4 История медицины как наука. Классификация современной медицины, источники изучения медицины

• Название: 4 История медицины как наука. Классификация современной медицины, источники изучения медицины
• Дата: 23.10.2022
• Размер: 0.69 Mb.
• Имя файла: UP_po_istorii_meditsiny2014_1-1.docx
• Тип: Закон; #749155
• страница: 16 из 45

5.4. Развитие полостной хирургии (Б. Лангенбек, Т. Бильрот, Ф. Эсмарх, Т. Кохер Ж. Пеан, Э.Купер и др.).

       Любое оперативное вмешательство по поводу ранения или болезни было сопряжено со смертельным риском; при полостных и больших операциях на конечностях заведомо больше половины, а по некоторым источникам и 80 %' прооперированных погибали от гнойных осложнений, гангрены, сепсиса или болевого шока и кровотечения. Даже сравнение внешнего вида операционных инструментов, которыми пользовались врачи Древнего мира и хирурги 18-го века, говорит о многом: там в основе изготовления инструментов — идея простоты, чистоты и удобства, здесь — торжественность, вычурно-изысканные украшения в духе позднего барокко. Не лучше обстояло дело и в акушерстве — с родильницами, умиравшими от родильной горячки. Впору было всерьез обсуждать проблему: не следовало ли вообще избегать оперативного лечения, а рожать дома или в поле? На рубеже 30—40-х годов выдающийся французский хирург А. Вельпо писал: «Правда, что самая легкая рана служит отверстыми вратами к смерти...»

Хирургия в 19 в. подверглась радикальным изменениям, стала несравнимо более смелой и всеобъемлющей и благодаря двум выдающимся достижениям — открытию наркоза и разработке метода антисептики, а затем асептики — добилась таких практических успехов, каких не знала вся ее предыдущая многовековая история.

Эмпирические методы и средства обезболивания (корень мандрагоры, индийская конопля, иглотерапия, опий) при хирургических операциях у народов Древней Индии, Китая и Востока.

Ж. Пти – самый знаменитый хирург Франции, основал первую хирургическую академию (1731).
Ж. Ларрей – основал военно-полевую хирургию.

Пеан – произвел первую овариэктомию (1864).
Х. Деви – химик, проводил первые эксперименты с «веселящим газом» - закисью азота (1800).
К. Лонг – основоположник общего обезболивания, осуществил первое применение ингаляции паров эфира в целях общей анестезии (1842).
 Д. Симпсон – шотландский хирург и акушер, первый ввел хлороформный наркоз (1847).
Э. Бергман и К. Шиммельбуш – основоположники асептики, впервые доложили о методе асептики на X международном конгрессе врачей в Берлине (1890).

К. Ландштайнер (1900), Я. Янский (1907) – открыли группы крови (Нобелевская премия) (1930).

Разумеется, и до открытия наркоза и антисептики развитие хирургии в 19 в. было отмечено значительными достижениями, главным образом разработкой семиотики заболеваний и техники оперативных вмешательств, связанными с деятельностью французской школы хирургов во главе с Г. Дюпюитреном (1777—1835); основоположника научной хирургии в Германии Б. Лангенбека (1810—1887), по имени которого названы многие операции; английского хирурга Э. Купера (1768—1841), известного благодаря предложенным им операциям перевязки общей сонной артерии, аорты, грыжесечения и разработке хирургического инструментария.

    Н.И. Пирогов положил начало анатомо-физиологическому и клинико-экспериментальному направлениям в хирургии, разработал основы топографической анатомии и оперативной хирургии, внес основополагающий вклад в развитие военно-полевой хирургии, разработал ряд костно-пластических и других операций, оказав существенное влияние на мировую хирургию.

Однако только в последней четверти 19 в. на основе указанных выше открытий начался прогресс в хирургии, прежде всего брюшной полости, родоначальником которой является немецкий хирург и патологоанатом Т. Бильрот (1829—1894).

Немецкий хирург, получил медицинское образование в Геттингеме и Берлине, с 1860 г. – профессор в Цюрихе, с 1867 г. – в Вене. Одновременно с хирургией занимался патологической анатомией, им описаны трабекулы селезенки, строение железистых полипов, развитие кровеносных сосудов. Он разработал операцию по удалению зоба, первым произвел резекцию пищевода (1872), гортани (1873), обширное иссечение языка при раке (1874). С именем Бильрота связано начало хирургии желудочно-кишечного тракта, в 1881 году впервые выполнил резекцию желудка при раке привратника. Среди 160 печатных трудов широко известна книга «Die allgemeine Chirurgie», выдержавшая 15 изданий и переведенная на многие языки. Большую известность приобрели отчеты клиники Бильрота о хирургической деятельности, в которых была разработана статистика хирургических заболеваний с анализом отдаленных результатов лечения и врачебных ошибок. В 1896 году опубликована переписка ученого с друзьями, в ней содержится знаменитое обращение к Н.И. Пирогову, в котором Бильрот признает его своим учителем. 

Ученик Т. Бильрота И. Микулич (1850—1905) разработал технику многих операций, в т.ч. одновременно с Т. Кохером он создал метод хирургического лечения эндемического зоба. первым из клиницистов Нобелевской премии был удостоен хирург Т. Кохер (1909).

Ученик Б. Лангенбека Ф. Эсмарх (1823—1908) заложил в Германии основы военно-полевой хирургии: он предложил в 1873 г. ввести операции на конечностях, обескровленных с помощью жгута; доказал преимущество резекции и артротомии при огнестрельных ранениях по сравнению с ампутациями.

Представитель этой школы Т. Кохер (1841—1917) Известный швейцарский хирург, ученик Бильрота, профессор (1872), лауреат Нобелевской премии (1909). Т. Кохер изучал проблемы асептики и антисептики, абдоминальной хирургии, хирургии щитовидной железы, травматологии. Издал «Лекции о хирургических инфекционных болезнях» (1895), в которых изложил и углубил учение об асептике и антисептике. Он разработал способы стерилизации шовного материала. Вправление вывиха плеча по Кохеру вошло в повседневную практику хирургов и травматологов. Мировой известностью пользуются исследования Т. Кохера, касающиеся проблем зоба, тиреотоксикоза, зобного кретинизма, йодной терапии и йодной профилактики тиреотоксикоза, сущности базедовой болезни. Ученый разработал технику основных операций на щитовидной железе, для доступа к ней предложил воротникообразный разрез, которым сейчас пользуется большинство хирургов. За работы по физиологии, патологии и хирургии щитовидной железы Т. Кохеру была присуждена Нобелевская премия (1909). Им предложены некоторые хирургические инструменты (кровоостанавливающий зажим, желобоватый зонд, желудочный зажим и др.), которые носят его имя. Ввел в употребление желудочный зонд. Опубликованное им руководство по оперативной хирургии переиздавалось 5 раз (1892 – 1907) и переведено с немецкого на другие языки, в т. числе на русский. Т. Кохер являлся президентом I Международного конгресса хирургов (1905).

Французский хирург Ж. Пеан (1830—1898) предложил останавливать кровотечение из перерезанных при операциях кровеносных сосудов путем сдавления их просветов с помощью пинцетов (пеаны) с последующей перевязкой. Французский хирург Э. Дуайен (1859—1916) разработал операцию удаления матки через влагалище и предложил ряд хирургических инструментов, которые носят его имя (реберный распатор, кишечный жом и расширитель-заслонка для раны при операциях в полости малого таза); он впервые применил в 1898 г. кинематографические съемки в преподавании хирургии. С введением в практику антисептики и асептики широко распространились урологические операции. С конца 19 в. от общей хирургии и терапии отпочковалась и стала развиваться как самостоятельная научная дисциплина урология.

Наркоз и антисептика сыграли основную роль в ошеломляющих переменах в хирургии второй половины 19-го века: теперь появились условия для развития сначала абдоминальной хирургии, а вслед за ней и других самостоятельных разделов этой важнейшей области клинической медицины; хирургия отныне уже не была, в отличие от внутренней медицины «наукой о наружных болезнях». Развитие полостной хирургии выдвинуло на передний план проблему разработки на трупах и в экспериментах на животных оперативных доступов, а значит, особой роли хирургической анатомии (в дальнейшем эта научно-учебная дисциплина получила название топографической анатомии с оперативной хирургией). Фундамент этой новой научной дисциплины заложили в первой половине 19-го века русские хирурги И. В.
Буяльский и Н. И. Пирогов, разработавшие методы «ледяной анатомии» и распилов замороженных трупов и создавшие атласы хирургической анатомии, пользовавшиеся мировой славой.

5.5. Организация физиологических лабораторий при клиниках. Экспериментальные работы клиницистов (Л. Траубе, А. Труссо). Экспериментальная фармакология.

Новый этап в развитии германской, а затем и всей европейской внутренней медицины начинается с работ Л. Траубе — ученика И. Шенлейна и И. Шкоды, Я. Пуркинье и И. Мюллера, К. Рокитанского, последователя Р. Вирхова. В 1843 г. Л. Траубе начал читать курс лекций по аускультации и перкуссии и внес в разработку и пропаганду этих методов исследования столь весомый вклад, что в этой области его имя ставится в один ряд с такими именами, как Ж. Корвизар, Р. Лаэннек и И. Шкода. Л. Траубе и его соотечественнику К. Вундерлиху (1815—1877), предложившему температурные кривые, клиническая М. обязана введением метода термометрии во врачебную практику (систематическое измерение температуры характерно для школы Г. Бурхаве, т.е. было введено на целое столетие раньше, однако, как и перкуссия Л. Ауэнбруггера, этот метод не получил распространения в медицине 18 в. и был забыт).

Крупнейшим представителем того же научно-эмпирического направления во Франции был профессор Парижского университета Арман Труссо (1801—1867) —один из основоположников учения об инфекционных болезнях. Значительный вклад Труссо в развитие семиотики и диагностики отражен в многочисленных эпонимических названиях симптомов, например при тетании и спазмофилии («рука акушера»), и синдромов: периферического тромбофлебита при раке органов брюшной полости, узловатой эритемы и т. д. Ему принадлежит первое описание (1865) сочетания у одного больного сахарного диабета, цирроза печени и бронзовой окраски кожи, то есть синдрома, получившего впоследствии название бронзового диабета, или гемохроматоза.

А. Труссо отстаивал представления о специфичности инфекционных болезней (одна болезнь не переходит в другие — «из краснухи никогда не может развиться корь, равно как и из ветряной оспы - настоящая оспа, или же из простого бронхиального катара — коклюш») и одним из первых высказал предположение о микробной их этиологии (на основании опытов Пастера по изучению брожения).

Видные представители научно-эмпирического направления в клинической медицине середины 19-го века оценивали значение перкуссии, аускультации, патолого-анатомических исследований в современной диагностике и как основы дальнейшего развития клиники. Но вопреки распространенному тогда терапевтическому нигилизму они считали лечение больного «самой важной частью нашей науки», отказывались сложа руки ждать будущих времен, когда лечение будет иметь строго научное обоснование, и даже при ограниченных возможностях современной им медицины постоянно стремились к совершенствованию своего мастерства в лекарственной терапии, физио- и психотерапии, применении инструментальных методов. Именно Труссо медицина обязана широким применением плевральной пункции при выпотных плевритах и тщательной разработкой показаний к этому лечебному вмешательству. Он уточнил также показания к проколу перикарда; разработал вопросы показаний к трахеотомии, техники этой операции и ее осложнений, ввел ее в практику детских больниц и доказал, что трахеотомия с интубацией (он проводил ее изогнутой двойной трубкой из твердого каучука — трубкой Труссо) является эффективным и сравнительно безопасным методом неотложной терапии дифтерийного крупа.

5.6. Изучение инфекционных заболеваний (Д.Ф. Лямбль, О. Обермейер, Т. Эшерих, Э.Клебс, Р. Пфейффер, Э. Пашен и др.).

Учение об инфекционных болезнях уходит в глубь веков. Представление о заразности таких болезней, как чума, оспа, холера и многие другие, зародилось еще у древних народов; задолго до нашей эры уже применялись некоторые простейшие меры предосторожности в отношении заразных больных. Однако эти отрывочные наблюдения и смелые догадки были весьма далеки от подлинно научных знаний. Уже в Древней Греции некоторые философы, например Фукидид, высказывали мысль о живых возбудителях («контагиях») инфекционных болезней, но эти ученые не имели возможности подтвердить свои предположения какими-либо достоверными фактами. Выдающийся врач древнего мира Гиппократ (около 460— 377 гг. до н. э.) объяснял происхождение эпидемий действием «миазм» — заразных испарений, которые будто бы могут вызвать ряд болезней. Передовые умы человечества даже в условиях средневековой схоластики справедливо отстаивали идею о живой природе возбудителей заразных болезней; например, итальянский врач Фракасторо (1478—1553) развил стройное учение о контагиях болезней и о способах их передачи в своем классическом труде «О контагиях и контагиозных болезнях»  (1546). Голландский естествоиспытатель Антоний ван Левенгук (1632—1723) сделал в конце XVII века весьма важное открытие, обнаружив под микроскопом (который был им лично изготовлен и давал увеличение до 160 раз) различные микроорганизмы в зубном налете, в застоявшейся воде и настое из растений. Так был открыт невидимый глазу мир микробов, многие из которых могли, очевидно, явиться возбудителями болезней. Свои наблюдения Левенгук описал в книге «Тайны природы, открытые Антонием Левенгуком». Но даже и после этого открытия идея о микробах как возбудителях инфекционных болезней долгое время не получала еще необходимого научного обоснования, хотя опустошительные эпидемии неоднократно развивались в различных странах Европы, унося тысячи   человеческих   жизней.

На протяжении многих десятилетий (в XVII и XVIII столетиях) наблюдения над эпидемиями инфекционных болезней, поражающими большое количество людей, убеждали в заразности этих заболеваний. Исключительно важное практическое значение имели работы английского ученого Эдуарда Дженнера (1749—1823), разработавшего высокоэффективный метод прививок против натуральной оспы.

Выдающийся отечественный врач-эпидемиолог Д. С. Самойлович (1744—1805) доказал заразность чумы при близком соприкосновении с больным и разработал простейшие способы дезинфекции при этом заболевании. Лишь в 40— 50-х годах XIX столетия были впервые открыты патогенные для человека микробы.

Великие открытия французского ученого Луи Пастер а (1822—1895) убедительно доказали роль микроорганизмов в процессах брожения и гниения, в развитии инфекционных болезней. Работы Пастера объяснили действительное происхождение инфекционных болезней человека, они явились экспериментальной основой асептики и антисептики, блестяще разработанных в хирургии Н. И. Пироговым, Листером, а также их многочисленными последователями и учениками. Огромной заслугой Пастера явилось открытие принципа получения вакцин для предохранительных прививок против инфекционных болезней: ослабление вирулентных свойств возбудителей путем особого подбора соответствующих условий для их культивирования. Пастером были получены вакцины для прививок против сибирской язвы и бешенства. Великие заслуги Пастера перед человечеством навсегда сохранятся в истории мировой  науки. Немецкий ученый Леффлер доказал в 1897 г. принадлежность возбудителя ящура к группе фильтрующихся  вирусов.

Необходимо отметить, что вплоть до середины прошлого века многие инфекционные болезни, носившие название «лихорадок» и «горячек», совершенно не дифференцировали. Лишь в 1813 г. французский врач Бретанно высказал предположение о самостоятельности заболевания брюшного тифа, а в 1829 г. Шарль Луи дал весьма детальное описание клиники этой болезни.

В 1856 г. из группы «горячечных болезней» были выделены брюшной и сыпной тифы с четкой характеристикой этих совершенно самостоятельных заболеваний. С 1865 г. стали признавать отдельной формой инфекционного заболевания и возвратный тиф. Все эти болезни получили в клинических лекциях выдающихся русских терапевтов С. П. Боткина и А. А. Остроумова исключительно полное  и  яркое  освещение.

Мировая наука по достоинству оценивает заслуги известного русского клинициста-педиатра Н. Ф. Филатова (1847— 1902), внесшего существенный вклад в изучение детских инфекционных болезней, а также Д. К. Заболотного (1866— 1929), который провел ряд важных наблюдений в области эпидемиологии особо опасных болезней (чума, холера). В работах нашего соотечественника Н. Ф. Гамалеи (1859— 1949) нашли отражение многие вопросы инфекции и иммунитета.

Вилем Душан Ламбль, Душан Фёдорович Лямбль работал под началом Йозефа фон Лёшнера, в соавторстве с ним опубликовал «Наблюдения и исследования в области патологической анатомии и гистологии» 1860). С 1860 г. работал в России, профессор Харьковского, а с 1871 г. Варшавского университетов. В 1863 г. путешествовал по Кавказу с целью изучения местных минеральных источников. Имя Ламбля, прежде всего, связывается с впервые описанными им в 1859 г. возбудителями лямблиоза, которых он назвал Cercomonas intestinalis, — в дальнейшем Чарльз Уорделл Стайлз переименовал эту бактерию в Giardia lamblia в честь Ламбля и Альфреда Жиара, по-русски она чаще называется лямблией. Кроме того, именем Ламбля названы «лямблевские ворсинки» — симптом поздней фазы абактериальных форм эндокардита.

Доктор Отто Обермайер, исследуя кровь больного тифом, обнаружил в его крови странные спиралевидные извивающиеся существа, по размерам в два-три раза превышающие красные кровяные шарики. Через пять лет он продемонстрировал перед научной общественностью "эти тончайшие самостоятельно передвигающиеся в крови нити", в которых сразу увидел возбудителей возвратного тифа. Возвратный тиф не имеет ничего общего ни с брюшным, ни с сыпным тифом, ибо при двух последних в крови больных упомянутые спирохеты не обнаруживались.

Обермайер исследует выделения больных холерой и кусочки ткани, взятой при вскрытии умерших от холеры, он ищет "заразное начало" холеры, того самого возбудителя, которого удалось обнаружить только спустя 20 лет Роберту Коху. Он совершил эксперимент на себе, стоивший ему жизни. Хотел найти прививку, предохраняющую от холеры. В возрасте всего лишь 31 года, Обермайер скончался, пав жертвой собственного эксперимента. Он был одним из самых благородных людей своего времени. Обермайер не успел произвести решающего эксперимента, определяющего инфекционную способность крови больного возвратным тифом.

Немецкий педиатр Т. Эшерих (T. Escherich, 1857–1911), выделил из кишечника детей который назвал ее Bact. coli commune. В 1937 микроорганизм был назван в честь Эшериха Escherichia coli и включен в семейство Enterobacteriaceae, в 1958 решением Международного комитета по номенклатуре бактерий признан типовым родом этого семейства.

Эдвин Клебс (1834-1913), немецкий врач и патолог, известен благодаря своим работам в области бактериологии. В 1884 г. вместе с Фридрихом Леффлером (Loffler) открыл микроб, вызывающий дифтерию. Был профессором в Европе и США. Его исследования включают непосредственное наблюдение туберкулеза, сифилиса и малярии.

1894 г. В.И. Исаев и Р. Пфейффер получили антитела, лизирующие холерные вибрионы, и описали специфическое растворение холерных вибрионов (бактериолиз) в брюшной полости иммунизированной морской свинки. Бактерии рода Haemophilus (любящий кровь) были впервые описаны М.И. Афанасьевым в 1891 г., а через год они были обнаружены Р.Пфейффером и С.Кизото у больных пневмонией во время вспышки гриппа. Таким образом этот возбудитель заболеваний человека известен более 100 лет.

Это явление, получившее название «феномен Исаева —Пфейффера», оказалось сугубо специфичным по отношению к различным видам возбудителей и составило сущность бактериолитического иммунитета.

Возбудителя натуральной оспы в отделяемом везикул открыл немецкий бактериолог Э. Пашен (1906). Понадобилось почти 200 лет для того, чтобы человечество проделало путь от открытия Дженнера до открытия вируса натуральной оспы.