Шпоры по гинекологии.. 2. Организация работы женской консультации по обслуживанию гинекологических больных
 Скачать 481.5 Kb.
|
|
2.Организация работы женской консультации по обслуживанию гинекологических больных. Основным лечебно-профилактическим учреждением, обслуживающим бе-ременных женщин и гинекологических больных, является женская консуль-тация, которая в последние годы стала отделением поликлиники, реже ро-дильного дома или является самостоятельным учреждением. Главным принципом работы женской консультации является ее профи-лактическая направленность. Поэтому выявление ранних форм гинекологи-ческих заболеваний, особенно при проведении массовых профилактических осмотров, служит основным критерием работы этих учреждений.Неменьшее значение имеет диспансерный метод обслуживания женского населения, который предусматривает активное наблюдение, а при необхо-димости и лечение больных в условиях женской консультации. В женской консультации проводится и реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление специфических функций женского организма и трудоспо-собности больных после перенесенных гинекологических заболеваний. В женской консультации осуществляется амбулаторная гинекологичес-кая помощь. В настоящее время здесь проводят гистеросальпингографию, биопсию, кольпоскопические и цитологические исследования, гидротубации и другие диагностические и лечебные мероприятия. В крупных городах в условиях женской консультации осуществляется ультразвуковое исследова-ние больных, позволяющее во многих случаях уточнить диагноз.Качество лечебно-профилактической работы в женских консультациях во многом зависит от оказания специализированной помощи. Поэтому во многих крупных женских консультациях организованы специализированные приемы онкогинеколога, эндокринолога, специалистов по бесплодию, конт-рацепции, гинекологии детского возраста.Появились новые женские консультации «Семья и брак», где ведется прием супругов по вопросам гигиены брака, регуляции рождаемости, сек-сопатологии. В крупных городах созданы медико-генетические консульта-ции, где осуществляется изучение наследственных заболеваний и прогноз для потомства. Важную роль в выявлении гинекологических заболеваний играют смотровые кабинеты, созданные при крупных поликлиниках, в кото-рых проводится гинекологическое исследование всех женщин, обратившихся за любым видом медицинской помощи. 3 Гинекологическая помощь девочкам и подросткам. В детском и подростковом возрасте встречаются разнообразные гине-кологические заболевания и аномалии развития, которые в дальнейшем мо-гут явиться причиной серьезных нарушений менструальной и репродуктив-ной функции женщины. Правильная организация лечения и особенно профи-лактика гинекологических заболеваний в детском возрасте способствуют их значительному снижению. Первая ступень- медицинское обслуживание в детских яслях, садах, школах, интернатах, средних учебных заведениях, детских санаториях; вторая ступень - амбулаторное наблюдение в район-ных кабинетах гинекологии детей и подростков; третья ступень - специа-лизированные гинекологические стационары и консультативные кабинеты при них. Амбулаторный прием детей и подростков ведется в районных детских поликлиниках, где можно получить необходимые консультации у детских специалистов любого профиля. В детских поликлиниках организо-ваны специально оборудованные гинекологические кабинеты для диспансер-ного наблюдения и лечения детей и подростков, страдающих гинекологи-ческими заболеваниями. Стационарное обследование и лечение детей и подростков осуществляется в специализированных гинекологических отде-лениях, при детских соматических больницах или при педиатрических фа-культетах медицинских вузов, так как страдающие гинекологическими за-болеваниями девочки нуждаются в соответствующих консультациях детских врачей различных специальностей. В связи с возрастными анатомо-физио-логическими особенностями половых органов заболевания у девочек и под-ростков отличаются как по распространенности, так и по течению. В детском возрасте нередко встречаются воспалительные процессы половых органов, нарушения менструальной функции, опухоли, аномалии развития и травматические повреждения гениталий. Течение всех этих заболеваний отмечается значительными возрастными особенностями и требует специаль-ных методов диагностики и терапии. 4. Организация обследования бесплодной супружеской пары. Обследование следует начинать в женских консультациях с обычного гинекологического исследования при обращении больной к гинекологу по поводу бесплодия. Квалифицированная помощь в связи с бесплодием в браке может быть оказана лишь в специализированных кабинетах или центрах, где имеются соответствующие специалисты, применяются сложные лабораторные методы эндокринологического, иммунологического и инструментального обследования. Первый этап предусматривает изучение анамнеза мужа и жены, проведение общеклинического обследования, после чего ставиться предварительный диагноз, который в дальнейшем, после применения специальных методов обследования, подтверждается или отвергается. На втором этапе обследования, учитывая, что наиболее часто встречается трубное и мужское бесплодие, следует исключить или подтвердить указанные факторы. Для этой цели проводят микроскопическое исследование спермы. Исключив мужское бесплодие, определяют проходимость маточных труб методами гидротубации или гистеросальпингографии. Третий этап обследования проводится нередко параллельно второму, а у женщин с нарушением менструального цикла может ему предшествовать. Этот этап включает тщательное обследование больной для диагностики наличия овуляции и определения совместимости цервикальной слизи и спермы. Четвертый этап обследования включает специальные методы, которые проводятся в зависимости от ранее полученных данных. При установлении нарушений овуляции предпринимаются гормональные исследования с определением экскреции с мочой эстрогенов, прегнандиола, 17-кетостероидов. Проводятся различные функциональные пробы с введением гормонов. Очень ценными диагностическими тестами являются определения в крови уровня ФСГ, пролактина, эстрогенов и прогестерона. При обследовании мужчины в трудных для диагностики случаях определяется его гормональный статус, иногда проводятся биопсия яичника, вазография. При подозрении на наследственную патологию предпринимаются медико-генетическое исследование, включающее генеалогический метод, дерматоглифику, определение полового хроматина и кариотипирование. 9. Анатомо- физиологические особенности половых органов женщины в различные возрастные периоды. Возрастные функциональные особенности половой системы женщины на-ходятся в тесной зависимости от ряда факторов. Принято различать сле-дующие периоды: 1) период антенатального, или внутриутробного, разви-тия; 2) период детства (от момента рождения до 9-10 лет); 3) пубертат-ный, или период полового созревания ( с9-10 до 15-16 лет); 4) подрост-ковый период ( от 16 до18 лет); 5) период половой зрелости, или репро-дуктивный ( от 18 до 40 лет); 6) период пременопаузы, или переходный ( от 41 года до 50 лет); 7) период старения, или постменопаузы ( с мо-мента стойкого прекращения менструальной функции).Во внутриутробном периоде происходят закладка, развитие и созре-вание всех органов и систем плода, в том числе и половой системы. В период детства наблюдается относительный покой половой системы. Только в течение нескольких первых дней после рождения девочки под влиянием прекращения воздействия плацентарных стероидных гормонов преимущест-венно эстрогенов) у нее могут развиться явления так называемого поло-вого криза ( кровянистые выделения из влагалища, нагрубание молочных желез). Происходит постепенный рост органов половой системы, однако при этом сохраняются типичные для этого возраста особенности: преобла-дание размеров шейки матки над размерами тела, извитость маточных труб, отсутствие зрелых фолликулов в яичниках и др. В период детства отсутствует вторичные половые признаки. Период полового созревания ха-рактеризуется относительно быстрым ростом органов половой системы и в первую очередь матки ( преимущественно ее тела), появлением и развити-ем вторичных половых признаков, формированием женского типа скелета ( особенно таза), отложением жира по женскому типу, ростом волос вначале на лобке, а затем в подмышечных впадинах. Наиболее ярким признаком пу-бертатного периода является наступление первых менструаций ( менархе). период половой зрелости является наиболее продолжительным. Вследствие регулярного созревания фолликулов в яичниках и овуляции с последующим развитием желтого тела в этот период в женском организме создаются все необходимые условия для наступления беременности. Период пременопаузы характеризуется переходом от состояния половой зрелости к прекращению менструальной функции и наступлению старости. Период старения характе-ризуется полным прекращением менструаций, инволюцией половых органов и общем старением женского организма. 12-13.микрофлора женских половых путей в норме и при патологииБольшое значение придается влагалищной микрофлоре. Впервые об этом заговорили в 1895 году, когда Дадерлейн, обнаружил Гр (+) палочки - лактобактерии, создающие кислую среду влагалища, это первый этап защиты влагалища. рН влагалища в кислую сторону обуславливают также эстрогены, поэтому в климаксе изменяется влагалищная среда в сторону ощелачивания.Нормальная влагалищная микрофлора, помимо лактобактерий, создают коринбактерии и дифтероиды, гемолитические и негемолитические стрептококки, кишечная палочка, кандида. Соотношение аэробной и анаэробной флоры смещено в сторону первых. Следующий фактор защиты - десквамация поверхностных клеток эпителия влагалища. Неспецифические факторы защиты также играют большую роль, это фагоцитоз ( на клеточном уровне), неспецифические гуморальные факторы - белок плазмы трансферрин, опсонины ( усиливают фагоцитоз), лизоцим, лизин (выделяется тромбоцитами в очаге воспаления). Также играют роль Т и В-лимфоциты, иммуноглобулины и система комплемента. Другой фактор защиты - бактерицидная слизистая пробка цервикального канала, которая содержит антитела ко многим микробам, лизоцим, IgA. Вязкость этой пробки изменяется на протяжении менструального цикла, ее увеличивают гормональные контрацептивы, таким образом препятствуя генерализации инфекции. Эндометрий, функциональный слой которого ежемесячно отторгается, тоже играет определенную защитную роль возможного распространения инфекции. Пути проникновения микробов в гениталии.Половойактивный транспорт микробов реализуется сперматозоидами и трихомонадами. Сперматозоиды обладают отрицательным зарядом, который является своеобразным рецептором для микробов.Пассивный транспорт Гематогенный транспортЛимфогенные, например, из кишечника при гнойном аппендиците.Факторы способствующие распространению инфекцииРазличные внутриматочные вмешательства ( зондирование полости матки, гистероскопия, гистеросальпингография, гидротубации, операции, выскабливания полости матки, роды, ВМС ( риск возрастает в 4-5 раз). Использование внутривлагалищных тампонов. ПАТОГЕНЕЗ.Помимо агрессивности микробных агентов играет роль и резистентность организма женщины, особенностью ее иммунитета.Внедрение микробов вызывает альтерацию, они воздействуют на степени сосудов, происходит высвобождение медиаторов воспаления (гистамин, серотонин и т.д.), что приводит к нарушению МЦР в очаге воспаления. Капилляры принимают извитую форму, просвет артерий суживается. Развивается повышенная сосудистая проницаемость и отек тканей. На сосудах оседают иммунные комплексы, обладающие повреждающим действием, развивается экссудация.При внедрении анаэробной инфекции в гистологической картине присутствуют более выраженные повреждения тканей. Во всех случаях присутствуют все 5 признаков воспаления. 13.защитные реакции организмаЗащитные факторы организма: Влагалище и его содержимое, то есть биоценоз влагалища бели, которые выделяют железы влагалища в количестве 1-2 мл в сутки являются нормальными. Все что больше - патологические бели.микрофлора влагалища, которая представлена аэробами и анаэробами, но имеется динамическое равновесие между сапрофитными группами и условно-патогенными группами (аэробные микробы преобладают над анаэробными) достаточное содержание лактобактерии - палочек молочнокислого брожения, которые создают кислую рН во влагалище за счет своего метаболизма и кислая рН является тем защитным барьером на пути проникновения микроорганизмов.слизистая пробка - бактерицидная пробка цервикального канала; пробка играет огромное значение по предупреждению генерализации инфекции: в слизистой пробке имеются неспецифические антитела, как факторы защиты; за счет изменения своей вязкости она препятствует проникновению микробов. На протяжении маточного цикла вязкость пробки изменяется: уменьшается вязкость в середину менструального цикла, для облегчения проникновения сперматозоидов и процессов овуляции. Прием оральных контрацептивов обеспечивает увеличение вязкости слизистой пробки, затрудняют проникновение сперматозоидов в вышележащие отделы гениталий - это один из эффектов контрацепции. Прием оральных контрацептивов, особенно женщинами с хроническими воспалительными заболеваниями (ХВЗГ) гениталий снижает риск развития рецидивов и обострений воспалительного процесса. Так как сперматозоиды являются активными переносчиками микроорганизмов, то затрудняя проникновение сперматозоидов мы уменьшаем риск проникновения инфекции, то есть прием оральных контрацептивов особенно у женщин , страдающих ХВЗГ имеют двойной эффект: контрацепцияпрофилактика рецидивов и обострений инфекции эндометрий: функциональный слой эндометрия ежемесячно отторгается, идет очищение организма, также на месте отторгнувшегося эндометрия образуется лимфоцитарный вал. Для генерализации инфекции необходимо взаимоотношение макро- и микроорганизма. Агрессивность микроорганизма обуславливает его вирулентность и реактивность макроорганизма. У женщин с тяжелыми гнойными осложнениями выделены при исследовании ассоциации микробной флоры, причем сочетание аэробов и анаэробов (+) состояние иммунитета у них резко снижено, таким образом состояние макро- и микроорганизма определяет дальнейшее развитие заболевания. У девственниц острый сальпингит или острый сальпингоофорит может быть или туберкулезной этиологии или может проникнуть из кишечника, то есть лимфогенным или гематогенным путем. К специфическим на данный момент официально относятся 3 инфекции - гонорея, трихомониаз, туберкулез. Хламидийную инфекцию устно ( то есть не по документам) относят к специфической, хотя официально она относится к неспецифическим. 14. Инструментальные ( морфологические, рентгенологические, эндос-копические) методы исследования. а) Зондирование матки осуществляется маточным зондом- металличес-ким стержнем длинной 20 -25 см, оканчивающимся закругленным утолщени-ем. Зондирование, которому предшествует определение положения матки, позволяет установить имеющиеся в полости матки деформации ( полипы, подслизистые узлы), пороки развития ( перегородка, двурогость и др.), длину полости матки, заращение внутреннего зева шейки матки. Пункцию брюшной полости через задний свод влагалища осуществляют толстой иглой длинной не менее 12 см, с косо срезанным концом. Такое исследование, как правило, проводят с целью дифференциальной диагностики между вне-маточной беременностью и воспалением придатков матки. Объектом биопсии - прижизненного иссечения небольшого участка ткани для микроскопичес-кого исследования - чаще всего является шейка матки. Показаниями к би-опсии матки чаще всего служат различные различные патологические про-цессы, особенно при подозрении на их злокачественность. Значительно реже прибегают к биопсии вульвы и стенки влагалища. Биопсия шейки мат-ки заключается в иссечении скальпелем клиновидного участка, включающе-го как всю поврежденную, так и часть неизменной ткани. Раздельное ди-агностическое выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки проводят для выяснения состояния слизистой при различных доброкачественных и злокачественных процессах ( гиперпластические про-цессы, предраковые изменения, рак и др.). Для выполнения раздельного выскабливания шейку матки обнажают зеркалами и фиксируют пулевыми щип-цами, затем зондирует полость матки, уточняют положение матки и ее длину, затем с помощью виброрасширителя или расширителя Гегара расши-ряют канал шейки матки. Далее в полость матки вводят кюретку небольшо-го размера и производят движением ее от дна матки до внутреннего зева последовательное выскабливание слизистой оболочки всех стенок матки. Затем приступает к выскабливанию слизистой оболочки шеечного канала. Полученные соскобы помещают раздельно в сосуды с формалином и отправ-ляют для гистологического исследования. Операция раздельного диагнос-тического выскабливания слизистой оболочки канала шейки и полости мат-ки выполняется в стационаре. Аспирационная биопсия осуществляется с помощью шприца Брауна, на который надевается специальный наконечник, вводимый в полость матки без расширения канала шейки матки. Путем ас-пирации из области дна, углов или других отделов матки удается полу-чить небольшое количество свободно отделяющегося эндометрия, который нанося на предметное стекло и легким движением другого стекла делают мазок. Затем его окрашивают и исследуют под микроскопом. б) Метросальпингография ( гистеросальпингография ) позволяет оп-ределить состояние матки и маточных труб. Исследование проводится с рентгеноконтрастными растворами ( йодолипол, кардиотраст и др.). Мет-росальпингография развития матки, выявлении проходимости и анатомичес-кого состояния маточных труб, дифференциальной диагностике полипов, рака эндометрия, подслизистых миоматочных узлов и многих других забо-леваний. Пневмоперитонеография органов малого таза дает возможность определить контуры матки и яичников. Этот метод исследования использу-ют для диагностики подбрюшинных миоматозных узлов, опухолей и склеро-кистозных изменений яичников. Внутриматочная флебография по характеру заполнения контрастным веществам венозной сети позволяет судить о рас-положении и размерах миоматозных узлов. Лимфография позволяет выявить увеличение и изменение структуры лимфатических узлов, а также диффе-ренцировать метастазы в лимфатические узлы от воспалительных изменений. в) Кольпоскопия - осмотр влагалища и влагалищной части шейки мат-ки с помощью бинокулярной или монокулярной лупы, снабженной освети-тельным прибором и дающей возможность увеличения обследуемого участка в 30 раз и более. Этот метод играет большую роль в ранней диагностике рака шейки матки. Цервикоскопия - метод осмотра слизистой оболочки ка-нала шейки матки с помощью цервикоскопа. Способствует выявлению пред-раковых изменений эндоцервикса и проведению прицельной биопсии. Гисте-роскопия - метод исследования внутренней поверхности матки с целью вы-явления патологических изменений эндометрия. С помощью гистероскопии можно установить гиперплазию и полипоз эндометрия, подслизистую миому матки, внутренний эндометриоз, пороки развития матки, рак эндометрия. Перитонеоскопия ( лапароскопия ) - эндоскопический метод исследования, с помощью которого производится осмотр органов малого таза и брюшной полости оптическим инструментом, введенным в брюшную полость через от-верстие в передней брюшной стенке. Данный метод способствует уточнению локализации опухоли, характера воспалительного процесса, обнаружению спаечного процесса, диагностике внематочной беременности, начальных форм эндометриоза, некоторых форм трубного бесплодия и т.д. Кульдоско-пия - осмотр органов малого таза с помощью оптического инструмента, введенного в брюшную полость через задний свод влагалища. Ультразвуко-вое исследование ( эхография ) является одним из наиболее современных и распространенных методов неинвазивной диагностики. Ультразвуковая диагностика заболеваний органов половой системы женщины основана на использовании физического феномена, сущность которого состоит в том, что изучаемый генератором ультразвуковой пучок ( сигнал) при отражении от тканей, отличающихся друг от друга своей плотностью, изменяется. Отраженная часть ультразвукового луча попадает на преобразователь и превращается в электрические колебания, хорошо видимые на экране электронно-лучевой трубки. Это дает возможность воспроизвести струк-турные особенности исследуемого органа и определить его размеры. С по-мощью специальных приборов получают улучшенное изображение структуры органа. Тепловидение - метод регистрации инфракрасного излучения, по-лученного с различных участков человеческого тела. Наиболее часто теп-ловидение используют в диагностике заболеваний молочной железы, воспа-лительных процессов и новообразований половых органов. Диагностическое чревосечение ( лапаротомия ) производится, как правило, в тех случаях, когда все примененные методы исследования не позволили поставить точ-ный диагноз. |