нейрофизиология боли. 1нейрофизиологияболи 2
 Скачать 1.69 Mb.
|
|
1 НЕЙРОФИЗИОЛОГИЯ БОЛИ 2 ТЕРМИНЫ ● Ноцицепция ● Ноцицептивное раздражение ● Боль ● Гиперальгезия ● Аллодиния 3 НОЦИЦЕПЦИЯ С овокупность реакций нервной системы на повреждающее воздействие Ноцицептивный – повреждающий 4 БОЛЬ Ощущение Эмоциональный компонент реакции на раздражение 5 БОЛЬ - ЭТО НЕПРИЯТНОЕ ОЩУЩЕНИЕ И ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ, СВЯЗАННОЕ С РЕАЛЬНЫМ ИЛИ ПОТЕНЦИАЛЬНЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ, ИЛИ ОПИСЫВАЕМОЕ В ТЕРМИНАХ ТАКОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ . International Association for the Study of Pain. ain. - 1979. - Vol. 6. - P. 249. 6 ФАЗЫ НОЦИЦЕПТИВНОГО ОЩУЩЕНИЯ (РЕАКЦИИ) ● Эпикритическая ● Протопатическая 7 ФАЗЫ НОЦИЦЕПТИВНОГО ОЩУЩЕНИЯ (РЕАКЦИИ) ● Острая – острая, локализованная, короткая (латентный период - 0,1 с), А(дельта)-волокна ● Отсроченная – тупая, диффузная, длительная, С-волокна 8 НЕЙРОННАЯ ЦЕПЬ Трехнейронная афферентная цепь 9 ПЕРВЫЙ НЕЙРОН ● Для спинномозговых нервов - спиномозговые узлы ● Для черепных нервов - тройничный узел (тройничный нерв) 11 Кора мозга 1 2 Таламу с 3 Околоводопровод ное серое вещество среднего мозга Голубое пятнышко 4 Ядра шва продолговатого мозга 5 6 7 С- волокна А- дельта Серотонин- эргич. Опиат- эргич. НА- эргич. Спино-таламический путь ТРЕТИЙ НЕЙРОН в таламусе 12 ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ НОЦИЦЕПТИВНОГО ПУТИ ● Рецепторы ● Афферентные волокна (через задние корешки, частично через передние) 13 РЕЦЕПТОРЫ ● Высокопороговые ноцицепторы (свободные нервные окончания) ● Низкопороговые полимодальные рецепторы ● Молчащие ноцицепторы 14 ТИПЫ АФФЕРЕНТНЫХ ВОЛОКОН А(дельта) – волокна С – волокна А(бета) – волокна 15 А(дельта)-волокна ● Тонкие миелинизированные, ● Скорость проведения – 10-30(70) м/с, ● Синапсы – ламина V (nucleus proprius), ● Синаптическая ноцицептивная трансмиссия 16 С-волокна ● Немиелинизированные (тонкие) ● Скорость проведения – 0,5-2 м/с ● Синапсы – ламина II (substancia gelatinosa) ● L-глутамат и субстанция Р ● Быстрые возбуждающие постсинаптические потенциалы ● Активация NMDA-рецепторов 17 А(бета)-волокна ● Толстые миелинизированные ● Скорость проведения – 5-12 м/с Синаптический контакт с волокнами задних столбов (ламина IV) ● Неноцицептивные импульсы ● Глицин и гамма-аминомасляная кислота, аденозин (?) ● Супрессия синаптической ноцицептивной трансмиссии (контроль входа импульсов) 18 ЦЕНТРАЛЬНАЯ ЧАСТЬ НОЦИЦЕПТИВНОГО ПУТИ ● Второй нейрон ● Синаптические связи ● Спинно-таламический путь ● Третий нейрон ● Ингибирующие влияния 19 СИНАПТИЧЕСКИЕ СВЯЗИ ● Центральные отростки первого нейрона со вторым нейроном ● Отростки первого нейрона со вставочными, моторными и симпатическими нейронами того же сегмента До синаптического контакта со вторым нейроном волокна могут подниматься или опускать на 1-2-3 сегмента. 20 СПИННО-ТАЛАМИЧЕСКИЙ ПУТЬ Переднелатеральный отдел с/мозга ● Неоспинноталамический – летеральная позиция, дискриминативные параметры ● Палеоспинноталамический – медиальная позиция, вегетативные и эмоциональные аспекты. Волокна из таламуса идут в постцентральную извилину (дискриминативные аспекты боли) и переднюю поясную извилину (эмоциональный компонент). 22 ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ФЕНОМЕНЫ ● Трансдукция ● Кондуктивность ● Трансмиссия 23 ТРАНСДУКЦИЯ Начинается с активации комплекса рецептор трансдьюсера - ионные каналы 24 ТРАНСДЬЮСЕРЫ И ИХ РЕЦЕПТОРЫ ● Тепловое воздействие: субстанция Р- ваниллоидные рецепторы (VR 1 ) ● Механическое воздействие: рецепторы, связанные с ионными каналами mDEG- семейства ● Химическое воздействие: аденозинмонофосфат и аденозиндифосфат - пуриновые рецепторы (P 2 X 3 ) 25 КОНДУКТИВНОСТЬ 26 ТРАНСМИССИЯ 27 ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ФЕНОМЕНЫ ● Модуляция ● Периферическая сенситизация ● Нейрогенное воспаление ● Центральная сенситизация ● Взвинчивание ● Модификация 28 МОДУЛЯЦИЯ Временное увеличение возбудимости нейронов, благодаря, в большинстве случаев, фосфорилированию заинтересованных протеинов 29 ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ СЕНСИТИЗАЦИЯ ● Аутосенситизация ● Гетеросенситизация 30 АУТОСЕНСИТИЗАЦИЯ Увеличение чувствительности ноцицепторов из-за временных изменений в работе трансдьюсерного каскада 31 ГЕТЕРОСЕНСИТИЗАЦИЯ Усиление чувствительности терминальных мембран под воздействием специфических веществ (альгогенов) 32 МЕДИАТОРЫ ГЕТЕРОСЕНСИТИЗАЦИИ ● Брадикинин ● Гистамин ● Простагландины ● Лейкотриены ● Ионы калия ● Протоны водорода ● Субстанция Р 33 НЕЙРОГЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ Медиатор - субстанция Р 34 ЦЕНТРАЛЬНАЯ СЕНСИТИЗАЦИЯ Расширение рецепторного поля вовлеченных нейронов по моносинаптическому или полисинаптическому механизмам 35 ВЗВИНЧИВАНИЕ (wind up) Под воздействием нейромодуляторов (возбуждающих нейромедиаторов - глутамата и аспартата) порог возбуждения нейронов снижается 36 МОДИФИКАЦИЯ Структурная перестройка структур ноцицептивных путей с последующим длительным патологическим функционированием или гибель нейронов 37 ДИСИНГИБИРОВАНИЕ Этот феномен связывают в активацией А(бета)-афферентных волокон и блокадой NMDA- рецепторов 38 КЛИНИЧЕСКИЕ ФЕНОМЕНЫ ● Первичная гиперальгезия ● Вторичная гиперальгезия 39 ПЕРВИЧНАЯ ГИПЕРАЛЬГЕЗИЯ Увеличение чувствительности в области травмы из-за повреждения нервных окончаний и воспалительных изменений (активации) 40 ВТОРИЧНАЯ ГИПЕРАЛЬГЕЗИЯ Расширение зоны гиперальгезии за счет центральной сенситизации (модуляции) 41 АНТИНОЦИЦЕПТИВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ● Сегментарное ингибирование (шлюзовая теория) ● Нисходящие ингибирующие влияния (опиатергическая и другие антиноцицептивные системы) 42 СЕГМЕНТАРНОЕ ИНГИБИРОВАНИЕ Дополнительное ноцицептивное раздражение (в другой области) и неноцицептивное раздражение снижает болевые ощущения 43 ЦЕНТРАЛЬНОЕ НИСХОДЯЩЕЕ ИНГИБИРОВАНИЕ Нисходящие антиноцицептивные волокна ингибируют афферентное проведение сигнала по ноцицептивным путям благодаря пре- и постсинаптичекому торможению посредством высвобождения тормозных нейромедиаторов (глицина, гамма- аминомасляной кислоты, аденозина и других) 44 АНТИНОЦИЦЕПТИВНЫЕ ЦЕНТРЫ ● Центральное серое вещество (околоводопроводное пространство) ● Ретикулярная формация ● Ядро шва 45 АНТИНОЦИЦЕПТИВНЫЕ СИСТЕМЫ ● Опиатергическая ● Норадренергическая ● Серотонинергическая ● Пуринергическая 46 Кора мозга 1 2 Таламу с 3 Околоводопровод ное серое вещество среднего мозга Голубое пятнышко 4 Ядра шва продолговатого мозга 5 6 7 С- волокна А- дельта Серотонин- эргич . Опиат- эргич . НА- эргич. Спино-таламический путь 47 КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ ● Острая ● Хроническая 48 МЕХАНИЗМЫ ОСТРОЙ БОЛИ ● Ноцицепция ● Периферическая сенситизация ● Центральная сенситизация 49 МЕХАНИЗМЫ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ ● Эктопическое возбуждение ● Устойчивая супрессия ингибирующих влияний ● Структурная реорганизация 50 КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОЙ БОЛИ ● Поверхностная ● Глубокая соматическая ● Висцеральная 51 ПОВЕРХНОСТНАЯ БОЛЬ Специфические ноцицепторы 52 ГЛУБОКАЯ СОМАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ Специфические ноцицепторы и низкопороговые полимодальные рецепторы 53 ВИСЦЕРАЛЬНАЯ БОЛЬ Молчащие ноцицепторы 54 КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ ● Физиологическая ● Воспалительная ● Ишемическая ● Нейропатическая 55 ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ БОЛЬ ● Специфические ноцицепторы ● Низкопороговые полимодальные рецепторы 56 БОЛЬ ПРИ ВОСПАЛЕНИИ ● Специфические ноцицепторы ● Молчащие ноцицепторы 57 БОЛЬ ПРИ ИШЕМИИ Низкопороговые полимодальные рецепторы реагирующие на химические стимулы (А 2В -рецепторы P 2 X 3 -рецепторы) 58 НЕЙРОПАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ ● Связана с повреждением элементов нервной системы ● Неноцицептивная ● Сопровождается депрессией, астенией, нарушением сна, аппетита и др. 59 КЛИНИЧЕСКИЕ ТИПЫ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ ● Каузалгическая боль ● Боль при онкологических заболеваниях ● Симпатическая боль ● Центральная боль ● Фантомная боль |