17. ii, Iii дрежелі атривентрикулярлы блокадалар (МорганьиАдамсСтокс синдромымен)
 Скачать 39.42 Kb.
|
|
17. II, III дәрежелі атривентрикулярлық блокадалар (Морганьи-Адамс-Стокс синдромымен). Атриовентрикулярлық (АВ) блокада - импульстің жүрекшелерден қарыншаларға өтуінің баяулануы немесе үзілуі. АВ блокаданың ЭКГ-дағы басты белгілері: 2) ІІ дәрежеліде – бірқатар қарыншалық комплекстерінің түсіп қалуы 3) ІІІ дәрежеліде – жүрекшелік (P) және қарыншалық (QRST) комплекстерінің бір бірінен толық ажырауы және қарыншалық комплекстерінің санының мин. 60-30 және одан да сирек болуы. II және III дәрежелі АВ-блокадаларда клиникалық көріністер сирек кездеседі. Оларда жалпы әлсіздік, ентігу, предобморочные и обморочные состояния болады. ІІ дәрежелі АВ блокада (Венкебах- Самойлов кезеңдері бар ІІ дәрежелі толық емес АВ блокада). Бұл кезде импульстар қарыншаларға өтпейді, ЭКГ-ға Р тісше ғана тіркеледі, ал қарыншалық комплекс болмайды. Р тісшелерінің саны QRST комплексінің санынан артық. ІІ дәрежелі АВ блокаданың І типі (Мобитц І тип). Кей жағдайларда атриоаентрикулярлы өткізгіштік синусты импульс өткізгіш жолы арқылы өткен сайын әлсірей бастайды және белгілі бір уақытта синусты импульстің өтуі мүмкін болмайды. Мысалы,синус түйінінен 4 импульс шықты.Бірінші импульс атриовентрикулярлы байланыстан айтарлықтай кідірусіз шықты (P-Q интервалының өту уақыты 0,12с).Екінші импульста атриовентрикулярлы байланыстан өтеді,бірақ бірінші импульспен салыстырғанда, оған көбірек уақыт жұмсайды(P-Q интервалының өту уақыты 0,14с).Үшінші импульста атриовентрикулярлы байланыстан үлкен қиындықпен,көп уақыт жұмсап өтеді (P-Q интервалының өту уақыты 0,16с).Ал төртінші импульстің жолы болмады:осы кезге дейін атриовентрикулярлы өткізгіштігі бұзылғандықтан синусты импульстің өтуі мүмкін болмайды. Атриовентрикулалық байланыстан синусты импульстің өте алмай қалуы – Мобитц 1-түрі деп аталады.Бұл кезде синусты импульстің өту жиілігі белгіленеді 4:3 яғни, 4 синусты импульстен атриовентрикулярлы жол арқылы тек үшеуі өткен.Мобитц 1 түрі кезінде,басқа жиіліктеде кездесуі мүмкін, мысалы 5:4, 6:5 және т.б.Басқа түрлеріде кездесуі мүмкін,мысалы: P-Q интервалы 0,16с-0,22с-0,26с. P-Q интервалының баяу ұзаруы және QRS комплексінің түсіп қалуы(түсіа қалған жерде түзу изосызық пайда болады) сол изосызықты Венкебах және Самойлов атап өткен.Олардың құрметіне Венкебах-Самайлов деп аталған. Мобитц 1 АV проксимальды(түйіндік) өткізгіштік бұзылысына жатады,соған байланысты QRS комплексі деформацияланбайды. II дәрежелі АВ-блокада (Мобитц‑2). Бұл дистальды, болжамды қолайсыз өткізгіштіктің бұзылуы-блокада, әдетте, аймақта локализацияланған ГИС шоғырының аяқтары, QRS кешені жиі кең және ПНПГ(полная блокада ножек пучка Гиса) блокадасының түрі. II типті II дәрежелі АВ блокадасының даму себептері - жиі кардиосклеротикалық зақымдану,өткір сатысында сол жақ төменгі артерияның окклюзиясы. Атриовентрикулярлы блокада 3 дәрежелі (толық атриовентрикулярлы блокадасы) жүрекшелерден қарыншаларға электрлік импульстер өтпей қалады. Осындай жағдайда жүрекшелер қалыпты ырғақпен, ал қарыншалар сирек жиырылады. Қарыншалар жиырылу жиілігі автоматизмнің ошағы қандай деңгейде орналасқанына байланысты. Гис шоғырының бағананың жасушалары минутына 45 ретке дейін беру мүмкін, ал егер автоматизмнің ошағы Пуркинье талшықтар деңгейінде болғанда - 20 рет минутына болады. ЭКГ көріністері: Жүрекшелер мен қарыншалар ырғақтардың байланысы жоқ. Яғни Р және комплекс QRS арасында байланыс жоқ. Морганьи-Адамс-Стокс синдромы-жүрек ырғағының жедел бұзылуы салдарынан жүрек шығуының күрт төмендеуімен және ми ишемиясымен туындаған естен тану (2 дәрежелі синатриальді блокада немесе толық атриовентрикулярлы блокада, пароксизмальды тахикардия, қарыншалар фибрилляциясы, синус-атриальды түйіннің әлсіздік синдромы және т. б.) Шабуылдар әдетте кенеттен пайда болады, сирек 1-2 минуттан асады және әдетте неврологиялық асқынуларға әкелмейді. Жедел миокард инфарктісі немесе ми қан айналымының бұзылуы Морганья — Адамс — Стокс синдромының себебі де, салдары да болуы мүмкін. Шабуылдың басында науқас кенеттен бозарып, есін жоғалтады; сананы қалпына келтіргеннен кейін терінің айқын гиперемиясы жиі пайда болады. Амбулаториялық бақылау көбінесе шабуылдардың себебін анықтауға мүмкіндік береді. Лечение атриовентрикулярных блокад АВ-блокада I степени до выяснения возможных причин обычно не требует специального лечения, необходимо динамическое наблюдение с повторной регистрацией ЭКГ и ХМ для исключения АВ-блокад более высоких степеней и возможных заболеваний ССС (ревматизм, миокардит и др.). при функциональном характере — коррекция вегетативного статуса: холинолитики (атропин, платифиллин), коринфар (10 мг 3–4 раза в сутки), беллоид (одна таблетка 3–4 раза в сутки), теопэк (1/4 таблетки 2–3 раза в сутки), изадрин (0,005 — под язык). e-mail: medalfavit@mail.ru 14 Медицинский алфавит №4/2018, том №1, Кардиология АВ блокада II степени типа Мобитц‑1. Наблюдение, повторная регистрация ЭКГ и ХМ, коррекция вегетативного статуса: атропин, платифиллин, клоназепам. При остром возникновении АВ-блокады с клиническими проявлениями и частым выпадением комплексов QRS: • 0,5 мл 0,1-процентного раствора атропина сульфата внутривенно медленно; затем 0,5–1,0 мг с интервалами 3 минуты до суммарной дозы 2 мг (под контролем монитора) или 0,5–1,0 мл 0,1-процентного раствора атропина сульфата подкожно 4–6 раз в сутки; • при неэффективности — осторожно! — инфузия изопреналина (Изадрина) со скоростью 0,5–5,0 мкг/мин. под контролем монитора (не вводить при остром ИМ!); • при неэффективности при остром переднем ИМ — временная ЭКС. АВ блокада II степени типа Мобитц‑2, прогрессирующая АВ-блокада и АВ-блокада III степени. При АВ-блокаде с широкими комплексами QRS (> 0,12 с) основного или замещающих ритмов — временная эндокардиальная ЭКС, лечение основного заболевания. Эффект возможен при приеме симпатомиметиков (изадрин), коринфара, беллоида. При АВ-блокаде с клиническими проявлениями, но с узкими комплексами QRS (≤ 0,12 с), ЧСС 40–60 ударов в минуту или паузами менее 3 с показаны: • 0,5 мл 0,1-процентного раствора атропина сульфата внутривенно медленно; затем 0,5–1 мг с интервалами 3 минуты до суммарной дозы 2 мг (под контролем монитора); • при неэффективности — осторожно! — инфузия изопреналина (Изадрина) со скоростью 0,5–5,0 мкг/мин. под контролем монитора (не вводить при остром ИМ!); • при неэффективности — временная эндокардиальная ЭКС. При остром возникновении АВ-блокады с периодами асистолии ≥ 3 с, приступом Морганьи-Адамса-Стокса и (или) ЧСС < 40 ударов в минуту: • непрямой массах сердца и временная эндокардиальная ЭКС; • 0,5 мл 0,1-процентного раствора атропина сульфата внутривенно и 0,5–1, мл 0,1-процентного раствора адреналина внутривенно или внутрисердечно; • при неэффективности — имплантация постоянного ЭКС. Показания к имплантации постоянного ЭКС: • приступы Морганьи-Адамса-Стокса (даже один в анамнезе); • АВ-блокада III степени с ЧСС < 40 ударов в минуту или паузами > 3 с; • АВ-блокада II степени типа Мобитц‑2 без клинических проявлений; • АВ-блокада II степени или III степени, двухпучковая блокада, чередующаяся с полной АВ-блокадой при клинических проявлениях, обусловленных брадикардией (головокружение, стенокардия или ОКС, прогрессирующая ХСН, систолическая АГ); • АВ-блокада II или III степени с нарушениями ритма, требующими назначения антиаритмиков, что невозможно при сохранении нарушений АВ-проводимости; • АВ-блокада II степени или III степени с широкими комплексами QRS (> 0,12 с); • АВ-блокада I степени с увеличением интервала PQ(R) > 0,3 с. Противопоказания к имплантации постоянного ЭКС: • АВ-блокада I степени и II степени типа Мобитц‑1 без клинических проявлений; • медикаментозные АВ-блокады, при которых высока возможность стойкой регрессии нарушений АВпроводимости. 18. ҚР ДСМ № 122 бұйрығы 09.10.2020 жылғы. МСАК дәрігерінің жұмысындағы орны маңызы. Жүктілікті жасанды үзуді жасаудың тәртібі 2. Жүктілікті жасанды түрде үзу мынадай медициналық немесе хирургиялық әдістерді қолдану арқылы жүзеге асырылады: 1) жүктілік кезінде жүктіліктің 12 аптасына дейін әйелдің қалауы бойынша; 2) жүктілік мерзіміне қарамастан, жүкті әйелдің және (немесе) ұрықтың (моногенді генетикалық аурулары, түзетілмейтін туа біткен даму ақаулары және ұрықтың өмірмен үйлеспейтін жағдайы болған кезде) өміріне қауіп төндіретін медициналық көрсетілімдер бойынша; 3) 22 аптаға дейін әлеуметтік көрсетілімдер бойынша жүктілік мерзімі кезінде жүргізіледі. 3. Жүктілікті жасанды түрде үзу әдістері: 1) дәрі-дәрмектік (ауыз арқылы, сублингвалдық немесе дәрілік заттарды қынапқа енгізу); 2) хирургиялық (вакуум аспирация, дилатация және кюретаж) "Медициналық түсік" клиникалық хаттамасына сәйкес дәрі-дәрмек құралдарын қолдану үшін қарсы көрсетілімдер болған кезде, 12 аптадан астам мерзімде медициналық көрсетілімдер бойынша жүктілікті үзу мүмкіндігі үшін кіші кесар тілігі. 4. Жүктілікті тоқтату әдісі мен тәсілін осы манипуляцияны жүргізетін медициналық ұйым анықтайды. 5. Гестация мерзімі 63 күнге дейін болған кезде жүктілікті жасанды үзу амбулаториялық-емханалық ұйымдарда жүргізіледі. 6. Жүктіліктің 22 аптасына дейін 63 күннен астам гестация мерзімі кезінде жүктілікті жасанды түрде үзу құрамында операциялық блогы, тәулік бойы реанимация және қарқынды терапия бөлімшесі және аборттан кейінгі бақылауды қамтамасыз ету үшін күндізгі палаталары бар акушерлік-гинекологиялық бейіндегі медициналық ұйымдарда жүргізіледі. 7. Кодекстің 81-бабының 5-тармағына сәйкес егер әйел жүктілік үшін қарсы көрсетілімдер болған кезде жүктілікті жоспарласа, онда ол жүктілік кезінде және босанғаннан кейін күнтізбелік қырық екі күнге дейін әйелдің және ұрықтың денсаулығы үшін барлық тәуекелдер үшін толық жауапкершілікті өзіне алады. 8. Жүктілікті үзгісі келетін әйелге Кодекстің 7-бабының 31-тармағына сәйкес бекітілген нысан бойынша өтініш берген жері бойынша электрондық немесе қағаз форматта амбулаториялық науқастың медициналық картасы толтырылады. 9. Амбулаториялық-емханалық деңгейдегі медициналық ұйымның акушер-гинеколог дәрігері жүктілік мерзімін анықтайды, "Медициналық түсік" клиникалық хаттамасына сәйкес қажетті зерттеп-қарауды тағайындайды, медициналық және әлеуметтік көрсеткіштердің немесе осы бұйрықтың 2-қосымшасына сәйкес жүктілікті жасанды үзуді жүргізуге қарсы көрсетілімдердің болуын анықтайды. 10. Жүктілікті жасанды үзуге медициналық және әлеуметтік көрсеткіштерді анықтау кезінде әйел құрамында дәрігерлік-консультациялық комиссияға (бұдан әрі – ДКК) жіберіледі: денсаулық сақтау ұйымының (бөлімшесінің) басшысы, акушер-гинеколог дәрігер, жүктілікті үзуге көрсетілімдер қаралатын және расталатын сол саладағы жүкті әйелдің және (немесе) ұрықтың ауруы жататын сол мамандық дәрігері. 11. Жүктілікті жасанды үзуге әлеуметтік көрсетілімдер болған кезде, мынадай растайтын құжаттардың түпнұсқасын ұсынған кезде ДКК қорытындысы беріледі: 1) жолдасының қайтыс болғандығы туралы куәлік; 2) әйелінің немесе оның жолдасының бас бостандығынан айырылғаны жөніндегі соттың шешімі; 3) жұмыссыз ретінде тіркелгендігі туралы анықтама; 4) ата-аналық құқығынан айырылғандығы немесе шектелгендігі туралы соттың шешімі; 5) зорлау фактісі болған туралы сот-медициналық сараптаманың қорытындысы; 6) босқындар немесе мәжбүрлі қоныс аударушылар туралы куәлік; 7) мүгедектік (баласының) туралы анықтама; 8) некесін бұзғандығы туралы куәлік; 9) көп балалы аналар (4 немесе одан көп): барлық балаларының туу туралы куәлігі; 10) кәмелеттік жасқа толмаған болса – туу туралы куәлігі. 12. Жүкті әйелде медициналық көрсетілімдер болған кезде толық клиникалық диагнозы бар, көрсетілген мамандардың қолдарымен және медициналық ұйымның мөрімен куәландырылған бейінді мамандардың қорытындысы беріледі. 13. Жүктілікті жасанды үзуді жүргізуге қарсы көрсетілімдер болмаған кезде әйелге: - гестация мерзімі 63 күнге дейін болған жағдайда талдау нәтижелерімен жүктілікті жасанды үзуге жіберу, қосымша медициналық немесе әлеуметтік көрсеткіштер болған жағдайда ДКК қорытындысы; – 63 күннен 12 аптаға дейін-емдеуге жатқызу бюросы порталы арқылы жүктілікті жасанды үзуге жіберу, талдау нәтижелері бар амбулаториялық пациент картасынан үзінді көшірме, медициналық немесе әлеуметтік көрсеткіштер болған кезде қосымша ДКК қорытындысы; - жүктіліктің 12 аптасынан 22 аптасына дейін-жүктілікті жасанды үзуге жіберу емдеуге жатқызу бюросы порталы арқылы ДКК қорытындысы, талдау нәтижелері бар амбулаториялық пациент картасынан үзінді көшірме. 14. Жүктілікті жасанды түрде үзу әйелдің өзінің жазбаша ақпараттандырылған келісімімен жүргізіледі, Кодекстің 1-бабының 279) тармақшасына сәйкес бекітілген. 15. Кәмелетке толмағандарға жүктілікті жасанды түрде үзу ата-анасының ақпараттандырылған жазбаша келісімімен және (немесе) Кодекстің 150-бабының 4- тармағына сәйкес кәмелетке толмағанның заңды өкілдерінің (қамқоршыларының) қызметін жүзеге асырады. 16. Жүктілікті жасанды үзгеннен кейін пациенттің стационарда болу мерзімін емдеуші дәрігер пациенттің денсаулық жағдайына байланысты жеке анықтайды. 17. Жүктілікті жасанды үзу операциясына байланысты жұмыс істейтін әйелдерге белгіленген тәртіппен еңбекке уақытша жарамсыздық парағы беріледі. 1. Жүктілікті жасанды үзуді жасауға медициналық және әлеуметтік көрсетілімдер, қарсы көрсетілімдер тізбесі 1. Жүктілікті жасанды үзуді жасау үшін медициналық көрсетілімдер: 1) инфекциялық және паразиттік аурулар: туберкулез, барлық белсенді түрлері; жіті токсоплазмоз; симптомдары бар ерте мерез, нерв жүйесінің мерезі, кеш жасырын мерез, мерезге қарсы емдеуге төзімді мерез; АИТВ инфекциясы; жүктіліктің 16 аптасына дейінгі қызамық; жүктіліктің алғашқы 3 айындағы қызылша; жүктіліктің ерте мерзімінде бастапқы цитомегаловирусты инфекция; жүктіліктің 12 аптасына дейінгі мерзімде жіті герпетикалық инфекция (АПВ-1 және 2 типті); жүктіліктің алғашқы 20 аптасындағы желшешек; ұрықтың гемолитикалық ауруының ауыр ісіну түрлерінің дамуымен парвовирусты В 19- инфекциясы; созылмалы В, С вирустық гепатитінің ауыр түрлері және бауыр циррозы. 2) қатерлі ісіктер: гемобластоздардан басқа, жаңадан пайда болған немесе бұрыннан барлық жерде орналасқан қатерлі ісіктердің болуы. 3) эндокриндік жүйе аурулары: диффузды зобы бар, ауыр дәрежедегі немесе ауырлықтың кез келген дәрежедегі асқынулары бар уытты түйінді зобы бар тиреотоксикоз (гипертиреоз); ауыр асқынулары бар қант диабеті (үдемелі диабеттік нефропатия және пролиферативті ретинопатия); белсенді түрдегі туберкулезбен үйлескен қант диабеті; гиперпаратиреоз, висцеральды және сүйек ауруы белгілері бар ауыр түрі; Иценко-Кушинг синдромы (белсенді фаза); акромегалия (белсенді фаза); гипофиздің қатерсіз ісігі (пролактинома) (белсенді фаза). 4) психикалық бұзылулар: органикалық, симптоматикалық, психотикалық деңгейде, психикалық бұзылуларды қоса алғанда; асқыну кезеңінде және/немесе жеке тұлғаның айқын өзгерістері кезінде шизофрения, шизотиптік және сандырақтық бұзылулар; асқыну кезеңінде көңіл-күйдің бұзылуы (аффективтік бұзылулар), деменция; психотикалық бұзылулардың пайда болу кезеңінде және амнестикалық синдром кезінде қалыптасқан тәуелділік синдромы бар психоактивті заттарды пайдалану салдарынан психикалық және мінез-құлықтық бұзылулар; айқын декомпенсация кезеңінде ересектерде жетілген жеке басы мен мінез-құлқының бұзылуы; орташа, ауыр және терең ауырлық дәрежесіндегі ақыл-ой кемістігі; айқын декомпенсация кезеңінде әдетте балалар мен жасөспірімдер жасында басталатын эмоциялық бұзылулар мен мінез-құлықтың бұзылуы. 5) нерв жүйесі мен сезім ағзаларының аурулары: орталық нерв жүйесінің қабыну аурулары (бактериялық менингит, басқа қоздырғыштардан туындайтын менингит, энцефалит, миелит, энцефаломиелит); цистицеркоз; орталық нерв жүйесінің тұқым қуалайтын және дегенеративті аурулары; ми қан айналымының жіті бұзылуы (церебральды, жұлын)) орталық нерв жүйесінің демиелиндеуші аурулары (шашыраңқы склероз); Эпилепсия, жиі ұстамалар болған кезде, эпилепсияға қарсы терапияға және эпилептикалық психозға төзімді ауыр ағымды эпилепсия; катаплексия және нарколепсия; қабыну және уытты полиневропатия; нерв-бұлшық ет синапсы мен бұлшық ет аурулары; көру органының қатерлі ісіктері; нерв түбіршектері мен өрімдерінің зақымдануы. 6) қан айналымы жүйесінің аурулары: өкпе артериялық гипертензиясы; сол қарыншаның функциясының төмендеуімен анамнезінде перипорталды кардиомиопатия; митральды қақпақшаның ауыр стенозы; қарыншаның айқын жүйелік дисфункциясы (шығарылу фракциясы <30% немесе NYXA III-IV); қолқа қақпақшасының ауыр симптомдық стенозы; орташа немесе өте төмен функциясы бар жүйелі оң қарыншалар; қолқаның ауыр дилатациясы (Морфан синдромы кезінде>45 мм немесе қолқаның кеуде бөлігінің басқа тұқым қуалайтын ауруы (НЗГОА); (>50 мм екі жармалы қолқаның клапаны кезінде; егер қолқаның Өлшем индексі (ИРА) >25 мм/м2 болса Тернер синдромы; Фалло тетрадасы >50 мм); Элерс-Данлос синдромы; ауыр (ре)коарктация; асқынуы бар Фонтен операциясы. 7) тыныс алу ағзаларының аурулары: ІІІ дәрежелі тыныс алу функциясының жеткіліксіздігімен асқынған тыныс алу ағзалары мен плевра аурулары (SpO2 <75%, PaO2 <40 мм рт.құжат); көмей, кеңірдектің немесе бронхтың стенозы. 8) ас қорыту ағзаларының аурулары: өңештің декомпенсацияланған стенозы (стриктура); қан кетумен, перфорациямен, пенетрациямен, тыртықты декомпенсацияланған привратниктің стенозымен асқынған жара ауруы; стеноз, сіңуі және қан кетулер асқынуымен Крон ауруы; созылмалы гепатит, жоғары бауыр функциясының жеткіліксіздігімен айқын белсенділігі бар; тоқ ішектің уыттық дилатациясымен, массивті ішектен қан кетумен асқынған жоғары белсенді немесе фульминантты жаралы колит; түзетілмейтін тамақтану жеткіліксіздігімен целиакия; декомпенсация, бауыр функциясының жеткіліксіздігі, өңеш пен асқазанның варикоздық-кеңейген көктамырларынан қан кету қаупі бар порталдық гипертензия болған кезде бауыр циррозы; өңеш пен асқазанның варикозды кеңеюі бар циротикалық емес порталды гипертензия; жүкті әйелдердің жедел майлы гепатозы; зат алмасу бұзылыстары бар жүкті әйелдердің шамадан тыс немесе ауыр құсу ( реанимация және қарқынды терапия бөлімшесі жағдайында 3 күн бойы тоқтамайтын); түзетілмейтін тамақтану жеткіліксіздігімен ас қорыту органдарына операциялық араласудан кейінгі жай-күйі; ішек өтімсіздігі ұстамалары бар ішек жабысу ауруы; ішек жыланкөздері. 9) несеп-жыныс жүйесінің аурулары: жүктіліктің ерте кезеңіндегі нефротикалық синдром; жедел нефрит синдромы; үдемелі бүйрек функциясының жеткіліксіздігі. 10) сүйек-бұлшық ет жүйесі мен дәнекер тінінің аурулары: 2-3 дәрежелі аурудың клиникалық-зертханалық белсенділік белгілері бар және зақымданған ағзалар қызметінің бұзылуымен және асқынулармен жүйелі қызыл жегі, жіті/ішкі ағымы; зақымданған ағзалар қызметінің бұзылуымен және асқынулармен белсенділіктің 2-3 дәрежелі созылмалы ағымы. зақымданған ағзалар қызметінің бұзылуымен және асқынулармен аурудың 2-3 дәрежедегі белсенділігінің клиникалық-зертханалық белгілері бар жедел/шағын жүйелі склеродермия; зақымданған ағзалар қызметінің бұзылуымен және асқынулармен 2-3 дәрежедегі белсенділіктің созылмалы ағымы; жіті/ішкі және 2-3 дәрежелі белсенділік белгілері бар дерматомиозит немесе полимиозит зақымданған ағзалар қызметінің бұзылуымен және асқынулармен; зақымданған ағзалар қызметінің бұзылуымен және асқынулармен 2-3 дәрежелі белсенділік; зақымданған ағзалар қызметінің бұзылуымен және асқынулармен 2-3 дәрежелі белсенділік; зақымданған ағзалар қызметінің бұзылуымен және асқынулармен 2-3 дәрежелі белсенділік; зақымданған ағзалар қызметінің бұзылуымен және асқынуларымен жүйелі васкулиттер, жіті, ішкі ағым, 2-3 дәрежедегі белсенділік; зақымданған ағзалар қызметінің бұзылуымен және асқынулармен 2-3 дәрежедегі белсенділіктің созылмалы ағымы; ревматоидты артрит жүйелі көріністерімен және ішкі ағзалардың зақымдануымен ( ересектердегі Стилл ауруы), белсенділіктің 3 дәрежесі. 11) ұрықтағы генетикалық көрсеткіштер: ұрықты кариотиптеумен расталған ұрықтың хромосомалық патологиясы; ұрық үшін жоғары генетикалық қаупі бар тұқым қуалайтын моногендік аурулар; пренаталдық ультрадыбыстық диагностика әдістерімен анықталған ұрықтың туа біткен даму ақаулары: өмір сүрумен үйлеспейтін, хирургиялық түзетуге келмейтін, ауыр мүгедектікке алып келетін; пренаталдық диагностика әдістерімен (УДЗ, ұрықты кариотиптеу, Молекулалық диагностика) анықталған, өмір сүрумен үйлеспейтін ұрықтың көптеген даму ақаулары; ахондроплазия. 2. Жүктілікті жасанды үзуге әлеуметтік көрсеткіштер. 1) осы жүктілік кезінде жұбайының қайтыс болуы; 2) әйелдің немесе оның жұбайының бас бостандығынан айыру орындарында болуы; 3) әйел мен оның жұбайы белгіленген тәртіппен жұмыссыз деп танылған жағдайлар ; 4) ата-ана құқықтарынан айыру немесе шектеу туралы сот шешімінің болуы; 5) зорлаудан кейінгі жүктілік; 6) босқын немесе мәжбүрлі қоныс аударушы мәртебесі бар әйел; 7) отбасында мүгедек баланың болуы; 8) жүктілік кезінде некенің бұзылуы; 9) көп балалы (балалар саны 4 және одан да көп болса); 10) кәмелетке толмаған жас. Жүктілікті жасанды үзу жасау үшін қарсы көрсеткіштер 1) жыныс ағзаларының қабыну аурулары; 2) олардың орналасқан жеріне қармастан іріңді ошақтардың болуы; 3) жіті инфекциялық аурулар; 4) жүктіліктің кеш мерзімі. 19. Келесі нозобірліктердегі жүктілікті жүргізу тактикасы: несеп жолдарының инфекциясы, бүйрек поликистозы. Жүктілік кезінде оның дамуының алдын-ала болжайтын факторлары зәр шығару жүйесіндегі анатомиялық және функционалды өзгерістер болып табылады, олардың арасында гормоналды өзгерістерге байланысты несепағардың, қуықтың, шыныаяқ жүйесінің тонусының төмендеуі анықталады; өсіп келе жатқан жатырдың зәр шығару жолдарының механикалық қысылуы (II-III триместр). Сонымен қатар, жүктілік кезінде гломерулярлық фильтрацияның жоғарылауына байланысты несепте глюкоза, ақуыз, стероидты гормондардың метаболиттері концентрациясының жоғарылауы байқалады, бұл бактериялардың көбеюіне ықпал етеді және уроэпителийдің инфекциялық инвазияға төзімділігін төмендетеді. Зәр тұрақты сілтілі реакцияға ие болады . Жүктілік кезіндегі несеп жолдарының инфекциясы симптомсыз бактериуриямен , жедел циститпен, жедел пиелонефритпен (немесе созылмалы пиелонефриттің өршуімен) көрінуі мүмкін. Аурудың клиникалық көріністері уропатогендердің түріне, олардың вируленттілігіне, микробқа қарсы препараттарға төзімділігіне, уродинамика жағдайына әсер ететін факторлардың болуына немесе болмауына, сондай-ақ дененің жалпы жағдайына байланысты. ИМП жүктілік пен босанудың ауыр Акушерлік және неонатальды асқынуларының даму қаупін арттыруы мүмкін: анемия, артериялық гипертензия, амниотикалық сұйықтықтың мерзімінен бұрын құйылуы, салмағы төмен балалардың туылуы (< 2500 г), бұл өз кезегінде перинаталды өлімнің жоғарылауына әкеледі. Бессимптомная бактериурия, инфекции мочевыводящих путей и пиелонефрит повышают риск Преждевременные роды Преждевременный разрыв плодных оболочек Инфекционные заболевания системы мочевыделения (ИЗСМ) являются распространенными во время беременности, главным образом вследствие стаза мочи, что является результатом расширения мочеточников, ослабления их перистальтики под воздействием гормонов и сдавления их беременной маткой. Бессимптомная бактериурия возникает примерно в 15% беременностей и иногда развивается в симптомный цистит или пиелонефрит. Не всем инфекциям мочевыводящих путей предшествует бессимптомная бактериурия. Диагностика ИМП при беременности Анализ и посев мочи Первичное обследование включает общий анализ и посев мочи с целью выявления бессимптомной бактериурии. Диагноз симптомного инфекции мочевыводящих путей не меняется из-за беременности. Лечение ИМП при беременности Антибиотики, такие как цефалексин, нитрофурантоин или триметоприм/сульфаметоксазол Контрольный посев и иногда супрессивная терапия Лечение симптомной инфекции мочевых путей не меняется из-за беременности, кроме исключения лекарств, которые могут нанести вред плоду (см. таблицу Некоторые лекарства, оказывающие побочные эффекты при беременности [Some Drugs With Adverse Effects During Pregnancy]). Т.к. бессимптомная бактериурия может привести к пиелонефриту, ее следует лечить антибиотиками как острая инфекция мочевыводящих путей. Выбор антибиотиков основывается на индивидуальной и местной восприимчивости и резистентности, однако хорошие результаты дает следующее эмпирическое лечение: Цефалексин Нитрофурантоин Триметоприм/сульфаметаксозол Нитрофурантоин противопоказан беременным пациенткам при наступлении родов и во время родоразрешения, так как возможна гемолитическая анемия у новорожденных. Беременные женщины с дефицитом Г6ФД (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы) не должны принимать нитрофурантоин. Заболеваемость новорожденных неонатальной желтухой увеличивается, если беременные женщины принимают нитрофурантоин в течение последних 30 дней беременности. Нитрофурантоин следует использовать в течение 1-го триместра беременности только при отсутствии альтернативных способов лечения. Триметоприм/сульфаметоксазол (TMП/СMК) может вызывать врожденные пороки развития (например, дефекты нервной трубки) и ядерную желтуху у новорожденных. Прием фолиевой кислоты может снизить риск некоторых врожденных пороков развития. TMП/СMК следует использовать в течение 1-го триместра беременности только при отсутствии альтернативных способов лечения. После лечения выполняют посевы для подтверждения эффективности. Женщинам с пиелонефритом или перенесшим более чем одну инфекцию мочевыводящих путей может потребоваться супрессивная терапия, обычно триметопримом/сульфаметоксазолом (до 34 недель) или нитрофурантоином до конца беременности. У женщин с бактериурией с инфекцией мочевыводящих путей или пиелонефритом или без них посев мочи следует выполнять ежемесячно. Поликистоз почек – это врожденное заболевание, обусловленное мутацией генов (PKHD1 или PKD1). Оно сопровождается образованием в почках множественных полостей, то есть кист. Структурные изменения в паренхиматозной ткани становятся причиной дисфункции органа. Поликистозная болезнь почек рассматривается как одна из разновидностей кистозной дисплазии, при которой кисты формируются и в других органах – например в поджелудочной железе и селезенке. Выделяют 2 формы этой генетически детерминированной патологии – аутосомно-доминантную и аутосомно-рецессивную. Причиной развития поликистоза является наследуемое нарушение или спонтанные мутации генов, локализованных в 16-й паре хромосом. Болезнь протекает тяжелее, если дефектный ген унаследован по аутосомно-рецессивному типу. У таких больных значительно быстрее развивается выраженные функциональные нарушения (хроническая почечная недостаточность). Факторами, способствующими более быстрому нарушению функциональной активности почек, являются курение и употребление большого количества кофе. Отмечено, что поликистоз почек тяжелее протекает у больных мужского пола. До тех пор, пока поражение почечной ткани не достигнет критического уровня, симптомы поражения не выявляются. Клинические проявления поликистоза почек: ощущение тяжести в поясничной области; тупые боли различной интенсивности в проекции почек; общая слабость; постоянная усталость и снижение трудоспособности; ухудшение или потеря аппетита; нарушение диуреза (увеличение количества выделяемой мочи); часто возникающее чувство жажды; увеличение органа в размерах (выявляется в ходе пальпаторного исследования). Признаки развития почечной недостаточности: гипертензия (повышение артериального давления); кожный зуд; значительное похудение на фоне потери аппетита; аритмия; тошнота; расстройства функции кишечника (запоры или диарея); гипертермия (температура может повышаться до 39°-40°С); лихорадочная реакция. Диагностика включает: подробный сбор анамнеза (в т. ч. семейного); анализ образа жизни и трудовой деятельности (в том числе выявление профессиональных вредностей; выявление сопутствующих заболеваний; осмотр; пальпаторное исследование; выявление болезненности при поколачивании в области поясницы; лабораторные исследования анализов крови и мочи; определение скорости клубочковой фильтрации; дополнительные методы исследования (УЗИ, КТ, нефросцинтиография); медико-генетическое исследование с анализом кариограммы. Современные диагностические методики способствуют раннему выявлению поликистоза почек у новорожденных. Ультразвуковое сканирование, которое планово проводится в период беременности, позволяет даже диагностировать поликистоз почек плода. Терапия заболевания подразумевает терапию сопутствующего пиелонефрита, что позволяет замедлить прогрессирование почечной недостаточности. Пациентам с диагностированным заболеванием требуется регулярный мониторинг артериального давления. Специфических методов лечения поликистоза почек, способных воздействовать на первичные механизмы развития патологии, к настоящему времени не разработано. Помощь больным заключается в проведении симптоматической и ренопротекторной терапии, задачей которой является стабилизация АД (снижение по крайней мере до показателя 130/90) и купирование воспаления почечной лоханки. При терминальной стадии почечной недостаточности сохранить пациенту жизнь могут только перитонеальный диализ, гемодиализ и трансплантация донорского органа. Поликистоз почек и беременность В большинстве случаев вынашивание ребенка при поликистозе почек строго противопоказано, так как нагрузка на эти органы многократно увеличивается. Однако в ряде случаев нефролог может разрешить беременность при удовлетворительных результатах комплексного обследования. Но следует понимать, что прием многих фармакологических препаратов, являющихся привычными и важными для беременных, будет запрещен. Терапия преимущественно симптоматическая: при наличии пиелонефрита применяются антибиотики и уросептики, при кровотечениях из кист – гемостатические препараты, проводятся мероприятия по нормализации диуреза и артериального давления. Оперативное лечение применяется при необходимости. Это может быть нагноение кисты или очень крупные кистозные образования, доставляющие боль и существенный дискомфорт больному. В стадии декомпенсации требуется гемодиализ (аппаратное очищение крови от продуктов обмена) или пересадка почки. Удаление почки проводится при условии, что вторая почка хотя бы частично сохраняет свою функцию. В настоящее время активно ведется поиск лекарственных средств, направленных на замедление роста кист и торможение развития почечной недостаточности. 20. Қантты диабет бар жүктілікті жүргізу тактикасы мен шұғыл көмек кешені. Жүктілікті созуға қарсы көрсетпелер Беременность ухудшает течение уже имеющегося диабета 1 типа (инсулинзависимого) и 2 типа (инсулиннезависимого), но, по-видимому, не обостряет диабетической ретинопатии, нефропатии и нейропатии. Гестационный диабет (диабет, который возникает во время беременности может появиться у женщин с излишним весом, гиперинсулинемией, инсулинрезистентностью или у худых женщин с относительным дефицитом инсулина. Гестационный диабет наблюдается по крайней мере в 5% всех беременностей, но частота его в некоторых этнических группах гораздо выше (мексиканские американцы, американские индейцы, азиаты, индусы и жители островов Тихого океана). Женщины с гестационным диабетом впоследствии имеют повышенный риск развития диабета 2 типа. Факторы риска возникновения диабета во время беременности Диабет во время беременности увеличивает материнскую и младенческую заболеваемость и смертность. Новорожденные подвержены риску дыхательной недостаточности, гипогликемии, гипокальциемии, гипербилирубинемии, полицитемии и повышенной вязкости крови. Слабый контроль ранее существующего (прегестационного) или гестационного диабета во время органогенеза (до 10 недель беременности) увеличивает рискследующего: Крупные врожденные пороки развития Самопроизвольный аборт Плохой контроль над сахарным диабетом на более позднем сроке беременности увеличивает риск следующих осложнений: Макросомия плода (обычно определяемая как вес плода > 4000 грамм или > 4500 грамм при рождении) Преэклампсия Дистоция плечиков при затылочном предлежании Кесарево сечение Мертворождение Однако гестационный диабет может приводить к макросомии плода даже в случаях, когда уровень глюкозы крови поддерживается близким к нормальному. Диагностика сахарного диабета при беременности Пероральный тест толерантности к глюкозе (ПТТГ) или однократное измерение глюкозы плазмы крови (натощак или случайное) Большинство экспертов сходятся во мнении, что все беременные должны подвергаться обследованию на гестационный диабет. Обычно рекомендуется тест на ПТТГ, но диагноз, вероятно, можно установить на основании данных об уровне глюкозы в плазме натощак > 126 мг/дл (> 6,9 ммоль/л) или выборочного исследования глюкозы в плазме с уровнем > 200 мг/дл (> 11 ммоль/л). Рекомендуемый скрининговый метод состоит из 2 этапов. Первый - это скрининговый тест с пероральной нагрузкой глюкозой 50 г и однократным измерением уровня глюкозы через 1 час. Если в течение 1 часа уровень глюкозы > 130–140 мг/дл (> 7,2–7,8 ммоль/л), проводят 2-й, подтверждающий трехчасовой пероральный глюкозотолерантный тест с нагрузкой глюкозой 100 г (см. таблицу Пороги для глюкозы при гестационном диабете с использованием трехчасового перорального глюкозотолерантного теста Пороги для глюкозы при гестационном диабете с использованием трехчасового перорального глюкозотолерантного теста* Лечение сахарного диабета при беременности Тщательный мониторинг Строгий контроль за уровнем глюкозы в крови Лечение осложнений Преконцепционное консультирование и оптимальный контроль диабета до-, во время и после беременности сводят к минимуму риски для матери и плода, включая риск пороков развития. Так как порок может развиться до момента установления факта беременности, женщинам с диабетом, желающим беременеть (или не предохраняющимся от беременности), необходим постоянный строгий контроль уровня глюкозы в крови. Для сведения рисков к минимуму клиницист должен сделать следующее Вовлечь в процесс команду по диабету (врачей, медицинских сестер, диетологов, социальных работников) и педиатра Быстро диагностировать и лечить осложнения беременности, даже если они незначительны Планировать родоразрешение и обеспечить присутствие опытного педиатра Убедиться, что неонатальная интенсивная терапия доступна Специалисты по лечению диабетических осложнений имеются в региональных перинатальных центрах. Женщины с сахарным диабетом 1 или 2 типа должны контролировать уровень глюкозы в крови в домашних условиях. Во время беременности нормальный уровень глюкозы в крови натощак составляет около 76 мг/дл (4,2 ммоль/л). Целями лечения являются: Уровни глюкозы в крови натощак < 95 мг/дл (< 5,3 ммоль/л) 2-часовой постпрандиальный уровень ≤ 120 мг/дл (≤ 6,6 ммоль/л) Отсутствие значительных колебаний уровня глюкозы в крови Уровень гликированного гемоглобина (Hb A1c) < 6,5% Ведение больных диабетом беременных (гестационным) Инсулин является традиционным препаратом выбора, поскольку не переходит плацентарный барьер и обеспечивает более предсказуемое снижение уровня глюкозы; он используется у пациентов с диабетом 1-го и 2-го типа, а также у некоторых женщин с гестационным диабетом. Человеческий инсулин используется во всех случаях, если имеется возможность, т.к. его использование сводит к минимуму образование антител. Антитела к инсулину переходят плацентарный барьер, но об их действии на плод ничего не известно. У ряда женщин с длительно существующим диабетом 1 типа гипогликемия не запускает нормальную секрецию контррегулирующих гормонов (катехоламинов, глюкагона, кортизола и гормона роста); тем самым слишком большое количество инсулина может вызвать гипогликемическую кому без предварительной симптоматики. У всех беременных с диабетом 1 типа должны иметься глюкагоновые наборы, и они (так же как и члены их семей) должны быть инструктированы о приеме глюкагона в случаях выраженной гипогликемии (проявляющейся потерей или спутанностью сознания или уровнем глюкозы в крови <40 мг/дл [< 2,2 ммоль/л]). Здравый смысл и предостережения Все беременные женщины с 1 типом должны иметь глюкагоновый комплект скорой помощи и пройти инструктаж (как и члены их семей) по введению глюкагона в случае, если возникает тяжелая гипогликемия. Пероральные гипогликемические средства (например, глибурид) все шире используются для лечения диабета у беременных из-за простоты введения (пилюли вместо инъекций), низкой стоимости и ежедневного однократного приема. Рядом исследований показано, что глибурид бе-зопасен во время беременности и обеспечивает контроль глюкозы крови, эквивалентный таковому для инсулина у женщин с гестационным диабетом. Данные об использовании пероральных средств во время беременности у женщин со 2 типом диабета, возникшим еще до нее, весьма скудны; поэтому инсулин чаще всего является предпочтительным препаратом. Пероральные лекарства, принимавшиеся во время беременности, могут в дальнейшем приниматься и в послеродовом периоде во время кормления грудью, но за ребенком следует пристально наблюдать для своевременного выявления признаков гипогликемии. Лечение осложнений Хотя диабетическая ретинопатия, нефропатия и умеренная невропатия не являются противопоказанием для беременности, при их наличии требуются консультирование до момента зачатия и строгое наблюдение до и во время беременности. Ретинопатия требует проведения офтальмологического обследования в каждом триместре беременности. При обнаружении пролиферативной ретинопатии при первом пренатальном обследовании необходимо как можно скорее предупредить прогрессивное ухудшение с помощью фотокоагуляции. Нефропатия, особенно у женщин с пересаженными почками, предрасполагает к развитию преэклампсии. Риск преждевременного родоразрешения возрастает у женщин с нарушенной функцией почек или недавно перенесенной трансплантацией. Прогноз наиболее благоприятен, если роды происходят ≥ 2 лет после трансплантации. Врожденные аномалии развития основных органов могут быть предсказаны по повышенным уровням Hb A1c на момент зачатия и во время первых 8 недель беременности. Если уровни ≥ 8,5% в течение 1 триместра, риск возникновения пороков развития значительно возрастает, а для исключения аномалий во 2 триместре производят прицельное УЗИ и эхокардиографию плода (1). Риск развития врожденных аномалий плода при сахарном диабете 2 типа у женщин, принимавших в 1 триместре пероральные гипогликемические препараты, неизвестен Роды и родоразрешение Некоторые меры предосторожности необходимы для обеспечения оптимального результата. Определение срока родоразрешения зависит от состояния плода. Женщину просят подсчитывать число шевелений плода в течение 60 минут ежедневно и немедленно сообщать акушеру о внезапном снижении этого показателя. Антенатальная диагностика проводится, начиная с 32 недели; она начинает выполняться еще раньше у женщин с выраженной гипертензией или нарушением функции почек, а также при подозрении на задержку роста плода. Амниоцентез с целью определения степени зрелости легких плода часто необходим в следующих случаях: Акушерские осложнения при предыдущих беременностях Ненадлежащее пренатальное наблюдение Неточная дата родоразрешения Плохая контролируемость уровня глюкозы в крови Слабая приверженность терапии Тип родоразрешения – обычно своевременные самопроизвольные роды через естественные родовые пути. Возрастает краткосрочный риск мертворождения и затруднения при рождении плечевого пояса. Таким образом, если роды не начались самопроизвольно на 39 неделе, часто необходима их индукция; также индукция родов может быть проведена от 37 до 39 недель без амниоцентеза, в случае слабой приверженности терапии, или если уровень глюкозы в крови контролируется слабо. Аномалии родовой деятельности, несоответствие размеров плода размерам таза матери или риск дистоции плечиков могут привести к необходимости выполнения кесарева сечения. Уровни глюкозы в крови легче всего контролировать во время родов и родоразрешения путем непрерывной инфузии низких доз инсулина. Если планируется родовозбуждение, женщина накануне питается как обычно и получает обычную дозу инсулина. Утром в день родовозбуждения женщина не ест и не получает обычной дозы инсулина, а после измерения уровня глюкозы натощак начинается внутривенное введение 5% глюкозы в 0,45% растворе натрия хлорида со скоростью 125 мл/час с помощью инфузионной помпы. Первоначальную скорость введения инсулина определяют в зависимости от уровня глюкозы в капиллярной крови. Дозу инсулина определяют следующим образом: первоначально 0 единиц при уровне глюкозы в капиллярной крови < 80 мг/дл (< 4,4 ммоль/л) или 0,5 единиц/час при уровне 80–100 мг/дл (4,4–5,5 ммоль/л); затем увеличивая на 0,5 единиц/час при каждом увеличении уровня глюкозы на 40 мг/дл (2,2 ммоль/л) выше уровня 100 мг/дл до 2,5 единиц/час при уровне > 220 мг/дл (> 12,2 ммоль/л); каждый час во время родов: следует измерять уровень глюкозы и регулировать дозу инсулина таким образом, чтобы поддерживать этот уровень в пределах 70–120 мг/дл (3,8–6,6 ммоль/л); если уровень глюкозы значительно повышен, возможно болюсное введение дополнительных доз инсулина При спонтанных родах процедура такая же, исключая то, что если промежуточная доза инсулина была получена в предшествующие родам 12 часов, дозу инсулина снижают. У женщин с инфекцией, лихорадкой или другими осложнениями, а также у женщин с ожирением, страдающих диабетом 2 типа и получавших > 100 единиц инсулина ежедневно, дозу инсулина увеличивают. |