Задачи по Нейрохирургии. 2. Геморрагический инсульт
 Скачать 294.6 Kb.
|
|
После автомобильной аварии (лобовое столкновение) в больницу доставлен водитель легкового автомобиля, диагностирована ЧМТ, произведена КТ головного мозга, где выявлен очаг геморрагического пропитывания в правой лобной доле. Больной в тяжелом состоянии, уровень сознания – сопор-кома 1, сходящееся косоглазие за счет правого глаза. Укажите, какой, по Вашему мнению, наиболее вероятный диагноз и на основании каких данных Вы пришли к такому заключению. С чем можно проводить дифференциальную диагностику, и какие признаки в пользу одного и в пользу другого диагноза. Подумайте, какие еще неврологические симптомы, не описанные в задаче, могут подтвердить первый или второй диагноз. 1.диагноз: ушиб головного мозга тяжелой степени, внутримозговая гематома с локализацией в правой лобной доле данный диагноз поставлен на основании анамнеза заболевания (автомобильная авария), общего состояния больного (больной в тяжелом состоянии, уровень сознания – сопор-кома 1) и данных КТ головного мозга (выявлен очаг геморрагического пропитывания в правой лобной доле) 2.Геморрагический инсульт Нарушение сознания Отсутствие на КТ признаков перелома костей черепа, отсутствие в анамнезе факта травмы, повышение артериального давления выше 160 мм. рт. ст. Сахарный диабет Нарушение сознания Уровень сахара в крови Гипергликемия Отсутствие факта травмы, следов травмы на голове Интоксикации различного генеза Нарушение сознания Наличие в крови алкоголя и других психоактивных веществ. Анализы крови и мочи на содержание алкоголя. Отсутствие в крови алкоголя и других психоактивных веществ. Отсутствие в биологических средах барбитуратов, фенотиазинов, бензодиазепинов, высших спиртов и опиатов. Менингиты, энцефалиты, сепсис Нарушение сознания Анализ СМЖ, СРБ, прокальцитониновый тест, Бакпосев из раны, крови, ликвора, мокроты и других биологических сред. Отсутствие воспалительных маркеров, выраженных менингеальных знаков. Отсутствие роста патологической культуры. 3.При выявлении нарушений дыхания или кровообращения немедленно приступают к выполнению реанимационных мероприятий Синдром пирамидной или пирамидальной недостаточности – это нарушение тонуса мышц конечностей, особенно нижних. Эту патологию также называют «ходьба на носочках» или «симптом балерины». Часто сопровождается эквинусной или эквиноварусной постановкой стоп (стопы как бы разъезжаются в разные стороны, а щиколотка «проваливается» внутрь). У больных часто остаются различной степени выраженности гемипарезы, афазии, нередко возникает посттравматическая эпилепсия. нарушение мышечного тонуса вплоть до горметонии, двусторонние патологические стопные знаки, парезы, параличи и генерализованные эпилептические припадки При отсутствии признаков дислокационного синдрома проводят люмбальную пункцию, при которой, как правило, выявляют массивное субарахноидальное кровоизлияние и часто повышение ликворного давления. На краниограммах у большинства больных обнаруживают переломы костей свода и основания череп При проведении клинического обследования у женщины 49 лет выявлена триада Гирша, характеризующаяся эндокринными нарушениями, зрительными нарушениями, а также характерными рентгенологическими изменениями со стороны клиновидной кости. Укажите, какой, по Вашему мнению, наиболее вероятный диагноз и на основании каких данных Вы пришли к такому заключению. С чем можно проводить дифференциальную диагностику, и какие признаки в пользу одного и в пользу другого диагноза. Подумайте, какие еще неврологические симптомы, не описанные в задаче, могут подтвердить первый или второй диагноз. 1.Аденома гипофиза Так как присутствуют зрительные нарушения, а также характерные рентгенологические изменения со стороны клиновидной кости. Присутствует триада Гирша 2.1. Киста кармана Ратке: • Гипо-/гиперинтенсивная по отношению к нормальной железе на Т1-/Т2-ВИ • Отсутствие контрастного усиления • До 75% имеют внутрикистозный узел 2. Краниофарингиома: • Расположение краниофарингиомы только в пределах турецкого седла встречается нечасто • Может содержать Са++ • Смещает/компримирует нормальный гипофиз 3. Гиперплазия гипофиза: • Железа выглядит слегка диффузно увеличенной • Может наблюдаться легкая неоднородность структуры, но обычно дискретные гипоинтенсивные очаги на постконтрастных изображениях отсутствуют 4. Другая неопухолевая киста (например, киста промежуточной доли гипофиза): • Вариабельная интенсивность сигнала • Отсутствие накопления контраста • Невозможно отличить от интраселлярной кисты кармана Ратке 3.1) Неврологические нарушения 2) Нейроофтальмологическая симптоматика 3) Симптомы гиперпродукции тропных гормонов гипофиза и/или симптоматики гормональной недостаточности. Кроме того, когда аденома достигает больших размеров, усиливаются неврологические симптомы: головная боль; тошнота; рвота; головокружение; расстройства речи и мимики; нарушение глотания и др. Иногда наличие аденомы гипофиза начинают подозревать только после появления неврологической симптоматики, несмотря на предшествующие эндокринные проявления. Макроаденома гипофиза за счёт сдавливания соседних структур, вырабатывающих гормон вазопрессин, может вызывать симптомы несахарного диабета: повышенную жажду, учащённое мочеиспускание и признаки обезвоживания различной степени выраженности (от сухости кожи до психомоторного возбуждения). Примерно 50 % всех случаев несахарного диабета центрального генеза возникает из-за той или иной патологии гипоталамо-гипофизарной области Женщина 50 лет жалуется на периодическую боль в межлопаточной области, преимущественно справа, которая усиливается в лежачем положении. При кашле боль распространяется в подлопаточную область слева. При перкуссии по остистым отросткам Th5 - боль усиливается. Месяц назад появилась слабость в ногах, онемение стоп, голеней. Нарушение чувствительности имеют восходящий характер. Укажите, какой, по Вашему мнению, наиболее вероятный диагноз и на основании каких данных Вы пришли к такому заключению. С чем можно проводить дифференциальную диагностику, и какие признаки в пользу одного и в пользу другого диагноза. Подумайте, какие еще неврологические симптомы, не описанные в задаче, могут подтвердить первый или второй диагноз. 1.экстрамедуллярная опухоль спинного мозга. На основании перкуссии по остистым отросткам Th5 - боль усиливается. Нарушение чувствительности имеют восходящий характер. Периодическая боль в межлопаточной области, преимущественно справа, которая усиливается в лежачем положении 2.Дифференциальную диагностику следует проводить с интрамедулярными опухолями: 1. Локализация опухоли - экстрамедуллярная опухоль: чаще грудной отдел спинного мозга или область конского хвоста; интрамедуллярная опухоль: чаще шейное или поясничное утолщение 2. Последовательность развития неврологических синдромов - экстрамедуллярная опухоль: корешковый, Броун-Секара, полного поперечного поражени; интрамедуллярная опухоль: сиринго- или полиомиелитический, полного поперечного поражения 3. Боли - экстрамедуллярная опухоль: корешковые, реактивные; интрамедуллярная опухоль: заднероговые 4. Распространение проводниковых расстройств поверхностной чувствительности и (или) центрального пареза - экстрамедуллярная опухоль: снизу вверх; интрамедуллярные: сверху вниз 5. Тазовые расстройства - экстрамедуллярная опухоль: по центральному типу только на стадии полного поперечного поражения спинного мозга выше сегментов S2—S4; периферические возможны при сдавлении конского хвоста или полного поперечного поражения на уровне конус; интрамедуллярная опухоль: центральные за счет частичного двустороннего сдавления медиальных отделов пирамидных путей 3.Для клинической картины опухолей спинного мозга характерны следующие синдромы: корешковый синдром (характерны фаза раздражения и фаза выпадения функции), симптом остистого отростка (болезненность при перкуссии остистых отростков и паравертебральных точек на уровне патологического процесса), появляются нарушения чувствительности по корешковому типу в виде онемения, «бегания мурашек», чувство холода или тепла. Синдром вклинения и синдром ликворного толчка Женщина 49 лет, страдающая гипертонической болезнью, доставлена в приемное отделение городской больницы в бессознательном состоянии. Со слов родственников, около часа назад предъявляла жалобы на резкую головную боль (словно «удар молотком»), затем потеряла сознание и упала. При осмотре врачом БСМП выявлено правосторонний гемипарез, асимметрию лица (правая щека при дыхании «парусит»). Укажите, какой, по Вашему мнению, наиболее вероятный диагноз и на основании каких данных Вы пришли к такому заключению. С чем можно проводить дифференциальную диагностику, и какие признаки в пользу одного и в пользу другого диагноза. Подумайте, какие еще неврологические симптомы, не описанные в задаче, могут подтвердить первый или второй диагноз. 1.Разрыв внутричерепной аневризмы (аневризма средней мозговой артерии). Диагноз выставлен на основании клинических проявлений: жалобы на резкую головную боль (словно «удар молотком»), правосторонний гемипарез, асимметрию лица (правая щека при дыхании «парусит»).. 2.Боли в поясничной области, которые наблюдаются у большинства больных с разрывом АБА, могут навести на мысль об остром урологическом заболевании. Острая боль в пояснице, сопровождающаяся корешковым синдромом с иррадиацией болей в ноги, в ряде случаев служит основанием для постановки диагноза «радикулит». Больные поступившие в клинику с диагнозом острой непроходимости бифуркации аорты и артерий нижних конечностей. В ходе диагностики опухолеподобная аневризма сосудов головного мозга должна быть дифференцирована от опухоли, кисты и абсцесса головного мозга. Апоплексическая аневризма сосудов головного мозга требует дифференцировки от эпилептического приступа, транзиторной ишемической атаки, ишемического инсульта, менингита. 3.общемозговая симтоматика, симптомами тройничной невралгии 60 из 100 Больной 57 лет. Жалобы на боли по подошвенной поверхности стопы и пальцев, которые возникают во время ходьбы, но бывают и в ночное время. Боль иррадиирует от стопы вдоль седалищного нерва до ягодичной области. Стопа разогнута, подошвенное сгибание ее невозможно. Пальцы стопы подогнуты – «когтистая» стопа. Гипестезия на задней поверхности голени и подошве стопы. Ахиллов рефлекс снижен. Перкуссия в области тарзального канала болезненна. 1) Какой предварительный диагноз? 2) С чем следует проводить диффдиагностику? 3) Какие методы исследования показаны данному пациенту? 1.Невропатия большеберцового нерва туннельного характера. 2.Диф.диагнотику проводят с радикулопатиями, плексопатиями или нейропатиями седалищного нерва 3.Анализ крови. При подозрении на инфекции гемограмма дает представление о лейкоцитарной формуле, СОЭ. Биохимический анализ позволяет выявить электролитные и гормональные нарушения, наличие антител к возбудителю. Токсикологическая экспертиза показывает содержание в крови отравляющих веществ. Люмбальную пункцию. Спинномозговую жидкость берут на исследование для исключения субарахноидальных кровоизлияний, инфекционно-воспалительных заболеваний мозга и оболочек. Давление ликвора оценивают при объемных процессах (опухолях, абсцессах, гематомах). Рентгенографию. Рентгенография позвоночника – первое исследование, назначаемое при спинальных травмах. На стандартных снимках не видны переломы зубовидного отростка или нижнего шейного сегмента, что требует назначения специальных рентгенограмм и использования других визуализирующих методик. Томографию. При поражении ЦНС основным методом нейровизуализации считают МРТ. Метод обладает высокой информативностью при патологии задней черепной ямки, воспалении мозговых оболочек, миелопатии. КТ головного мозга больше подходит пациентам с переломами основания черепа, в остром периоде инсульта. Миелографию. Представляет собой рентгеноконтрастное исследование центрального канала спинного мозга. Процедуру проводят при грыжах межпозвонковых дисков, спинальных повреждениях, опухолях. Методика показывает любые препятствия для нормальной ликвородинамики. Электронейромиографию. Поражение нервных стволов и волокон требует функционального исследования с анализом проводимости импульса к мускулатуре, позволяет оценить скорость прохождения сигнала, локализацию повреждения, способность мышц к сокращению. КомментарииКомментарий: На консультацию к нейрохирургу обратилась женщина с ребенком 5 месяцев с жалобами на частые обильные срыгивания и "необычную форму головы" у ребенка. При объективном осмотре: у ребенка треугольная деформация лба с образованием костного киля, идущего от надпереносья до большого родничка, уменьшение межорбитального расстояния (гипотелоризм). В неврологическом статусе: ребенок в ясном сознании, менингеальные симптомы слабоположительные. Глазные щели, зрачки D=S, фотореакции вялые. Отмечается двусторонний крупноразмашистый горизонтальный нистагм. Мышечная сила и сухожильные рефлексы соответствуют возрасту. 1. Какой предварительный диагноз? 2. Какие методы исследования показаны ребенку? 3. Какой метод лечения показан при окончательной верификации диагноза? 1.Метопический краниосиностоз 2.Диагностика краниосиностоза базируется на физикальном осмотре и инструментальных методах исследования. Анамнез нередко малоинформативен. визуальный осмотр ребенка, который дает возможность обнаружить характерные деформации черепа, аномалии костей и т. д. Лабораторные анализы специфических изменений не выявляют и могут использоваться с целью определения генетической патологии или диагностики осложнений. Нейросонография (оценить состояние тканей головного мозга и размеры желудочков, выявить внутричерепную гипертензию), рентгенография(определить нарушения структуры костей, окостенение черепных швов, а при повышенном внутричерепном давлении – усиление пальцевых вдавлений), компьютерная и магнитно-резонансная томография. При подозрении на поражение зрительной системы проводится офтальмоскопия, позволяющая обнаружить поражение диска зрительного нерва 3.Основное лечение краниосиностоза – хирургическая коррекция костной деформации черепа. Оптимальное время для проведения оперативного вмешательства – первые 6-9 месяцев жизни ребенка. Данные сроки обусловлены тем, что в этом периоде наблюдается наиболее интенсивное развитие тканей головного мозга, которому может препятствовать деформация черепной коробки. Кроме того, кости черепа в этом возрасте быстро восстанавливают свою структуру без развития осложнений. Объем и техника операции зависят от формы краниосиностоза и сопутствующих патологий. В 2-3-х летнем возрасте коррекция проводится исключительно с целью ликвидировать косметический дефект. Помимо хирургического лечения осуществляется изменение рациона ребенка в соответствии с возрастными требованиями. При развитии интеркуррентных заболеваний показана медикаментозная терапия. |