16.3. ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ. 16 переломы верхней челюсти

• Название: 16 переломы верхней челюсти
• Дата: 16.10.2020
• Размер: 0.65 Mb.
• Имя файла: 16.3. ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ.doc
• Тип: Документы; #143392

16.3. ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Переломы верхней челюсти делятся на две основные группы: огнестрельные и неогне­стрельные.

Наиболее простой и краткой, но в тоже время достаточно полной, является классифика­ция огнестрельных повреждений верхней челюсти, предложенная Я.М. Збаржем (1965), кото­рая отражает направление раневого канала и его глубину (конечно относительную), характер повреждения и функциональную недостаточность:

I. По направлению и глубине раневого канала:

1) сквозное (поперечное, косое, продольное);

2) слепое;

3)касательное.

II. По характеру повреждения:

1) без значительного дефекта мягких и костных тканей;

2) со значительным дефектом мягких и костных тканей;

3) непроникающие;

4) проникающие в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху и череп;

5) со смещением отломков.

III. По функциональному признаку:

1) без нарушения функций;

2) с нарушением функций:

а) речи, жевания, глотания;

б) дыхания, слуха;

в)зрения.

Рис. 16.3.1. Линии переломов верхней челюсти по классификации Лефор (Le Fort, 1901) по первому (1), второму (2) и третьему (3) типу.
Клинические наблюдения показывают, что неогнестрельные переломы верхней че­люсти, как правило, проходят по типичным местам. При определении типов переломов тела верхней челюсти используется классифи­кация Лефор (Le Fort, 1901). Автор описал разные типы переломов верхней челюсти, вы­явленные им экспериментальным путем (на трупах). Установлено три основных типа пере­ломов тела верхней челюсти (рис. 16.3.1).

Первый тип перелома ( нижний ) харак­теризуется тем, что линия перелома проходит над альвеолярным отростком и над твердым не­бом (почти параллельно им), через нижний край грушевидного отверстия и концы крыловидных отростков клиновидной кости, по дну верхнечелюстных пазух (рис. 16.3.2-а,б).

Данный перелом напоминает таковой, описанный ранее Гереном, поэтому в литературе этот тип перелома называют переломом Герена-Лефора. Чаще возникает при ударе тупым предметом по верхней губе.



Рис. 16.3.2. Первый тип перелома верхней челюсти (перелом Герена-Лефора):

а) вид спереди; б) вид сбоку.


Рис. 16.3.3. Второй тип перелома верхней челюсти (суборбитальный перелом):

а) вид спереди; б) вид сбоку.

Второй тип перелома ( суборбитальный, средний ) - отличается тем, что обе верхнече­люстные кости как бы выламываются из окружающих костей. Линия перелома проходит через корень носа (место соединения лобных отростков верхней челюсти и носового отростка лобной кости), далее идет по внутренней стенке глазницы до нижнеглазничной щели, проходит через нее и направляется вперед по нижней стенке орбиты к месту соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью. Сзади линия перелома идет через крыловидные отростки клиновидной кости (рис. 16.3.3-а,б).

Такие переломы чаще возникают при нанесении удара тупым предметом в область пере­носицы.

Третий тип переломов ( суббазальный, верхний ) - наблюдается отрыв верхней челюсти вместе со скуловыми костями от костей мозгового черепа. Линия перелома проходит в области корня носа (место соединения лобных отростков верхнечелюстных костей с носовым отростком лобной кости, по медиальной стенке глазницы до нижнеглазничной щели, через крыловидные отростки клиновидной кости, затем направляется вперед по нижней стенке орбиты, через лобно - скуловой шов (место соединения лобного отростка со скуловым отростком лобной кости и большим крылом клиновидной кости) и скуловую дугу, которая образуется скуловым отростком височной кости и височным отростком скуловой кости (рис. 16.3.4-а,б).

Встречается при нанесении удара тупым предметом в область глазниц или основания но­са, а также при боковом ударе в область скуловой кости.


Рис. 16.3.4. Третий тип перелома верхней челюсти (суббазальный перелом):

а) вид спереди; 6) вид сбоку.
Переломы верхней челюсти сопровождаются повреждением стенок верхнечелюстных па­зух и кровоизлиянием в них. Присутствие в пазухе крови еще не означает, что обязательно ра­зовьется посттравматический гайморит, и поэтому не является показанием к обязательной гайморотомии. При огнестрельных переломах может быть наличие в верхнечелюстной пазухе инородных тел и осколков кости - показания для обязательной гайморотомии, что явля­ется профилактикой посттравматического гайморита и остеомиелита.



Рис. 16.3.5. Перелом альвеолярного отростка верхней челюсти:

а) до лечения; б) после наложения назубных проволочных шин.
Близкими по клиническому течению к переломам 2 и 3 типа по классификации Лефор яв­ляются варианты Вассмунда, которые отличаются тем, что в движениях не участвуют кости но­са, т.к. линия перелома проходит от верхнего края грушевидного отверстия к нижне-медиаль­ному углу глазницы (так называемая "медиальная косая линия") и дальше идет по линиям, опи­санным при втором и третьем типе переломов верхней челюсти. То есть кости носа не повреж­дены. Вассмунд 1 - это перелом по типу Лефор 2, но без повреждения костей носа. Вассмунд 2 -это перелом по типу Лефор 3, но без повреждения костей носа.

Другой разновидностью переломов верхней челюсти являются так называемые сагит­тальные (односторонние) переломы, когда отламывается только одна верхнечелюстная кость.

Челюсть как бы раскалывается спереди назад. Снаружи линия перелома проходит в ти­пичном месте, а внутри (медиально) - по средней линии (по небному шву, соединяющему обе верхнечелюстные кости в одну верхнюю челюсть). Такие переломы возникают при действии ту­пых предметов и косом направлении силы удара сверху вниз в область верхней губы (на боко­вой отдел верхней челюсти).

Указанные ранее три типа переломов верхней челюсти по классификации Лефор могут комбинироваться между собой. С одной стороны может встречаться один тип перелома, а со второй - другой тип. Чаще всего наблюдается сочетание второго и третьего типа.

Могут обнаруживаться и атипичные переломы верхней челюсти, которые не укладыва­ются в ранее описанные схемы.

Наблюдаются переломы отростков верхнечелюстной кости (рис. 16.3.5): альвеолярно­го (отламывается часть отростка с несколькими зубами), лобного (чаще бывает односторонним) и твердого неба (возникает при падении на выступающий предмет).

Может встречаться оскольчатый перелом передней стенки верхнечелюстной кости.

Таким образом, для деления неогнестрельных переломов верхней челюсти предлагаю воспользоваться следующей классификацией:

I. ИЗОЛИРОВАННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ.

1. Переломы тела верхней челюсти:

- односторонние (сагиттальные),

-типичные (по классификации Лефор, Вассмунда),

- комбинированные,

- атипичные;

2. Переломы отростков верхней челюсти:

- альвеолярного,

- лобного,

- небного.

3. Оскольчатые переломы (тела и отростков).

II. СОЧЕТАННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ:

- с черепно - мозговыми повреждениями;

- с повреждениями других костей;

- с ранением мягких тканей.

III. ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ:

А - ранние осложнения (ранение и смещение глазного яблока, повреждение со­судов и нервов, подкожная эмфизема лица, менингит и др.);

Б - поздние осложнения (парез и паралич мимической мускулатуры лица, птоз, остеомиелит, гайморит, деформация лица и др.).

Клиника. Необходимо уточнить обстоятельства и механизм травмы, определить общее состояние пострадавшего и его сознание (ясное, спутанное, заторможенное, бессознательное), была ли потеря сознания и на какой срок, нарушение памяти (амнезия - ретроградная, эпизоди­ческая и др.). Может наблюдаться так называемый челюстно - церебральный синдром (см. раз­дел 16.2).

При осмотре больного следует обратить внимание на нарушение формы лица и состояние прикуса (связано со смещением отломков), наличие кровоподтеков (кровоизлияний в толщу ко­жи или слизистой оболочки) или кровотечений, характер и локализацию ран мягких тканей.

Наблюдается удлинение и уплощение средней зоны лица, что связано со смещением вниз верхней челюсти как самостоятельно, так и со скуловыми костями. Имеется так называемый симптом очков - кровоизлияние в клетчатку век. Такой же симптом встречается и при переломе костей основания черепа. Отличие заключается во времени его появления и распространенно­сти. При переломах верхней челюсти симптом очков возникает сразу же после травмы и имеет распространенный характер, а при изолированных переломах костей основания черепа - не ра­нее, чем через 12 часов (чаще через 24-48 часов) после травмы и не выходит за пределы круго­вой мышцы глаза.

При переломах основания черепа можно выявить ликворею - истечение цереброспи­нальной жидкости через дефект твердой мозговой оболочки. Назальная ликворея - ликворея в полость носа через дефект твердой мозговой оболочки в области пластинки решетчатой кости или в месте перелома клиновидной кости. Ушная ликворея - ликворея из наружного слухового прохода при переломе пирамиды височной кости. Визуально этот симптом выявить сложнее из-за сопутствующего кровотечения. Для диагностики наличия ликвореи используют пробу двойно­го пятна - истекающая кровь образует на марлевой салфетке бурое пятно в центре, а по периферии - желтый венчик цереброспинальной жидкости. Симптом носового платка - чистый но­совой платок, смоченный ликвором, при высыхании остается мягким, а если смочить носовым отделяемым, то становиться жестким ("накрахмаленным").

При переломах верхней челюсти по второму и третьему типу может выявляться синдром верхней глазничной щели - офтальмоплегия (паралич мышц глаза), птоз (опущение верхнего века), отсутствие чувствительности верхнего века и кожи лба, расширение и фиксированное по­ложение зрачка (Zachariades N. et al.,1985). При кровоизлиянии в орбиту наблюдается экзоф­тальм и диплопия. При повреждении скуловых костей возникает скуловой синдром- понижение чувствительности в зоне иннервации скуло - лицевой и скуло - височной ветвей II ветви трой­ничного нерва, параличи отдельных мимических мышц.

При пальпации кожи можно определить крепитацию - ощущение похрустывания или по­трескивания, возникающее в результате проникновения воздуха из воздухоносных путей в под­кожную клетчатку. В подглазничной области - симптом ступеньки(при втором типе перелома по Лефор) из-за повреждения кости в месте соединения скулового отростка верхнечелюстной кости с боковой поверхностью скуловой кости. Отмечается подвижность костей носа. При пере­ломах верхней челюсти по Вассмунду подвижность костей носа отсутствует.

Имеется нарушение прикуса, т.к. центральные зубы на верхней и нижней челюсти не смы­каются между собой. Возникает острый прикус. Чаще наблюдается при переломе верхней челю­сти по второму типу и связано это с тем, что вся верхняя челюсть освобождается от связи с ок­ружающими костями. Верхняя челюсть опускается вниз, поворачивается вокруг своей попереч­ной оси и запрокидывается кзади (под влиянием сокращения медиальных крыловидных мышц, которые одним концом прикрепляются к крыловидному отростку клиновидной кости, а другим - к медиальной поверхности угла нижней челюсти). Н.М. Александров (1985) считает, что мышцы не влияют на смещение верхней челюсти, а зависит это от силы удара. С данным утверждени­ем, по моему мнению, нельзя не согласиться, т.к. смещение верхней челюсти происходит не только при втором, но и при третьем типе перелома.

При внутриротовом осмотре можно выявить кровоизлияние под слизистую оболочку и на­рушение целостности костной ткани {симптом ступеньки) в области скуло - челюстного шва (место соединения верхнечелюстной и скуловой костей). Встречаются эти симптомы при субор­битальном переломе.

Положительный симптом Малевича - звук треснувшего горшка, возникающий при посту­кивании по зубам на поврежденной стороне (при переломах стенок верхнечелюстных пазух). Положительный симптом Герена- боли по ходу щели перелома при надавливании указатель­ным пальцем на крючки (снизу вверх) крыловидных отростков клиновидной кости. Подвижность отломков можно определить захватив п альцами одной руки верхние зубы и осторожно переме­щать челюсть в передне - заднем направлении, а пальцы другой руки помещаем на кожу лица соответственно предполагаемому перелому (рис. 16.3.6).
Рис. 16.3.6. Определение подвижности отломков верхней челюсти при ее переломе. Захватывают пальцами одной руки верхние зубы и осторожно перемещают челюсть в передне - заднем направлении.
Рентгенологически контуры верхней челюсти сливаются с контурами других лицевых кос­тей, поэтому диагностика переломов, особенно без смещения отломков, достаточно затрудни­тельна. Для выявления повреждений верхнечелюстных костей необходимо делать несколько рентгенснимков костей в разных укладках: носоподбородочная, боковая и аксиальная. При не­правильных укладках, несимметричном положении головы и неправильном направлении цен­трального луча рентгеновские снимки получаются искаженными и достоверность их сводится к нулю (рис. 16.3.7).



Рис. 16.3.7. Рентгенограмма костей лицевого скелета, носоподбородочная укладка. Стрелками указаны места нарушения целостности костной ткани при переломе верхней челюсти по Лефор II.
Особенности переломов челюсти у детей. Чаще возникают при падении с высоты и во время игр, драках, ударах качелями, автомобильных происшествиях и др.

Сотрясение головного мозга при переломах верхней челюсти у детей встречается не ме­нее, чем у одной трети пострадавших. Вначале повреждение головного мозга протекает бес­симптомно. Позднее у больных появляются объективные неврологические симптомы. Запозда­лое проявление клинической симптоматики можно объяснить тем, что из-за эластичности костей свода черепа и наличия незакрывшихся родничков повышение внутричерепного давления про­исходит медленно. Поэтому детям с повреждениями верхней челюсти необходимо сделать электроэнцефалограмму для своевременной диагностики сотрясения головного мозга.

Особенность переломов верхней челюсти у детей связана с тем, что прочность верхнече­люстной кости снижена за счет наличия зачатков непрорезавшихся постоянных зубов. Наиболее это выражено у детей дошкольного и младшего школьного возраста, что значительно снижает прочность челюсти. Чаще встречаются в детском возрасте переломы альвеолярного отростка, т.е. на границе тела и альвеолярного отростка верхней челюсти , где находятся зачатки посто­янных зубов. Это приводит к их повреждению в той или иной мере, что в дальнейшем может вы­звать аномальное расположение отдельных зубов или группы зубов и нарушение прикуса. В связи с этим дети, у которых имелись повреждения верхнечелюстных костей нуждаются в дис­пансерном наблюдении в период до завершения формирования у них постоянного прикуса. Пе­реломы верхней челюсти заживают в течение 30-45 дней. Первичная костная мозоль обычно не прослеживается, а линия (щель) перелома плохо рентгенологически выявляется уже после 20 дня. Н.А. Рабухина (1974) указывает, что при неустраненном смещении фрагментов, деформа­ция нижнеглазничного края, стенок верхнечелюстной пазухи или грушевидного отверстия может сохраниться на всю жизнь.

Лечение. Временными (транспортными) средствами иммобилизации отломков при пе­реломах верхней челюсти являются: бинтовая подбородочно-теменная повязка, эластичная подбородочная праща (повязка) Померанцевой-Урбанской, стандартная транспортная повязка, эластичные резиновые и сетчатые бинты. Цель временной иммобилизации - прижать нижнюю челюсть к верхней и удержать их в таком положении до проведения постоянного закрепления отломков, т.е. до оказания больному специализированной помощи.

Различают ортопедические, хирургическо-ортопедические и хирургические способы за­крепления отломков верхней челюсти.

Ортопедический (консервативный) метод лечения заключается в том, что пострадав­шему к зубам на верхней и нижней челюстях фиксируют двухчелюстные стандартные или алю­миниевые шины с зацепными петлями (см. раздел "Лечение переломов нижней челюсти") На­кладывают межчелюстную резиновую тягу. Для более точного сопоставления отломков верхнечелюстной кости между большими коренными зубами укладывают прокладку из резиновой трубки. При этом методе лечения необходима последующая иммобилизация ниж­ней челюсти с помощью гипсовой подбородочной пращи и шапочки с резиновой тягой. Послед­нюю можно корректировать в динамике проводимого лечения.




Рис. 16.3.8. Больной с переломом верхней челюсти по Лефор II и двусторонним переломом нижней челюсти. Метод лечения верхней челюсти по Фидершпилю:

а) вид спереди; б) вид сбоку;

в) на зубы нижней челюсти наложена шина с зацепными петлями и межчелюстной резиновой тягой, которая фиксирована к крючкам на верхнечелюстной шине.




Рис. 16.3.9. Метод лечения застарелых переломов верхней челюсти по способу Dingman R.O.
Хирургическо-ортопедический способ лечения предусматривает фиксацию назубной шины к головной опорной повязке или к неповрежденным костям лицевого черепа.

Р. Фальтин (1915) предлагает укреплять верхнюю челюсть при помощи назубной прово­лочной шины (фиксируют лигатурной проволо­кой) с внеротовыми стержнями, которые впере­ди ушных раковин изгибались вверх и пригипсовывались к гипсовой шапочке. А также при переломах верхней челюсти автор рекомендо­вал привязывать ее к неповрежденной скуло­вой дуге. Фидершпиль (1934) предлагает на-зубную шину, которая укреплена на верхней челюсти, фиксировать тонкой проволокой из нержавеющей стали, проведенной через толщу мягких тканей щек, к головной гипсовой шапоч­ке (к зацепным петлям) или привязывать сталь­ную шину к зубам с выводом ее из полости рта в виде стержней и загипсовать их в головную шапочку (рис. 16.3.8). При застарелых переломах и тугоподвижных отломках верхней челюсти Dingman R.O. (1939) модифицировал метод Фидершпиля. Стальные проволоки одним концом укреплялись к зацепным петлям на верхнечелюстной шине, а другим - при помощи резиновых колец (надетых на проволочные крючки) к дуге на го­ловной шапочке. Перемещая крючки на дуге и меняя, таким образом, направление резиновой тяги, можно репонировать отломки верхней челюсти при самых различных ее смещениях (рис. 16.3.9).

В 1942 г. Z.H. Adams воскресил описанный нашим соотечественником Р. Фальтиным (1915) метод укрепления отломков верхней челюсти к неповрежденным костям лицевого черепа. Способ фиксации по Фальтину - Адамсу заключается в том, что назубная проволочная шина с двумя зацепными петлями (обращенными вниз) плотно фиксируется к зубам, а лигату­рами из металлической проволоки (нержавеющая сталь) поврежденная верхняя челюсть при­крепляется (подвешивается) к неповрежденным костям лицевого скелета. К нижнеглазничному краю верхнечелюстной кости и основанию грушевидного отверстия фиксируется отломок при переломе по первому типу, к скуловой дуге - при первом и втором типе перелома, а к скуловому отростку лобной кости - при переломе по третьему типу (рис. 16.3.10 и 16.3.11).

Фиксация верхней челюсти по В.И. Мелкому (1982). Перед операцией на верхнюю че­люсть накладывают внутриротовую назубную проволочную шину. Под инфильтрационной ане­стезией проводится разрез кожи слева по лобно - скуловому гребню сверху вниз длиной 0,5 см. С помощью иглы Кергера внутриротовым путем делают вкол иглы в слизистую на уровне верх­него левого шестого зуба и проводят ее вместе с проволочной лигатурой по внутренней поверх­ности скуловой кости до кожной линии разреза (рис. 16.3.12-а). Верхний конец проволочной ли­гатуры освобождают и извлекают иглу. Затем делают аналогичный линейный разрез кожи дли­ной 0,5 см с противоположной стороны, т.е. вдоль лобно - скулового гребня справа. Верхний ко­нец проволочной лигатуры укрепляют в проводнике (игле Кергера) и через левый разрез прово­дят ее строго по лобной кости слева направо (рис. 16.3.12-6). Затем освобождают конец прово­лочной лигатуры. Далее верхний конец лигатуры вновь укрепляют в игле Кергера, которую про­водят через правый разрез в области лобно - скулового гребня вниз через мягкие ткани по внут­ренней поверхности скуловой кости с выходом в преддверие на уровне верхнего правого шесто­го зуба (рис. 16.3.12-в). На кожные послеоперационные раны накладывают швы. Проводят репо­зицию отломков верхней челюсти с контролем по прикусу и свободные концы проволочной лига­туры укрепляют к назубной шине (рис. 16.3.12-г).

В результате операции верхняя челюсть прочно фиксируется к основанию черепа. Прикус восстанавливается. Данная методика автором и нами была апробирована при переломах верх­ней челюсти по любому типу, а также при сочетании их с переломами лобной кости. Способ по­зволяет обеспечить прочную фиксацию верхней челюсти к основанию черепа, прижимая ее строго снизу вверх. Метод технически прост и быстро осуществим.



Рис. 16.3.10. Способ фиксации костных отломков по Фальтину - Адамсу при первом типе перелома верхней челюсти по классификации Le Fort (а, б), втором типе (в) и третьем типе (г).
В литературе встречаются и другие хирургическо-ортопедические методы лечения пере­ломом верхней челюсти (К. Анастасов, П.З. Аржанцев и др.), которые в настоящее время не имеют широкого применения.

Хирургический способ лечения повреждений верхней челюсти. R.E. Shands (1956) применил для укрепления оторванной верхней челюсти "трансмаксиллярный стержень", кото­рый проводил через обе верхнечелюстные кости в поперечном направлении и через кожу щек с последующим укреплением этого стержня к головной шапочке или дуге, если имеются повреж­дения кожных покровов черепа.



Рис. 16.3.11. Рентгенограмма лицевых костей больного с переломом верхней челюсти по Лефор - II, леченного способом Фальтина - Адамса.





Рис. 16.3.12. Способ фиксации переломов верхней челюсти по В.И. Мелкому (а, б, в). Объяснение в тексте. Схематическое изображение метода на черепе при переломах верхней челюсти и лобной кости (г).






Рис. 16.3.13. Способ фикса-ции костных отломков верх-ней челюсти по первому (а), второму (б) и третьему (в, г, д) типах по классификации Le Fort.
М.А. Макиенко (1962) предлагает использовать спицы Киршнера, которые вводятся под разными углами через отломанную верхнюю челюсть в неповрежденные кости черепа (скуловая кость или дуга, верхнечелюстной отросток лобной кости). Вводят спицы специальным аппара­том. Скусывают спицы так, чтобы они не выступали за пределы мягких тканей (рис. 16.3.13). До­полнительно автор рекомендует больным одевать пращу Померанцевой-Урбанской или круго­вую бинтовую повязку.

В 1955 г. М.М. Збаржем была проведена попытка соединения отломанной верхнечелюст­ной кости по лобно - скуловому шву при помощи кетгута. Результат оказался отрицательным. В 1957 г. этим же автором была повторена попытка, но при помощи стальной проволоки, резуль­тат - положительный. В последние годы для этих целей мы используем титановые минипластинки.

В.Г. Центило (1996), при переломе передней стенки верхнечелюстной кости, предлагает трепанировать медиальную стенку верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход и путем последовательного введения антисептического тампона (на 14 дней) до плотного выполнения всех отделов пазухи проводится репозиция и фиксация костного осколка в правильном положе­нии.

Наиболее распространенными хирургическими способами укрепления отломков верхней челюсти являются различные варианты костных швов, связывающих подвижные и неподвижные кости лицевого скелета (остеосинтез проволочным швом) или фиксация отломков титановыми минипластинками.