и нервами. Верхнее отверстие груди, apertura thoracis superior, ограничено задней поверхно-стью рукоятки грудины, внутренними краями первых ребер и передней поверхностью первого грудного позвонка. Нижнее отверстие груди, aperture thoracis inferior, огра-ничено задней поверхностью мечевидного отростка грудины, нижним краем ребер-ной дуги, передней поверхностью десятого грудного позвонка. Выделяют предгрудинную, грудную, подгрудную, лопаточную, подлопаточную, позвоночную облас. Слои грудной стенки: 1.Кожа – derma; 2. Подкожно-жировая клетчатка – panniculus adiposus; 3. Подкожные вены; 4. Подкожные нервы; 5. Поверхностная грудная фасция – fascia pectoralis superficialis; 6. Собственная фасция груди – fascia pectoralis propria; 7. Большая и малая грудные мышцы – mm. pectoralis major et minor; 8. Клювовидно-ключично-грудная фасция – fascia coracoclavipectoralis; 9. Внутригрудинная фасция – fascia endothoracica. Сосуды и нервы грудной стенки подразделяются на поверхностные и грубокие. К поверхностным сосудам относят кожные ветви межреберных артерий, ветви a. mammaria interna, a. thoracica lateralis. Поверхностные нервы происходят от межре-берных нервов, дающие передние и боковые кожные ветви. К глубоким сосудам относят: a. thoracoacromialis, a. thoracica lateralis, a. thoraco-dorsalis, aa. Intercostales и их ветви. Нервы глубоких слоев представлены межребер-ными нервами, которые дают мышечные ветви к межреберным мышцам, по боковой поверхности передней зубчатой мышцы направляется вниз n. thoracicus longus, из дельтовидно-ключично-грудного треугольника, прободая fascia coracoclavipectoralis, выходят передние грудные нервы. Между позвонками и внутригрудной фасцией имеется предпозвоночное клетча-точное пространство. Также имеется веретенообразное клетчаточное пространство вокруг пищевода. Межреберные промежутки – пространства между наружными и внутренними межреберными мышцами, в которых, внутри межмышечного клетча-точного пространства межреберья, сверху вниз расположены v. intercostalis posterior, a. intercostalis posterior и n. intercostalis. 2. Операции при наружных грыжах живота. Это выпячивания передней боковой стенки живота ч/з физиологические, но патологические расширения. №13билет 1.Молочная железа.Диафрагма Женская молочная железа, mamma muliebris, различна, в зависимости от возраста и индивидуальной анатомии. Она расположена на передней грудной стенке на уровне от III до VI ребра. Медиально молочная железа достигает грудины, латерально - спускается с большой грудной мышцы на боковую поверхность грудной стенки, ложась на m. serratus anterior. В среднем участке выпуклости железы располагается околососковый кружок, areola mammae, в центре которого выступает грудной сосок, papilla mammae. Молочная железа делится на 4 квадранта: верхненаружный, верхневнутренний, нижненаружный, нижневнутренний. Между обеими молочными железами наблюдается углубление - пазуха, sinus mammarum. Тело молочной железы, corpus mammae, состоит из 15-20 долей, lobi mammae, каждая имеет выводной млечный проток, ductus lactiferus. Каждые 2-3 протока сливаются и открываются млечным отверстием, porus lactiferus. Различают три формы грудного соска: цилиндрическую, грушевидную и коническую. Млечные протоки открываются непосредственно на верхушке грудного соска или внутри соска образуется общая млечная пазуха, sinus lactiferous communis, из нескольких сливающихся млечных пазух, sinus lactiferous. В коже грудных сосков и околососковых кружков заключены сальные железы, glandulae sebaceae, потовые железы, glandulae sudoriferae, и особые рудиментарные молочные железки, glandulae areolares. Кровоснабжение 1) А. mammaria interna - внутренняя сосковая артерия - отдает прободающие ветви, rami perforantes, в 3-5 межреберных промежутках, которые, прободая большую грудную мышцу, проникают в вещество молочной железы; 2) А. thoracica lateralis - боковая грудная артерия - спускается по m. serratus anterior и отдает вперед ветви, кровоснаб-жающие наружные отделы грудной железы; 3) Аа. Intercostales - межреберные арте-рии - отдают для кровоснабжения молочной железы ветви 3-7 межреберных артерий. Все артерии анастомозируют между собой и окружают дольки и протоки. Венозный отток - по одноименным венам. Лимфатическая система молочной железы состоит из лимфатических сосудов, располагающихся в три этажа: 1) подсосковое лимфатическое сплетение, plexus lymphaticus subpapillaris, 2) поверхностное околокружковое сплетение, plexus areolaris superficialis, 3) глубокое околокружковое сплетение, plexus areolaris profundus. Основной путь оттока лимфы от молочной железы является подмышечный путь. По топографо-анатомическому признаку лимфоузлы подмышечной зоны можно разделить на 5 групп: 1) латеральные подмышечные узлы; 2) центральные подмышечные узлы; 3) медиальные или пекторальные; 4) подлопаточные или задние; 5) апикальные лимфоузлы. Иннервация. Различают собственные нервы железы и нервы кожи желез. Иннервация осуществляется передними ветвями межреберных нервов от 2до7. Передние ветви нервов на задней поверхности образуют сплетение, которое отдает в ткань железы нервы составляющие собственное сплетение. Диафрагма Грудобрюшная преграда или диафрагма отграничивает грудную полость от брюшной.две части: мышечная pars muscularis diaphragmaticus, и сухожильный центр, centrum tendineum. Сухожильный центр диафрагмы, состоит из переднего листа, folium anterius, и боковых листьев, folium dexter и folium sinister.На переднем листе сухожильного центра расположено сердце, на боковых листьях легкие. Мышечная часть диафрагмы делится на грудинную часть диафрагмы, pars sternalis, реберную часть, pars costalis, и поясничную часть, pars lumbalis. Ножки поясничной части диафрагмы следующие: 1. Crus mediale - медиальная ножка начинается от lig. longitudinale anterius и тела III или IV поясничных позвонков справа; слева на один позвонок выше. На уровне I по-ясничного позвонка обе ножки сходятся, ограничивая аортальное отверстие для аор-ты и грудного протока. 2. Crus intermedius – промежуточная ножка - начинается от боковой поверхности тела II поясничного позвонка и выше переходит в мышечную часть диафрагмы. З. Crus laterale – латеральная ножка - начинается от боковой поверхности тела II по-ясничного позвонка с образованием двух сухожильных дуг, представляет утолщение fascia endoabdominalis. Arcus lumbocostalis medialis – медиальная пояснично-реберная дуга - начинается от тела II поясничного позвонка, перекидывается через m. psoas major и прикрепляется к поперечному отростку I поясничного позвонка. Arcus lumbocostalis lateralis – латеральная пояснично-реберная дуга - начинается от поперечного отростка I поясничного позвонка, перекидывается через m. quadratus lumborum и прикрепляется к ХII ребру. Trigonum lumbo-costale - пояснично-реберный треугольник расположен между поясничной и реберной частями диафрагмы. Его основание – нижний край XII ребра. Дно треугольника выстлано со стороны грудной полости плеврой, сращенной с тон-кими фасциальными листками, к которым прилежит задняя поверхность почки и надпочечника, окруженных жировой капсулой. Trigonum sterno-costale-грудинно-реберный треугольник лежит между грудин-ной и реберной частями диафрагмы. Высота его от 1,8 до 2,7 см, основание - от 2,5 до 3см. В диафрагме имеются следующие крупные отверстия: 1. Hiatus aorticus – аортальное отверстие - заключено между медиальными диафраг-мальными ножками и их сухожильной части. Через это отверстие проходит аорта и грудной проток на уровне XII грудного позвонка. 2. Hiatus esophageus – пищеводное отверстие; медиальные диафрагмальные ножки после сформирования аортального отверстия перекрещиваются и, расходясь вновь, образуют уже в мышечной части второе отверстие, hiatus esophageus, через которое проходят пищевод и блуждающие нервы. В поясничной части диафрагмы имеется два сформированных в виде восьмерки отверстия: нижнее - аортальное (сухожильное) и верхнее - пищеводное (мышечное). З. Foramen quadrilaterum s. venae cavae inferioris – четырехстороннее отверстие ниж-ней полой вены – расположено в правом листе сухожильного центра диафрагмы, через который проходит нижняя полая вена. Кровоснабжение аа. intercostales.А. phrenica superior снабжает кровью поясничную часть диафрагмы со стороны грудной полости и покрывающую ее плевру. А. phrenica inferior Иннервация N. phrenicus - диафрагмальный нерв отходит из перед-них ветвей III-IV шейных нервов. Левый диафрагмальный нерв пронизывает диа-фрагму и разветвляется на нижней ее поверхности; правый заканчивается своими ветвями на верхней поверхности диафрагмы. В иннервации заднего отдела диафрагмы принимают участие 6 нижних межреберных нервов. 2. Хирургические доступы к пищеводу. перорально с помощью эзофагоскопа. Техника: Общие технические требования при удалении инородных тел: все манипуляции следует производить под постоянным визуальным контролем; извлекать инородное тело безопаснее при постоянной подаче воздуха для расправления складок и увеличения просвета органа; захватывание инородного тела должно быть прочным, а извлечение плавным, без насилия и форсирования, особенно в местах физиологических сужений, где легко повредить стенки пищевода. Если инородное тело расположено так, что его невозможно извлечь из пищевода, применяют следующий прием: проводят тело в желудок, поворачивают его и извлекают в выгодном положении. Острый предмет, внедрившийся в стенку, извлекают из неё с помощью щипцов, а удаляют с помощью петли. Осложнения: перфорация пищевода с развитием околопищеводных абсцессов и гнойного медиастинита. Бужирование пищевода. Показания. При рубцовых сужениях пищевода.Слепое через рот (при небольших сужениях и сравнительно прямом ходе канала стриктуры); под контролем эзофагоскопа (позволяет снизить число перфораций); бужирование за нить орто-и ретроградно (при гастро-стоме и тяжёлых стриктурах пищевода с извитым ходом); по проводнику; пневмоди-латацией. Осложнения: перфорация пищевода, гнойно-воспалительные заболевания, дивертикулы пищевода. Доступы к грудному отделу пищевода. При повреждениях верхне-грудного отдела пищевода используют чресшейный доступ (чресшейной медиастинотомии). Разрез кожи и platizma осуществляют продольно вдоль переднего края m.sternocleidomastoideus мышцы на стороне повреждения пищевода. Затем отодвигают щитовидную железу с трахей и n.recurrens медиально, m.sternocleidomastoideus и сосуды шеи-латерально и широко обнажают боковую стенку пищевода. При необходимости приходится пересекать лопаточно-подъязычную мышцу и нижнюю щитовидную артерию. Чресплевральный доступ-для наложения швов на грудной отдел пищевода. Доступ связан с возможной травмой целого комплекса важных образований: заднего средостения, зоны дуги аорты, перикарда, корня легкого, аортального сплетения, ветвей блуждающего нерва и симпатического ствола. После выполнения торакотомии легкое отводят кпереди и обнажают медиастинальную плевру.Медиастинальную плевру вскрывают в продольном направлении.является доступом выбора при разрывах нижнее-грудного и абдоминального отделов пищевода, включая спонтанные разрывы. Важным элементом пищевода является мобилизация левой доли печени, без чего манипуляция на уровне абдоминального и нижнегрудного отделов пищевода затруднены.Отводят желудок вниз и влево, оттеснив левой рукой печень вниз и натянув левую треугольную связку, захватывают ее длинным зажимом. Потягивая за зажим, связку под контролем зрения рассекают на протяжении 10-12 см, не доходя до опасного участка, где расположены печеночные вены. Захваченную зажимом треугольную связку необходимо лигировать, так как в редких случаях в ней проходит небольшой желчный проток, пересечение которого приводит к истечению желчи в брюшную по-лость. После лигирования связки левую долю печени отводят вниз и вправо, и удерживают ее в таком положении большим печеночным зеркалом. Вторым зеркалом оттесняют влево дно желудка и селезенку. В результате широко открывается область кардии и пищеводного отверстия диафрагмы. Перед рассечением диафрагмы необходимо надежно прошить и перевязать с обеих сторон от предполагаемого разреза ниж-нюю диафрагмальную вену. |