1,Анестезия (по Берше) для устранения воспалительной контрактуры нижней челюсти
 Скачать 62.76 Kb.
|
|
1,Анестезия (по Берше) для устранения воспалительной контрактуры нижней челюсти. Техника анестезии. Применяется для устранения воспалительного сведения нижней челюсти. Этот вид анестезии дает возможность выключить двигательные волокна третьей ветви тройничного нерва (жевательный, глубокие височные и крыловидные нервы) Иглу вкалывают перпендикулярно коже под скуловой дугой на 2 см кпереди от козелка уха и, продвигая ее через полулунную вырезку нижней челюсти на глубину 2—2,5 см, вводят 3—4 мл 2% раствора новокаина. Анестезия наступает через 10 мин. 2.К проводниковой анестезии у наружного основания черепа относятся: анестезия ствола второй ветви тройничного нерва (n. maxillaris) в крылонебной ямке, куда он проникает через круглое отверстие, и анестезия ствола третьей ветви тройничного нерва (n. mandibularis) у овального отверстия. 1Центральное (стволовое) проводниковое обезболивание второй ветви тройничного нерва (n. maxillaris) в крыловидно-небной ямке (крылонебная анестезия)- а.Небный (палатинальный) путь крылонебной анестезии по Карреа: Анатомические предпосылки. Через большой небный канал и большое небное отверстие крыловидно-небная ямка соединяется с ротовой полостью. Большое небное отверстие находится возле поперечного небного шва (sutura transvrsa palatina) в месте соединения медиальной стенки альвеолярного отростка верхней челюсти с твердым небом. Проекция большого небного отверстия на слизистую оболочку твердого неба находится на пересечении двух линий. Трансверзальная линия проходит на уровне середины коронки третьего моляра, а при его отсутствии – кзади от второго моляра, или на 0,5 см кпереди от заднего края твердого неба. При отсутствии зубов ориентируются на границу между твердым и мягким небом. Расстояние от нее до большого небного отверстия равно 0,5 см. Парасагитальная прямая проходит на 0,5-0,7 см медиальнее оси альвеолярного отростка верхненей челюсти. В проекции большого небного отверстия есть небольшая втянутость на слизистой оболочке мягкого неба. Перед проведением анестезии слизистую оболочку в месте вкола иглы обрабатывают раствором антисептика. При запрокинутой назад голове и широко открытом рте больного иглу длиной 5 см вводят в участок на 1 см кпереди и внутрь (то есть, отступив к средней линии) от проекции большого небного отверстия на слизистую оболочку мягкого неба. Игла продвигается в направлении снизу вверх, впереди назад, изнутри наружу, попадает в большое небное отверстие и перемещается через него за струей анестетика в большой небный канал на глубину 2,5-3 см, где выпускается 1,5-2 мл обезболивающего раствора. Через 10-15 минут наступает анестезия во всей области иннервации верхнечелюстного нерва. По данным С.Н. Вайсблата большой небный канал в 6% непроходимый. б. Глазничный (орбитальный) путь крылонебной анестезии по Вайсблату С.Н. Указательным пальцем левой руки нащупывают нижний край глазницы и фиксируют место вкола иглы, которое находится на 2-3 мм медиальнее середины нижнеглазничного края. Кожу в месте вкола обрабатывают раствором антисептика. Прокалывают кожу над костным участком передней поверхности нижнеглазничного края и выпускают небольшое количество анестезирующего раствора. Потом конец иглы поднимая вверх, огибает нижний край глазницы и продвигается вглубь глазницы. При этом шприц поднимают вверх, отодвигая вверх глазное яблоко и сосудисто-нервный пучок и заставляют иглу скользить вдоль кости по нижней стенки глазницы, выпуская небольшими порциями местный анестетик. Иглу продвигают лишь к крыловидно-небную ямку. Иглу в орбиту погружают на 3-3,5 см, и вводят 2-3 мл обезболивающего раствора. 2,анестезия ствола третьей ветви тройничного нерва (n. mandibularis) у овального отверстия. Целевой пункт: овальное отверстие. Анестезию нижнечелюстного нерва возле овального отверстия можно проводить четырьмя путями: а) подскуловым; в) глазным (орбитальным); 5 б) надскуловым; г) нижнечелюстным. Подскуловой путь. Самым простым способом подведения обезболивающего раствора к овальному отверстию (foramen ovale) является подскуловой путь. Анатомические предпосылки. Овальное отверстие открывается в подвисочную ямку и расположено в одной сагиттальной линии и позади от наружной пластинки крыловидного отростка основной кости. На этом основании для определения места вкола иглы предложено пользоваться трагоорбитальной линией. После эпиляции кожу в месте укола обрабатывают раствором антисептика. Иглу длиной 6-8 см со стерильной меткой вкалывают посредине козелково-орбитальной (трагоорбитальной) линии под нижним краем скуловой дуги. Острый конец иглы доводят до наружной пластинки крыловидного отростка основной кости (по Брауну, на глубине 4-5 см, по С.Н. Вайсблату – 2,7-5,5 см). Глубина этого пункта фиксируется меткой. Потом иглу выдвигают наружу к подкожной клетчатке и, отклонив острый ее конец кзади на 15-200 (на 1 см), опять погружают вглубь на отмеченное расстояние до контакта метки с кожей. Таким образом, острый конец иглы достигает участка размещения овального отверстия, где медленно впрыскивают раствор анестетика. Во время обезболивания, не следует добиваться попадания иглой в нервный ствол, который вызывает у больного парестезии или болевые ощущения в области разветвления третьей ветви тройничного нерва. Время ожидания обезболивания соответствующей половины нижней челюсти составляет около 15 минут. Осложнения. Производя вкол иглы в направлении овального отверстия, необходимо отклонить ее конец не более чем на 1 см; в обратном случае возможное повреждение средней артерии мозговой оболочки (а. meningea media) Думаю одного метода достаточно , но если нет - Надскуловой путь. Строят трагоорбитальную линию. После эпиляции кожу в месте вкола обрабатывают раствором антисептика. Производят вкол иглы длиной 6-8 см с меткой посредине трагоорбитальной линии над верхним краем скуловой дуги с наклоном на 15-200 книзу. Острый конец иглы доводят до наружной пластинки крыловидного отростка. Глубина этого пункта фиксируется меткой. Потом иглу выдвигают наружу до подкожной клетчатки и, повернув ее острый конец кзади на 15-200 , опять погружают вглубь на отмеченное расстояние до контакта метки с кожей. Осложнения: возможность внесения инфекции, поломка иглы. Орбитальный путь. Сначала на игле отмечают длину трагоорбитальной линии, которая равняется расстоянию от нижнего края глазницы к овальному отверстию. Вблизи нижненаружного угла орбиты указательным пальцем левой руки нащупывают и фиксируют место укола. Прокалывают кожу и выпускают небольшое количество анестезирующего раствора. Потом конец иглы переводят через нижний край и продвигают в глубь глазницы, на ее нижнюю стенку. Во время продвижения иглы по нижней стенке понемногу выпускают анестетик. На глубине 2-2,5 см игла теряет контакт с костью, что свидетельствует о ее проникновении в подвисочную ямку через латеральную часть нижней орбитальной щели. Продолжая выпускать обезболивающий раствор, продвигают иглу в глубину, слегка книзу с небольшим наклоном внутрь попадают на внешнюю пластинку крыловидного отростка. Потеря контакта иглы с костью крыловидного отростка свидетельствует о достижении иглой овального 6 отверстия. Нижнечелюстной путь. Анатомические предпосылки . Овальное отверстие находится в одной фронтовой плоскости с нижнечелюстным отверстием. Поэтому, место вкола для нижнечелюстного пути анестезии возле овального отверстия расположено возле нижнего края нижней челюсти на 1,5 см кпереди от заднего края ее ветви. На игле отмечают расстояние от места вкола к нижнему краю скуловой дуги, которое равняется расстоянию продвижения иглы к овальному отверстию. Это обстоятельство объясняется следующим: нижний край скуловой дуги находится в одной горизонтальной плоскости с овальным отверстием. Ветвь нижней челюсти разделяет расстояние от овального отверстия к скуловой дуге пополам. Расстояние между овальным отверстием и нижним краем скуловой дуги является основой равнобедренного треугольника, вершина которого находится в месте вкола – на нижнем крае нижней челюсти, а расстояние от места вкола к нижнему краю скуловой дуги и к овальному отверстию являются его боковыми сторонами. Потом фиксируют пальцем и прокалывают кожу и продвигают иглу по внутренней поверхности ветви нижней челюсти на 0,5-0,75 см. Дальше отводят шприц наружу под углом 150 и продвигают иглу к отмеченному на ней месту, выпуская на пути небольшое количество анестетика. В целевом пункте выпускают 3-4 мл анестетика. Для профилактики гематомы проводят аспирационную пробу 3.Ментальная анестезия Целевой пункт при ментальной анестезии - подбородочное отверстие. Оно находится на уровне середины альвеолы второго премоляра или на уровне межальвеолярной перегородки, между первым и вторым нижними премолярами и на 12-13 мм выше нижнего края нижней челюсти (рис. 103, А). Инъекционный инструментарий (для проведения ментальной анестезии, обезболивания щечного и язычного нервов): карпульный или одноразовый пластмассовый шприц на 2 мл, игла длиной 25 мм.  Рис. 103. Ментальная анестезия: А 1 - положение иглы: I - при внутриротовом классическом методе, II - при модифицированном методе ментальной анестезии; А 2- положение иглы при модифицированном методе ментальной анестезии (ув. 1:10); 1 - подбородочное отверстие, А-Б - путь иглы в мягких тканях; Б- модифицированный метод ментальной анестезии. Игла расположена под углом 40-45° к кости; В- зона обезболивания при ментальной анестезии Внутриротовой классический способ ментальной анестезии с введением анестетика в подбородочный канал, который направлен назад, наверх и наружу (рис. 103, А1). Техника выполнения 1. При сомкнутых челюстях пациента щеку отодвигают в сторону. 2. Иглу вкалывают на несколько миллиметров выше переходной складки на уровне середины коронки первого нижнего моляра, продвигают на 8-10 мм вниз, вперед и ксредине - к подбородочному отверстию. 3. Вводят 0,5 мл анестетика и осторожно находят иглой вход в канал. 4. Попадание в канал ощущают по чувству "проваливания". Иглу продвигают в канале на глубину 3 мм, проводят аспирационную пробу, вводят 0,5 мл анестетика. Обезболивание наступает через 3—5 мин. 5. Зона обезболивания: подбородок и нижняя губа на стороне обезболивания, премоляры, клык, резцы и альвеолярный отросток в этом участке, десны с вестибулярной стороны в области указанных зубов. 6. Продолжительность анестезии от 1,5-2 ч до 4-5 ч. 7. Осложнения: ранение сосудов с образованием гематомы, травмирование нервного ствола, образование зоны ишемии на подбородке и в области нижней губы. В настоящее время эту анестезию применяют редко. 4. ПОТЕНЦИРОВАННАЯ АНЕСТЕЗИЯ И ПРЕМЕДИКАЦИЯ В СТОМАТОЛОГИИ При легкой степени эмоционального расстройства обычно бывает достаточно вызвать у пациента состояние седации ( успокоения), для чего применяются растительные седативные средства, такие как: настойка валерианы 60 капель или 2-3 таблетки по 20 мг однократно; настойка пустырника 60 капель; корвалол 30-40 капель; ново-пассит 10-15 мг (1 чайную ложку за 30 минут до приема) и др. Седативные препараты снижают уровень психоэмоционального напряжения, но не устраняют его полностью. Их применение оказывает благоприятное действие и на состояние вегетативной нервной системы: уменьшаются тахикардия, частота дыхательных движений, на 10-20 единиц снижается артериальное давление. При умеренной реакции этого бывает недостаточно, и в премедикационную схему включают транквилизатор: таблетку триоксазина 0,3 г; элениума 0,01 г; мепротана 0,2 г; феназепама 0,25 мг; сибазона 2,5-5 мг; атаракса 10-25 мг; тофизопама 50 мг; мидазолама 7,5 – 15 мг. В условиях амбулаторного приема снотворный эффект транквилизаторов оказывается нежелательным, так как создает дополнительные сложности по размещению пациента в послеоперационном периоде. Одними из наиболее мягких транквилизаторов являются мепротан (мепробамат), триоксазин, которые имеют минимальный снотворный эффект. Почти не вызывает сонливости гидроксизин (атаракс), обладающий антигистаминным, седативным, анксиолитическим, бронхолитическим, антихолинэстеразным, легким амнестическим действием. Относительно кратковременным действием (1,5-3 часа) обладает мидазолам (дормикум). Его можно вводить для премедикации в одном шприце с анестетиком под слизистую оболочку переходной складки в области верхних премоляров, где он быстро всасывается, что приравнивает этот метод к внутривенному введению препарата. В случае развития брадикардии, гиперсаливации за счет вагусного влияния можно ввести холинолитик (атропин 0,1% - 0,5-1,0 мл; метацин 0,1% - 1,0 мл; скополамин 0,1% - 1,0 мл) подкожно, внутримышечно или внутривенно. Для профилактики развития аллергической реакции в схему премедикации в амбулаторных условиях может включаться антигистаминный препарат ( димедрол 30 мг, диазолин 50 мг, супрастин 25 мг, тавегил 1 мг, цетрин 10 мг, кларитин 10 мг и др.) однократно. С целью обезболивания послеоперационного периода в премедикацию включают ненаркотический аналгетик ( кеторол, кетанов 10 мг, найз 0,1-0,2 г, нимесил 100 мг). 5. Общее обезболивание (наркоз) https://studfile.net/preview/5845443/page:3/ там же , на следующей странице показания и противопоказания Нейролептаналгезия (НЛА)При этом методе адекватная защита от наносимой болевой травмы обеспечивается без использования наркотического вещества для наркоза. Потеря болевой чувствительности достигается рациональным сочетанием глубокой аналгезии и нейролепсии без выключения сознания, внутривенным введением сильного анальгетика фентанила и нейролептика дегидробензперидола (дроперидола). Характерными её признаками являются психическая индифферентность, двигательный покой и нейровегетативное торможение. Различные методики нейролептаналгезии, в том числе в сочетании с наркозом или местной анестезией, широко применяются при различных хирургических вмешательствах у стоматологических больных в стационаре. Атаралгезия - разновидность нейролептаналгезии, в основе которой лежит достижение состояния атараксии («обездушивания») и выраженной аналгезии с помощью седативных препаратов и анальгетиков. Эти состояния являются основными и обязательными при осуществлении данного вида обезболивания. Выключение сознания может быть достигнуто ингаляцией небольших доз закиси азота. Для атаралгезии чаще используют седуксен, фентанил, дипидолор, пентазоцин, декстроморамид. Существует много способов проведения атаралгезии, в том числе и в сочетании с местной анестезией на фоне спонтанного дыхания. Последний метод широко применяется у стоматологических больных в условиях стационара и поликлиники. Одной из методик атаралгезии является сочетанное применение диазепама и одного из анальгетиков. Диазепам обеспечивает транквилизирующий и выраженный седативный эффект. Анальгетик препятствует возникновению реакции организма на операционный стресс. В качестве гипнотика применяют закись азота, которая, кроме того, потенцирует эффект анальгетика |