топографическая анатомия. оператива 11-18. 1. Топографическая анатомия органов шеи. Гортань
 Скачать 82.65 Kb.
|
|
Резекция пищевода. Показания: опухоли, рубцовые сужения, диффузный гнойный медиастинит вследствие перфорации пищевода. Доступы: правосторонняя заднебоковая торакотомия. Техника: Традиционным методом резекции пищевода является двухэтапная резекция пищевода и желудка по Льюису. Первый этап операции включает лапаротомию и мобилизацию желудка, во время второго этапа выполняется правосторонняя торакотомия, удаляется опухоль, а пищеводно-желудочный анастомоз накладывается в грудной клетке. Альтернативным вариантом двухэтапной резекции пищевода является трехэтапная операция по Мак Киону, которая включает мобилизацию шейного отдела пищевода для наложения анастомоза пищевода с желудочной трубкой на шее. Достоинствами этой операции являются возможность выполнить более проксимальную резекцию пищевода, наложение анастомоза на шее, что приводит к снижению летальности и более быстрому выздоровлению, а также возможность выполнить более обширную лимфаденэктомию. Трансхиатальная резекция пищевода "вслепую" позволяет избежать выполнения торакотомии. При этом мобилизация пищевода выполняется из брюшной полости через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы, а сверху-через разрез на шее, выполненный вдоль переднего края левой m..sternocleidomastoideus. Осложнения: кровотечения, протекание из области анастомоза, дыхательная или сердечная недостаточность. Эзофагопластика. Показания: рубцовые сужения, опухоли пищевода. Доступы: впереди грудины. Техника:Способ формирования антиперистальтического трансплантата из большой кривизны желудка по Гаврилиу. Рассекают листок париетальной брюшины слева и сзади от селезенки. Селезенку и поджелудочную железу мобилизуют до уровня аорты и отводят кпереди. Рассекают передний листок желудочно-поджелудочной связки и у ворот селезенки перевязывают сосуды, не повреждая желудочных ветвей селезеночной артерии, удаляют селезенку. Желудочно-поджелудочную связку сохраняют. Большой сальник отделяют от желудка, не повреждая желудочно-сальниковой артерии. Затем с помощью сшивающих аппаратов из большой кривизны выкраивают трубку диаметром 2-2,5см,не повреждая ветвей левой желудочно-сальниковой артерии. Сформированную из стенки желудка трубку проводят подкожно, загрудинно или внутриплеврально на шею, где соединяют с пищеводом. Недостатком:операционная травма в связи со спленэктомией, невозможность использования у больных с сочетанным поражением пищевода и желудка без дополнительной дренирующей желудок операции и сохраняющийся патологический дуоденогастральный рефлюкс. Небольшой диаметр трансплантата не позволял формировать на шее антирефлюксный анастамоз. №14билет. 1. Топографическая анатомия грудной полости. В гр полости выделяют:боковые пространства с расположенными в них легкими средостение - перикард, сердце, вилочковая железа, пищевод, трахея и главные бронхи, грудной лимфатический проток, лимфоузлы, фасциально-клетчаточные образования.1.Строение средостения Средостение ограничено спереди грудиной и позадигрудинной фасцией, сзади-грудным отделом позвоночника, шейками ребер и предпозвоночной фасцией.Боковые границы-средостенная плевра с листками внутреннегрудной фасции. Нижняя-диафрагма и диафрагмальная фасция.Вверху отделено от фасциально-клетчаточных пространств шеи фасциальными тяжами и пластинками.Условное деление на 4 отдела-верхнее,переднее,среднее и заднее. Верхнее-вилочковая железа, плечеголовные вены, верхняя часть верхней полой вены, дуга аорты, трахея, пищевод, грудной лимфатический проток, симпатические стволы,блуждающие и диафрагмальные нервы, фасции и клетчаточные пространства. Переднее-между телом грудины и передней стенкой перикарда, содержит отроги внутригрудной фасции (грудные сосуды,окологрудинные,преперикардиальные,передние средостенные лимфоузлы). Среднее-сердце,бифуркация трахеи,главные бронхи,легочные артерии и вены,диафрагмальные нервы,лимфоузлы. Заднее-ограниченно бифуркацией трахеи,задней стенкой перикарда,телами IV-XII грудных позвонков и содержит нисходящую аорту, v. Azygos и v. hemiazygos вены, симпатические стволы, внутринностные и блуждающие нервы, пищевод, грудной проток, лимфоузлы.2. Перикард-замкнутый мешок, окружающий сердце, восходящую аорту до перехода ее в дугу, легочный ствол до места его деления, устья полых и легочных вен. Он состоит из наружного фиброзного и серозного перикарда, представленного париетальной и висцеральной пластинками.. В перикарде выделяют 4 отдела:перед.-грудинно-реберный.Часть, прилежащая к V-VII левым реберным хрящам не покрыта плеврой, здесь вскрывается перикард, не повреждая плевры;нижний-диафрагмальный;задний-средостенный треугольная пластинка, расположенная между сосудами корня сердца. Скелетотопия сердца. Правая граница от верхнего края хряща II ребра, у места крепления справа к грудине до верхнего края хряща III ребра на 1-1,5см. кнаружи от правого края грудины. Левая граница-от I ребра у места прикрепления к грудине слева до II ребра на 2см. левее от левой грудинной линии (проекция дуги аорты).3.Вилочковая железа Вилочковая железа,тимус, расположена в верхнем межплевральном промежутке и прилежит к загрудинной фасции. Позади железы расположены плечеголовные вены и дуга аорты, снизу и сзади перикард. Окружена тонким фасциальным футляром, от которого отходят фасциальные отроги. Футляр железы связан с фасциальным влагалищем плечеголовных вен, дуги аорты, перикардом, с реберно-средостенными складками плевры и загрудинной фасцией.4. Пищевод Грудной отдел пищеводав верхнем и заднем средостении прилежит на уровне от II до XI грудных позвонков, отделяясь предпозвоночной фасцией и клетчаткой. В верхнем средостении - находится позади трахеи. На уровне бифуркации трахеи прилежит к заднеправой поверхности дуги аорты, граничит с сонной и левой подключичными артериями. Ниже дуги аорты фиксируется пищеводно-трахеальными связками к левому главному бронху и бифуркации трахеи. В заднем средостении - прилежит к нисходящей аорте и на уровне IV-VII грудных позвонков переходит на ее переднюю поверхность. Уровень XI грудного позвонка - пищеводное отверстие диафрагмы. 2. Первичная хирургическая обработка черепно-мозговых ран. Ранения мозгового отдела головы делятся на непроникающие (без повреждения твердой мозговой оболочки) и проникающие (с повреждением твердой мозговой оболочки).Показания к пхо:рваные и ушибленные раны мягких тканей,повреждения костей свода черепа, проникающие ранения головы. Резаные,касательные огнестрельные раны и раны с ровными краями иссекать не рекомендуется.После инфильтрации мягких тканей раствором анестетика с антибиотиками на них накладывают швы, в том числе отсроченные.Перед проведением пхо проводят санитарную обработку области травмы: выполняют стрижку и бритье волос вокруг раны, обмывание кожи мыльным раствором таким образом, чтобы он не попал в рану. Положение больного зависит от места повреждения (на спине, на боку, на животе).Обезболивание:местная инфильтрационная анестезия или эндотрахеальный наркоз. Чаще выполняют сочетание местной инфильтрационной анестезии с элементами проводниковой.Кожу инфильтрируют0,5%раствором новокаина до получения «лимонной корочки» на всем протяжении будущего разреза. Затем анестетик вводят в подапоневротическую клетчатку. В местах расположения сосудисто-нервных пучков, принимающих участие в иннервации соответствующей области, вводят по 5-10 мл 2% раствора новокаина.Техника пхо повреждений мягких тканей. Иссечение краев ран производят очень экономно с учетом расположения сосудисто-нервных пучков, они должны быть сохранены. Ране по возможности придают веретенообразную форму. Мягкие ткани иссекают до надкостницы, останавливая при этом кровотечение из пересеченных сосудов путем лигирования сосудов. Проводится ревизия раны с удалением сгустков крови. Как правило, накладывают первичный шов с дренированием подапоневротической клетчатки. При невозможности сведения краев раны используют метод послабляющих разрезов или пластику встречными треугольными лоскутами.При повреждении костей без нарушения целостности твердой мозговой оболочки после обработки мягких тканей необходимо удалить свободнолежащие сколки кости, придавая дефекту округлую форму со сглаженными краями.При наличии вдавленного перелома кости накладывают фрезевое отверстие, отступив 1 см от края перелома. Начиная от него, производят резекцию кости в сторону смещенных фрагментов с последующим их удалением. Остановку кровотечения из диплоических вен осуществляют втиранием в кость расплавленного воска. Далее производят удаление эпидуральных гематом.Неповрежденную твердую мозговую оболочку вскрывают лишь при наличии субдуральной гематомы. №15билет. 1. Топографическая анатомия средостения. Под mediastinum понимается комплекс органов и анатомических образований, занимающий срединное положение в грудной полости и ограниченный спереди грудиной, сзади-грудным отделом позвоночника, с боков-средостенными частями париетальной плевры Границей между передним и задним средостением является фронтальная плоскость, проводимая по задним стенкам трахеи и главных бронхов. Трахея разделяется на левый и правый главные бронхи на уровне IV-V грудных позвонков.В верхнем отделе переднего средостения: вилочковая железа, правая и левая плечеголовные и верхняя полая вены, дуга аорты и начала отходящих от нее плечеголовного ствола, левых общей сонной и подключичной артерий, грудной отдел трахеи.Нижний отдел переднего средостения, сердце и перикард.В заднем средостении располагаются грудной отдел пищевода, грудная аорта, непарная и полунепарная вены, левый и правый блуждающие нервы, грудной проток. Вилочковая железа, glandula thymus, залегает в area interpleurica superior, за ру-кояткой грудины. Она достигает полного развития у ребенка 2—3 лет, а далее пре-терпевает процесс обратного развития. Сверху на некотором расстоянии от вилочко-вой железы располагается щитовидная железа; снизу передневерхняя поверхность сердечной сумки; с боков она граничит со средостеночной плеврой. В окружности железы в толще жировой клетчатки, больше спереди, располагаются передние средо-стеночные лимфатические узлы, l-di mediastinales anteriores, в количестве 10—12. Перикард, pericardium. Полость сердечной сумки, cavum pericardii имеет конусо-видную форму, основание которого, его диафрагмальная поверхность, facies dia-phragmatica, расположено внизу и приращено к сухожильной части диафрагмы. По-степенно суживающаяся кверху вершина окружает начальный отдел аорты. Различают следующие части сердечной сумки: 1. Pars sternocostalis pericardii2. Partes mediastinales pericardii dextra et sinistra.Здесь залегают, nn. phrenici и, vasa pericardiacophrenica.З. Pars vertebralis pericardii4.Pars diaphragmatica - Топография сердца. Сердце своей большей частью располагается в левой поло-вине грудной клетки в пределах переднего средостения. С боков оно ограничено листками средостеночной плевры. Треть сердца располагается правее срединной линии и заходит в правую половину грудной клетки. Верхняя граница сердца проходит по хрящам III ребер. Нижняя граница идет ко-со от места прикрепления хряща V ребра к пятому межреберному промежутку левой стороны. Правая граница начинается под верхним краем III ребра на 1,5-2 см кнаружи от края грудины, затем продолжается до места прикрепления хряща правого V ребра к грудине. Левая граница идет выпуклой на З-3,5 см кнаружи от края грудины, а внизу 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Синтопия сердца. Спереди - оно в различной степени покрыто листками средо-стеночной плевры. Наружные отделы сердца с той и другой стороны прикрыты лег-кими, заполняющими передние реберно-средостеночные пазухи. Сзади к сердцу при-лежат органы заднего средостения: пищевод с блуждающими нервами, грудная аорта, справа - непарная вена, слева - полунепарная вена и в непарно-аортальном желобке, sulcus azygoaortalis - грудной проток, ductus thoracicus. С боков к сердцу прилежат пристеночные листки средостеночной плевры, а за ними - легкие. Сверху у сердца находятся крупные сосуды. В переднем отделе к нему прилежит также вилочковая железа, glandula thymus, у взрослых - ее остатки. Внизу сердце расположено на переднем листе сухожильного центра folium anterius diaphragmaticum.Aorta ascendens начинается из левого желудочка сердца на уровне третьего межреберного промежутка. Она располагается позади грудины. Длина ее 5—6 см. На уровне второго правого грудино-реберного сочленения она поворачивает влево и назад, переходя в дугу аорты, arcus aortae. Из трех крупных сосудов основания сердца восходящая аорта является по порядку вторым сосудом: справа от нее v. cava superior, а слева — а. pulmonalis. Аrcus aortae начинается на уровне второго правого грудинно-реберного сочленения и образует дугу, верхняя часть которой соответствует центру рукоятки грудины. Сверху к дуге прилежит левая безымянная вена, v. аnonyma sinistra, снизу проходят поперечная пазуха сердца, sinus transversus pericardii, бифуркация легочной артерии, левый возвратный нерв, n.recurrens sinister, и облитерированнвый артериальный проток, ductus arteriosus (Bоtаlli). A. pulmonalis выходит из артериального конуса, conus arterio-sus, правого желудочка. Она лежит слева от восходящей аорты. Ее начало соответ-ствует второму межреберному промежутку слева. Верхняя полая вена. V. cava superior образуется слиянием двух плечеголовных вен, vv. brachiocephalicae dextra et sinistra, на уровне прикрепления первого реберного хряща к грудине. Длина ее 4-5 см. На уровне третьего реберного хряща она вливается в правое предсердие. Нижний ее отдел вдается в по-лость сердечной сумки ниже впадения в неё v. azygos.Нижняя полая вена. V. cava inferior прободает диафрагму, проходя через отверстие нижней полой вены или четырехугольное отверстие, foramen venae cavae inferioris s. quadrilaterum, и проникает в полость сердечной сумки. Выше она впадает в нижний отдел правого предсердия.Грудобрюшные нервы. n. phrenicus – отходит от шейного сплетения, по передней поверхности передней лестничной мышцы спускается вниз и проникает через верхнее грудное отверстие в грудную полость. Правый грудобрюшной нерв, ложась рядом с а.pericardiacophrenica, проходит между правой средостеночной плеврой и верхней полой веной.Левый грудобрюшный нерв,сопровождаемый также а.pericardiacophrenica, проникает в грудную полость спереди от дуги аорты и ложится между левой средостеночной плеврой и сердечной сумкой. Трахея и бронхи. Трахея отстоит от грудной стенки у вырезки грудины на 3-4см, а в области бифуркации на 6-12 см. Она делится позади дуги аорты на правый и левый главные бронхи, образуя бифуркацию трахеи, которая проецируется на IV-V грудные позвонки (этот уровень разделяет верхнее средостение и три нижних).Правый бронх короче и шире левого, его направление почти совпадает с направлением трахеи. Спереди от бифуркации проходит правая легочная артерия, книзу расположено правое предсердие. Позади задней и верхней стенки правого главного бронха проходит v.azygos,. Вдоль правой поверхности трахеи в околотрахеальной клетчатке расположен n. vagus dexter.Спереди от левого бронха проходит дуга аорты, которая огибает его спереди назад, а него позади располагаются: пищевод, дуга аорты и n. vagus sinister. Спереди к обоим бронхам частично примыкает соответствующая легочная артерия. Заднее средостениеПередней границей заднего средостения являются перикард и трахея, задней-позвоночник. В нем заключены: грудная аорта, непарная и полунепарная вены, грудной проток, пищевод, блуждающие нервы и симпатические пограничные стволы с отходящими от них внутренностными нервами.Пищевод, oesophagus, простирается от VI шейного до ХI грудного позвонка. Синтопия. При переходе пищевода из шеи в грудную полость впереди него располагается трахея. Проникнув в заднее средостение, пищевод постепенно начинает уклоняться влево и на уровне V грудного позвонка его спереди перекрещивает левый бронх. От этого уровня грудная аорта постепенно переходит на заднюю поверхность пищевода. Вверху до IV грудного позвонка пищевод лежит между позвоночником и трахеей. Ниже этого уровня пищевод прикрывает желобок между непарной веной и аортой, sulcus azygoaortalis. Сзади прилежит грудной проток и позвоночник; спереди его прикрывают сердце и сосуды; справа - v. azygos; слева - грудная часть аорты.Aorta descendens является третьим отделом аорты. Она подразделяется на грудную и брюшную.aorta thoracalis, тянется от IV до ХII грудного позвонка. На уровне ХII грудного позвонка аорта через аортальное отверстие диафрагмы, hiatus aorticus, уходит в забрюшинное пространство. Грудная аорта справа граничит с грудным протоком и непарной веной, слева - с полунепарной веной, спереди - перикард и левый бронх, а сзади - позвоночник. От грудной аорты отходят ветви к органам грудной полости - внутренностные ветви, rami visceralis, и пристеночные ветви, rami parietales. К пристеночным ветвям относятся 9-10 пар межреберных артерий, aa. intercostales.К внутренностным ветвям относятся:1.Rami bronchiales-бронхиальные ветви-в числе 2-4, чаще Зснабжают кровью бронхи и легкие.2.Rami oesophageae-пищеводные артерии-в числе4-7снабжают кровью стенку пищевода.З.Rami pericardiaci-ветви сердечной сумки снабжают кровью ее заднюю стенку.4.Rami mediastinales-средостеночные ветви-снабжают кровью лимфатические узлы и клетчатку заднего средостения.Непарная вена, v. azygos, является непосредственным продолжением правой восходящей поясничной вены, v. lumbalis ascendens dextra. Она пройдя между внут-ренней и средней ножками диафрагмы в заднее средостение, восходит вверх и распо-лагается справа от аорты, грудного протока и тел позвонков. На своем пути она при-нимает 9 нижних межреберных вен правой стороны, а также вены пищевода, vv. оеsophagеа, задние бронхиальные вены, vv. bronchiale posteriores, и вены заднего сре-достения, vv. mediastinales posteriores. На уровне IV-V грудных позвонков непарная вена, обогнув правый корень легкого сзади наперед, открывается в верхнюю полую вену, v cava superior. Она может впадать в правое предсердие, в правую подключич-ную вену, в правую безымянную вену, в левую безымянную вену или в левую верх-нюю полую вену при sinus inversus.Полунепарная вена, v. hemiazygos-яляется продолжением левой восходящей поясничной вены, v. lumbalis ascendens sinistra, проникает через щелевидное отвер-стие между внутренней и средней ножками диафрагмы и направляется в заднее сре-достение. Она идет позади грудной аорты, далее вверх по левой стороне тел позвон-ков и принимает большую часть межреберных вен с левой стороны.Грудной лимфатический проток. В пределах заднего средостения располагается грудная часть грудного протока, pars thoracalis ductus thoracici, которая идет от аортального отверстия диафрагмы до верхней грудной апертуры. Затем грудной проток ложится в непарно-аортальный желобок, sulcus azygoaortalis. Близ диафрагмы грудной проток остается прикрытым краем аорты, выше он спереди покрывается задней поверхностью пищевода. В грудном отделе в него впадают справа и слева межреберные лимфатические сосуды, собирающие лимфу от заднего отдела грудной клетки, а также бронхо-средостенный ствол, truncus bronchomediastinalis, отвлекающий лимфу от органов левой половины грудной полости. Дойдя вверх до III-IV-V грудного позвонка, проток делает поворот влево к левой подключичной вене позади пищевода, дуги аорты и далее к VII шейному позвонку через aperture thoracis superior. Блуждающие нервы.Левый блуждающий нерв проникает в грудную полость в промежутке между общей сонной и левой подключичной артериями и пересекает дугу аорты спереди. На уровне нижнего края аорты левый n. vagus отдает левый возвратный нерв, n.recurrens sinister, который огибает дугу аорты сзади и возвращается в область шеи. Ниже левый блуждающий нерв следует по задней поверхности левого бронха и далее по передней поверхности пищевода.Правый блуждающий нерв вступает в грудную полость, располагаясь в промежутке между правыми подключичными сосудами - артерией и веной. Обогнув спереди подключичную артерию, блуждающий нерв отдает n. recurrens dexter, который позади правой подключичной артерии также возвращается на шею. Ниже правый блуждающий нерв проходит позади правого бронха, а затем ложится на заднюю поверхность пищевода.Блуждающие нервы на пищеводе образуют петли и их прочные натянутые ветви получили название пищеводных струн, chordae oesophageae.От грудного отдела блуждающего нерва отходят следующие ветви:1. Rami bronchiales anteriores 2. Rami bronchiales posteriors. 3. Rami oesophagei4. Rami pericardiaci 2. Особенности оперативных приемов при врожденных, скользящих, ущемленных грыжах.Определение жизнеспособности кишки. |