11. Акушерское кровотечение. Классификация послеродовых кровотечений. Лечение. Акушерские кровотечения
 Скачать 19.95 Kb.
|
|
11. Акушерское кровотечение. Классификация послеродовых кровотечений. Лечение. Акушерские кровотечения — это группа патологических кровотечений из матки и других органов репродуктивной системы, связанные с выполнением детородной функции, во время беременности, в родах, в последовом и раннем послеродовом периодах. Послеродовое кровотечение – кровопотеря, составляющая 500 мл и более при родах через естественные родовые пути, 1000 мл и более при операции кесарево сечение. Классификация послеродовых кровотечений: Раннее послеродовое кровотечение: · в первые 24 часа после родов. Позднее послеродовое кровотечение: · по истечении 24 часов до 42 дней послеродового периода. Лечение: Медикаментозное лечение: ШАГ 1 – Первоочередные мероприятия по борьбе с ПРК ШАГ 2 – Этиотропное лечение Правило 4 «Т» ТОНУС -наружный массаж матки; •утеротоники;•бимануальная компрессия матки; •баллонная тампонада матки;•хирургический гемостаз. ТРАВМА-• осмотр на зеркалах и ушивание разрывов и гематом родовых путей;•выворот матки анестезия, релаксация и репозиция матки в условиях операционной;•разрыв матки – лапаротомия. ТКАНЬ-ревизия полости матки, ручное отделение и удаление задержавшихся частей последа при подозрении на остатки последа и его приращение. ТРОМБИН- массивная трансфузия ЭМ, СЗП, тромбоцитарной массы, концентрата протромбинового комплекса, рекомбинантного VII фактора свертываемости. Утеротонические препараты : Окситоцин-10 ЕД в физиологическом растворе 0,9%-500,0 в/в струйно за 10 минут. 10-20 ЕД в физиологическом растворе 0,9%-500,0 в/в капельно за 1 час с учетом тонуса матки(повторная доза). Мизопростол-800-1000 мкг ректально Однократно. Эргометрин,Метилэргометрин (после регистрации в РК)- 0,2 мг в/м. До 3-х раз в течении 2 часов.Эффективность повторных доз –маловероятна. Энзапрост-250 мкг в/м или в миометрий! Каждые 20 минут до 3-х раз Эффективность повторных доз –маловероятна. Бимануальная компрессия матки может использоваться для лечения ПРК и в период транспортировки в операционную. Баллонная тампонада матки: Баллонная тампонада может использоваться для лечения ПРК и в период транспортировки в операционную. Техника: • разместите резервуар на стойке; • заполните резервуар и трубку тёплым стерильным раствором; • закройте клемму на трубке; • введите баллонный катетер в полость матки рукой; • соедините баллонный катетер с трубкой резервуара и откройте клемму; • пополните убывающий раствор в резервуаре; • удерживайте заполненный баллонный катетер в полости матки при открытой клемме и стабильном уровне раствора в резервуаре; • поэтапно снижайте высоту размещения резервуара (пропорционально спонтанному повышению уровня раствора в резервуаре, которое возникает в связи с восстановлением сократительной функции матки); • удалите баллонный катетер. 12. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Классификация. Факторы риска. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Госпитализация. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - это частичное или полное отделение нормально расположенной плаценты от стенок матки, которое происходит до рождения плода во время беременности или родов в сроке 20 недель и более . Классификация: Классификация Выделяют три типа кровотечения при ПОНРП: · наружное кровотечение – отслаивается край плаценты и кровь вытекает наружу из половых путей. · скрытое кровотечение – ретроплацентарное, кровь скапливается между плацентой и стенкой матки, часто с выраженной экстравазацией и имбибицией в миометрий, кровотечения из половых путей при этом нет. · смешанное кровотечение – часть крови вытекает наружу из половых путей, а часть остается ретроплацентарно. Клиническая классификация ПОНРП: Легкая степень, Средняя степень ,Тяжелая степень . Факторы риска ПОНРП: -Артериальная гипертензия до и во время беременности; Насильственные действия в отношении беременной, падения, травмы. Курение, употребление наркотиков Экстрагенитальная патология (гломерулонеарит, тяжелая анемия) и эндокринопатии (сахарный диабет); Аутоиммунные состояния (АФС, системная красная волчанка); Генетические дефекты гемостаза, предрасполагающие к тромбозам; Короткая пуповина, предлежание плаценты; Быстрая декомпрессия перерастянутой матки (при многоплодии, многоводии); Многорожавшие, кесарево сечение в анамнезе; ПОНРП в анамнезе; Внутриутробные инфекции; Аномалии развития и опухоли матки; Юный или старший (>40 лет) возраст первородящих; Диагностика: Жалобы,Физикальное обследование,Инструментальные методы обследования-УЗИ. Лабораторные исследования:ОАК(гемоглобин, гематокрит, тромбоциты);ОАМ,определение группы крови и Резус-фактора . Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:ПОРНП с Предлежание плаценты, Предлежание сосудов пуповины, Ложные схватки, Опухоль шейки матки. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ. Тактика ведения беременности при ПОНРП зависит от следующих показателей: величина кровопотери; состояние беременной и плода; срок гестации; состояние гемостаза. На уровне приемного отделения показано проведение первичного осмотра с оценкой жизненно важных функции. При необходимости начало реанимационных мероприятий и поиск причины кровотечения или шока. Если состояние беременной и плода удовлетворительное, нет выраженного наружного или внутреннего кровотечения (небольшая непрогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным УЗИ), анемии при сроке гестации до 34– 36 недель при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, КТГ) возможна выжидательная тактика. Профилактика РДС плода смотрите протокол «Преждевременные роды». Родоразрешение через естественные родовые пути возможно при следующих условиях: -степень тяжести отслойки плаценты - легкая степень; -кровопотеря менее 250 мл; -не прогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным УЗИ; -отсутствие признаков нарушения жизнедеятельности плода (УЗИ, доплерография матки и плода, КТГ); -отсутствие лабораторных и клинических признаков коагулопатии. При наличии данных условий показана ранняя амниотомия, мониторинг состояния плода (постоянная КТГ) и роженицы (лист наблюдений с мониторингом АД, пульса, ЧДД, диуреза, выделений из половых путей) в течение родового акта. Влагалищные родоразрешающие операции (наложение акушерских щипцов, вакуум - экстракция плода) во втором периоде родов проводится по акушерским показаниям и/или по показаниям со стороны матери. После родоразрешения профилактика кровотечения проводится по общепринятой схеме активного ведения третьего периода родов. Если диагностируется антенатальная гибель плода, при условии удовлетворительного состояния матери и отсутствия изменений в лабораторных показателях, вагинальное родоразрешение является более предпочтительным. [С] Если кровотечение от легкого до умеренного (состояние матери стабильное), дальнейшие действия будут зависеть от состояния внутриутробного плода. Если частота сердечных сокращений плода патологическая (меньше 100 или больше 180 ударов в минуту, патологическая КТГ) показано срочное вагинальное родоразрешение при наличии условий для быстрого родоразрешения или кесарево сечение, если вагинальное родоразрешение произвести невозможно. При наличии клиники средней, тяжелой степени ПОНРП и отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути показано кесарево сечение. Тактика при обнаружении матки Кювелера во время лапаротомии (багровый или синюшный цвет матки в результате пропитывания кровью из ретроплацентарной гематомы): -если в динамике наблюдения и проведения хирургического гемостаза (при наличии показаний) матка хорошо сокращается, вопрос сохранения матки решается консилиумом врачей. - При атонии, не поддающейся терапии утеротониками, отсутствии эффекта от хирургического гемостаза (гемостатические швы по B-Lynch, матрасные или другой модификации, перевязки маточных, яичниковых, а затем внутренних подвздошных артерий) при продолжающемся кровотечении производят гистерэктомию. Госпитализация: Показания для плановой госпитализации: нет Показания для экстренной госпитализации: -кровотечение из половых путей после 20 недели беременности; - нарастающие боли внизу живота при повышенном тонусе матки, изменение качества шевелений плода вплоть до отсутствия. Госпитализация в учреждения третьего уровня регионализации перинатальной помощи. |