|
|
Ответы на экзаменационные вопросы - 2008 год. 1 Значение работ Н. П. Кравкова для развития отечественной фармакологии
№ 31 Опиоидные (наркотические) анальгетики.
Фармакологические эффекты опиоидных анальгетиков и их антагонистов обусловлены взаимодействием с опиоидными рецепторами, которые обнаружены как в ЦНС, так и в периферических тканях.
Классификация:
1. Агонисты: морфин , промедол, фентанил, суфентанил
2. Агонисты-антагонисты и частичные агонисты: пентазоцин, налбуфин, буторфанол, бупренорфин.
Опиоидные анальгетики оказывают выраженное угнетающее влияние на ЦНС. Оно проявляется анальгетическим, снотворным, противокашлевым действием. Кроме того, большинство из них изменяют настроение (возникает эйфория) и вызывают лекарственную зависимость (психическую и физическую).
К группе опиоидных анальгетиков относится ряд препаратов, получаемых как из растительного сырья, так и синтетическим путем.
Агонисты опиоидных рецепторов:
Для производных фенантрена (морфин, кодеин) характерно в основном угнетающее действие на ЦНС (анальгетическое. противокашлевое), а для алкалоидов изохинолинового ряда (папаверин) — прямое спазмолитическое действие на гладкие мышцы.
Морфин: Основным для морфина является болеутоляющий эффект. Морфин обладает достаточно выраженной избирательностью болеутоляющего действия. Другие виды чувствительности (тактильную, температурную чувствительность, слух, зрение) в терапевтических дозах он не подавляет.
Механизм болеутоляющего действия: 1) угнетения процесса межнейронной передачи болевых импульсов в центральной части афферентного пути и 2) нарушения субъективно-эмоционального восприятия. оценки боли и реакции на нее.
Механизм болеутоляющего действия морфина обусловлен его взаимодействием с опиоидными рецепторами, агонистом которых он является. Стимуляция морфином опиоидных рецепторов проявляется активацией эндогенной антиноцицептивной системы и нарушением межнейронной передачи болевых стимулов на разных уровнях ЦНС.
Одно из типичных проявлений психотропного действия – состояние эйфории.
В терапертич. дозах – сонливость.
Проявление центрального действия – снижение температуры тела, связанное с угнетением центра теплорегуляции, расположенного в гипоталамусе.
Сужение зрачков (миоз) – возбуждение центров глазодвигательного нерва.
Угнетает центр дыхания, снижая его возбудимость к углекислоте и рефлекторным воздействиям. Урежение ЧСС.
Угнетает центральные звенья кашлевого центра, обладает выраженной противокашлевой активностью. На рвотный центр – угнетающе.
Центр блуждающих нервов возбуждает, брадикардия.
Стимулирует гладкие мышцы, повышая их тонус.
ЖКТ: Повышение тонуса сфинктеров и кишечника, снижение перистальтики, повышает тонус желчных протоков.
Повышает тонус и сократительную активность мочеточников.
АД в терапевтических дозах не изменяет.
Производные пиперидина:
Промедол отличается от морфина:
1) синтетический препарат;
2) уступает по анальгезирующей активности;
3) менее токсичен;
4) меньше влияет на центры продолговатого мозга;
5) снижает тонус мышц, бронхов, шейки матки, мочеточников; меньше спазмирует мышцы желчевыводящих путей и кишечника;
6) усиливает сократительную активность миометрия;
7) кроме показаний к назначению морфина, применяют также при болях, связанных со спазмами желчных протоков, мочеточников и кишечника.
Фентанил: обладает очень высокой анальгетической активностью, превосходит по активности морфин в 300 раз. Отличительной особенностью фентанила является кратковременность вызываемого им обезболивания (20—30 мин при внутривенном введении). Эффект развивается через 1—3 мин. Фентанил вызывает выраженное (вплоть до остановки дыхания), но непродолжительное угнетение центра дыхания.
Он повышает тонус скелетных мышц, в том числе мышц грудной клетки. Последнее ухудшает легочную вентиляцию и затрудняет проведение искусственного или вспомогательного дыхания. Для снижения тонуса мышц обычно применяют антидеполяризующие курареподобные средства. Нередко возникает брадикардия (устраняется атропином).
Более активные аналоги фентанила — суфентанила цитрат и алфентанил. По фармакологическим свойствам, включая побочные эффекты, оба препарата в основном сходны с фентанилом. Однако при парентеральном введении их действие наступает еще быстрее, чем у фентанила. В отличие от фентанила и суфентанила для алфентанил а более типичен гипотензивный эффект.
При болях, вызванных спазмами желчных протоков или мочеточников, а также при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечных коликах более показано применение промедола и омнопона, так как они меньше, чем морфин, повышают тонус гладких мышц.
Ко всем агонистам опиоидных рецепторов развиваются привыкание и лекарственная зависимость (психическая и физическая).
Применяют опиоидные анальгетики при стойких болях, связанных с травмами, перенесенными операциями, инфарктом миокарда, злокачественными опухолями, для премедикации.
|
№ 32 Острое отравление опиоиднымн анальгетиками и его лечение.
Проявление: оглушение, потеря сознания, коматозные состояния. Дыхание угнетено. МОД падает. Неправильное, периодическое дыхание. Кожные покровы бледные, холодные. Резкий миоз. Нарушается кровообращение.
Удаление и детоксикация яда:
1) промывание желудка 0,02% раствором калия перманганата
2) абсорбирующие в-ва, солевое слабительное - магния сульфат, натрия сульфат - 30,0
3) Форсированный диурез
4) Внутривенно растворы натрия гидрокарбоната 4%, глюкозы 5%, натрия хлорида 0,9%
5) Перитонеальный диализ
6) 0,5% раствор налорфина гидрохлорида, 0,04% раствор налоксона гидрохлорида по 1-2 мл в вену с повторением через 10-15 минут (но не более 8 мл).
Восстановление жизненно важных функций организма:
1) Атропина сульфат 0,1% раствор, 1 мл под кожу
2) Вдыхание кислорода
3) Дыхательные аналептики - 1,5% раствор этимизола по 2-4 мл в мышцу, в вену 1-2 раза в день, аппарат ИВЛ, кордиамин 2 мл под кожу
4) Согревание тела
5) 3 мл в мышцы 5% раствора тиамина хлорида
При развившемся токсическом действии используют специфический антагонист опиодных анальгетиков налоксон, блокирующий все типы опиоидных рецепторов. Он устраняет не только угнетение дыхания, но и большинство других эффектов. Вводят в\в и в\м. Действие наступает через 1 мин., длится 2-4 ч.
Для в/в введения -длительно действующий антагонист налмефен.
|
№ 33 Антагонисты опиоидных анальгетиков.
Классификация наркотических анальгетиков и их антагонистов
I. Агонисты (морфина гидрохлорид, кодеина фосфат, промедол, фентанил).
II. Агонисты-антагонисты (пентазоцин, налорфина гидрохлорид).
III. Антагонисты (налоксон, налтрексон).
Пентазоцин – агонист к-рецепторов, антагонист μ-рецепторов. Уступает морфину по анальгетической активности и длительности действия. Пентазоцин привлек внимание в связи с тем, что при его применении относительно невелик риск возникновения лекарственной зависимости (не вызывает эйфорию). Он несколько меньше, чем морфин, угнетает дыхание, при его применении реже развивается запор. Пентазоцин вызывает повышение давления в легочной артерии; возрастает центральное венозное давление, что приводит к увеличению преднагрузки на сердце. Повышает работу сердца. Из ЖКТ всасывается хорошо. Пентазоцин является также антагонистом опиоидных анальгетиков (агонистов), однако это его действие выражено слабо (уступает налорфину в десятки раз). Проявляется антагонизм в том, что при введении пентазоцина лицам с лекарственной зависимостью к опиоидным анальгетикам у них развивается абстинентный синдром.
К агонистам-антагонистам относятся также буторфанол и налбуфин.
Буторфанол по фармакологическим свойствам сходен с пентазоцином. Является агонистом к-рецепторов и слабым антагонистом м-рецепторов. Активнее морфина в 3 раза. Аналогично пентазоцину повышает давление в легочной артерии и увеличивает работу сердца, в связи с чем его не рекомендуется применять при инфаркте миокарда. Дыхание угнетает в меньшей степени, чем морфин. Лекарственную зависимость вызывает реже морфина. Вводят в/в или в/м.
Налбуфин является агонистом к-рецепторов и слабым антагонистом м-рецепторов. По активности примерно соответствует морфину. Фармакокинетика сходна с таковой морфина. На гемодинамику практически не влияет. Лекарственную зависимость вызывает редко (примерно с такой же частотой, как пентазоцин). Вводят парентерально через 3-6 ч.
Бупренорфин является частичным агонистом м-рецепторов. По анальгетической активности превосходит морфин в 40 раз и действует более продолжительно. Эффект развивается медленнее, чем у морфина. Меньше, чем морфин, влияет на ЖКТ. Не повышает давление в желчном пузыре и протоке поджелудочной железы. Из ЖКТ всасывается относительно хорошо. Около 96% связывается с белками плазмы крови. Основная часть неизмененного препарата выделяется кишечником, метаболиты - почками. Вводят парентерально и сублингвально.
Налтрексон - универсальный антагонист опиоидных анальгетиков. Он в 2 раза активнее налоксона и действует значительно более продолжительно (24-48 ч). Из побочных эффектов может вызывать бессонницу, тошноту, спастические боли в области живота, суставные боли. Предназначен только для энтерального применения. Используется в основном в комплексе лечения опиоидных наркоманий.
|
|
|
№ 34 Неопиоидные анальгетики центрального действия с анальгетической активностью.
1. Ненаркотические анальгетики центрального действия - это неопиоидные препараты, которые в основном применяют в качестве болеутоляющих веществ.
- парацетамол (ингибитор ЦОГ преим. центрального действия)
- азота закись (средство для наркоза)
- карбамазепин (блокатор Na+-каналов)
- амитриптилин (ингибитор нейронального захвата серотонина и НА)
-клофелин
-кетамин
2. Разнообразные лекарственные средства, у которых наряду с основным эффектом (психотропным, гипотензивным, противоаллергическим) имеется и достаточно выраженная анальгетическая активность.
Парацетамол является активным неопиоидным (ненаркотическим) анальгетиком. Для него характерны болеутоляющий и жаропонижающий эффекты. Механизм действия связан с его ингибирующим влиянием на циклооксигеназа 3 типа (ЦОГ 3), что приводит к понижению синтеза простагландинов в ЦНС.
Применение: при головной боли, миалгии, невралгии, артралгии, при болях в послеоперационном периоде, при болях, вызванных злокачественными опухолями, для снижения температуры при лихорадке. В терапевтических дозах редко вызывает побочные эффекты. Возможны кожные аллергические реакции. В отличие от кислоты ацетилсалициловой не оказывает повреждающего влияния на слизистую оболочку желудка и не влияет на агрегацию тромбоцитов. Основной недостаток парацетамола - небольшая терапевтическая широта. Токсические дозы превышают максимальные терапевтические всего в 2-3 раза.
Клофелин - представитель группы неопиоидных веществ, обладающий аналитической активностью, а2-адреномиметик, применяемый в качестве антигипертензив-ного средства. Анальгетический эффект клофелина связан с его влиянием на сегментарном уровнях и проявляется в основном при участии а2,-адренорецепторов. Препарат угнетает реакцию на боль со стороны гемодинамики. Дыхание не угнетает. Лекарственной зависимости не вызывает.
Болеутоляющая эффективность - при инфаркте миокарда, в послеоперационном периоде, при болях, связанных с опухолями. Применение клофелина лимитируется его седативным и гипотензивным свойствами.
Амитриптилин и имизин: механизм их анальгетического действия связан с угнетением нейронального захвата серотонина и НА в нисходящих путях, контролирующих проведение ноцицептивных стимулов в задних рогах спинного мозга. Указанные антидепрессанты эффективны главным образом при хронических болях.
Закись азота – болеутоляющее, для ингаляцяционного наркоза.
Кетамин – для общего обезболивания. Является неконкурентным антагонистом глутаматных NMDA-рецепторов.
Группа противоэпилептических средств, блокирующих натриевые каналы – болеутоляющая активность: карбамазепин, дифенин.
|
№ 37 Психотропные средства.
Применяют при нарушениях психической деятельности. Их используют при лечении психозов, а также при невротических и неврозоподобных расстройствах, сопровождающихся состоянием напряжения, беспокойства, страха, тревоги.
Механизмы действия психотропных веществ: влияние веществ на межнейронную передачу, обмен биогенных аминов, на холинергические системы головного мозга, взаимодействие с пептидами, аминокислотами, оказывающими стимулирующее и тормозное влияние на нейроны.
При психозах используют антипсихотические средства (аминазин, галоперидол), антидепрессанты (имизин, ниаламид), соли лития. Для большинства антипсихотических средств, помимо специфического антипсихотического эффекта, характерно успокаивающее (седативное) действие. Основным свойством антидепрессантов является их способность устранять депрессии. Кроме того, антидепрессанты из группы неизбирательных ингибиторов МАО (ниаламид) обладают психостимулирующим эффектом. У трициклических антидепрессантов (например, у имизина) наряду с антидепрессивной активностью может проявляться как психостимулирующее, так и седативное действие. Соли лития применяют для лечения и профилактики маниакальных состояний; ни стимулирующего, ни седативного действия на психическую сферу здорового человека они не оказывают.
Группа
|
Средства, применяемые преимущественно при психозах
|
Средства, применяемые при психических нарушениях непсихического характера
|
Вещества с психоседативным действием
|
Антипсихотические средства
Антидепрессанты
|
Анксиолитики
Седативные средства
|
Вещества с психостимулирующим действием
|
Психостимуляторы
|
В-ва, не оказывающие на здоровых людей ни психоседативного, ни психостимулирующего действия
|
Средства для лечения маний (соли лития)
|
| | |
|
|
Скачать 1.74 Mb.