Задачи. Задачи 1,2. 2. Определить тактику обследования и лечения. Обследование
 Скачать 19.37 Kb.
|
|
Задача №1 В дежурный гинекологический стационар обратилась мать с дочерью 14 лет. Девушка жалуется на обильное маточное кровотечение, начавшееся на 20-й день менструального цикла. Из анамнеза выяснено: менархе в 13 лет, в течение года нерегулярные обильные безболезненные менструальные кровотечения со сгустками (через 6–8 недель по 8–10 дней). Страдает носовыми кровотечениями с раннего детского возраста. При осмотре: кожные покровы бледные, пульс 82 удара в 1 минуту, ритмичный, АД 110/70 мм ртутного столба. Живот мягкий, безболезненный. Status genitalis: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, девственная плева цела. Per rectum: матка нормальных размеров, безболезненная; придатки матки с обеих сторон не увеличены. Выделения из половых путей кровянистые, обильные. 1. Поставить диагноз. Острое аномальное маточное кровотечение в пубертатном периоде на фоне хронического аномального маточного кровотечения (коагулопатия?) - 20 дней – не менструальный цикл (Н 24-38дн.) - менархе в 13 лет – менструирует только 1 год, могут быть не сформированы гипоталамо-гипофизарно-яичниковые связи - Через 6-8 недель – большой промежуток - по 8-10 дней – не норма - носовые кровотечения: · Нарушения в системе гемостаза · Расширение сосудов Ауэрбахова сплетения - девственная плева цела – не беременна Сопутствующее заболевание: хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия (степень? Не знаем Hb) 2. Определить тактику обследования и лечения. Обследование: 1. Анамнез: сбор наследственного гемостазиологического анамнеза (надо спросить были ли): · Носовые, десневые кровотечения · При травмах, порезах быстро ли останавливалось кровотечение · Быстро ли появляются синяки при ушибах или ниоткуда · Петехии, например, после резинки 2. Моча на ХГЧ – качественный тест (есть или нет) – «отрицательный» - исключает факт беременности 3. ОАК: ↓Эритроцитов, Hb; Тромбоциты N или ↓; ↑Ретикулоциты (ККМ правильно реагирует на кровопотерю, старается восполнить потерю эритроцитов) 4. Тромбоцитограмма – качество тромбоцитов 5. БхАК: ↓Fe, ферритина, уровня белка (кровопотеря, диета); ↑ трансаминазы, Билирубина (нарушение работы печени) 6. Коагулограмма расширенная 7. УЗИ щитовидной железы + ТТГ, Т3, Т4 8. Половые гормоны на 3-4 день менструального цикла 9. Инструментальное обследование: - Трансабдоминальное УЗИ – необходимо наполнить мочевой пузырь, чтобы матка приподнялась вверх - Трансректальное УЗИ – используется редко, необходимо опорожнить кишечник и использовать лубрикант Что увидим на УЗИ: · Гиперплазия эндометрия (эстрогены, но нет овуляции, т.к. нет прогестерона. На фоне эстрогенов эндометрий перерастает) · Мультифолликулярный яичник (крупные более 10 см3, много фолликулов разного диаметра, может быть фолликулярная киста) Лечение: необходимо обеспечить гемостаз, провести антианемическую терапию, обеспечить профилактику рецидивов Гемостаз: т.к. кровотечения рецидивирующие и есть анемия – гормональная терапия Комбинированные эстроген-гестагенные препараты Схема: 1т 4р/д 4дня → 1т 3р/д 3дня → 1т 2р/д 2дня → 1т 1р/д до состояния, когда организм сможет перенести новое кровотечение (когда Hb в норме) Антианемическая терапия: препараты железа → ↑ уровня Hb, ферритина За период терапии должны выяснить причину кровотечения, чтобы разработать тактику по профилактике следующих рецидивов. Исключить коагулопатии, гельминтоз. Профилактика рецидивов: · препараты прогестерона – Дюфастон по 10 мг 2р/д с 15 дня менструального цикла в течение 6 циклов · витаминотерапия – Цикловита · фитотерапия – Крапива по полстакана 3 р/д * если подозревается полип эндометрия: На 5-7 день менструации УЗИ (период, когда старый функциональный слой отторгается, а новый не вырос) – полипы будут больше, чем эндометрий Тестовые задания Выбрать один или несколько правильных ответов. 1. ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ МОЖЕТ НАБЛЮДАТЬСЯ ОПИСАННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА У ДЕВУШКИ-ПОДРОСТКА – 1) овариальная дисфункция 2) тромбоцитопатия 3) болезнь Верльгофа 4) болезнь Виллебранда 5) полип эндометрия 2. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ДАННОЙ БОЛЬНОЙ – 1) клинический анализ крови, включая тромбоцитограмму 2) УЗИ органов малого таза 3) коагулограмма 4) тест на ХГЧ 5) гормональное обследование 3. ДЛЯ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ У ДЕВУШЕК-ПОДРОСТКОВ ПРИМЕНЯЕТСЯ В КРАЙНЕМ СЛУЧАЕ – 1) НПВП 2) утеротоники 3) гормональный гемостаз 4) прием транексамовой кислоты 5) хирургический гемостаз (выскабливание полости матки под кон-тролем гистероскопии) Задача №2 Пациентка, 29 лет, поступила в дежурный гинекологический стационар с жалобой на длительное обильное маточное кровотечение в течение 10 дней после задержки очередной менструации на 3 месяца. Менархе с 13 лет. Менструальный цикл составляет 30 дней, продолжительность менструации 5–6 дней. В анамнезе 1 беременность, завершившаяся родами в срок. Метод контрацепции – прерванный половой акт. При осмотре с помощью влагалищного зеркала и бимануальном исследовании патологических изменений не обнаружено. Из цервикального канала обильные кровянистые выделения. Тест на ХГЧ отрицательный. При УЗИ органов малого таза патологии не выявлено. Проведено лечебно-диагностическое выскабливание полости матки под контролем гистероскопии. Кровотечение прекратилось. Результат морфологического исследования эндометрия: фаза поздней пролиферации. 1. Поставить диагноз. Острое аномальное маточное кровотечение в репродуктивном периоде. Овуляторная дисфункция 2. Определить тактику обследования и лечения. 1. Выяснить причину овуляторной дисфункции – анамнез за последние 6 мес. 2. Выяснить планы на репродуктивную функцию Дообследование: 1. Исключить заболевания щитовидной железы (УЗИ, кровь на ТТГ, Т3, Т4, АТ к пероксидазе (исключить гипотиреоз)) 2. На 2-4 день менструального цикла – гонадотропные гормоны ЛГ, ФСГ, эстрадиол, пролактин 3. Фолликулометрия – исследование в динамике роста доминантного фолликула и последующим образованием желтого тела с параллельным измерением толщины эндометрия. На 5-7 день менструального цикла, затем через каждые 3-4 дня Лечение: 1. Если не планирует беременность, а овуляторные циклы сохранены: контрацепция (КОК) 2. Если планирует беременность и циклы сохранены - Настроить на регулярную половую жизнь - Если циклы иногда выпадают – стимуляция овуляции: антиэстрагены (Кломифен, Кломифен цитрат) - Если желтое тело слабое – исследование уровня прогестерона в крови за 1 неделю до менструации, при подтверждении – препараты прогестерона 3. Если планирует, но есть ановуляция и нет других гормональные патологий: консультация репродуктолога, ЭКО, подсадка эмбриона Тестовые задания Выбрать один или несколько правильных ответов. 1. В ДАННОМ СЛУЧАЕ ИМЕЕТ МЕСТО 1) миома матки (myoma corpus uteri) 2) внутренний эндометриоз (endometriosis interna) 3) выкидыш (abortus spontaneus) 4) овуляторная дисфункция (anovulatio) 5) коагулопатия (coagulopatia) 2. ДЛЯ РЕГУЛЯЦИИ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА ЦЕЛЕСООБРАЗНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ 1) гестагены 2) эстрогены 3) комбинированные оральные контрацептивы 4) андрогены 5) циклическую витаминотерапию 3. ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ НАРУШЕНИЯ ОВУЛЯЦИИ 1) нарушение обратной положительной связи 2) нарушение обратной отрицательной связи 3) нарушение прямой связи 4) гиперпролактинемия 5) инсулинорезистентность |