Акушерский ФАНТОМ. 4. биомеханизм родов при тазовом предлежании плода тазовое предлежание
 Скачать 2.32 Mb.
|
Классический комбинированный поворот плода на ножку – это операция, исправляющая неправильное (косое, поперечное) положение плода в родах.Показания: поперечное (и косое) положение плода; неблагоприятное предлежание головки - лобное вставление, передний вид лицевого вставления (подбородок кзади), высокое прямое стояние стреловидного шва; выпадение мелких частей плода и пуповины - при поперечном положении и головном предлежании; угрожаемые состояния роженицы и плода, требующие немедленного окончания родов. Условия: полное или почти полное раскрытие маточного зева; абсолютная подвижность плода; точное знание положения плода; состояние матки и твердых частей родового канала, допускающее рождение плода через естественные родовые пути; хорошее состояние плода. Первые два условия являются абсолютными; при неполном раскрытии маточного зева нельзя проникнуть всей рукой в полость матки, при ограниченной подвижности плода, а тем более при неполной его неподвижности производство классического поворота на ножку во избежание неминуемого в таких случаях разрыва матки противопоказано. Подготовка к операции. Подготовка к операции - обычная для влагалищных операций. Глубокий наркоз показан для расслабления матки и брюшной стенки. Подробно изучают положение плода и состояние родовых путей наружными приемами и влагалищным исследованием. Врач выполняет операцию стоя. Операция состоит из трех моментов: 1 момент – выбор и введение руки; 2 момент – отыскивание и захват ножки; 3 момент – собственно поворот. Операция проводится двумя руками – наружной и внутренней. 1 момент. Выбор и введение руки. В матку может быть введена любая рука акушера, однако чаще выбирают руку, одноименную позиции плода. Техника. Наружной рукой разводят половые губы, внутреннюю – в виде конуса(рука акушера) вводят во влагалище.
2 момент. Отыскивание и захват ножки. После введения внутренней руки, наружная перемещается на дно матки, ближе к тазовому концу его (при поперечном положении) и приближает его к внутренней руке.
Внутренней рукой вскрывают плодный пузырь, если он цел и вводят ее в полость матки. Захватывают нижележащую ножку при переднем виде, вышележащую – при заднем. Тогда поворот завершится в переднем виде плода. Формула Леопольда при выборе ножки плода во время проведения наружно-внутреннего комбинированного поворота плода при полном раскрытии шейки матки: Р/А, где Р – задний вид (dorsoposterior), А – передний вид (dorsoanterior). При заднем виде выбирают верхнюю ножку в связи с тем, что Р в формуле размещено сверху; при переднем виде – нижнюю ножку, поскольку А в формуле располагается снизу.
Два способа для отыскивания ножки: длинный путь и короткий. При длинном – внутренняя рука по боковой стенке туловища плода продвигается к тазовому концу и захватывает переднюю ножку, всегда правильно. При коротком – рука продвигается к ножкам и захватывает в зависимости от вида нижележащую или вышележащую ножки. Чтобы не совершить ошибки, нужно помнить, что у передней ножки плода большой палец обращен кзади. Захват ножки может быть проведен либо всей кистью в области голени (большой палец вдоль икроножной мышцы), либо двумя (II и III) пальцами внутренней руки в области голеностопного сустава. Это зависит от пространственных взаимоотношений в полости матки.
3 момент. Собственно поворот. После захватывания ножки наружная рука перемещается на область головки и отталкивает ее к дну, внутренняя проводит тракции вниз. Поворот считается законченным, когда ножка плода выведена до подколенной ямки. Дальнейшее извлечение плода завершается операцией экстракцией за тазовый конец. Возможные осложнения: 1. Выпадение пульсирующей петли пуповины, после вскрытия плодного пузыря; 2. Спазм внутреннего зева во время осуществления поворота; 3. Выведение ножки вместо ручки плода; 4. Гипоксия плода; 5. Невозможность совершения поворота вследствие недостаточной подвижности плода; 6. Разрыв матки. Исход операции благоприятен и для матери и для плода, если она была выполнена при строгом соблюдении условий и технически безупречно. С позиции современного акушерства классический комбинированный поворот плода может быть произведен только в случае, когда невозможна операция кесарева сечения. Комбинированный акушерский поворот при неполном открытии маточного зева (поворот по Брекстон-Гиксу) Комбинированный акушерский поворот при неполном открытии маточного зева с позиций современного перинатального акушерства утратил свою актуальность. В настоящее время он имеет только историческое значение. Изложение его техники в настоящем пособии преследует цель создания полной картины возможностей классического оперативного акушерства. Показанием к операции считали предлежание плаценты при недоношенном (нежизнеспособном) или мертвом плоде. Условия: 1. Открытие маточного зева на 2,5-3 пальца; 2. Полная подвижность плода. Подготовка к операции. Подготовка к операции - обычная для влагалищных операций. Глубокий наркоз показан для расслабления матки и брюшной стенки. Подробно изучают положение плода и состояние родовых путей наружными приемами и влагалищным исследованием. Врач выполняет операцию стоя. Техника операции. Всю кисть руки вводят во влагалище, после чего указательный и средний пальцы проникают в полость матки. Если плодный пузырь цел, оболочки разрывают корнцангом в пределах маточного зева. Если просвет последнего покрыт изнутри тканью предлежащей плаценты (при центральном ее предлежании), последнюю также пробуравливают корнцангом. После чего в полость матки через это искусственно созданное отверстие вводят два пальца. Наружная рука сильно надавливает на тазовый конец плода по направлению к входу в таз. Ягодицы плода приближают к находящимся в матке пальцам. Любую ножку захватывают пальцами и низводят книзу. Захватывают ножку в области голеностопного сустава. В это время наружную руку перемещают на головку и оттесняют ее кверху - к дну матки. Выведя ножку из половой щели, на нее надевают петлю из марлевого бинта, к которому подвешивают груз в 200 г; этот груз снимают после прорезывания ягодиц. Цель операции - прижать предлежащую плаценту низведенной ножкой и ягодицами и остановить этим кровотечение. Поэтому извлечение плода после произведенного поворота строго противопоказано, так как оно, обычно, влечет за собой разрыв нижнего сегмента матки и обильное кровотечение из находящейся здесь плохо сокращающейся плацентарной площадки. Возможные осложнения. Не всегда удается захватить ножку, а захваченная ножка не всегда выводится через зев. В таком случае под контролем пальца подводят к ножке марлевую петлю, а при мертвом плоде пулевыми щипцами захватывают стопу, которую и низводят. Исходы. Матери угрожает кровотечение и инфекция, а иногда и разрыв нижнего сегмента. Жизнеспособные плоды погибают в родах. Поэтому при жизнеспособном плоде прибегают к операции кесарево сечение. В современном акушерстве поворот по Брекстон-Гиксу полностью вытеснен операцией кесарева сечения. Контрольные вопросы по теме: «Операции, исправляющие положение плода» Этиология неправильных положений плода. Методы диагностики неправильных положений плода. Осложнения во время беременности и в родах при неправильных положениях плода. Наружный поворот при поперечных и косых положениях плода. Показания, противопоказания, условия, подготовка, обезболивание, техника, осложнения. Классический наружно-внутренний (комбинированный) акушерский поворот при полном открытии маточного зева. Показания, противопоказания, условия, подготовка, обезболивание, техника, осложнения; Наружно-внутренний поворот при неполном открытии шейки матки по Брекстон-Гиксу. Показания, противопоказания, условия, подготовка, обезболивание, техника, осложнения. Осложнения со стороны матери при производстве акушерских поворотов. Осложнения со стороны плода при производстве акушерских поворотов. Запущенное поперечное положение плода, этиология, клиника, диагностика, методы родоразрешения. |
