Мочекаменная болезнь дети СПР.v2. 2016 (пересмотр каждые 3 года) Год утверждения (частота пересмотра) (пересмотр каждые года)
 Скачать 1.14 Mb.
|
|
2.4 Инструментальная диагностика В качестве первичной процедуры рекомендуется проводить ультразвуковое исследование (УЗИ) органов мочевой системы [5,7,13,19]. (Сила рекомендации 1; уровень доказательности B) Комментарий: УЗИ позволяет выявить конкременты в чашечках, лоханке, лоханочно-мочеточниковом и пузырно-мочеточниковом сегментах, позволяет диагностировать расширение верхних мочевыводящих путей (ВМП). 14 Цветная допплерография позволяет сравнить мочеточниковый выброс, индекс резистентности дуговых артерий обеих ночек и определить степень обструкции. Рекомендуется проведение обзорной рентгенографии органов мочевой системы для дифференциации рентгеннегативных и рентгенконтрастных конкрементов, а также для динамического контроля [7,12,18,19,21,23]. (Сила рекомендации 2; уровень доказательности C) Комментарий: если планируется проведение спиральной КТ, данное исследование назначать не следует. Рекомендуется проводить спиральную компьютерную томографию (КТ) мочевыделительной системы при острой боли в области поясницы. КТ позволяет определить наличие конкремента, его диаметр и плотность; данное исследование демонстрирует более высокую чувствительность и специфичность по сравнению с экскреторной урографией (ЭУ) [7,12,18]. (Сила рекомендации 1; уровень доказательности А). Комментарий: компьютерная томография - стандартный метод диагностики при острой боли в пояснице в настоящее время. Данный метод позволяет определять плотность конкремента и расстояние от конкремента до кожного покрова — параметры, влияющие на эффективность дистанционной литотрипсии (ДЛТ). Конкременты, содержащие мочевую кислоту и ксантин, являются рентгеннегативными, но могут быть обнаружены при проведении компьютерной томографии. Конкременты, образующиеся при приеме препарата индинавир, при спиральной КТ не обнаруживаются. Магнитно-резонансная урография реже используется в диагностике МКБ, однако с ее помощью можно получить подробную информацию об анатомии ЧЛС, локализации обструкции в мочеточнике и морфологии почечной паренхимы [7,12,18,19]. (Сила рекомендации 2; уровень доказательности C) Радионуклидные исследования почек рекомендуется использовать для определения почечной функции, обнаружения обструкции и определения ее анатомического уровня [7,12,18,19]. (Сила рекомендации 2; уровень доказательности C) 15 Если планируется удаление конкремента, а индивидуальные анатомические особенности чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) неизвестны, рекомендуется проведение исследования с контрастированием [1,6,19,21]. (Сила рекомендации 1; уровень доказательности А). Комментарий: предпочтительно проведение спиральной КТ, так как она позволяет получить трехмерное изображение ЧЛС, а также измерить плотность конкремента и расстояние от конкремента до кожного покрова. Можно выполнить и экскреторную урографию. При диагностикецистиновых конкрементоврекомендуется обязательное проведение анализа крови на уровень креатинина, а анализ мочи должен включать измерение объема, рН и удельного веса, а также рекомендовано рассмотреть назначение исследование содержания цистина в моче [7,8,14,17]. (Сила рекомендации 1; уровень доказательств С). Комментарий: Кристаллизация цистина в моче происходит спонтанно из-за его плохой растворимости. Растворимость цистина зависит исключительно от рН мочи: при рН 6,0 предел растворимости составляет 133 ммоль/л. Однако, рутинное проведение анализа на цистин нецелесообразно. Рекомендуется проводить дифференциацию цистина, цистеина и лекарственно- цистеиновых комплексов. Различные комплексы, образовавшиеся вследствие лечения, можно дифференцировать только с помощью аналитических методов на основе высокоэффективной жидкостной хроматографии [17,25]. (Сила рекомендации 1; уровень доказательств С). 3. Лечение 3.1 Консервативное лечение Почечная колика На первом этапе лечения при почечной колике рекомендуется купирование боли [19,21,23]. (Сила рекомендации 1; уровень доказательности C) Рекомендуется купировать боль у пациентов с почечной коликой нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) в связи с их высокой эффективностью [7,12,18,21,25]. 16 (Сила рекомендации 1; уровень доказательности C) Комментарий: Эти препараты значительно эффективнее опиатов обезболивают при почечной колике, и у пациентов, принимающих НПВС, реже требуется дальней- шая анальгезия в краткосрочной перспективе. Профилактика повторного приступа почечной колики НПВС могут снять воспаление и снизить риск повторного возникновения боли у пациентов с конкрементами в мочеточнике, которые могут выйти самостоятельно. Хотя НПВС могут оказать влияние на почечную функцию у пациентов с существующей почечной недостаточностью, однако они не влияют на почечную функцию при нормально функционирующих почках. Повторные приступы почечной колики отмечаются значительно реже у пациентов, получавших НПВС в течение первых 7 дней лечения. Если обезболивание не может быть достигнуто лекарственными средствами, рекомендуется выполнить дренирование с использованием мочеточникового стента или чрескожной нефростомии (ЧН), либо удалить конкремент [7,12,18,21] (Сила рекомендации 1; уровень доказательности C) 3.2 Хирургическое лечение Эффективными методами удаления конкрементов у детей в настоящее время являются дистанционная литотрипсия (ДЛТ), контактная литотрипсия с литоэкстрацией, чрескожная нефролитотрипсия. Рекомендуется решение об активном лечении по поводу конкрементов верхних отделов мочевыводящих путей принимать на основании состава конкремента, его размера и симптоматики [1,6,7,12,18,19,21,22,24]. (Сила рекомендации 1; уровень доказательности С). Комментарий: Конкременты почек могут существовать бессимптомно, тогда как конкременты мочеточника в большинстве случаев приводят к острой боли по типу почечной колики. Рекомендовано активное удаление конкрементов мочеточника при: o конкрементах с низкой вероятностью самостоятельного отхождения; o постоянной боль, несмотря на адекватное обезболивание; o стойкой обструкция; o нарушению функции почек (почечная недостаточность, двусторонняя обструкция, единственная почка). 17 Рекомендовано активное удаление конкрементов почек при: o росте конкремента; o конкрементах у пациентов с высоким риском камнеобразования; o обструкции, вызванная конкрементами; o инфекции; o конкременты, сопровождающиеся клиническими проявлениями (например, болью, гематурией); o конкрементах размером > 15 мм; o конкрементах размером < 15 мм, если наблюдение не является предпочтительной тактикой; o конкрементах, существующих > 2-3 лет. Комментарии: При выборе метода лечения следует учитывать предполагаемый состав конкремента. Рекомендовано проведение дистанционной литотрипсии (ДЛТ) в случае камней почки до 2,0 см невысокой плотности до 1100 - 1200 Hu. Комментарии: современные литотриптеры имеют меньший размер и зачастую встроены в урорентгенологический стол. Они позволяют выполнять не только ДЛТ, но и другие связанные с ней диагностические и вспомогательные процедуры. Эффективность ДЛТ зависит от литотриптора и следующих факторов: o размер, локализация (в мочеточнике, лоханке или чашечке) и структура (плотность) конкремента o особенности телосложения пациента o особенности проведения дистанционной литотрипсии (ДЛТ) Каждый из этих факторов оказывает большое влияние на частоту повторных сеансов лечения и исход ДЛТ. Частота ударной волны При снижении частоты ударной волны со 120 до 60-90 ударных волн в 1 мин достигается более высокая частота полного избавления от конкрементов. Количество импульсов ударной волны, мощность и повторные сеансы ДЛТ. Количество импульсов ударной волны, которые можно использовать за 1 сеанс, зависит от типа литотриптера и мощности ударной волны. Повреждение тканей увеличивается по мере увеличения частоты ударной волны и с целью предотвращения повреждения почек следует в начале ДЛТ использовать импульс 18 низкой мощности с дальнейшим постепенным повышением, благодаря чему достигается вазоконстрикция. Не рекомендовано проведение ДЛТ при: o геморрагический диатез o нелеченая инфекция мочевыводящих путей (ИМП) o серьезные деформации опорно-двигательного аппарата и тяжелая степень ожирения, которые не позволяют точно навести ударную волну на конкремент o аневризма артерии, расположенная вблизи от конкремента, на который направлена ударная волна o анатомическая обструкция мочевыводящих путей дистальнее конкремента Рекомендуется для минимизации пузырьков воздуха контактный гель выдавливать на головку литотриптора непосредственно из флакона, а не наносить гель рукой [7,13]. (Сила рекомендации 1;уровень доказательности B). Комментарий: большое значение имеет хороший акустический контакт между головкой литотриптора и кожей пациента. Дефекты (пузырьки воздуха) в контактном геле отражают 99% ударных волн, снижается эффективность дробления. Во время процедуры ДЛТ рекомендуется обязательно использовать методы визуализации для определения локализации конкремента [6,7,12]. (Сила рекомендации 1; уровень доказательности C). Рекомендуется обязательно обеспечить адекватное обезболивание во время процедуры, с целью ограничения движения пациента и увеличения дыхательной экскурсии [6,7]. (Сила рекомендации 1; уровень доказательности C). Рекомендуется проводить пациентам с внутренним стентом и с высокой вероятностью инфицирования (например, при наличии постоянного катетера, нефростомической трубки, инфекционных конкрементах) [7,19,21,27]. (Сила рекомендации 1; уровень доказательности C). Не рекомендуется проводить внутреннее стентирование перед ДЛТ, так как оно не повышает количество успешных исходов с полным избавлением от конкрементов [6,7,21]. 19 (Сила рекомендации 1; уровень доказательности B). Комментарий: В ряде случаев стентирование не обеспечивает эффективный отток гнойных и слизистых выделений, что приводит к увеличению риска развития обструктивного пиелонефрита. Если, несмотря на правильно установленный стент, высокая температура держится в течение нескольких дней, необходимо выполнить чрескожную нефростомию (ЧН), даже если при УЗИ не выявляется расширение собирательной системы почки. При локализации конкрементов в нижней чашечке рекомендуется выполнение ЧНЛ, даже если размер конкремента превышает 1,5 см [7,12,19,21]. (Сила рекомендации 2; уровень доказательности C). Комментарий: При местонахождении камня в нижних чашечках после ДЛТ частота полного избавления от конкрементов ниже, чем при других локализациях. Это обусловлено тем, что фрагменты часто остаются в чашечке и приводят к повторному камнеобразованию. Лечение пациентов с МКБ с помощью ДЛТ может оказаться неэффективным при наличии следующих факторов: o острый угол между шейкой чашечки и лоханкой o длинная чашечка o узкая шейка чашечки «Каменная дорожка» «Каменная дорожка» может не вызывать симптомов, а может сопровождаться болью в боку, лихорадкой, тошнотой и рвотой либо раздражением мочевого пузыря. Основная опасность заключается в обструкции мочеточника, высоком риске почечной недостаточности [7,21]. Если «каменная дорожка» не вызывает симптомов, рекомендуется начинать лечение консервативными методами – литокинетическая терапия значительно облегчает отхождение конкрементов и уменьшает необходимость в эндоскопической операции [8,17 ] . Если самостоятельное отхождение «каменной дорожки» маловероятно, рекомендованы другие виды лечения [7,21]. (Сила рекомендации 1; уровень доказательности C). Комментарий: 20 o ДЛТ назначается как при наличии симптомов, так и без них, если отсутствует инфекция мочевых путей (ИМП) и присутствуют крупные фрагменты конкрементов. o Уретероскопия в лечении «каменной дорожки» не уступает по эффективности ДЛТ. o ЧНЛ показана в тех случаях, когда обструкция мочеточника сопровождается клиническими проявлениями при наличии ИМП или без нее. Рекомендуется проведение контактной литотрипсии Методов контактного дробления конкрементов существует несколько. При проведении чрескожной нефролитотомии (ЧНЛ), рекомендуется использовать ультразвуковые или пневматические литотриптеры [7,12,21]. (Сила рекомендации 1; уровень доказательности C). При твердых конкрементах в почках рекомендуется рассмотреть вопрос о применении электрогидравлической контактной литотрипсии [7]. (Сила рекомендации 1; уровень доказательности C). Комментарий: эта методика очень эффективна; однако, из-за возможного повреждения окружающих тканей, возможно ее применение только в особых случаях, например, при твердых цистиновых конкрементах. При проведении контактной литотрипсии с помощью ригидного нефроскопа рекомендуется использовать ультразвуковые, баллистические и гольмиевые литотриптеры. Среди гибких инструментов наиболее эффективным аппаратом считается гольмиевый лазер [7,12,18,21]. (Сила рекомендации 2; уровень доказательности B). Чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛ) рекомендована при: o крупных конкрементах почки (более 2 см, а при локализации камня в нижней чашечке более 1-1,5 см) o множественных камнях в почке o крупных камнях верхних отделов мочеточника (более 1 см) o неэффективности дистанционной литотрипсии [7,12,18,21]. (Сила рекомендации 1; уровень доказательности C) ЧНЛ не рекомендована при: 21 o инфекции мочевых путей o атипичной интерпозиции кишечника (на пути доступа к конкременту) o опухоли на предполагаемом пути доступа к конкременту o потенциально злокачественной опухоли почки o противопоказаниях к общей анестезии, включая нарушения свертываемости крови [7,12,18,21] (Сила рекомендации 1; уровень доказательности C) Рекомендовано ЧНЛ использовать в качестве монотерапии, но его можно применять и в качестве дополнительной операции. [7,12,18]. (Сила рекомендации 2; уровень доказательности В). Комментарий: предоперационная визуализация (УЗИ или КТ) позволяет получить информацию об органах, расположенных на предполагаемом пути доступа к ЧЛС (например, селезенке, печени, толстом кишечнике, плевре, легком). При отсутствии возможностей и наличии противопоказаний к ЧНЛ рекомендуется рассмотреть вопрос проведения эндоурологической операции Комментарии: цель эндоурологической операции заключается в проведении уретерореноскопии (УРС) и полном удалении конкрементов. Конкременты можно извлекать с помощью эндоскопических щипцов или корзинок. Щипцы позволяют безопасно отпустить конкремент, если он застрянет в мочеточнике, однако при этом извлечение занимает больше времени, чем при использовании корзинок. Конкременты, которые нельзя извлечь целиком при УРС, рекомендуется обязательно предварительно раздробить [6,6,12,21,25]. (Сила рекомендации 1; уровень доказательности C). Не рекомендуется рутинное применение стентирования перед УРС [7,12]. (Сила рекомендации 1; уровень доказательности A). Комментарий: тем не менее, предварительное стентирование облегчает проведение уретероскопии, повышает частоту полного избавления от конкрементов и снижает уровень осложнений. Стент следует устанавливать пациентам с повышенным риском развития осложнений (например, при резидуальных фрагментах, кровотечении, перфорации, ИМП), а также во всех сомнительных случаях, чтобы избежать стрессовых неотложных ситуаций. 22 На практике большинство урологов предпочитают устанавливать стент на 1-2 недели после УРС. В динамике пациентам следует проводить обзорный снимок органов мочевой системы, КТ или УЗИ. Рекомендуется применять открытые операции в качестве терапии 2-й или 3-й линии и использовать в сложных случаях [7,12,18,21]. (Сила рекомендации 2; уровень доказательности C). Комментарий: Совершенствование ДЛТ и эндоурологических операций (УРС и ЧНЛ) обусловило значительное уменьшение показаний для проведения открытой операции по удалению конкрементов; Рекомендовано проведение открытой операции при: o камене сложной формы; o неэффективности проведенных ДЛТ и/или ЧНЛ, а также уретероскопической операции; o анатомических аномалиях почки; o конкременте в дивертикуле чашечки; o обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента; o стриктуре мочеточника; o тяжелой степени ожирения; o деформации опорно-двигательного аппарата; o контрактуре и стойкой деформации таза и нижних конечностей; o сопутствующих заболеваниях; o сопутствующих открытых операциях; o нефункционирующем нижнем полюсе (резекция почки); o нефункционирующей почке (нефрэктомия); o конкременте в аномально расположенной почке |