Основной Сахарный диабет 2 типа, вторичноинсулинзависимый, тяжелая форма, с недостигнутым целевым уровнем гликемии менее 7,5%, в стадии декомпенсации
 Скачать 51.58 Kb.
|
|
Клинический диагноз: Основной: Сахарный диабет 2 типа, вторичноинсулинзависимый, тяжелая форма, с недостигнутым целевым уровнем гликемии менее 7,5%, в стадии декомпенсации. Осложнения основного: Диабетическая дистальная сенсомоторная полинейропатия нижних конечностей. Диабетическая пролиферативная ретинопатия (OU). Сопутствующий: ИБС: Атеросклеротическая болезнь сердца. Гипертоническая болезнь 3 стадии с поражением сердца и сосудов головного мозга, 2 степени, риск 3. ХСН 2А, ФК 2. Энцефалопатия 2 степени сочетанного генеза (атеросклеротического, гипертонического, диабетического). Ожирение 2 степени (ИМТ 38). Хронический пиелонефрит в стадии обострения. Паспортные данные Ф.И.О. больного: ????? Дата рождения, возраст: 19.05.1950г.р. – 67 лет Пол: женский Адрес проживания: ?????? Профессия: маляр Место работы и должность: Пенсионер Дата и время госпитализации: 11.12.17г. 12:00 Диагноз при госпитализации: Сахарный диабет 2 типа, вторичноинсулинзависимый, тяжелая форма, в стадии декомпенсации. Диабетическая дистальная сенсомоторная полинейропатия нижних конечностей. Диабетическая пролиферативная ретинопатия (OU). ИБС: Атеросклеротическая болезнь сердца. Гипертоническая болезнь 3 стадии с поражением сердца и сосудов головного мозга, 3 степени с медикаментозно достигнутой 2 степенью, риск 3. ХСН 2А, ФК 2. Энцефалопатия 2 степени сочетанного генеза (атеросклеротического, гипертонического, диабетического). Ожирение 2 степени. Жалобы При поступлении пациент предъявляла жалобы на постоянную головную боль, быструю утомляемость, сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание, общую слабость, онемение, боль, судороги в нижних конечностях, зуд кожи, головокружение, отеки ног, ощущение сердцебиения, боль в области сердца давящего характера, одышка при умеренной физической нагрузке, периодическое повышение АД до 200\100 мм.рт.ст., снижение памяти, снижение зрения. Анамнез заболевания Считает себя больной с 2005 года, когда впервые появились жалобы на сухость во рту, чувство жажды и частое, обильное мочеиспускание, онемение стоп. Появление данных жалоб ни с чем не связывает, за медицинской помощью обратилась к участковому терапевту, далее консультирована эндокринологом, выставлен диагноз Сахарный диабет 2 типа, поставлена на диспансерный учет, назначены таблетированные сахароснижающие препараты, названия препаратов указать не может. В 2010 году ввиду неэффективности проводимой сахароснижающей терапии таблетированными препаратами эндокринологом назначена инсулинотерапия. За последний год состояние с отрицательной динамикой, отмечается увеличение массы тела на 15 кг, целевой уровень гликемии менее 7,5 ммоль\л не достигнут, диету не соблюдает. Последние 2 месяца инсулинотерапия по схеме: 08:20 – Биосулин Р 14 ЕД, 08:30 - Биосулин Н 28 ЕД, 13:00 - Биосулин Н 14 ЕД, 18:00 – Биосулин Н 28 ЕД, 18:10 – Биосулин Р 8 ЕД. Последнее ухудшение состояния отмечает около 2 недель назад, когда возникли и начали нарастать вышеуказанные жалобы. Обратилась к эндокринологу по месту жительства, рекомендовано стационарное лечение, госпитализирована 11.12.17г. в эндокринологическое отделение ЛРКБ. Анамнез жизни ????? родилась ?????. в семье рабочих. В детские и школьные годы росла и развивалась согласно возрасту В психофизическом развитии в детском и школьном возрасте не отставала от своих сверстников. После окончания школы в 17 лет приступила к трудовой деятельности маляром. С 1971 года состоит в браке, имеет 2 сыновей. Материально-бытовые условия удовлетворительные – живет с мужем в двухкомнатной квартире. Питание несбалансированное, 3-4 раза в день, диеты не соблюдает Аллергологический анамнез не отягощен Перенесенные заболевания. Среди перенесённых заболеваний отмечает грипп, ОРЗ, в 1959 году переболела корью, в 1962 году – ветряной оспой. Туберкулез, малярию, гепатит, сифилис, венерические заболевания отрицает. Травмы и оперативные вмешательства отрицает. Гемотрансфузии отрицает. Хронические заболевания – Сахарный диабет 2 типа (инсулинотерапия), ИБС, Гипертоническая болезнь (эналаприл 10 мг 2 р\д, амлодипин 5 мг вечером). Семейный анамнез отягощен - у матери гипертоническая болезнь, ИБС. Пациент наличие сахарного диабета у близких родственников отрицает. Вредные привычки (злоупотребление алкоголем, курение, прием психоактивных веществ) отрицает. Гинекологический анамнез: половая жизнь с 19 лет, 4 беременности, 2 родов, 2 аборта, выкидыши отрицает, менопауза с 52 лет. Данные объективного обследования Общее состояние средней степени тяжести. Вид больной соответствует возрасту. Сознание ясное. Положение в постели активное. Поведение адекватное, спокойна. Выражение лица спокойное, осанка ровная, походка шаткая. Пациент контактна. Строение тела правильное, гиперстеническое. Рост 160 см, вес 98 кг., ИМТ (Индекс Кетле) – 38. Температура тела – 36,70 С. Кожные покровы: бледные. Сыпи, рубцов, стрий, зон гипер - и депигментаций, трофических язв, кровоизлияний нет. Кожа сухая. Тургор кожи снижен. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно, жировые отложения преимущественно в области передней брюшной стенки. Отеки стоп, голеней во верхней трети. При осмотре увеличенных лимфатических узлов не выявлено. При пальпации затылочные, заушные, подбородочные, над и подключичные, торакальные, локтевые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Пальпации доступны подчелюстные, подмышечные и паховые лимфатические узлы – единичные, округлые, мягко-эластичной консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающими тканями. Костно-мышечная система. Развитие мышц умеренное, симметричное, тонус нормальный, болезненности при пальпации не отмечается. Сила мышц умеренная, уплотнений не обнаружено. Форма и величина суставов не изменены, кожные покровы над суставами бледно-розовые, объем активных и пассивных движений сохранен, патологическая подвижность не выявлена. Суставы безболезненны, без отёков и деформаций. Форма черепа мезоцефалическая. Патологических искривлений позвоночника не обнаружено. Щитовидная железа не пальпируется. Дыхательная система Статический осмотр. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. Межреберные промежутки не расширены, сглажены, над - и подключичные ямки не выражены. Динамический осмотр. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Дыхание ритмичное. Правая и левая половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно, симметрично. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. Пальпация. При пальпации локальная болезненность отсутствует. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание умеренно проводится над всей поверхностью симметрично. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук. При топографической перкуссии. Нижние границы легких: правого легкого левого легкого l. parasternalis V ребро −− l. medioclavicularis VI ребро −− l. axillaris anterior VII ребро VIII ребро l. axillaris media VIII ребро IX ребро l. axillaris posterior IX ребро X ребро l. scapularis X ребро X ребро l. paravertebralis остистый отросток остистый отросток IX грудного позвонка IX грудного позвонка Подвижность легочного края составляет 5 см. Высота стояния верхушек легких. При топографической перкуссии верхушка правого легкого спереди находится на 3 см выше середины ключицы, а сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Верхушка левого легкого спереди находится выше ключицы на 3 см, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 6 см. Аускультация. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов, шума трения плевры нет. Бронхофония умеренной интенсивности. Сердечно-сосудистая система Осмотр: Область сердца не изменена. Патологической пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен не обнаружено. Пульсация в области сердца и эпигастрия отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется. Пальпация: При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье слева на 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии, положительный, ограниченный, умеренной силы, резистентности, площадью ≈ 2 см2. Систолического и диастолического дрожания не выявлено. Пульс на лучевых артериях симметричный, синхронный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, 86 уд/мин. Артериальное давление на момент курации 150 /90 мм рт. ст. одинаковое на обеих руках. Перкуторно границы относительной сердечной тупости:
Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент 2 тона на аорте, мягкий систолический шум на верхушке. ЧСС – 86 уд\мин. Пищеварительная система Губы розового цвета, умеренно влажные, без высыпаний, трещин и эрозий. Слизистая оболочка ротовой полости розовая, умеренно – влажная. Гиперемии, изъязвлений, афт, не обнаружено. Десна не разрыхлены, не кровоточат. Язык ярко – розового цвета, влажный, без язв и налета. Сосочки не изменены. Зубы постоянные в количестве 32. Ротовая полость не санирована, 5 зубов поражено кариесом. Задняя стенка глотка розовая, миндалины не выходят за небные дужки, без разрыхленности, налетов. Слюнные железы (околоушные, подчелюстные, подъязычные) не увеличены, безболезненные, без припухлости, кожа над областью желез не изменена, боли при жевании и открывании рта не отмечаются. Живот округлой формы, симметричный, вздут, участвует в акте дыхания равномерно. Видимых рубцов, пигментных пятен, расширенных вен передней брюшной стенки, видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта не выявлено. Пупок втянут. Поверхностная пальпация: мышцы передней брюшной стенки не напряжены, локальная и разлитая болезненность отсутствует, зон кожной гиперестезии, расхождения прямых мышц живота, грыж, выраженного увеличения внутренних органов, объемных образований не наблюдается. Симптомы Щеткина – Блюмберга, Глинчикова, Воскресенского отрицательные. При глубокой пальпации отделов кишечника по Образцову – Стражеско определяем: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотноватого, подвижного, безболезненного, не урчащего цилиндра толщиной 2 см; слепая кишка пальпируется правой подвздошной области в виде гладкого, плотноватого, малоподвижного, безболезненного, урчащего цилиндра толщиной до 3,5 см; в правой боковой области живота пальпируется восходящая ободочная кишка в виде гладкого, плотноватого, подвижного, безболезненного, не урчащего цилиндра диаметром до 2 см; в левой боковой области живота пальпируется нисходящая ободочная кишка в виде гладкого, плотноватого, подвижного, безболезненного, не урчащего цилиндра диаметром до 2 см; поперечная ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется. Симптомы Василенко, Менделя, симптом «пояса», угол Трейтса, болевых точек Боаса, Опенховского и Герба отрицательны. Печень. При пальпации печени нижний край закруглён, плотноватый, с ровной, гладкой поверхностью, безболезнен, выступает на 1 см из-под края реберной дуги. При перкуссии по Курлову размеры печени:
Желчный пузырь. При пальпации в точке Кера болезненность отсутствует. Симптомы Кера, Мерфи, Ортнера – Грекова, Георгиевского – Мюсси, Харитонова – Ляпине отрицательные. Болезненность в зонах Захарьина – Геда не отмечается. Селезенка. Не пальпируется. При перкуссии передней грудной стенки не выходит за левую переднюю подмышечную линию. Размеры селезенки по Курлову: продольный размер – 6 см, поперечный размер – 5 см. Поджелудочная железа. Болезненность в зонах Шоффара, Губергрица, точках Дежардена и Мейо – Робсона не отмечается. Симптом Раздольского отрицательный. Аускультация живота. Выслушивается слабая перистальтика кишечника. Характеристика испражнений: стул 1 раз в сутки, регулярный, оформленный, безболезненный, коричневого цвета. Мочевыделительная система При осмотре область поясницы не изменена. При бимануальной глубокой пальпации почки не пальпируются. Мочевой пузырь пальпации недоступен. Пальпация в верхних и нижних мочеточниковых точках безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный с обоих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, отмечается полиурия. Частота мочеиспусканий – 4-6 раз в сутки. Эндокринная система При осмотре щитовидная железа не определяется, при пальпации не увеличена, безболезненная, мягкой консистенции, не подвижная. Нервно-психический статус Сознание ясное, речь внятная. Ориентация во времени и пространстве правильная. Сон не нарушен, память снижена. Аппетит повышен. Больная спокойна. Поверхностная чувствительность дистальный отделов нижних конечностей снижена, глубокая чувствительность не нарушена. Парезов и параличей нет. Менингеальные симптомы отсутствуют (симптомы Кернига, Брудзинского и ригидность затылочных мышц). Походка шаткая. Движения плохо координированы. Пальце – носовую и колено – пяточную пробы выполняет с промахиванием. В позе Ромберга не устойчива. При пальпации позвоночника остистые отростки и паравертебральные точки безболезненны. Сухожильные рефлексы в норме. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки обычной величины, одинаковые, реакция на свет сохранена. Зрачки d = s, глазные щели d = s, косоглазия, нистагма не обнаружено. Слух и обоняние согласно возраста, зрение снижено. Половые органы. Голос обычный. Оволосенение по женскому типу. Вторичные половые признаки развиты соответственно возрасту. Молочные железы развиты умеренно, мягко-эластичные. Менопауза с 52 лет. Обоснование предварительного диагноза На основании: Жалоб больного на постоянную головную боль, быструю утомляемость, сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание, общую слабость, онемение, боль, судороги в нижних конечностях, зуд кожи, головокружение, отеки ног, ощущение сердцебиения, боль в области сердца давящего характера, одышка при умеренной физической нагрузке, периодическое повышение АД до 200\100 мм.рт.ст., снижение памяти, снижение зрения, Анамнеза заболевания: Считает себя больной с 2005 года, когда впервые появились жалобы на сухость во рту, чувство жажды и частое, обильное мочеиспускание, онемение стоп. За медицинской помощью обратилась к участковому терапевту, далее консультирована эндокринологом, выставлен диагноз Сахарный диабет 2 типа, поставлена на диспансерный учет, назначены таблетированные сахароснижающие препараты, названия препаратов указать не может. В 2010 году ввиду неэффективности проводимой сахароснижающей терапии таблетированными препаратами эндокринологом назначена инсулинотерапия. За последний год состояние с отрицательной динамикой, отмечается увеличение массы тела на 15 кг, целевой уровень гликемии менее 7,5 ммоль\л не достигнут, диету не соблюдает. Последнее ухудшение состояния отмечает около 2 недель назад, когда возникли и начали нарастать вышеуказанные жалобы. Данных объективного обследования: ИМТ (Индекс Кетле) – 38, отеки стоп, голеней во верхней трети, при пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье слева на 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии, артериальное давление на момент курации 150 /90 мм рт. ст., тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент 2 тона на аорте, мягкий систолический шум на верхушке, при пальпации печени нижний край закруглён, плотноватый, с ровной, гладкой поверхностью, безболезнен, выступает на 1 см из-под края реберной дуги, отмечается полиурия, память снижена, поверхностная чувствительность дистальных отделов нижних конечностей снижена, походка шаткая, движения плохо координированы, пальце – носовую и колено – пяточную пробы выполняет с промахиванием. В позе Ромберга не устойчива. Зрение снижено. Можно выставить предварительный диагноз: Основной: Сахарный диабет 2 типа, вторичноинсулинзависимый, тяжелая форма, в стадии декомпенсации. Осложнения основного: Диабетическая дистальная сенсомоторная полинейропатия нижних конечностей. Диабетическая пролиферативная ретинопатия (OU). Сопутствующий: ИБС: Атеросклеротическая болезнь сердца. Гипертоническая болезнь 3 стадии с поражением сердца и сосудов головного мозга, 3 степени с медикаментозно достигнутой 2 степенью, риск 3. ХСН 2А, ФК 2. Энцефалопатия 2 степени сочетанного генеза (атеросклеротического, гипертонического, диабетического). Ожирение 2 степени План обследования Лабораторные исследования. Анализ крови общий. С помощью данного анализа можно выявить анемии (снижение гемоглобина — лейкоцитарная формула), воспалительные процессы (лейкоциты, лейкоцитарная формула), состояние сосудистой стенки (тромбоциты), подозрение на глистные инвазии (лейкоцитарная формула), подозрения на злокачественные процессы в организме (лейкоцитарная формула + СОЭ). Анализ мочи общий. Включает органолептическое, физико-химическое и биохимическое исследования, а также микробиологическое исследование и микроскопическое изучение мочевого осадка. Гликемический профиль – определение суточного колебания сахара крови для установления либо подтверждения наличия патологии углеводного обмена. Глюкозотолерантный тест – лабораторный тест для выявления изменений сахара крови после глюкозной нагрузки для определения наличия нарушений толерантности к глюкозе, либо наличия сахарного диабета (в зависимости от показателей), асимптомных нарушений углеводного обмена. Анализ крови биохимический (печеночные – АЛТ, АСТ, общий билирубин, холестерин, общий белок, бета-липопротеиды; почечные пробы – мочевина, креатинин) – для определения функционального состояния печени и почек. Определение уровня ТТГ, Т4 – для определения функциональной активности щитовидной железы и установления наличия возможной патологии щитовидной железы. Уровень гликозилированного гемоглобина – интегральная величина, необходимая для установления среднего показателя уровня гликемии за длительный промежуток времени (120 дней) в результате выявления процентного содержания гемоглобина, необратимо связанного с глюкозой (реакции Майяра). Коагулограмма – для определения показателей свертывающей системы крови. Анализ кала на яйца глист, энтеробиоз – для исключения гельминтоза Кровь на RW – для исключения сифилитического процесса. Инструментальные исследования. ЭКГ – для определения функционального состояния сердца. ЭхоКГ (позволяет оценить структуру и размеры работающего сердца, изучить внутрисердечные потоки крови, состояние клапанов и выявить нарушения локальной и глобальной сократимости сердечной мышцы). Рентгенография ОГК – для определения состояния и конфигурации органов грудной клетки УЗИ щитовидной железы – для определения объема и размеров щитовидной железы, установления наличия возможной патологии щитовидной железы. Консультации смежных специалистов. Консультации кардиолога, офтальмолога, невролога– для установления возможных осложнений. Результаты обследования. Анализ крови общий (13.12.17г.): Эритроциты – 4,29 х 1012 /л, Гемоглобин – 136 г/л, ЦП – 0,95, Лейкоциты – 8,8 х 109 /л, Лейкоцитарная формула: Н -55%, Э – 2%, Б – 2%, Л – 34%, М – 7%; СОЭ – 10 мм/ч. Заключение: Патологии не выявлено. Анализ мочи общий (12.12.17г.): Цвет –желтый, Реакция – кислая, Удельный вес – 1010, Белок – 0,048 г/л Сахар – 20 ммоль/л Эпителий – ед в п/з Лейкоциты – 2-3-3 в п/з. Эритроциты – 1-0-1 в п/з. Слизь ++ Бактерии +++ Заключение: Глюкозурия, бактериурия. Гликемический профиль (12.12.17г.) 8:00 – 8,6 ммоль\л 11:30 – 9,8 ммоль\л 13:00 – 10,9 ммоль\л Заключение: Повышенное содержание глюкозы крови на фоне инсулинотерапии. Глюкозотолерантный тест (13.12.17г.) 8:00 – 8,7 ммоль\л 10:00 (после сахарной нагрузки) – 14,8 ммоль\л Заключение: Показатели (увеличение сахара крови натощак и через 2 часа после нагрузки) свидетельствуют о наличии сахарного диабета. Анализ крови биохимический (12.12.17г.): Общий билирубин – 10,4 ммоль\л Холестерин общий – 4,9 ммоль\л Общий белок – 78 г/л Мочевина – 4,5 мкмоль/л Креатинин – 66 мкмоль/л АЛТ – 27 Аст – 24 Бета-липопротеиды онп – 0,63 ммоль/л Глюкоза крови – 10,0 ммоль/л Заключение: Повышение уровня глюкозы крови. ТТГ – 3,6 (N 0,27-4,2 мкМЕ/мл) Т4 – 129 (N 58 – 161 нмоль/л) Заключение: Без патологии Уровень гликозилированного гемоглобина (13.12.17г.): НЬА1с – 9,3% Заключение: Повышение показателя свидетельствует о наличии сахарного диабета с недостигнутым целевым уровнем гликемии ниже 7,5% Коагулограмма (12.12.17г.): АЧТВ – 30,1 с. ПВ – 14,4 с. ПО – 0,87 МНО – 0,95 ПТИ – 104% Тромбиновое время – 10 с. Фибриноген – 2,3 г\л Заключение: Патологии не выявлено. Кал на я/г (12.12.17г.): отрицательно Кровь на RW (12.12.17г.): отрицательно ЭКГ (11.12.17г.) Заключение: Синусовый ритм 86 в минуту, резкое отклонение ЭОС влево. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса, передней ветви левой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка. Диффузные изменения миокарда. ЭхоКГ (12.12.17г.) Заключение: Снижение глобальной сократительной функции ЛЖ. ФВ – 45%. Концентрическая гипертрофия ЛЖ. Нарушение диастолической функции ЛЖ. НМК с МР (2-2,5+). НТК с ТР (1,5-2+). Умеренная легочная гипертензия. Атеросклероз АО. Кальциноз створок АК, ФК МК. НАК с АР (2+). Тенденция к стенозированию МК. Рентгенография ОГК (11.12.17г.) Заключение: Пневмосклероз. Аортосклероз. УЗИ щитовидной железы (12.12.17г.) Заключение: Патологии не выявлено. Консультация кардиолога от 13.12.17г.: ИБС: Атеросклеротическая болезнь сердца. Гипертоническая болезнь 3 стадии с поражением сердца и сосудов головного мозга, 2 степени, риск 3. ХСН 2А ФК 2. Консультация офтальмолога от 13.12.17г.: Диабетическая пролиферативная ретинопатия (OU). Консультация невролога от 13.12.17г.: Диабетическая дистальная сенсомоторная полинейропатия нижних конечностей. Энцефалопатия 2 степени сочетанного генеза (атеросклеротического, гипертонического, диабетического). Дифференциальная диагностика Поскольку диагноз СД ставится по абсолютному уровню гликемии, дифференциальный диагноз может быть только между различными типами СД (табл.1). Таблица 1. Отличия между СД 1 и 2 типов
Обоснование клинического диагноза На основании: Жалоб больного на постоянную головную боль, быструю утомляемость, сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание, общую слабость, онемение, боль, судороги в нижних конечностях, зуд кожи, головокружение, отеки ног, ощущение сердцебиения, боль в области сердца давящего характера, одышка при умеренной физической нагрузке, периодическое повышение АД до 200\100 мм.рт.ст., снижение памяти, снижение зрения, Анамнеза заболевания: Считает себя больной с 2005 года, когда впервые появились жалобы на сухость во рту, чувство жажды и частое, обильное мочеиспускание, онемение стоп. За медицинской помощью обратилась к участковому терапевту, далее консультирована эндокринологом, выставлен диагноз Сахарный диабет 2 типа, поставлена на диспансерный учет, назначены таблетированные сахароснижающие препараты, названия препаратов указать не может. В 2010 году ввиду неэффективности проводимой сахароснижающей терапии таблетированными препаратами эндокринологом назначена инсулинотерапия. За последний год состояние с отрицательной динамикой, отмечается увеличение массы тела на 15 кг, целевой уровень гликемии менее 7,5 ммоль\л не достигнут, диету не соблюдает. Последнее ухудшение состояния отмечает около 2 недель назад, когда возникли и начали нарастать вышеуказанные жалобы. Данных объективного обследования: ИМТ (Индекс Кетле) – 38; отеки стоп, голеней во верхней трети, при пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье слева на 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии, артериальное давление на момент курации 150 /90 мм рт. ст., тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент 2 тона на аорте, мягкий систолический шум на верхушке, при пальпации печени нижний край закруглён, плотноватый, с ровной, гладкой поверхностью, безболезнен, выступает на 1 см из-под края реберной дуги, отмечается полиурия, память снижена, поверхностная чувствительность дистальных отделов нижних конечностей снижена, походка шаткая, движения плохо координированы, пальце – носовую и колено – пяточную пробы выполняет с промахиванием. В позе Ромберга не устойчива. Зрение снижено. Данных лабораторного и инструментального исследования: Анализ мочи общий (12.12.17г.) Заключение: Глюкозурия, бактериурия. Гликемический профиль (12.12.17г.) Заключение: Повышенное содержание глюкозы крови на фоне инсулинотерапии. Глюкозотолерантный тест (13.12.17г.) Заключение: Показатели (увеличение сахара крови натощак и через 2 часа после нагрузки) свидетельствуют о наличии сахарного диабета. Анализ крови биохимический (12.12.17г.) Заключение: Повышение уровня глюкозы крови. Уровень гликозилированного гемоглобина (13.12.17г.) Заключение: Повышение показателя свидетельствует о наличии сахарного диабета с недостигнутым целевым уровнем гликемии ниже 7,5%. ЭКГ (11.12.17г.) Заключение: Синусовый ритм 86 в минуту, резкое отклонение ЭОС влево. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса, передней ветви левой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка. Диффузные изменения миокарда. ЭхоКГ (12.12.17г.) Заключение: Снижение глобальной сократительной функции ЛЖ. ФВ – 45%. Концентрическая гипертрофия ЛЖ. Нарушение диастолической функции ЛЖ. НМК с МР (2-2,5+). НТК с ТР (1,5-2+). Умеренная легочная гипертензия. Атеросклероз АО. Кальциноз створок АК, ФК МК. НАК с АР (2+). Тенденция к стенозированию МК. Рентгенография ОГК (11.12.17г.) Заключение: Пневмосклероз. Аортосклероз. Консультации смежных специалистов: Консультация кардиолога от 13.12.17г.: ИБС: Атеросклеротическая болезнь сердца. Гипертоническая болезнь 3 стадии с поражением сердца и сосудов головного мозга, 2 степени, риск 3. ХСН 2А ФК 2. Консультация офтальмолога от 13.12.17г.: Диабетическая пролиферативная ретинопатия (OU). Консультация невролога от 13.12.17г.: Диабетическая дистальная сенсомоторная полинейропатия нижних конечностей. Энцефалопатия 2 степени сочетанного генеза (атеросклеротического, гипертонического, диабетического). Можно выставить клинический диагноз: Основной: Сахарный диабет 2 типа, вторичноинсулинзависимый, тяжелая форма, с недостигнутым целевым уровнем гликемии менее 7,5%, в стадии декомпенсации. Осложнения основного: Диабетическая дистальная сенсомоторная полинейропатия нижних конечностей. Диабетическая пролиферативная ретинопатия (OU). Сопутствующий: ИБС: Атеросклеротическая болезнь сердца. Гипертоническая болезнь 3 стадии с поражением сердца и сосудов головного мозга, 2 степени, риск 3. ХСН 2А, ФК 2. Энцефалопатия 2 степени сочетанного генеза (атеросклеротического, гипертонического, диабетического). Ожирение 2 степени (ИМТ 38). Хронический пиелонефрит в стадии обострения. Этиология и патогенез сахарного диабета 2 типа. Этиология. Сахарный диабет 2 типа является многофакторным заболеванием с наследственной предрасположенностью. Большинство пациентов с сахарным диабетом 2 типа указывают на наличие сахарного диабета 2 типа у ближайших родственников; при наличии сахарного диабета 2 типа у одного из родителей вероятность его развития у потомка на протяжении жизни составляет 40 %. Какого-то одного гена, полиморфизм которого определяет предрасположенность к сахарному диабету 2 типа, не обнаружено. Большое значение в реализации наследственной предрасположенности к сахарному диабету 2 типа играют факторы окружающей среды, в первую очередь, особенности образа жизни. Факторами риска развития сахарного диабета 2 типа являются: - ожирение, особенно висцеральное; - этническая принадлежность (особенно при смене традиционного образа жизни на западный); - сахарный диабет 2 типа у ближайших родственников; - малоподвижный образ жизни; - особенности диеты (высокое потребление рафинированных углеводов и низкое содержание клетчатки); - артериальная гипертензия. Патогенез. Патогенетически сахарный диабет 2 типа представляет собой гетерогенную группу нарушений обмена веществ, именно это и определяет его значительную клиническую неоднородность. В основе его патогенеза лежит инсулинорезистентность (снижение опосредованной инсулином утилизации глюкозы тканями), которая реализуется на фоне секреторной дисфункции бета-клеток. Таким образом, происходит нарушение баланса чувствительности к инсулину иинсулиновой секреции. Секреторная дисфункция бета-клеток заключается в замедлении «раннего» секреторного выброса инсулина в ответ на увеличение уровня глюкозы в крови. При этом 1-я (быстрая) фаза секреции, которая заключается в опорожнении везикул с накопленным инсулином, фактически отсутствует; 2-я (медленная) Фаза секреции осуществляется в ответ на стабилизирующуюся гипергликемию постоянно, в тоническом режиме, и, несмотря на избыточную секрецию инсулина, уровень гликемии на фоне инсулинорезистентности не нормализуется. Следствием гиперинсулинемии является снижение чувствительности и числа инсулиновых рецепторов, а также подавление пострецепторных механизмов, опосредующих эффекты инсулина (инсулинорезистентность). Содержание основного транспортера глюкозы в мышечных и жировых клетках (GLUT-4) снижено на 40 % у лиц с висцеральных ожирением и на 80 % - у лиц с сахарным диабетом 2 типа. Вследствие инсулинорезистентности гепатоцитов и портальной гиперинсулинемией происходит гиперпродукция глюкозы печенью, и развивается гипергликемия натощак, которая выявляется у большинства пациентов с сахарным диабетом 2 типа, в том числе и на ранних этапах заболевания. Сама по себе гипергликемия неблагоприятно влияет на характер и уровень секреторной активности бета-клеток (глюкозотоксичность). Длительно, на протяжении многих лет и десятилетий существующая гипергликемия в конечном счете приводит к истощению продукции инсулина бета-клетками и у пациента могут появиться некоторые симптомы дефицита инсулина - похудение, кетоз при сопутствующих инфекционных заболеваниях. Тем не менее, остаточная продукция инсулина, которой оказывается достаточно для предотвращения кетоацидоза, при сахарном диабете 2 типа практически всегда сохраняется. Распространенность сахарного диабета 2 типа варьирует в разных странах и этнических группах. С возрастом заболеваемость сахарным диабетом 2 типа увеличивается: среди взрослых распространенность сахарным диабетом 2 типа составляет 10 %, среди лиц старше 65 лет достигает 20 %. ВОЗ предсказывает увеличение числа больных диабетом в мире на 122 % в течение ближайших 20 лет (с 135 до 300 миллионов). Это связано как с прогрессирующим старением населения. В последние годы отмечается значительное «омоложение» сахарного диабета 2 типа и рост его заболеваемости среди детей. План лечения Диетотерапия – энергетически обоснованная диета с ограничением насыщенных жиров, холестерина и легкоусвояемых углеводов. Придерживание диеты (стол №9) способствует частичной нормализации метаболических нарушений. Инсулинотерапия – с целью повышения утилизации глюкозы и снижения показателя сахара крови. Метаболическая терапия – тиоктовая кислота, оказывающая гепатопротекторное, гиполипидемическое, гипохолестеринемическое, гипогликемическое действие; улучшает трофику нейронов. Тиоктовая кислота способствует защите клетки от токсического действия свободных радикалов, возникающих в процессах обмена веществ; она также обезвреживает экзогенные токсичные соединения. Тиоктовая кислота повышает концентрацию эндогенного антиоксиданта глютатиона, что приводит к уменьшению выраженности симптомов полинейропатии. Результатом синергического действия тиоктовой кислоты и инсулина является повышение утилизации глюкозы. Антигипертензивная и сосудистая терапия, антигипоксанты – для лечения сопутствующей патологии Антибактериальная терапия – с целью лечения обострения хронического пиелонефрита. Лечение Режим общий Диета №9 Инсулинотерапия: 08:30 – Биосулин Н 22 ЕД 08:30 – Биосулин Р 10-12 ЕД 13:00 – Биосулин Р 8-10 ЕД 18:00 – Биосулин Р 10 ЕД 20:00 – Биосулин Н 22 ЕД Sol. Octolipeni 600 mg +Sol. NaCl 0,9% 250,0 в\в капельно 1 раз в день №10 Sol. MgSO4 25% 10,0 +Sol. KCl 4% 10,0 + Sol. NaCl 0,9% 200,0 в\в капельно 1 раз в день №5 Sol. Piracetami 5.0 в/в струйно 1 раз в день №10 Периндоприл +Индапамид (Ко-Перинева) 8+2,5 мг по 1 таблетке 1 раз в день утром под контролем АД и ЧСС Кардиомагнил 75 мг 1 таблетка вечером. Триметазидин (Предуктал МВ) 35 мг по 1 таблетке 2 раза в день Норфлоксацин 400 мг 1 таблетка 2 раза в день Дневник наблюдения Эпикриз Пациентка Онуфриенко Любовь Николаевна 19.05.1950г., проживающая по адресу: г. Молодогвардейск ул. Земнулова 2-39, находилась на стационарном лечении в эндокринологическом отделении ЛРКБ с 11.12.17г. по 20.12.17г. с диагнозом: Сахарный диабет 2 типа, вторичноинсулинзависимый, тяжелая форма, с недостигнутым целевым уровнем гликемии менее 7,5%, в стадии декомпенсации. Диабетическая дистальная сенсомоторная полинейропатия нижних конечностей. Диабетическая пролиферативная ретинопатия (OU). ИБС: Атеросклеротическая болезнь сердца. Гипертоническая болезнь 3 стадии с поражением сердца и сосудов головного мозга, 2 степени, риск 3. ХСН 2А, ФК 2. Энцефалопатия 2 степени сочетанного генеза (атеросклеротического, гипертонического, диабетического). Ожирение 2 степени (ИМТ 38). Хронический пиелонефрит в стадии обострения. Поступила в плановом порядке с жалобами на постоянную головную боль, быструю утомляемость, сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание, общую слабость, онемение, боль, судороги в нижних конечностях, зуд кожи, головокружение, отеки ног, ощущение сердцебиения, боль в области сердца давящего характера, одышка при умеренной физической нагрузке, периодическое повышение АД до 200\100 мм.рт.ст., снижение памяти, снижение зрения. Из анамнеза: Последнее ухудшение состояния отмечает около 2 недель назад, когда возникли и начали нарастать вышеуказанные жалобы. Обратилась к эндокринологу по месту жительства, рекомендовано стационарное лечение, госпитализирована 11.12.17г. в эндокринологическое отделение ЛРКБ. При объективном исследовании: ИМТ (Индекс Кетле) – 38; отеки стоп, голеней во верхней трети, при пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье слева на 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии, артериальное давление на момент курации 150 /90 мм рт. ст., тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент 2 тона на аорте, мягкий систолический шум на верхушке, при пальпации печени нижний край закруглён, плотноватый, с ровной, гладкой поверхностью, безболезнен, выступает на 1 см из-под края реберной дуги, отмечается полиурия, память снижена, поверхностная чувствительность дистальных отделов нижних конечностей снижена, походка шаткая, движения плохо координированы, пальце – носовую и колено – пяточную пробы выполняет с промахиванием. В позе Ромберга не устойчива. Зрение снижено. Данные лабораторного и инструментального обследования, консультации смежных специалистов: Анализ крови общий (13.12.17г.): Эритроциты – 4,29 х 1012 /л, Гемоглобин – 136 г/л, ЦП – 0,95, Лейкоциты – 8,8 х 109 /л, Лейкоцитарная формула: Н -55%, Э – 2%, Б – 2%, Л – 34%, М – 7%; СОЭ – 10 мм/ч. Заключение: Патологии не выявлено. Анализ мочи общий (12.12.17г.): Цвет –желтый, Реакция – кислая, Удельный вес – 1010, Белок – 0,048 г/л, Сахар – 20 ммоль/л, Эпителий – ед в п/з, Лейкоциты – 2-3-3 в п/з, Эритроциты – 1-0-1 в п/з., Слизь ++, Бактерии +++. Заключение: Глюкозурия, бактериурия. Гликемический профиль (12.12.17г.) 8:00 – 8,6 ммоль\л, 11:30 – 9,8 ммоль\л, 13:00 – 10,9 ммоль\л. Заключение: Повышенное содержание глюкозы крови на фоне инсулинотерапии. Глюкозотолерантный тест (13.12.17г.) 8:00 – 8,7 ммоль\л, 10:00 (после сахарной нагрузки) – 14,8 ммоль\л Заключение: Показатели (увеличение сахара крови натощак и через 2 часа после нагрузки) свидетельствуют о наличии сахарного диабета. Анализ крови биохимический (12.12.17г.): Общий билирубин – 10,4 ммоль\л, Холестерин общий – 4,9 ммоль\л, Общий белок – 78 г/л, Мочевина – 4,5 мкмоль/л, Креатинин – 66 мкмоль/л, АЛТ – 27, Аст – 24, Бета-липопротеиды онп – 0,63 ммоль/л, Глюкоза крови – 10,0 ммоль/л. Заключение: Повышение уровня глюкозы крови. ТТГ – 3,6 (N 0,27-4,2 мкМЕ/мл), Т4 – 129 (N 58 – 161 нмоль/л) Заключение: Без патологии Уровень гликозилированного гемоглобина (13.12.17г.): НЬА1с – 9,3% Заключение: Повышение показателя свидетельствует о наличии сахарного диабета с недостигнутым целевым уровнем гликемии ниже 7,5% Коагулограмма (12.12.17г.): АЧТВ – 30,1 с., ПВ – 14,4 с., ПО – 0,87, МНО – 0,95, ПТИ – 104%, Тромбиновое время – 10 с., Фибриноген – 2,3 г\л Заключение: Патологии не выявлено. Кал на я/г (12.12.17г.): отрицательно Кровь на RW (12.12.17г.): отрицательно ЭКГ (11.12.17г.) Заключение: Синусовый ритм 86 в минуту, резкое отклонение ЭОС влево. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса, передней ветви левой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка. Диффузные изменения миокарда. ЭхоКГ (12.12.17г.) Заключение: Снижение глобальной сократительной функции ЛЖ. ФВ – 45%. Концентрическая гипертрофия ЛЖ. Нарушение диастолической функции ЛЖ. НМК с МР (2-2,5+). НТК с ТР (1,5-2+). Умеренная легочная гипертензия. Атеросклероз АО. Кальциноз створок АК, ФК МК. НАК с АР (2+). Тенденция к стенозированию МК. Рентгенография ОГК (11.12.17г.) Заключение: Пневмосклероз. Аортосклероз. УЗИ щитовидной железы (12.12.17г.) Заключение: Патологии не выявлено. Консультация кардиолога от 13.12.17г.: ИБС: Атеросклеротическая болезнь сердца. Гипертоническая болезнь 3 стадии с поражением сердца и сосудов головного мозга, 2 степени, риск 3. ХСН 2А ФК 2. Консультация офтальмолога от 13.12.17г.: Диабетическая пролиферативная ретинопатия (OU). Консультация невролога от 13.12.17г.: Диабетическая дистальная сенсомоторная полинейропатия нижних конечностей. Энцефалопатия 2 степени сочетанного генеза (атеросклеротического, гипертонического, диабетического). Проведено лечение: Режим общий Диета №9 Инсулинотерапия: 08:30 – Биосулин Н 22 ЕД, 08:30 – Биосулин Р 10-12 ЕД, 13:00 – Биосулин Р 8-10 ЕД, 18:00 – Биосулин Р 10 ЕД, 20:00 – Биосулин Н 22 ЕД Sol. Octolipeni 600 mg +Sol. NaCl 0,9% 250,0 в\в капельно 1 раз в день №10 Sol. MgSO4 25% 10,0 +Sol. KCl 4% 10,0 + Sol. NaCl 0,9% 200,0 в\в капельно 1 раз в день №5 Sol. Piracetami 5.0 в/в струйно 1 раз в день №10 Периндоприл +Индапамид (Ко-Перинева) 8+2,5 мг по 1 таблетке 1 раз в день утром под контролем АД и ЧСС Кардиомагнил 75 мг 1 таблетка вечером. Триметазидин (Предуктал МВ) 35 мг по 1 таблетке 2 раза в день Норфлоксацин 400 мг 1 таблетка 2 раза в день Выписана с улучшением в удовлетворительном состоянии 20.12.17г. Прогноз неблагоприятный. Рекомендовано: - Диета №9 - Снижение ИМТ менее 25 - Контроль АД и ЧСС - Инсулинотерапия по схеме: 08:30 – Биосулин Н 22 ЕД, 08:30 – Биосулин Р 10-12 ЕД, 13:00 – Биосулин Р 8-10 ЕД, 18:00 – Биосулин Р 10 ЕД, 20:00 – Биосулин Н 22 ЕД - Тиолепта 300 мг 1 таблетка 2 раза в день 1 месяц - Ко-перинева 8+2,5 мг утром длительно - Кардиомагнил 75 мг вечером - Предуктал МВ 35 мг 1 таблетка 2 раза в день 3 месяца Литература Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет: диагностика, лечение, профилактика. – М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агенство», 2011. – 808с. Дедов И.И., Шестакова М.В. - Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 6-е издание. - М.: ООО «Издательство «Информполиграф», 2013. – 119с Надеева Р.А. Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика сахарного диабета 2 типа в общей врачебной практике. – М.: ООО «Издательство «Информполиграф», 2014. – 21с Протокол надання медичної допомоги хворим на неускладнений цукровий діабет №574 від 05.08.2009р. Уоткинс П.Дж. Сахарный диабет. – М.: Издательство БИНОМ, 2006. – 134с. |