Депрессия как особый режим функционирования мозга. 3 authors, including Some of the authors of this publication are also working on these related projects
 Скачать 163.38 Kb.
|
|
See discussions, stats, and author profiles for this publication at: Депрессия как особый режим функционирования мозга данные нейровизуализационных исследований nevrologii i psikhiatrii imeni S.S. Korsakova / Ministerstvo zdravookhraneniia i meditsinskoi promyshlennosti Rossiiskoi Federatsii, Vserossiiskoe obshchestvo nevrologov [i] Vserossiiskoe obshchestvo psikhiatrov · January 2013 CITATIONS 0 READS 1,212 , including: Some of the authors of this publication are also working on these related projects: Microemboli and brain ischemia View project Neuroanatomical Correlates of Individual Differences View project Anna Polunina Russian Academy of Medical Sciences 90 PUBLICATIONS 369 CITATIONS SEE PROFILE All content following this page was uploaded by Anna Polunina on 04 October 2014. The user has requested enhancement of the downloaded file. ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 1, Депрессия — устойчивое негативное эмоциональное состояние, характеризующееся подавленным настроением, снижением интереса к окружающему и неспособностью получать удовольствие. Ее характерными проявлениями являются ощущения тоски, самоуничижение, безразличие, плаксивость, снижение активности и утомляемость, психомоторная заторможенность или, напротив, возбуждение. Типичны для депрессии нарушения сна в виде бессонницы или, наоборот, гиперсомнии; изменения аппетита с сопутствующими изменениями массы тела. Депрессия является важной медицинской проблемой, поскольку в многочисленных исследованиях [10, 57] была продемонстрирована достоверная связь между ее выраженностью, заболеваемостью и смертностью вследствие сердечно-сосудистых и иных соматических заболеваний. Депрессия — независимый неблагоприятный прогностический фактор в течении послеоперационного периода у хирургических больных, сопряженный с высоким риском инфекционных и неврологических осложнений [28, 42]. Эмоциональное состояние является одним из важнейших критериев качества жизни, и поэтому понятие здоровье, по определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, включает психологическое благополучие человека, в том числе отсутствие депрессии [1]. Учитывая потенциально курабельный характер депрессии, понимание механизмов ее развития, а также разработка объективных подходов к диагностике данного расстройства имеют важное научно-практическое значение. Функционирование ЦНС при депрессии имеет существенные отличия от нормы. В ряде экспериментальных исследований [41, 57] была показана склонность пациентов с депрессией негативно воспринимать нейтральные или даже позитивные стимулы и/или ситуации. В частно- © Коллектив авторов, 2013 *e-mail: anpolunina@mail.ru Депрессия как особый режим функционирования мозга данные нейровизуализационных исследований А.Г. ПОЛУНИНА 2 *, А.А. ГУДКОВА 1, 2 , А.Б. ГЕХТ 1, 2 Кафедра неврологии и нейрохирургии Российского национального исследовательского медицинского университета им. НИ. Пирогова; Специализированная клиническая (психоневрологическая) больница №8 им. З.П. Соловьева — Клиника неврозов, Москва as a specific regime of brain functioning: results of neuroimaging studies A.G. POLUNINA, A.A. GUDKOVA, A.B. GUEKHT Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow; Solovyov City Neuropsychiatric Hospital №8 (Neurosis Clinic), Ключевые слова амигдалы, негативные эмоции, поясная извилина, префронтальная кора, регуляция эмоций words: amygdala, cingulate gyrus, emotion regulation, negative emotions, prefrontal cortex. сти, пациенты с депрессией достоверно чаще воспринимают нейтральное выражение лица на портретах как проявление печали или гнева [14, 31, 41]. Кроме того, в многочисленных нейрофизиологических исследованиях была выявлена типичность для пациентов с депрессией асимметрии мощности ритма в лобных отведениях [17, 27]. Наконец, исследования сердечного ритма указывают на достоверную связь между депрессией и дефицитом мощности высоко- и низкочастотной составляющих спектра ее вариабельности [2, 7]. В настоящем обзоре рассматриваются результаты современных нейровизуализационных исследований при депрессии. Важно отметить, что в подавляющем большинстве цитируемых работ выраженность депрессивных расстройств соответствовала критериям большой депрессии по DSM-IV. Помимо данных, полученных с использованием магнитно-резонансной томографии, мы цитируем также электроэнцефалографические исследования депрессии, результаты которых стали основой для формирования современных концепций ее патогенеза. В завершение обзора мы приводим описание современных концепций регуляции эмоций (концепции негативного мозга, когнитивной регуляции эмоций и дефицита активации левой лобной коры, рассматривающих депрессию как особый режим функционирования мозга. Нейровизуализационные и патоморфологические исследования депрессии Структурно-анатомические корреляты депрессии В большинстве нейровизуализационных и патологоанатомических исследований у пациентов с большой депрессией был выявлен дефицит серого вещества в префронтальной коре и структурах лимбической системы ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 1, Наиболее типичной в таких случаях находкой является дефицит серого вещества в передних отделах поясной коры, локализующейся вентрально по отношению к колену мозолистого тела (подколенная поясная кора) [49]. Так, в исследовании M. Ballmaier и соавт. [4] объем серого вещества в левой и правой поясных извилинах у пожилых пациентов с депрессией был снижен на 18 и 20% соответственно. Кроме того, исследователи выявили снижение объема белого вещества в этой же структуре мозга слева на 14%, справа на 21%. Сходный дефицит белого вещества в области левой передней поясной коры у пожилых больных с депрессией был отмечен в исследовании S. Bell-Mc- Ginty и соавт. [5]. K. Cullen и соавт. [16] выявили дефицит миелинизированных трактов, соединяющих подколенную поясную кору с амигдалой в правом полушарии мозга у подростков с депрессией. В тоже время M. Ries и соавт. [52], обнаружив у пожилых людей с умеренно выраженной депрессией дефицит серого вещества в задней поясной коре и прилегающих отделах коры, не нашли достоверных отличий в объеме передней поясной коры по сравнению с контрольной группой. По мнению некоторых исследователей [9, 35, 49], патоморфологические изменения в подколенной поясной коре представляют собой скорее предрасполагающий фактор, чем следствие депрессии, поскольку данная аномалия выявлялась на самых ранних стадиях заболевания, а также у здоровых лиц с высокой семейной отягощенностью по аффективным расстройствам. Таки соавт. [35] выявили отличия микроструктуры (снижение фракционной анизотропии) цингулярного пучка у здоровых студентов с отягощенным семейным анамнезом по большой депрессии по сравнению со студентами, не имевшими родственников с депрессией. Межгрупповые различия были выражены максимально в подколенном участке левого цингуляр- ного пучка. Интересно, что способность получать удовольствие (гедония) позитивно коррелировала с фракционной анизотропией левого ив меньшей степени правого цингулярного пучка. Важно, что в ряде лонгитюдных исследований было продемонстрировано прогрессирующее снижение объема подколенной поясной коры у пациентов с психотической депрессией, а также достоверные корреляции между выраженностью депрессивных расстройств и дефицитом объема подколенной поясной коры. Объем орбитофронтальной коры также снижен у больных с тяжелой депрессией по сравнению с контрольной группой [4, 49]. Так, в исследовании M. Ballmaier и соавт. [4] у пациентов с депрессией был выявлен меньший объем медиальных отделов орбитофронтальной коры на 19% слева и 24% справа и латеральных отделов — на 12% по сравнению с контрольной группой. В тоже время вне- которых исследованиях было отмечено превышение нормативных показателей объема серого вещества в ряде областей орбитофронтальной коры у больных с депрессией. Так, поданными соавт. [48], у пациентов в состоянии ремиссии на фоне лечения антидепрессантами имело место общее увеличение объема мозга, максимально выраженное в орбитофронтальной коре и нижневи- сочной извилине правого полушария, хотя у пациентов, не достигших ремиссии в тот же период, регистрировалось снижение объема тканей в левом полушарии. В ряде исследований [5, 49] объем серого и/или белого вещества у больных с депрессией был снижен в вентро- латеральной префронтальной коре, коре лобных полюсов, дорсолатеральной префронтальной коре. H. Soen- nesyn и соавт. [60] выявили у пожилых больных достоверную положительную корреляцию между объемом гипер- интенсивных очагов в белом веществе глубоких отделов лобных долей мозга и тяжестью депрессии, а также тенденцию к персистированию депрессивных расстройств. Сходные данные были получены в лонгитюдном летнем исследовании M. Firbank и соавт. [22], которые отметили связь между прогрессированием гиперинтенсивных изменений в белом веществе мозга и возникновением депрессии у пожилых людей. Дефицит объема структур префронтальной коры регулярно выявлялся ив популяциях с высоким риском развития депрессии. Таки соавт. [9] обнаружили дефицит объема структур префронтальной коры в группе здоровых людей с отягощенным депрессией семейным анамнезом. J. Lagopoulos и соавт. [40] выявили достоверную связь между уменьшением размера лобной коры головного мозга и выраженностью депрессивных расстройству молодых больных уже в начальной стадии заболевания. Во многих исследованиях был выявлен также дефицит серого вещества в гиппокампе, парагиппокампальных извилинах и височной коре [49, 63]. Так, в исследовании S. Bell-McGinty и соавт. [5] был отмечен меньший объем серого вещества в правом гиппокампе и срединных отделах лобных долей в обоих полушариях у пожилых больных с депрессией по сравнению с контрольной группой. В этом же исследовании была выявлена достоверная связь между длительностью депрессии и снижением объема гиппокампально-энторинальной коры. Сходные данные были опубликованы K. Sawyer и соавт. [58], обнаружившими снижение объема правого гиппокампа в течение 4 лет наблюдения пожилых больных с депрессией. В тоже время в исследовании I. Rosso и соавт. [55] объем серого вещества в гиппокампе подростков с депрессией не отличался от контрольной группы. По данным ряда исследователей, размеры миндалины подкорковое ядро, располагающееся в глубинных отделах височных долей) у пациентов с депрессией также изменены. Так, меньшие размеры миндалины по сравнению с контрольной группой были выявлены у детей с депрессией. Например, I. Rosso и соавт. [55] отметили соответствующие изменения у девочек-подростков с большой депрессией миндалины в обоих полушариях были меньше по объему на 12% по сравнению с контрольной группой. В тоже время у взрослых пациентов размер миндалин иногда несколько больше по сравнению с возрастной нормой [41]. Возможным объяснением подобных расхождений является тенденция к уменьшению объемов серого вещества по мере созревания мозга, ив наибольшей степени она выражена в подкорковых ядрах. Соответственно большие объемы серого вещества в популяциях с психическими расстройствами могут быть корреля- том задержки развития мозга. Следует отметить, что во многих нейровизуализаци- онных и патоморфологических исследованиях в случаях тяжелой депрессии дефицит серого вещества был более выраженным в левом полушарии по сравнению с правым [49, 63]. Так, в исследовании P. Tu и соавт. [63] у пациентов с депрессией был достоверно меньшим объем левой височной, энториальной и язычковой коры по сравнению ОБЗОРЫ ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 1, 2013 НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИЯ ПРИ ДЕПРЕССИИ с контрольной группой. Отметим также большую частоту развития депрессии при повреждении левой лобно-ви- сочной области по сравнению с повреждением правого полушария у пациентов после черепно-мозговых травм [8], инсультов [65] и других заболеваний мозга. Важно подчеркнуть, что связь между левополушарным повреждением мозга и депрессией регистрируется преимущественно при небольших по объему повреждениях [18]. Функционально-анатомические корреляты депрессии В настоящее время опубликованы десятки исследований, в которых изучались особенности активности мозга у пациентов с депрессией с использованием функциональной магнитно-резонансной, однофотонно- или пози- тронно-эмиссионной томографии. В большинстве подобных исследований активность мозга оценивается в условиях выполнения функциональных проб с воздействием на эмоциональную сферу. Самая распространенная проба — предъявление больному портретов лиц с выражением печали, страха, гнева или радости, а также фотографий людей в нейтральном эмоциональном состоянии. В большинстве подобных исследований было показано, что пациенты с депрессией при предъявлении печальных или испуганных лиц склонны отвечать гиперактива- цией таких структур лимбической системы, как миндалина, передние отделы поясной коры и вентромедиальная префронтальная кора [41, 49]. В тоже время предъявление пациентам с депрессией радостных лиц не вызывает у них активации перечисленных структур мозга, характерной для здоровых людей. Кроме того, для пациентов с депрессией характерен дефицит синхронизации активности между миндалиной и медиальной префронтальной корой. Перечисленные функциональные нарушения коррелируют с интенсивностью депрессивных переживаний, а улучшение психологического состояния у таких больных сопряжено с нормализацией функций данных структур мозга. Рецидивы депрессии сопровождаются усилением метаболизма в подколенной области передней поясной извилины, вентромедиальной части коры лобных полюсов и миндалине Во многих исследованиях было отмечено, что аномалии активации структур лимбической системы у пациентов с депрессией имеют тенденцию к латерализации. Таки соавт. [3] наблюдали у пациентов с депрессией недостаточность взаимодействия левополушарной вентромедиальной, подколенной поясной коры и миндалины в процессе оценки радостных лиц. В тоже время предъявление фотографий с испуганными лицами сопровождалось чрезмерной выраженностью сопряженности активности левополушарных подколенной коры и миндалины и соавт. [43] также изучали особенности активации структур мозга при предъявлении фотографий с испуганными лицами у молодых больных с ранним дебютом депрессивных расстройств. Исследователи наблюдали сходную чрезмерную активацию левополушарных структур — миндалины, таламуса, префронтальной и височной коры в сочетании с ее недостаточностью правой префронтальной коры у пациентов с депрессией. В тоже время в исследовании G. Perlman и соавт. [47] было установлено, что предъявление негативных эмоциональных изображений подросткам с депрессией сопровождалось гиперактивацией правополушарной миндалины при меньшем взаимодействии данной подкорковой структуры скорой островка и медиальной префронтальной корой по сравнению с контрольной группой. J. Fournier и соавт. [24] зарегистрировали гиперактивацию правополушарной миндалины у взрослых больных с депрессией при предъявлении фотографий с рассерженными лицами. В исследовании и соавт. [61] у больных с депрессией была зарегистрирована билатеральная гиперактивация миндалины в сочетании с гиперактивацией подколенной поясной и орбитофронтальной коры при предъявлении фотографий с испуганными лицами. Rose и соавт. [54] наблюдали у пациентов с депрессией, выполнявших пробу на запоминание зрительно- пространственной информации, достоверно меньшую деактивацию подколенной поясной коры и прилежащей к ней медиальной орбитофронтальной коры. Авторы предположили, что чрезмерная активация подколенной поясной коры при депрессии имеет прямое отношение к негативным переживаниям у таких больных. Недостаточность активации вентральных отделов стриатума при вознаграждении также характерна для пациентов с депрессией [49]. Так, в исследовании O. Robin- son и соавт. [53] у больных с депрессией была отмечена пониженная способность к обучению при вознаграждении на фоне нормальных показателей обучения при наказании. В этом же исследовании поведенческий дефициту пациентов с депрессией сопровождался дефицитом активации вентрального стриатума при получении возна- граждения. Активность мозга у больных с депрессией в состоянии покоя также изменена. Таки соавт. [25] наблюдали недостаточность координированной активности между задней поясной корой и участками средней височной извилины, нижней теменной дольки и мозжечком у детей с депрессией по сравнению с возрастной нормой. В тоже время координированность активности в задней поясной и передней подколенной коре была повышена у детей с депрессией. Сходную недостаточность сопряженности активности в задней поясной коре и прилежащих корковых центрах у молодых больных с депрессией наблюдали и соавт. [68]. Кроме того, в этой же популяции пациентов была выявлена чрезмерная координированность активности в передней поясной и медиальной префронтальной коре. M. Wu и соавт. [66] наблюдали чрезмерную синхронизацию активности дорсомедиаль- ной префронтальной и орбитофронтальной коры у пожилых больных с депрессией при дефиците синхронизации подколенной поясной коры. Перечисленные аномалии активности мозга в состоянии покоя коррелировали с рядом характерных для депрессии психопатологических явлений. В частности, чрезмерная синхронизация активности передней поясной и медиальной префронтальной коры коррелировала со склонностью к навязчивым идеям в исследовании X. Zhu и соавт. [68]. В исследовании S. Green и соавт. [29] недостаточность координированной активности между подколенной поясной и височной корой коррелировала с идеями самообвинения и чувством вины. В ряде работ были выявлены изменения активности миндалины и префронтально-поясной коры у пациентов в ремиссии. P. Kanske и соавт. [34] наблюдали у пациентов в ремиссии чрезмерную активность миндалины при рассматривании сюжетов с негативным содержанием. Кроме того, R. Elliott и соавт. [20] выявили у таких пациентов не ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 1, достаточность активации лобных полюсов и латеральной орбитофронтальной коры при предъявлении им изображений с социальными сюжетами как негативного, таки позитивного содержания. Гипоактивация левополушар- ной орбитофронтальной и дорсолатеральной префрон- тальной коры при рассматривании фотографий с испуганными лицами у пациентов в ремиссии была продемонстрирована ив исследовании R. Kerestes и соавт. [36]. В этом же исследовании активация правополушарной дорсолатеральной префронтальной коры положительно коррелировала с длительностью эутимии. H. Cremers и соавт. [13] изучали корреляцию между невротизмом (в данном случае он рассматривался как фактор риска развития депрессии) у здоровых среднего возраста и активностью структур мозга при оценке выражения гнева, страха и печали на портретных фотографиях. Авторы выявили достоверную прямую корреляцию между невротизмом и активностью правополушарной дорсоме- диальной префронтальной коры, при этому лиц с повышенными показателями невротизма активность в данном регионе префронтальной коры коррелировала с активностью в правой миндалине в группе с высоким уровнем не- вротизма активность левой миндалины меньше коррелировала с правополушарной поясной извилиной по сравнению с испытуемыми с низким уровнем невротизма. Еще одна исследовательская группа [21] выявила позитивную связь между невротизмом и чрезмерной активацией коры островков в процессе принятия решений в условиях дефицита информации. Нейрофизиологические корреляты депрессии. Davidson [17] впервые указал на связь между выраженностью межполушарной асимметрии активации лобной коры и предрасположенностью к тяжелой депрессии. Он предложил метод измерения межполушарной асимметрии как разницу между мощностью активности (8— 13 Hz) в правом (F4) и левом (F3) лобных отведениях. Основываясь на результатах собственных исследований, автор выявил относительный характер гипоактивации левой лобной коры у пациентов с тяжелой депрессией, продемонстрировав связь между активацией левой лобной коры и позитивными аффективными реакциями, с одной стороны, и активацией правой лобной коры и негативными аффективными реакциями — с другой. В дальнейшем ряд исследовательских групп подтвердили связь между гипоактивацией левой лобной коры и выраженностью депрессии. Таки соавт. [27] отметили гипоактивацию левой лобной коры не только улиц с выраженной депрессией, но ив тех случаях, где имели место эпизоды депрессии в анамнезе (в период обследования больные находились в ремиссии. Авторы не выявили достоверных корреляций между асимметрией активации лобной коры и выраженностью нереалистичных представлений о себе или мнении окружающих людей, те. корреляций с когнитивными факторами, снижающими стрессоустойчивость. Не была выявлена также связь между межполушарной асимметрией и выполнением известного теста Струпа. Исследователи сделали вывод, что гипоактивация левой лобной области является важным предрасполагающим фактором в патогенезе депрессии. Однако гипоактивация левой лобной области не связана с текущим состоянием депрессии или снижающими стрес- соустойчивость когнитивными факторами. Хотя связь депрессии с межполушарной асимметрией активности в лобных отведениях была установлена во многих исследованиях, в некоторых работах она не была обнаружена. Таки соавт. [51] межгрупповых различий в распределении мощности активности в лобных отведениях не выявили. Тем не менее в этом исследовании классические межгрупповые различия в показателях межполушарной асимметрии активности в лобных отведениях были выявлены при отдельном анализе данных, относящихся к первым минутам регистрации ЭЭГ. Важно также, что в отличие от других исследователей авторы использовали слишком мягкие критерии включения в исследование как пациентов, таки участников контрольной группы, что могло привести к размыванию межгрупповых различий. Интересно, что в исследовании D. Smit и соавт. [59] связь между межполушарной асимметрией и риском развития депрессивно-тревожных расстройств была достоверной только в подгруппе молодых женщин. В этом же исследовании было выявлено влияние наследственности на выраженность межполушарной асимметрии в группе как молодых женщин, таки молодых мужчин. В тоже время у испытуемых средних лет выраженность межполушарной асимметрии была достоверно выше по сравнению с молодыми, однако влияние наследственности на межполушарную асимметрию в данной группе выявлено не было. Таким образом, результаты нейровизуализационных исследований указывают натри ведущие особенности функционирования мозга у пациентов с депрессией во- первых, депрессия характеризуется чрезмерной активностью таких структур лимбической системы, как миндалины, подколенная поясная и вентромедиальная префрон- тальная кора, при этом максимальная выраженность таких изменений наблюдается при воздействии негативных стимулов. Во-вторых, для больных депрессией характерен дефицит серого вещества и аномальное функционирование лобно-височных структур коры мозга. В-третьих, при депрессии имеет место тенденция к более выраженным аномалиям функционирования структур левого полушария головного мозга, в том числе типичной находкой электроэнцефалографических исследований является дефицит активации левой префронтальной коры у пациентов с депрессией. Перечисленные особенности соответствуют современным концепциям регуляции эмоций, которые рассматриваются нами ниже. Современные концепции регуляции эмоций Концепция негативного мозга» Термин негативный мозг был предложен L. Carretié и соавт. [11] на основе данных экспериментальных иней- ровизуализационных исследований, указывающих на активацию ряда мозговых структур в ответ на негативные стимулы. Основополагающей функцией структур, составляющих негативный мозг, является обеспечение быстрых и интенсивных ответов на опасные, вредоносные и потенциально деструктивные события. Очевидно, что эффективный ответ на такие стимулы имеет более важное адаптивное значение по сравнению с ответом на нейтральные или позитивные (привлекательные) стимулы. В опасных ситуациях от организма требуется экстренная мобилизация соответствующих ресурсов, и эволюционный процесс поддерживал формирование неврологиче- ОБЗОРЫ ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 1, 2013 ских механизмов, способных повысить адаптивные возможности в сложных условиях. Быстрота обработки информации в структурах мозга может обеспечиваться только сокращением количества связей между нейрональны- ми центрами, те. относительной специализацией таких центров в обработке однотипных информационных пат- тернов. Таким образом, в структуре головного мозга ряд нейрональных центров специализируется преимущественно на обработке информации об угрожающих и деструктивных событиях. Данные современных исследований свидетельствуют об относительной автономности негативного мозга, обеспеченного собственными сенсорными подкорковыми центрами, корковыми анализаторными и исполнительными структурами Миндалина является наиболее изученной структурой негативного мозга. Она получает прямые проекции из таламуса и сенсорной коры, что позволяет формировать быстрые и независимые от высших корковых центров ответы на негативные стимулы [11, 38]. Быстрота ответов миндалины на негативные раздражители обеспечивается также прямыми связями данных структур с рядом исполнительных вегетативных и моторных центров мозга. В многочисленных экспериментальных исследованиях была продемонстрирована ведущая роль миндалины в формировании условно-рефлекторных проявлений страха и тревоги [19]. У здоровых людей активация миндалин регистрируется преимущественно при рассматривании лиц с выражением страха или печали, при этом данная тенденция имеет максимальную выраженность после индукции у больных печального настроения [26, 64]. Приводящиеся впервой части обзора исследования указывают на максимальную выраженность перечисленных тенденций при депрессии. Помимо миндалины, к структурам мозга, преимущественно вовлеченным в обработку негативной информации и соавт. [11] относят вентромедиальную префронтальную кору и прилежащую к ней переднюю поясную кору, передние отделы островка и некоторые другие структуры мозга, функции которых менее изучены. Некоторые исследователи [62] предполагают, что медиальные отделы префронтальной коры, включая переднюю поясную, формируют у субъекта когнитивное представление о текущих аффективных переживаниях. Другие авторы указывают на прямое участие вентромедиальной коры в формировании ассоциаций между угрожающими событиями и контекстом, в котором они происходят. Наконец, существует мнение, что активация подколенной поясной коры в процессе обработки негативной информации направлена на поиск решения о дальнейших действиях. Вероятно, дефицит серого вещества в подколенной поясной коре и прилежащей к ней вентромеди- альной префронтальной коре снижает компьютационные возможности данных структур мозга у депрессивных больных и приводит к стереотипизации формируемых «решений». Выявляемая у пациентов с депрессией гиперактива- ция структур негативного мозга объясняет такие клинические характеристики депрессии, как устойчивая склонность пациентов с депрессией воспринимать нейтральные стимулы как негативные [13, 31, 41] и дефицит вариабельности сердечного ритма [2, 7]. Последнее объясняется непосредственным участием миндалины и передней поясной коры в регуляции сердечного ритма [15, Концепция когнитивной регуляции эмоций Когнитивный дефицит является достаточно частой находкой при нейропсихологическом обследовании пациентов с депрессией. В ряде исследований было установлено, что больные с депрессией характеризуются более низким уровнем образования по сравнению с соответствующими контрольными группами [5, 52]. Наиболее выраженный когнитивный дефицит регистрируется у пациентов с психотической депрессией (с бредовыми идеями. В работе K. Blankstein и соавт. [6], которые обследовали студентов с умеренной депрессией, было установлено, что они имеют большие трудности при решении межличностных конфликтов, а также в организации своего времени, быта и учебного процесса. Таким образом, когнитивный дефицит можно считать часто встречающимся компонентом депрессивных расстройств и, возможно, неблагоприятным прогностическим фактором. Gross и R. Thompson [30] сформулировали основные постулаты концепции когнитивной регуляции эмоций. По их мнению, эмоциональная система мозга способна саморегулироваться, однако при этом осмысленность эмоциональных процессов оказывает существенное влияние на эмоциональное состояние субъекта. Способность сделать правильный выбор, учитывающий отдаленные исходы той или иной формы поведения, требует значительных когнитивных усилий и опирается на предшествующий опыт. Активное преобразование текущей ситуации, способность переключить внимание от неприятных, но неизбежных моментов, увидеть позитив вне- однозначном контексте — важные когнитивные механизмы, позволяющие индивиду адаптироваться в эмоционально сложных условиях. Соответственно когнитивный дефицит лишает индивида возможности адаптироваться в сложных условиях, что во многих случаях и приводит к де- прессии. В ряде экспериментальных исследований [37, 39] была установлена прямая связь между пребыванием вин- формационно обогащенной окружающей среде и нейро- пластическими изменениями в когнитивной коре. Ней- ропластические изменения в структурах мозга включают утолщение серого вещества, удлинение и увеличение ветвистости дендритов, увеличение плотности шипиков дендритов и плотности синапсов на них. В тоже время стрессовые ситуации тормозят нейропластические процессы и вызывают обратные изменения в структурах мозга. Это может быть продемонстрировано на примере результатов экспериментального исследования J. Radley и соавт. [50]: недельный стресс приводил к уменьшению длины и ветвистости дендритов нейронов медиальной префронтальной коры на 20% и снижению количества синапсов на пирамидных нейронах на 33%. Авторы предполагают, что гипотрофические изменения на фоне стресса — следствие гиперкортизолемии, которая является типичной характеристикой депрессивных расстройств. Такого рода результаты экспериментальных исследований стресса согласуются с результатами нейровизуализацион- ных исследований депрессии, показавших снижение объема серого вещества в ряде структур мозга по мере увеличения длительности заболевания [5, Таким образом, при депрессивных расстройствах формируется порочный круг. Когнитивный дефицит снижает адаптационные возможности и способствует попаданию субъекта в стрессовые ситуации. Одновременно хро- НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИЯ ПРИ ДЕПРЕССИИ ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 1, 2013 нический стресс и гиперкортизолемия усугубляют гипо- трофические изменения в структурах мозга, что приводит к усугублению когнитивного дефицита и депрессии. Концепция дефицита активации левой лобной коры Концепция дефицита активации левой лобной коры при депрессии представляет собой частный случай концепции когнитивной регуляции эмоций. Однако современные исследования указывают на важное значение данного фактора в патогенезе аффективных нарушений. Таки соавт. [46] зарегистрировали выраженную активацию левой конвекситальной префронтальной коры в процессе переосмысливания значения эмоционально- негативной сюжетной картинки у здоровых. Главной находкой данного исследования явилась обратная корреляция между степенью активации левополушарной дорсо- латеральной префронтальной коры и степенью активации правополушарной миндалины и левой орбитофронталь- ной коры. Иными словами, исследователи наблюдали тормозящее влияние активации левой дорсолатераль- ной префронтальной коры на структуры негативного мозга. В настоящее время ингибирующее (тормозящее) влияние префронтальной коры на активность миндалин является общепризнанным фактом, поскольку было продемонстрировано в многочисленных, в том числе нейро- визуализационных исследованиях [18, В ряде нейровизуализационных и нейрофизиологических исследований была установлена тенденция к большей активации левой лобной коры на фоне переживания позитивных эмоций у здоровых людей и правой лобной — негативных [18, 44]. В исследовании J. Coan и J. Allen [12] преобладание активации левой лобной коры по сравнению с правым полушарием достоверно коррелировало со склонностью к активному поведению у здоровых. Таким образом, дефицит активации левой префронтальной коры, зарегистрированный в многочисленных исследованиях пациентов с депрессией, объясняет дефицит позитивных эмоций и апатичность значительной части таких больных. Заключение Кратковременные состояния депрессии переживаются на протяжении жизни практически каждым человеком, поскольку негативные эмоциональные переживания являются нормальной реакцией людей на стрессогенные и трагические события. Далеко не все неблагоприятные события в окружающей среде и особенно внутри организма требуют активных действий от индивида. Напротив, во многих ситуациях адаптация обеспечивается полным прекращением деятельности с мониторингом информации об опасности. По мнению R. Nesse [45], депрессия является естественным способом адаптации организма в таких неблагоприятных условиях, когда активная деятельность может ухудшить положение индивида. В подобных случаях пессимизм, самоуничижение и потеря интереса к окружающему миру заставляют индивида воздерживаться от ненужных и опасных действий. Иными словами, депрессия является особым режимом функционирования мозга, характеризующимся существенным снижением мотивированной активности индивида в окружающей среде. При этом депрессивный тип внутренних переживаний и поведенческих проявлений является следствием доминирования активности в таких структурах негативного мозга, как миндалина и тесно связанные с нею структуры медиальной префронтальной коры. Патологический характер депрессия приобретает в случаях отсутствия реальных предпосылок к негативным переживаниям в окружающей индивида среде или потенциально решаемого характера возникших проблем. В подобных случаях затяжные депрессивные расстройства являются следствием слабости механизмов коркового контроля над чрезмерной активностью миндалин и других составляющих негативного мозга. Для длительных депрессивных расстройств характерен порочный круг. С одной стороны, недостаточность орбитофронтальной, дорсолате- ральной префронтальной и височных структур коры мозга предрасполагает к развитию длительных депрессивных расстройств. С другой стороны, длительная депрессия усугубляет дефицит серого вещества в префронтально-височ- ных структурах коры мозга. Соответственно затяжные депрессивные расстройства являются фактором риска формирования неврологического дефицита у таких больных. ЛИТЕРАТУРА 1. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. СПб: Издательский дом Нева 2002. 2. Хаспекова Н.Б. Диагностическая информативность мониторирования вариабельности ритма сердца. Вестник аритмологии 2003; 32: 15—23. 3. Almeida J.R., Kronhaus D.M., Sibille E.L., Langenecker S.A., Versace A., Labarbara E.J., Phillips M.L. Abnormal left-sided orbitomedial prefrontal cortical-amygdala connectivity during happy and fear face processing: a po- tential neural mechanism of female MDD. Front Psychiatry 2011; 2: 69. 4. Ballmaier M., Toga A.W., Blanton R.E., Sowell E.R., Lavretsky H., Peterson J., Pham D., Kumar A. Anterior cingulate, gyrus rectus, and orbitofrontal abnormalities in elderly depressed patients: an MRI-based parcellation of the prefrontal cortex. Am J Psychiatry 2004; 161: 99—108. 5. Bell-McGinty S., Butters M.A., Meltzer C.C., Greer P.J., Reynolds C.F., Beck- er J.T. Brain morphometric abnormalities in geriatric depression: long-term neurobiological effects of illness duration. Am J Psychiatry 2002; 159: 1424—1427. 6. Blankstein K.R., Flett G.L., Johnston M.E. Depression, problem-solving ability, and problem-solving appraisals. J Clin Psychology 1992; 48: 6: 749—758. 7. Bokeriia L.A., Golukhova E.Z., Polunina A.G., Davydov D.M., Kruglova M.V. Alexithymia, depression and heart rate in candidates for cardiac surgery. International Journal of Cardiology 2008; 126: 448—449. 8. Busch C.R., Alpern H.P. Depression after mild traumatic brain injury: a re- view of current research. Neuropsychology Review 1998; 8: 2: 95—108. 9. Carballedo A., Lisiecka D., Fagan A., Saleh K., Ferguson Y., Connolly G., Meaney J., Frodl T. Early life adversity is associated with brain changes in subjects at family risk for depression. World J Biol Psychiatry 2012; 13: 8: 569—578. 10. Carney R.M., Freedland K.E., Veith R.C. Depression, the autonomic ner- vous system, and coronary heart disease. Psychosom Med 2005; 67: Suppl 1: 29—33. 11. Carretié L., Albert J., López-Martin S., Tapia M. Negative brain: an integra- tive review on the neural processes activated by unpleasant stimuli. Int J Psychophysiol 2009; 71: 57—63. 12. Coan J.A., Allen J.J.B. Frontal EEG asymmetry and the behavioral activa- tion and inhibition systems. Psychophysiology 2003; 40: 106—114. 13. Cremers H.R., Demenescu L.R., Aleman A., Renken R., van Tol M.J., van der Wee N.J.A., Veltman D.J., Roelofs K. Neuroticism modulates amygdala- prefrontal connectivity in response to negative emotional facial expressions. Neuroimage 2010; 49: ОБЗОРЫ ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 1, 2013 14. Crews W.D., Jr, Harrison D.W. Sex differences and cerebral asymmetry in facial affect perception as a function of depression. Psychobiology 1994; 22: 112—116. 15. Critchley H.D., Mathias C.J., Josephs O., O’Doherty J., Zanini S., Dewar B.K., Cipolotti L., Shallice T., Dolan R.J. Human cingulate cortex and autonomic control: converging neuroimaging and clinical evidence. Brain 2003; 126: 2139—2152. 16. Cullen K.R., Klimes-Dougan B., Muetzel R., Mueller B.A., Camchong J., Houri A., Kurma S., Lim K.O. Altered white matter microstructure in ado- lescents with major depression: a preliminary study. J Am Acad Child Ado- lesc Psychiatry 2010; 49: 2: 173—183. 17. Davidson R.J. Anterior electrophysiological asymmetries, emotion, and de- pression: conceptual and methodological conundrums. Psychophysiology 1998; 35: 607—614. 18. Davidson R.J., Jackson D.C., Kalin N.H. Emotion, plasticity, context, and regulation: perspecitves from affective neuroscience. Psychological Bulletin 2000; 126: 6: 890—909. 19. Davis M., Walker D.L., Miles L., Grillon C. Phasic vs sustained fear in rats and humans: role of the extended amygdala in fear vs anxiety. Neuropsy- chopharmacology Reviews 2010; 35: 105—135. 20. Elliott R., Lythe K., Lee R., McKie S., Juhasz G., Thomas E.J., Downey D., Deakin J.F., Anderson I.M. Reduced medial prefrontal responses to social interaction images in remitted depression. Arch Gen Psychiatry 2012; 69: 1: 37—45. 21. Feinstein J.S., Stein M.B., Paulus M.P. Anterior insula reactivity during cer- tain decisions is associated with neuroticism. SCAN 2006; 1: 136—142. 22. Firbank M.J., Teodorczuk A., van der Flier W.M., Gouw A.A., Wallin A., Erkinjuntti T., Inzitari D., Wahlund L.O., Pantoni L., Poggesi A., Pracucci G., Langhorne P.,O’Brien J.T. Relationship between progression of brain white matter changes and late-life depression: 3-year results from the LADIS study. Br J Psychiatry 2012; 201: 40—45. 23. Fleming S.F., Blasey C., Schatzberg A.F. Neuropsychological correlates of psychotic features in major depressive disorders: a review and meta-analy- sis. J Psychiatric Research 2004; 38: 27—35. 24. Fournier J.C., Keener M.T., Mullin B.C., Hafeman D.M., Labarbara E.J., Stiffler R.S., Almeida J., Kronhaus D.M., Frank E., Phillips M.L. Heteroge- neity of amygdala response in major depressive disorder: the impact of life- time subthreshold mania. Psychol Med 2012; 9: 1—10. 25. Gaffrey M.S., Luby J.L., Botteron K., Repovš G., Barch D.M. Default mode network connectivity in children with a history of preschool onset depres- sion. J Child Psychol Psychiatry 2012; 53: 9: 964—972. 26. Gläscher J., Tüscher O. Weiller C., Büchel C. Elevated responses t constant facial emotions in different faces in the human amygdala: an fMRI study of facial identity and expression. BMC Neuroscience 2004; 5: 45. 27. Gotlib I.H., Ranganath C., Rosenfeld J.P. Frontal EEG alpha asymmetry, depression, and cognitive functioning. Cognition and emotion 1998; 12: 3: 449—478. 28. Goyal T.M., Idler E.L., Krause T.J., Contrada R.J. Quality of life following cardiac surgery: impact of the severity and course of depressive symptoms. Psychosom Med 2005; 67: 5: 759—765. 29. Green S., Lambon Ralph M.A., Moll J., Deakin J.F., Zahn R. Guilt-Selective Functional Disconnection of anterior temporal and subgenual cortices in major depressive disorder guilt-selective functional disconnection. Arch Gen Psychiatry 2012; 4: 1—8. 30. Gross J.J., Thompson R.A. Emotion Regulation: Conceptual foundations. Handbook of Emotion Regulation. Ed J.J. Gross. NY: Guilford Press 2007. 31. Gur R.C., Erwin R.J., Gur R.E., Zwil A.S., Heimberg C., Kraemer H.C. Facial emotion discrimination: II. Behavioral findings in depression. Psychiatry Research 1992; 42: 241—51. 32. Hains A.B., Arnsten A.F.T. Molecular mechanisms of stress-induced pre- frontal cortical impairment: implications for mental illness. Learn. Mem. 2008; 15: 8: 551—564. 33. Hartley C.A., Phelps E.A. Changing fear: the neurocircuitry of emotion regulation. Neuropsychopharmacology Reviews 2010; 35: 136—146. 34. Kanske P., Heissler J., Schönfelder S., Wessa M. Neural correlates of emotion regulation deficits in remitted depression: The influence of regulation strat- egy, habitual regulation use, and emotional valence. Neuroimage 2012; 61: 3: 686—693. 35. Keedwell P.A., Chapman R., Christiansen K., Richardson H., Evans J., Jones D.K. Cingulum White Matter in Young Women at Risk of Depression: The Effect of Family History and Anhedonia. Biol Psychiatry 2012; 72: 4: 296—232. 36. Kerestes R., Bhagwagar Z., Nathan P.J., Meda S.A., Ladouceur C.D., Malo- ney K., Matuskey D., Ruf B., Saricicek A., Wang F., Pearlson G.D., Phillips M.L., Blumberg H.P. Prefrontal cortical response to emotional faces in individuals with major depressive disorder in remission. Psychiatry Res 2012; 202: 1: 30—37. 37. Kolb B., Gorny G., Söderpalm A.H.V., Robinson T.E. Environmental com- plexity has different effects on the structure of neurons in the prefrontal cortex versus the parietal cortex or nucleus accumbens. Synapse 2003; 48: 149—153. 38. Koob G.F., Volkow N.D. Neurocircuitry of addiction. Neuropsychopharma- cology Reviews 2010; 35: 217—238. 39. Kozorovitskiy Y., Gross C.G., Kopil C., Battaglia L., McBreen M., Stranahan A.M., Gould E. Experience induces structural and biochemical changes in the adult primate brain. PNAS 2005; 102: 48: 17478—17482. 40. Lagopoulos J., Hermens D.F., Naismith S.L., Scott E.M., Hickie I.B. Frontal lobe changes occur early in the course of affective disorders in young peo- ple. BMC Psychiatry 2012; 12: 4. 41. Leppänen J.M. Emotional information processing in mood disorders: a re- view of behavioral and neuroimaging findings. Curr Opin Psychiatry 2006; 19: 34—39. 42. Leung J.M., Sands L.P., Mullen E.A., Wang Y., Vaurio L. Are preoperative depressive symptoms associated with postoperative delirium in geriatric sur- gical patients? J Gerontol 2005; 60: 12: 1563—1568. 43. Mingtian Z., Shuqiao Y., Xiongzhao Z., Jinyao Y., Xueling Z., Xiang W., Ying- zi L., Jian L., Wei W. Elevated amygdala activity to negative faces in young adults with early onset major depressive disorder. Psychiatry Res 2012; 201: 2: 107—112. 44. Morinaga K., Akiyoshi J., Matsushita H., Ichioka S., Tanaka Y., Tsuru J., Hanada H. Anticipatory anxiety-induced changes in human lateral prefron- tal cortex activity. Biol Psychology 2007; 74: 34—38. 45. Nesse R.M. Is depression an adaptation? Archives of General Psychiatry 2000; 57: 14—20. 46. Ochsner K.N., Bunge S.A., Gross J.J., Gabrieli J.D.E. Rethinking feelings: an fMRI study of the cognitive regulation of emotion. J Cognitive Neurosci- ence 2002; 14: 8: 1215—1229. 47. Perlman G., Simmons A.N., Wu J., Hahn K.S., Tapert S.F., Max J.E., Paulus M.P., Brown G.G., Frank G.K., Campbell-Sills L., Yang T.T. Amyg- dala response and functional connectivity during emotion regulation: a study of 14 depressed adolescents. J Affect Disord 2012; 139: 1: 75—84. 48. Phillips J.L., Batten L.A., Aldosary F., Tremblay P., Blier P. Brain-volume increase with sustained remission in patients with treatment-resistant uni- polar depression. J Clin Psychiatry 2012; 73: 5: 625—631. 49. Price J.L., Drevets W.C. Neurocircuitry of mood disorders. Neuropsycho- pharmacology Reviews 2010; 35: 192—216. 50. Radley J.J., Rocher A.B., Miller M., Janssen W.G.M., Liston C., Hof P.R., McEwen B.S., Morrison J.H. Repeated stress induces dendritic spine loss in the rat medial prefrontal cortex. Cerebral Cortex 2006; 16: 313—320. 51. Reid S.A., Duke L.M., Allen J.J.B. Resting frontal electroencephalographic asymmetry in depression: inconsistencies suggest the need to identify medi- ating factors. Psychophysiology 1998; 35: 389—404. 52. Ries M.L., Wichmann A., Bendlin B.B., Johnson S.C. Posterior cingulate and lateral parietal gray matter volume in older adults with depressive symptoms. Brain Imaging and Behavior 2009; 3: 3: 233—239. 53. Robinson O.J., Cools R., Carlisi C.O., Sahakian B.J., Drevets W.C. Ventral striatum response during reward and punishment reversal learning in un- medicated major depressive disorder. Am J Psychiatry 2012; 169: 2: 152— 159. 54. Rose E.J., Simonotto E., Ebmeier K.P. Limbic over-activity in depression during preserved performance on the n-back task. Neuroimage 2006; 29: 203—215. 55. Rosso I.M., Cintron C.M., Steingard R.J., Renshaw P.F., Young A.D., Yurge- lun-Todd D.A. Amygdala and hippocampus volumes in pediatric major de- pression. Biol Psychiatry 2005; 57: 21—26. 56. Rottenberg J., Gross J.J., Gotlib I.H. Emotion context insensitivity in major depressive disorder. J Abnormal Psychology 2005; 114: 627—639. 57. Rozanski A., Blumenthal J.A., Davidson K.W., Saab P.G., Kubzansky L. The epidemiology, pathophysiology, and management of psychosocial risk fac- tors in cardiac practice: the emerging field of behavioral cardiology. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 5: 637—651. 58. Sawyer K., Corsentino E., Sachs-Ericsson N., Steffens D.C. Depression, hip- pocampal volume changes, and cognitive decline in a clinical sample of older depressed outpatients and non-depressed controls. Aging Ment Health 2012; 16: 6: 753—762. 59. Smit D.J.A. Posthuma D., Boomsma D.I., Geus E.J.C. De Geus. The relation between frontal EEG asymmetry and the risk for anxiety and depression. Biological Psychology 2007; 74: 26—33. НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИЯ ПРИ ДЕПРЕССИИ ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 1, 2013 60. Soennesyn H., Oppedal K., Greve O.J., Fritze F., Auestad B.H., Nore S.P., Beyer M.K., Aarsland D. White matter hyperintensities and the course of depressive symptoms in elderly people with mild dementia. Dement Geriatr Cogn Dis Extra 2012; 2: 97—111. 61. Tao R., Calley C.S., Hart J., Mayes T.L., Nakonezny P.A., Lu H., Kennard B.D., Tamminga C.A., Emslie G.J. Brain activity in adolescent major depres- sive disorder before and after fluoxetine treatment. Am J Psychiatry 2012; 169: 4: 381—388. 62. Teasdale J.D., Howard R.J., Cox S.G., Ha Y., Brammer M.J., Williams S.C.R., Checkley S.A. Functional MRI study of the cognitive gen- eration of affect. Am J Psychiatry 1999; 156: 209—215. 63. Tu P.C., Chen L.F., Hsieh J.C., Bai Y.M., Li C.T., Su T.P. Regional cortical thinning in patients with major depressive disorder: A surface-based mor- phometry study. Psychiatry Res 2012; 202: 3: 206—212. 64. Wang L., LaBar K.S., McCarthy G. Mood alters amygdala activation to sad distractors during a attentional task. Biol Psychiatry 2006; 60: 1139—1146. 65. Wongwandee M., Tangwongchai S., Phanthumchinda K. Relationship be- tween poststroke depression and ischemic lesion location. J Med Assoc Thai 2012; 95: 3: 330—336. 66. Wu M., Andreescu C., Butters M.A., Tamburo R., Reynolds C.F. 3rd, Aizen- stein H. Default-mode network connectivity and white matter burden in late-life depression. Psychiatry Res 2011; 194: 1: 39—46. 67. Yang T.T., Simmons A.N., Matthews S.C., Tapert S.F., Bischoff-Grethe A., Frank G.K., Arce E., Paulus M.P. Increased amygdala activation is related to heart rate during emotion processing in adolescent subjects. Neurosci Lett 2007; 428: 2—3: 109—114. 68. Zhu X., Wang X., Xiao J., Liao J., Zhong M., Wang W., Yao S. Evidence of a dissociation pattern in resting-state default mode network connectivity in first-episode, treatment-naive major depression patients. Biol Psychiatry 2012; 71: 7: Новые книги по неврологии, психиатрии и смежным областям науки Воронков Б.В. Психиатрия детского и подросткового возраста. СПб: Наука и техника 2012; 285. Клименко Т.В. Судебная психиатрия. Учебник для бакалавров. М Юрайт Парфенов В.А., Хасанова ДР. Ишемический инсульт. М Мед информ агент 2012; 298. Пенину Ж, Тикса С. Мышечное напряжение. От диагностики к лечению. Перс франц. М МЕДпресс-информ 2012; 368. Храмова ЕЮ, Плисов В.А., Черкасова В.А. Новейший справочник психиатра. М Славянский дом книги 2012; ОБЗОРЫ publication stats View publication stats |