1. Тройной прием Сафара 1
 Скачать 33.69 Kb.
|
|
1. Тройной прием Сафара 1. Пострадавшего следует уложить на спину и расстегнуть одежду, затрудняющую дыхание и кровообращение в области грудной клетки. 2. Запрокинуть голову пострадавшего нужно, подведя одну руку под его шею и осторожно приподнять ее, а другую поместить на лоб и надавить на него до максимального запрокидывания - это обычно приводит к раскрытию рта пострадавшего. 3. Если рот пострадавшего закрыт и его подбородок отвисает (мышцы шеи расслаблены), необходимо выдвинуть нижнюю челюсть вперед, переводя руку из-под шеи пострадавшегона его подбородок; следуют при этомудерживать рот пострадавшего слегка раскрытым. 2. Прием Геймлиха. 1. Встаньте сзади пострадавшего и обхватите его руками в верхней части живота 2. Наклоните пострадавшего вперед 3. Сожмите руку в кулак и положите ее чуть выше пупка, под реберную дугу 4. Вторую руку положите на кулак и выполните резкое нажатие по направлению внутрь и наверх 5. Повторять пока не восстановится проходимость дых путей. 3. Набор инструментов для интубации трахеи 1. Ларингоскоп 2. Набор эндотрахеал. трубок 3. Проводник 4. Шприц для раздувания манжетки 5. Аспиратор 6. Дыхательный мешок 7. Фонедоскоп 8. Средство крепление трубки 4. Санация дыхательных путей электроотсосом Оснащение рабочего места: 1) электроотсос и соединительные трубки; 2) система обеспечения подачи кислорода; 3) стерильный аспирационный катетер; 4) стерильный раствор для увлажнения катетера (раствор натрия хлорида 0,9% или вода дистиллированная, раствор фурацилина водный в разведении 1:5000); 5) стерильный материал (марлевые салфетки) в упаковке или биксе; 6) стерильный пинцет; 7) пинцет для работы с использованным инструментарием; 8) лоток для оснащения; 9) лоток для использованного материала; 10) медицинские перчатки, маска; 11) манипуляционный столик; 12) емкость-дозатор с антисептическим средством для обработки рук; 13) емкости с дезинфицирующим средством для обеззараживания рук, фартука, поверхностей и использованного оснащения. Подготовительный этап выполнения манипуляции. 1. Информировать больного (близких родственников) о необходимости выполнения и сущности манипуляции. 2. Вымыть руки под проточной водой, дважды намыливая, просушить разовой салфеткой (индивидуальным полотенцем). Надеть перчатки. 3. Обработать дезинфицирующим раствором лоток для оснащения, инструментальный столик. Вымыть руки в перчатках проточной водой с мылом, просушить, обработать антисептическим средством. 4. Поставить на инструментальный столик необходимое оснащение. Вскрыть упаковку со стерильными салфетками, предварительно проверив ее целостность и срок годности. 5. Заполнить банку-сборник электроотсоса дезинфицирующим раствором, проверить готовность электроотсоса к работе (давление в системе 0,2—0,4 атм, герметичность крепления). 6. Уложить ребенка. Основной этап выполнения манипуляции. Санация верхних дыхательных путей. 7. Распечатать упаковку с катетером, предварительно проверив герметичность и срок ее годности. 8. Присоединить катетер к отсасывающей соединительной трубке электроотсоса. Для этого пинцетом извлечь катетер из упаковки, проверить его целостность; вводимый конец катетера вложить в руку на салфетку, другой его конец присоединить к электроотсосу. 9. Переложить катетер с марлевой салфеткой в правую руку и взять его как писчее перо на расстоянии 3 — 5 см от вводимого конца. 10. Увлажнить катетер. 11. Для санации через рот: ввести катетер в полость рта, не касаясь задней стенки глотки. Перед санацией полости рта и ротоглотки у маловесных новорожденных в носовые ходы вводят по 0,5 мл раствора натрия хлорида 0,9%. Для санации через нос: ввести катетер, осторожно продвигая его вперед и вниз на 4—6 см через нижний носовой ход с помощью вращательных движений в местах сопротивления. Аспирационный катетер может быть без вакуумной ловушки. Новорожденным с массой менее 1200 г аспирационный катетер в полость носа не вводят. 12. Подключить электроотсос и произвести прерывистую аспирацию в течение 5 —15 с в зависимости от возраста больного. Санация повторяется до полного удаления содержимого. 13. Быстро удалить катетер. Больным в тяжелом состоянии подать увлажненный кислород. 5. Выбор дыхательной маски Для определения размера ротоносовых масок необходимо измерить расстояние от переносицы до точки, которая находится посередине между нижней губой и кончиком подбородка. Если это расстояние менее 9 см, то вам подойдет маска размера S, Если примерно 10 см, то - М, Если 11 см и больше, то - L. Есть также маски размера XL - для крупных лиц. Для носовых масок нужно измерять расстояние между крыльями носа (под носом): если оно 23-37 мм, то размер S, если 30-45 мм, то - M, если 45-55 мм, то - L. Для подбора полнолицевой маски необходимо измерить линейкой расстояние от верхней части брови до выступающей части подбородка: маска будет иметь размер S, если ее высота - от 95 до 108 мм, размер М, если высота - от 108 до 121 мм размер L, если высота - от 121 до 134 мм. 6. ИВЛ мешком Амбу Проведение ИВЛ с использованием мешка Амбу (алгоритм): положить пациента на жесткую ровную поверхность; запрокинуть назад голову больного; зафиксировать маску на лице пациента так, чтобы не было зазоров; сжимать баллон с частотой примерно в одно нажатие за 3–4 секунды; следить за тем, приподнимается ли грудная клетка больного. 7. Санация эндотрахеальной трубки Санация эндотрахеальной трубки. Подготовительный этап выполнения манипуляции. П. 1—6— см. Санация с помощью электроотсоса. 7. Обработать руки в перчатках антисептическим средством. 8. За 2—3 мин до начала аспирации увеличить концентрацию кислорода в дыхательной смеси до 100% под контролем показателей насыщения крови кислородом (SaO2). По показаниям предварительно производят премедикацию для предотвращения рефлекса блуждающего нерва. 9. Распечатать упаковку с катетером, проверив ее герметичность и срок годности. 10. Присоединить катетер к отсасывающей соединительной трубке электроотсоса. 11. Переложить катетер с марлевой салфеткой в правую руку и взять его как писчее перо на расстоянии 3—5 см от вводимого конца. 12. Ввести катетер и произвести прерывистую аспирацию в течение 5 —15 с. Аспирационный катетер должен свободно проходить в эндотрахеальную трубку. Глубина введения катетера у новорожденного составляет 7 — 14 см. 13. Быстро удалить катетер. 14. Сохранить повышенную концентрацию кислорода до нормализации пара метров насыщения крови кислородом. Заключительный этап выполнения манипуляции. 15. Оценить характер и обьем аспирированного содержимого. По назначению врача отправить материал в микробиологическую лабораторию на посев. 16. Использованный катетер промыть и обеззаразить в емкости с дезинфицирующим раствором. Провести дезинфекцию сосуда-сборника, деталей из пластмассы и резины, контактировавших с отсасывающей жидкостью. Снимать крышку с заполненного сосуда-сборника и опорожнять содержимое разрешается только в специально отведенном для этого помещении. 17. Обработать антисептическим средством руки в перчатках, снять перчатки. Вымыть и просушить руки, обработать кремом при необходимости. 18. Отметить в истории болезни время и частоту санации, характер содержимого, реакцию ребенка. Возможные осложнения: 1) гипоксемия; 2) ателектазы; 3) травмирование тканей; 3) инфицирование; 4) выпадение интубационной трубки из просвета трахеи; 5) аритмии сердца. 8. Измерение ЦВД с помощью манометра и оценка показателей Для выполнения процедуры пациент должен находиться в положении «лёжа». Врач берёт аппарат Вальдмана. Манометр данного аппарата промывают физраствором. Необходимо избегать попадания пузырьков воздуха в аппарат, так как это может привести не только к ошибкам в измерении, но и к смерти пациента по причине возникновения воздушной эмболии. Затем необходимо измерить расстояние от плоскости кровати до грудины пациента. Нулевая отметка манометра должна располагаться на 2/3 длины этого расстояния. Аппарат подключают к системе инфузионной терапии. Флеботонометр подключают к ярёмной, или подключичной, вене. В венозный кровоток начинает поступать физиологический раствор, и на манометре отражается результат. Средняя величина ЦВД у здоровых людей составляет в условиях мышечного покоя от 40 до 120 мм вод. ст. и в течение дня меняется, нарастая днём и особенно к вечеру на 10-30 мм вод. ст., что связано с ходьбой и мышечными движениями. 9. Расчет дофамина и скорости введения. Расчет проводится на массу тела в дозировке 5мкг/кг/мин Для пациента массой 70 кг дозировка составит 70*5мкг/кг/мин=0.35мг/мин Ампула дофамина 4% - 5мл => в 1 мл = 0.04 г = 40 мг дофамина => 200 мг в 1 ампуле Для введение в/в используют раствор глюкозы 5% 250 мл Для определения минутного объема надо: (вводимый объем*дозировка в мин)/объем вещества в растворе => (250*0.35)/200=0.44 Это примерно равно 0.5 мл (для удобства подсчета) в 1 мл содержится 20 капель, т.к. у нас объем 0.5 мл => 10 капель в минуту. Итого пациенту 1 ампулу дофамина растворить в 250 мл глюкозы 5%, вводить внутривенно капельно со скоростью 10 капель в минуту. 10. Промывание желудка Алгоритм промывания желудка толстым зондом: Установить доверительные отношения с пациентом, объяснить ему цель процедуры, убедиться, что нет противопоказаний к промыванию желудка (стриктуры пищевода, кровотечение пищеводное или желудочное) Получить согласие пациента на проведение процедуры Усадить пациента на стул и попросить взаимодействовать во время процедуры с врачом Попросить пациента удалить изо рта съемные зубные протезы Обработать руки при помощи хозяйственного мыла гигиеническим способом Надеть резиновый фартук, попросить медицинскую сестру завязать тесемки фартука Надеть латексные перчатки Вынуть толстый зонд из упаковки Измерить расстояние от резцов до мочки уха пациента, сделать отметку на зонде Измерить расстояние от мочки уха пациента до пупочного кольца, сделать вторую отметку на зонде Надеть фартук на пациента Попросить помощника поставить тазик к ногам пациента Смазать слепой конец зонда лубрикантом, имитирующим теплую кипяченую воду Встать справа от пациента и попросить его открыть рот Взять зонд в правую руку на расстоянии 10 см от слепого конца и положить слепой конец зонда на корень языка, первая метка на зонде должна находиться на уровне резцов Осторожно начать введение зонда в пищевод Пациента проинструктировать о необходимости постоянно совершать глотательные движения в течение всего периода продвижения зонда и глубоко дышать через нос При появлении кашля или поперхивания немедленно извлечь зонд, так как это могут быть признаки попадания конца зонда в трахею, новую попытку повторить через несколько минут, успокоив больного Продвигать зонд медленно, визуально контролируя положение его проксимальной части в ротовой полости Внимательно следить за самочувствием пациента Если вторая метка на зонде достигла резцов пациента, продвинуть зонд вперед еще на 1-2 см Соединить герметично наружный конец зонда с воронкой Опустить воронку ниже колен пациента, чтобы содержимое желудка вылилось в тазик Наполнить воронку теплой водой до краев Поднять воронку медленно вверх, чтобы вода ушла из раструба воронки в ее устье Опустить воронку ниже уровня колен пациента и слить содержимое воронки в тазик Повторить эту манипуляцию несколько раз до появления светлых промывных вод Внимание! Если в промывных водах появилась кровь, прекратить процедуру, ввести до 50 мл холодной воды в смеси с раствором аминокапроновой кислоты с помощью шприца Жане. Извлечь толстый зонд. При продолжающемся кровотечение транспортировать пациента в хирургическое отделение или отделение интенсивной терапии При отсутствии осложнений после получения светлых промывных вод осторожно извлечь зонд из желудка и пищевода, держа его полотенцем Поместить зонд и воронку в емкость с дезинфицирующим раствором Дать пациенту несколько глотков теплой воды и попросить прополоскать рот Обтереть рот пациента чистой салфеткой Сопроводить пациента в палату, обеспечив ему эмоциональный и физический покой Отправить промывные воды на исследование в лабораторию Произвести дезинфекцию промывных вод 5% раствором хлорамина или засыпать их сухой хлорной известью Обработать фартук, предметы ухода дезинфицирующими средствами Сделать запись в истории болезни и журнале манипуляций 11. Помощь при кардиогенном отеке легких 1. Морфин в/в по 3-5 мг не более 20 мг в сутки 2. При сатурации SaO2<90% 2-4 л/мин кислородотерапии Повышение АД 3. Нитроглицерин 10 мг под язык 4. Фуросемид 20-40 мг (2-4 мл в/в раствор 1%) Понижение АД 5. Допамин 200 мг 3-5мкг/кг/мин растворить в 250 мл 5% глюкозы и вводить капельно 12. Расчет инфузионной терапии Предположим, объем потери жидкости (физиологической и не физиологической) 3000 мл вводим раствор Рингера равный объему потери = 3000мл Объем глюкозы = масса тела*40=2800мл Для расчета электролитов используем формулу - на 1 кг массы тела - 1 ммоль электролита (Na/K), получаем по 70 ммоль каждого. В 1 литре 0,9% NaCl мы имеем 154 ммоль Na, следовательно, нужно ввести 500 мл NaCl В 120 мл 4% KCl содержится 70 ммоль K. Также нельзя вводить более 40 мл 4%KCl в 1 пакет. Итого вводим: 3000 мл р-ра Рингера, 2300 мл 5% раствора глюкозы, в 3 пакета которой было введено по 40 мл 4%KCl, 500 мл NaCl. 13. Премедикация 1. Реланиум - 2 мл 0.5% р-р в/м вечером за день до операции и в день операции - седация 2. Промедол 1 мл 2%р-р в/м перед операцией за 30-40 минут - аналгезия 3. Атропин - 1 мл 0.1%р-р в/м за 30-40 минут до операции - подавление вагуса и рефлексов 4.Супрастин - 1 мл - 2% р-р в/м - профилактика аллергий 14.Новокаиновые блокады 1. По Лукошевичу-Оберсту 1% -10 мл по краям пальца в подкожную клетчатку 2.Межреберная 1% -10 мл по нижнему краю вышележащего ребра 3. Паранефральная 0.25% - 100 мл угол между 12 ребром и мышцей выпрямляющей позвоночник. 4. Шейная вагосимпатическая блокада 0.25% - 50 мл задний край грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, выше яремной вены на 1-0.5 см. Вводим до остистых отростков и на несколько мм на себя. Вводим весь объем. 5. Плечевое сплетение по Куленкампфу 0.5%-30 мл на 1 см выше ключицы по верхнему краю 1 ребра 6. При травмах таза - по Школнику-Селиванову 0.25% - 200 мл на 1 см кнутри от верхней передней ости подвздошной кости, проводим вдоль гребня по внутренней стороне и вводим. 15.Способы подачи кислорода Ингаляционные способы подачи кислорода: через носовую канюлю. через носовой катетер. через лицевую маску. через аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ)(посредством интубационной трубки). из кислородной подушки. 16. Оценка КЩС, расчет соды 17. Антидоты 18. Анафилактический шок поднять ноги, сделать венозный доступ 1. Эпинефрин 0.1% 0.3-0.5 мл в/м 2. Введение кристал р-ров 20 мл/кг 3. Кислородотерапия 4. Дексаметазон 8-32 в/в капельно 19. Выбор кровезаменителя 20. Группа крови и резус фактор По цоликлонам
Если агглютинация в емкости с физ р-ром, то результат некорректный 21. Проба на индивидуальную серологическую совместимость. Первый этап: Поместить 2 капли сыворотки реципиента в маркированную пробирку. Добавить 1 каплю 5% взвеси трижды отмытых эритроцитов донора в физиологическом растворе (фиксация антител происходит лучше в растворе низкой ионной силы (LISS), поэтому предпочтительнее взвесить эритроциты в растворе LISS, обычно поставляемом изготовителем вместе с антиглобулиновым реагентом). Немедленно центрифугировать при 2000 об./мин в течение 15–20 с. Просмотреть супернатант на наличие гемолиза, мягко покачивая пробирку, отделить клеточный осадок от дна пробирки и определить наличие агглютинатов. Наличие гемолиза и/или агглютинатов на этой стадии может означать: несовместимость по системе АВ0; присутствие в сыворотке реципиента полных холодовых антител по специфичности АВ0 (анти-S, анти-P1 и др.). Второй этап: Если гемолиз отсутствовал, а после встряхивания пробирки эритроциты образовали гомогенную суспензию, инкубировать пробирку 30–40 мин (при использовании LISS время инкубации составляет 10–15 мин) при +37°С. Центрифугировать пробирку (см. п. 3) и просмотреть супернатант на наличие гемолиза и агглютинатов. Наличие гемолиза и/или агглютинатов (после встряхивания пробирки) говорит о присутствии у реципиента полных тепловых антител против эритроцитов донора. Если агглютинация и гемолиз отсутствуют, отмыть эритроциты 3–4 раза большим объемом (не менее 5 мл) физиологического раствора (недостаточное отмывание может привести к инактивации антиглобулинового реагента и ложноотрицательному результату теста, поскольку сыворотка даже в разведении 1:4 000 инактивирует равный объем антиглобулинового реагента); удалить полностью физиологический раствор после последнего отмывания. Добавить 1–2 капли антиглобулиновой сыворотки и тщательно смешать. Центрифугировать пробирку (см. п. 3), мягко разбить осадок и просмотреть пробирку на наличие агглютинатов. 22. Биологическая проба. 1. Надеть маску, очки, фартук, перчатки. 2. В манипуляционной заполнить одноразовую систему. 3. Обработать спиртом участок венопункции и осуществить венопункцию. 4. Внутривенно струйно ввести 10-15 мл крови, перекрыть капельницу на 2-3 мин и наблюдать за пациентом (цвет лица, одышка), измерить пульс, AД, расспросить пациента, не появились ли боли в поясничной области. 5. Если клинические признаки реакции на переливание крови отсутствуют, еще дважды повторить струйное вливание крови по 10-15 мл с интервалом 2 – 3 мин. Проба проводится в присутствии врача. При отсутствии реакции после медленного струйного введения крови можно продолжить гемотрансфузию в ритме, назначенном врачом. 6. Заполнить соответствующие графы в журнале учета переливания крови. 23. Подготовка системы для инфузий и трансфузий 1.Подготовка рук к процедуре. Вымыть руки по алгоритму, этим обеспечивается инфекционная безопасность. 2.Подготовить стерильный лоток, салфетки, дежурный инструмент, системы для внутривенных вливаний, штатив, лекарственное вещество, тем самым обеспечивается возможность проведения процедур. 3.Проверить пригодность растворов к применению, прозрачность, срок годности, цвет, название, концентрацию. 4.Приготовить руки к работе. 5.Обработать спиртовым шариком металлическую упаковку флакона, обеспечивается предотвращение попадания микроорганизмов. 6.Вскрыть центральную часть металлической упаковки флакона дежурным инструментом. 7.Обработать пробку флакона спиртовым шариком. 8.Взять пакет с системой, проверить его герметичность, срок годности. Обработать место вскрытия пакета спиртовым шариком и вскрыть пакет дежурным инструментом (ножницами). 9.Стерильным пинцетом выложить стерильную систему одноразового использования на стерильную поверхность лотка. 10.Стерильным пинцетом взять воздуховод, снять колпачок с иглы и ввести иглу до упора в пробку флакона, закрепить воздуховод резинкой вдоль флакона. 11.С иглы, расположенной ближе к капельнице, снять колпачок и ввести иглу в пробку флакона. 12.Закрыть зажим на системе. 13.Перевернуть флакон и закрепить его на штативе. 14.Снять стерильным пинцетом вместе с колпачком инъекционную иглу и положить ее на стерильную поверхность рабочего лотка. 15.Придать капельнице горизонтальное положение, открыть зажим и заполнить капельницу до половины. 16.Закрыть зажим, опустить капельницу в вертикальное положение. Фильтр должен быть полностью погружен в жидкость для переливания. 17.Открыть зажим, заполнить систему до полного вытеснения воздуха, направляя струю раствора в лоток для медотходов, находящийся на рабочем столе. 18.Закрыть зажим, присоединить инъекционную иглу с колпачком и укрепить систему на штативе. 19.Проверить отсутствие пузырьков воздуха в системе и проходимость иглы. |