3 дней после лапароскопической операции 44, 80, Актуальность проблемы
 Скачать 214.8 Kb.
|
|
Дифференциальная диагностика пареза ЖКТ и механической кишечной непроходимости Симптом Парез Механическая непроходимость Вздутие живота Может присутствовать Может присутствовать Перистальтические шумы Приглушены или отсутствуют Перистальтика усилена или может отсутствовать Запор Может присутствовать Может присутствовать Боль Диффузная и переносимая Умеренный или выраженный болевой синдром, колики Перитонеальные симптомы Отсутствуют Могут присутствовать Рентгенографические Расширенные петли кишечника Расширенные петли кишечника, дифференцируются уровни воздуха и жидкости, отсутствие газа в толстой кишке Лихорадка, тахикардия Отсутствуют Может присутствовать Рвота Может присутствовать Может присутствовать, может быть желчным или мутным отделяемым ХИРУРГИЯ 3, 2017 Метоклопрамид является антагонистом дофамино- вых (D 2 ) рецепторов, а также серотониновых (5-НТ 3 ) рецепторов (в высоких дозах. Он используется для стимуляции перистальтики ЖКТ и не влияет на секрецию желудка. В большинстве клинических испытаний, оценивающих влияние метоклопрамида на послеоперационный парез ЖКТ, не отмечено преимуществ его использования по сравнению с показателями пациентов, получавших плацебо, по срокам отхождения газов, кишечной перистальтики и первой дефекации [60, 120]. В двойном слепом рандомизированном исследовании приняли участие 115 пациентов, перенесших операцию набрюшной полости с использованием открытого доступа. Больные были разделены на две группы группа А — пациенты после лапаротомии без формирования желудочно-кишечного анастомоза или выведения стомы; группа Б — пациенты, у которых оперативное вмешательство подразумевало формирование анастомоза или стомы. Входе этого исследования была проведена оценка влияния метоклопра- мида на развитие пареза ЖКТ. Согласно полученным результатам, метоклопрамид снижал явления тошноты и рвоты в послеоперационном периоде. Существенное влияние метоклопрамида на способность больных к употреблению пищи через рот отмечалось только в группе А В исследованиях, оценивающих эффективность нео- стигмина влечении послеоперационного пареза ЖКТ, получены противоречивые результаты [30, 57, 59]. Так, в 1969 г. B. Catchpole [30] сообщил об успешном первичном опыте использования системных симпатолитических лекарственных средств влечении динамической кишечной непроходимости. Автор использовал неостигмин для блокирования симпатической и потенцирования парасимпатической нервной системы. Тем не менее результаты двойного слепого исследования, опубликованные в 1971 г, не подтвердили эффективности неостигмина в разрешении явлений паралитической кишечной непроходимости на основании анализа единичных случаев пришел к выводу, что применение неостигмина — простая, безопасная и эффективная стратегия однако указал на необходимость мониторинга побочных эффектов ан- тихолинергических препаратов, таких как брадикардия, что может потребовать введения атропина. Эффективность неостигмина влечении другого состояния динамической кишечной непроходимости (синдром Огилви) оценивалась в проспективном исследовании, проведенном R. Hutchinson ив г. Это исследование включало 11 пациентов сострой динамической кишечной непроходимостью, получавших нео- стигмин. У 8 (73%) из 11 пациентов отмечено отхождение газов, стула и разрешение клинических симптомов. В ретроспективном исследовании, проведенном C. Loftus и соавт. [81], были проанализированы результаты лечения 34 пациентов с динамической кишечной непроходимостью различной этиологии, 18 из которых получали неостигмин в дозе 2 мг внутривенно. Разрешение симптомов кишечной непроходимости отмечено у 16 из 18 пациентов, у 11 из них был достигнут устойчивый ответ. Пациенты, получавшие неостигмин, имели значительно меньшую медиану времени до разрешения симптомов по сравнению с пациентами, у которых симптомы разрешились самостоятельно (2 и 4 дня соответственно В 1988 г. было проведено двойное слепое рандомизи- рованное исследование эффекта неостигмина на послеоперационный парез ЖКТ, включавшее 90 пациентов. Неостигмин в дозе 0,5 мг вводили внутримышечно 3 раза вдень на й день после лапаротомии либо до отхождения первых газов или стула. В случае отсутствия эффекта после трех инъекций неостигмин отменяли. Различия между пропорциями эффекта в группах составили –0,15 (95% ДИ –0,24 — –0,06) и не достигли статистической достоверности. Авторы пришли к выводам, что или 0,5 мг 3 раза вдень недостаточная доза, или неостигмин неэффективен влечении послеоперационного пареза ЖКТ В 1999 г. R. Ponec и соавт. [101] провели небольшое двойное слепое рандомизированное исследование, включавшее пациента сострой динамической кишечной непроходимостью. У всех больных диагноз был подтвержден рентгенологически. Пациенты были случайным образом распределены в группу неостигмина (внутривенно 2,0 мг в сутки) или без него. У 10 из 11 пациентов, которые получили неостигмин, вскоре наступила декомпрессия кишки, ни у одного из 10 пациентов, получавших плацебо, такого результата добиться не удалось (p<0,001). Медиана времени до ответа составила 4 мин (3—30 мин). В другом двойном слепом рандомизированном исследовании, проведенном E. Orlando и соавт. [98], оценивалась эффективность эндоназального приема неостигмина по сравнению с плацебо при парезе ЖКТ у больных, перенесших холецистэктомию. В исследовании приняли участие пациентов (16 мужчин и 24 женщины) в возрасте 22—76 лет. Лечение продолжали в течение 4 дней или до отхождения газов или первого стула. За период наблюдения эффекта удалось достичь у 74% пациентов, получавших неостигмин, и у 45% в группе плацебо (В проспективном двойном слепом контролируемом исследовании, включавшем 45 пациентов после операций набрюшном отделе аорты, E. Caliskan и соавт. [28] убедительно показали, что эпидуральное введение неостигмина способствует раннему восстановлению перистальтики без выраженных побочных эффектов. В группе неостигмина время восстановления перистальтики составило 11,6±11,2 ч по сравнению сч в группе плацебо, а отхождения газов — 21,8±15,6 ч против 36,6±19,1 ч (p<0,05). Тем не менее влияние неостигмина на клинический исход в конкретных наблюдениях в этом исследовании проанализировано не было. Клиническая целесообразность назначения неостиг- мина больным в послеоперационном периоде может быть ограничена проявлением побочных эффектов, включающих судороги, чрезмерное слюноотделение, рвоту и брадикардию. Неостигмин и его аналоги оказывают отрицательное инотропное и хронотропное действие на сердце ив связи с этим противопоказаны при бронхиальной астме, стенокардии, брадикардии. Кроме того, действие неостигмина на гладкую мускулатуру желудка и тонкой кишки кратковременно [5, 23]. M. Emirleroglu и соавт. [47] в недавнем рандомизиро- ванном исследовании на мышах изучали влияние нео- стигмина на заживление кишечного анастомоза и сроки восстановления перистальтики после операции. Усваива- емость потребляемой пищи оценивали с помощью двукратного измерения массы тела животных, веса потребляемой пищи и каловых масс через каждые 48 ч после операции. О заживлении анастомоза судили по результатам измерения разрывного давления (с помощью дозированной ОБЗОР ХИРУРГИЯ 3, 2017 инсуффляции жидкости в просвет кишки после препаровки мышей) и по уровню гидроксипролина (аминокислоты, входящей в состав коллагена) в зоне анастомоза. В группе мышей, получавших пищу, обогащенную белками, и неостигмин, отмечалась существенная прибавка в массе медиана 154,4 г против 148,3 г в группе мышей, получавших только декстрозу (p<0,001). Кроме того, умы- шей первой группы медиана разрывного давления была существенно выше 67,1 мм рт.ст. против 32,1 мм рт.ст. в группе мышей, получавших только декстрозу (p<0,001). Авторы пришли к выводу, что раннее начало питания в комбинации с неостигмином в послеоперационном периоде сокращает сроки послеоперационного пареза ЖКТ и способствует заживлению толстокишечных анастомозов. J. Elsner и соавт. [46] провели в 2012 г. метаанализ результатов использования неостигмина при динамической кишечной непроходимости, имеющихся в литературных источниках (8 проспективных, 3 ретроспективных исследования клинических случаев и только 1 рандомизиро- ванное исследование. Исходя из полученных данных, авторы сделали заключение, что применение неостигмина — эффективный метод лечения паралитической кишечной непроходимости, однако указали на необходимость проведения крупных рандомизированных исследований. Также проведенный в 2012 г. систематический обзор материалов 51 статьи, посвященной роли неостигмина в клинической практике, показал, что применение нео- стигмина достоверно сокращает сроки восстановления перистальтики при развитии пареза ЖКТ Другой метаанализ включал 4 рандомизированных клинических исследования. Число пациентов, включенных в каждое исследование, варьировало в пределах 21— 42, и составляло в общей сложности 127. Они были разделены на две группы 65 (51,2%) в группе неостигмина ив контрольной группе. Медиана возраста 64— 66,7 года. Соотношение мужчин и женщин 1,7:1. Только в трех исследованиях изучалась эффективность внутривенного введения неостигмина (доза 2,0—5,0 мг. Учитывая неоднородность включенных исследований (I 2 - индекс, исследование E. Orlando и соавт. [98] было удалено из анализа эффективность неостигмина влечении пареза ЖКТ составила 95,6% по сравнению св контрольной группе. Важно отметить, что включение в метаанализ только четырех исследований с однозначными выводами подразумевает слишком низкую силу анализа для реальной оценки эффективности препарата [123]. Метаанализ эффективности фармакологического лечения пареза ЖКТ, проведенный U. Traut и соавт. [122], включал 39 рандомизированных контролируемых исследований и показал, что использование большинства имеющихся в арсенале клинициста препаратов (в том числе эритромицина, холецистокинина, цизаприда и антагонистов допамина) не оправдано. Авторы также пришли к выводу, что неостигмин усиливает перистальтику кишечника, однако необходимы дополнительные исследования, посвященные безопасности и эффективности препарата влечении послеоперационного пареза ЖКТ. Большая часть исследований, посвященных использованию неостигмина влечении пареза ЖКТ, отличается малой выборкой пациентов с несопоставимыми контрольными группами, в них использованы различные дозы и пути введения неостигмина, они не имеют радиологического подтверждения разрешения [14, 15]. Таким образом, необходимы крупные рандомизированные исследования с большой выборкой пациентов для лучшего понимания и интерпретации полученных результатов Поскольку воспаление может также привести к развитию послеоперационного пареза ЖКТ (абсцесс в брюшной полости или в полости малого таза, сепсис или раневая инфекция, хирургическая травма кишечника, меры, направленные на его предупреждение, могут быть эффективны в периоперационном периоде [23]. Данные отдельных клинических испытаний, посвященных изучению роли только нестероидных противовоспалительных препаратов в профилактике пареза ЖКТ, отсутствуют, но их использование как компонента медикаментозного сопровождения послеоперационного периода оправдано, по мнению C. Delaney [44] и J. Grass и соавт. Учитывая отрицательное воздействие опиоидов на моторику ЖКТ, ингибирование активации μ-опиоидных рецепторов — оптимальная мишень опиоидно-индуциро- ванной дисфункции кишечника. В данном контексте проходят клинические испытания два препарата — альвимо- пани метилналтрексон [45, 125]. Альвимопан и метилналтрексон — периферические антагонисты μ-опиоидных рецепторов, прошли клинические испытания и, как было показано, значительно сократили по сравнению с плацебо сроки восстановления перистальтики (18—22 ч) после оперативного вмешательства набрюшной полости и полости малого таза Альтернативные методы лечения послеоперационного пареза ЖКТ, например прием слабительных препаратов, мало изучены. Водном рандомизированном исследовании пациенты получали бисакодил или плацебо 2 раза вдень, начиная с первого дня после операции. В группе получавших бисакодил отмечалось сокращение сроков отхождения первого стула по сравнению с группой плацебо — 25 ч и 56 ч соответственно. Тем не менее необходимы дальнейшие исследования для оценки действия слабительных препаратов на послеоперационный парез ЖКТ Определенный интерес также представляет электро- стимуляция ЖКТ [79], однако сведения об эффективности этого метода недостаточны [35]. Профилактика Практический опыт лечения послеоперационного пареза свидетельствует о том, что борьба с ним начинается лишь тогда, когда он уже развивается, в то время как мероприятия по лечению пареза должны проводиться в раннем послеоперационном периоде до появления его клинических признаков [1—3, Предупреждение послеоперационного пареза ЖКТ — эффективная стратегия с позиций сокращения сроков пребывания пациентов в стационаре, с экономических позиций и сточки зрения самого пациента. Имеющиеся данные литературы позволяют выделить несколько потенциально эффективных стратегий снижения клинических последствий послеоперационной динамической кишечной непроходимости, в том числе минимизацию интраопера- ционной травмы, использование эпидуральной анестезии с расположением катетера в среднегрудном отделе, что сводит к минимуму потребность в опиоидных анальгетиках для снижения выраженности болевого синдрома [43]. H. Jorgensen и соавт. [64] в кокрановском систематическом обзоре 22 литературных источников сравнили действие эпидуральной анестезии и опиоидных анальгетиков на развитие послеоперационного пареза ЖКТ, появление тошноты и рвоты, а также увеличение выраженности бо- ХИРУРГИЯ 3, левого синдрома после операции набрюшной полости. Согласно полученным результатам, использование эпи- дуральных местных анестетиков позволило сократить сроки восстановления кишечной функции — 24 ч против 37 ч при использовании системных опиоидных анальгетиков (оценивалось время отхождения газов или первого стула. Авторы также обнаружили, что добавление центральных (опиоидных) анальгетиков к местным при эпи- дуральной анестезии обеспечивает более выраженный обезболивающий эффект по сравнению с применением только местных анальгетиков без увеличения вероятности развития пареза ЖКТ. Тем не менее J. Neudecker и соавт. [95], R. Kuruba и соавт. [75] не смогли воспроизвести результаты предыдущих исследований, оценивающих влияние эпидуральной анестезии на продолжительность послеоперационного пареза после лапароскопической резекции ободочной кишки. Было доказано, что лапароскопическая хирургия (в том числе при колоректальном раке) и применение мало- инвазивных методов лечения способствуют уменьшению болей в послеоперационном периоде, потребности в анальгетиках, более быстрому восстановлению дыхательной функции и, как следствие, меньшей продолжительности пребывания пациента в стационаре [99, 104]. Согласно проведенным рандомизированным исследованиям, сравнивающим лапароскопические и открытые операции при колоректальном раке, при лапароскопической хирургии отмечается сокращение сроков послеоперационного пареза ЖКТ [22, 71]. Более быстрое восстановление кишечной функции при лапароскопических операциях может быть объяснено меньшим контактом с кишкой и, как следствие, снижением воспалительных реакций, что укладывается в концепцию роли воспалительных изменений в развитии пареза ЖКТ [26, 34, Перспективной мерой профилактики послеоперационного пареза ЖКТ является раннее начало энтерального (зондового) питания, которое способствует более быстрому восстановлению функциональной активности ЖКТ [4]. Мультимодальная стратегия послеоперационной реабилитации имеет убедительную доказательную базу. Программа оптимизированной реабилитации пациентов в периоперационном периоде имеет преимущества, включающие сокращение сроков восстановления перистальтики. Так, более чему пациентов в исследовании H. Kehlet и соавт. [71] первый стул был в течение 48 ч после операции, они могли употреблять твердую пищу, а продолжительность госпитализации составила дня после открытой операции на толстой кишке. В двойных слепых рандомизированных исследованиях мультимодальные программы послеоперационной реабилитации показали аналогичные результаты сточки зрения продолжительности послеоперационного пареза ЖКТ как приоткрытых, таки лапароскопических резек- циях ободочной кишки [7, 22, Ряд авторов отмечают положительное влияние ложного кормления, заключающегося в употреблении жевательной резинки, на моторику кишечника у больных с послеоперационным парезом ЖКТ [29, 31, 77, Было проведено несколько рандомизированных исследований влияния жевательной резинки на восстановление функции кишечника после аппендэктомии [96], кесарева сечения [12, 14], резекции ободочной кишки [17, 78, 86, 103, 110], операций на мочевом пузыре [36] и других кишечных или гинекологических операций [31, 48, 50, В 2002 г. T. Asao и соавт. [17] в рандомизированном контролируемом исследовании пришли к выводу, что ложное кормление в послеоперационном периоде сокращает сроки отхождения газов. Тем не менее эти результаты небыли подтверждены в двух из трех последующих рандомизированных исследованиях [86, 103, 110]. На основании данных проведенного в 2007 г. метаанализа пяти исследований, включавших пациентов, перенесших открытую или лапароскопическую резекцию прямой кишки, отмечалось сокращение сроков первых перистальтических шумов, отхождения газов и продолжительности пребывания пациента в стационаре [31]. К аналогичным выводам пришли авторы проведенного позже систематического обзора 17 исследований Кроме перечисленного выше, имеются сведения о положительном влиянии на моторику ЖКТ приема больными пробиотиков в пред- и послеоперационном периоде, Рутинная профилактическая установка назогастраль- ного зонда, согласно проведенным рандомизированным исследованиями метаанализам, не только неэффективна, но и потенциально увеличивает сроки появления перистальтики после операций на ЖКТ. В кокрановском систематическом обзоре проведена оценка результатов 28 рандомизированных исследований, в которых изучалось влияние рутинной установки назога- стрального зонда в ближайшем послеоперационном периоде на развитие пареза ЖКТ. В систематический обзор вошли данные более 4000 пациентов, перенесших открытую операцию набрюшной полости [94]. Согласно полученным результатам, у пациентов, которым был установлен назогастральный зонд, значительно медленнее восстанавливалась функция кишечника, были более продолжительные сроки пребывания в стационаре, кроме того, прослеживалась тенденция к увеличению частоты легочных осложнений, зонд доставлял этим больным выраженный дискомфорт. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 обладают выраженными противовоспалительными свойствами, однако препараты этой группы повышают частоту несостоятельности анастомозов в колоректальной хирургии [73, Таким образом, послеоперационный парез остается важной проблемой здравоохранения его развитие приводит к увеличению расходов на лечение пациентов и увеличивает сроки госпитализации. Патогенез этого состояния и влияние анестезиологического обеспечения на его развитие в послеоперационном периоде до конца не изучены. Парез является многофакторным симптомокомплексом и соответственно оптимальная тактика его лечения — комбинация различных подходов. Ограничение использования наркотических анальгетиков за счет нестероидных противовоспалительных препаратов, эпидуральная анестезия, избирательная назогастральная декомпрессия и коррекция электролитного баланса — важные факторы, влияющие на продолжительность послеоперационного илеуса и восстановление кишечной перистальтики. Тем не менее адекватной, общепризнанной схемы лечения и профилактики послеоперационного пареза желудочно-ки- шечного тракта в настоящее время не разработано. |