зачет с 40-49. 40. Профилактика наследственных болезней её виды (первичная, вторичная и третичная), уровни, пути и формы проведения
 Скачать 0.96 Mb.
|
|
40. Профилактика наследственных болезней: её виды (первичная, вторичная и третичная), уровни, пути и формы проведения Ведущую роль в профилактике врожденных и наследственных болезней играет медико–генетическое консультирование. Выделяют три уровня профилактики наследственных болезней: первичную, вторичную и третичную профилактику. Первичная профилактика врожденных и наследственных болезней включает мероприятия, направленные на предупреждение зачатия больного ребенка. Она реализуется тремя путями: • планирование деторождения; • защита среды обитания человека от дополнительных антропогенных загрязнителей (мутагенов и тератогенов); • витаминизация населения. Планирование деторождения включает три основные направления: • учет оптимального репродуктивного возраста супругов: для женщины в интервале 19 – 35 лет, для мужчины – не старше 35 лет; • отказ от деторождения при высоком риске неизлечимых наследственных заболеваний, которые не могут быть выявлены надежными методами дородовой диагностики; • отказ от деторождения при кровнородственных браках и браках между двумя гетерозиготными носителями мутантного гена. Основные рекомендации по планированию деторождения с низкой степенью риска для плода и ребенка: • планирование зачатия осенью и зимой, когда снижена вероятность спонтанных мутаций и иммунного конфликта; • планирование беременности в оптимальном детородном возрасте; • соблюдение оптимального интервала между родами – 2 – 4 года; • отказ обоих супругов от табакокурения, алкоголя, психоактивных веществ не менее чем за 6 месяцев до планируемого зачатия; • планирование зачатия не ранее чем через два месяца после перенесенного острого инфекционного заболевания (грипп, ангина и др.); • планирование беременности при отсутствии у женщины обострений хронических болезней в течение 1 – 5 лет (в зависимости от заболевания); • вакцинация против краснухи до планирования зачатия (если женщина ранее не была привита или не болела краснухой); Наследственные болезни, обусловленные спонтанными мутациями, предсказать невозможно. Они являются случайными событиями, редкими для каждого гена. В современных экологических условиях развитие наследственной патологии связано преимущественно с индуцированными мутациями. Эффекты проявляются не в популяции, подвергшейся воздействию, а у потомства в нескольких поколениях. С точки зрения профилактики наследственных болезней индуцированный мутагенез должен быть исключен. Это предполагает разработку и жесткий контроль выполнения государственных мероприятий по охране окружающей среды, предотвращение загрязнения воздуха, воды, почвы, продуктов питания органическими и неорганическими химическими соединениями, являющимися мощными мутагенами, контроль уровня индуцированных ионизирующих излучений. Выделяют 4 основные направления профилактики дефицита незаменимых аминокислот, витаминов и микроэлементов: • увеличение потребления населением продуктов питания, богатых природными витаминами и минеральными элементами; • обогащение витаминами и микроэлементами продуктов питания массового потребления (хлебо–булочные, макаронные и кондитерские изделия, молочные продукты, фруктовые и овощные соки); • употребление специализированных продуктов питания для беременных, обогащенных витаминами и минеральными элементами; • прием поливитаминных препаратов для беременных. В связи с повышенной потребностью в период беременности в витаминах и жизненно необходимых минеральных элементах достойной альтернативы применению поливитаминных и витаминно–минеральных комплексов не существует. Вторичная профилактика. Вторичная профилактика врожденных и наследственных болезней включает мероприятия, направленные на предупреждение рождения больного ребенка. Она осуществляется с помощью методов дородовой диагностики. Ее основная цель –– в максимально ранние сроки выявить у плода наследственные болезни и пороки развития, не поддающиеся лечению, и прервать беременность (с согласия женщины). Методы дородовой диагностики. Дородовая диагностика врожденных и наследственных болезней складывается из трех методов: ультразвукового исследования (УЗИ) плода, исследования крови беременной (биохимический скрининг) и группы инвазивных методов. Она осуществляется в два этапа. Первый этап –– УЗИ плода и биохимическое исследование крови беременной. При отклонениях в результатах биохимического скрининга или наличии факторов риска (возраст матери старше 35 лет, родственный брак и др.) осуществляется второй этап –– амниоцентез, кордоцентез, биопсия кожи плода. Последние три метода являются инвазивными, так как они связаны с нарушением целостности тканей организма. Методы применяются для получения амниотической жидкости, клеток и крови плода. Этот материал используется для дальнейших цитогенетических исследований. Ультразвуковое исследование плода. Метод позволяет выявить до 80 % врожденных пороков развития плода. Исследование крови беременной (биохимический скрининг). Цель –– определение биохимических маркеров врожденной и наследственной патологии плода. В качестве маркеров используются белок альфа–фетопротеин, синтезируемый плодом, и гормоны –– хорионический гонадотропин, эстриол и др. Их уровень может изменяться при некоторых наследственных болезнях и ВПР плода. Считают, что оптимальным сроком для проведения биохимических исследований являются 16 –– 20–я недели беременности. Биохимический скрининг обязателен для всех беременных. Для подтверждения врожденной или наследственной патологии у плода у этих беременных осуществляется следующий этап –– инвазивная диагностика. Инвазивные методы дородовой диагностики. Амниоцентез – пункция плодного пузыря. Прокол осуществляется через переднюю брюшную стенку беременной специальной иглой под контролем УЗИ. Цель исследования –– забор небольшого количества околоплодных вод и взвешенных в них клеток плода для генетических исследований. Выполняется только с согласия беременной. Метод позволяет выявить все виды мутаций. Кордоцентез – пункция сосудов пуповины под контролем УЗИ. Цель исследования – забор небольшого количества крови плода для генетических исследований. Выполняется только с согласия беременной. Метод позволяет поставить диагноз гемофилии, многих наследственных болезней обмена веществ (фенилкетонурия), ряда хромосомных заболеваний до рождения ребенка. Считают, что будущее дородовой диагностики наследственных болезней принадлежит неинвазивным методам. Третичная профилактика. Третичная профилактика врожденных и наследственных болезней включает мероприятия, направленные на предупреждение прогрессирования болезни и развитие осложнений. Она касается преимущественно наследственных болезней обмена веществ. К моменту рождения ребенка у него имеется генная мутация, но отсутствуют клинические проявления болезни. На этой стадии важно выявить заболевание и начать раннее лечение, чтобы предупредить тяжелые повреждения головного мозга и развитие умственной отсталости. Лечение заключается, как правило, в исключении из рациона питания ребенка определенных продуктов. Третичная профилактика осуществляется в два этапа: а) выявление наследственной патологии до развития клинических симптомов (массовый скрининг новорожденных); б) коррекция выявленных нарушений (например, назначение специальной диеты при фенилкетонурии). Массовый скрининг новорожденных. Массовый скрининг новорожденных: выявление наследственных болезней путем массового обследования новорожденных независимо от состояния их здоровья. Наибольшее распространение получил скрининг новорожденных на тяжелые наследственные болезни обмена веществ –– фенилкетонурию, врожденный гипотиреоз, муковисцидоз и др. Исследованию подлежат образцы крови, взятой на фильтровальную бумагу. Если результаты скрининга положительные, новорожденных направляют в медико–генетические центры для дальнейшего обследования с целью подтверждения диагноза и лечения. 41. Общие принципы лечения наследственных болезней (этиологическая, патогенетическая и симптоматическая терапия). Симптоматическое лечение применяют при всех видах наследственных болезней: при болях — анальгетики; при возбуждении — успокаивающие; при муковисцидозе — вещества, разжижающие слизь; при воспалительных процессах — антибиотики и т. п. При врожденных пороках развития широко используется хирургическое вмешательство (удаление дополнительных пальцев, устранение стенозов и атрезий, пороков развития сердца, пластические операции при дефектах лица и др.). Патогенетическое лечение в настоящее время интенсивно разрабатывается для болезней обмена веществ, обусловленных генными мутациями. Оно может проводиться по следующим направлениям: ▪ коррекция обмена — ограничение или исключение из пищи неметаболируемого вещества (например, фенилаланина), освобождение от продуктов обмена путем усиленного их выведения, плазмофереза или гемосорбции (например, фенил-пировиноградной кислоты); ▪ метаболическая ингибиция — применяется в тех случаях, когда необходимо снизить интенсивность синтеза накапливаемого при наследственной болезни субстрата (например, мочевой кислоты при подагре); ▪ заместительная терапия — применяется при наличии у больного аномальных ферментов, не обеспечивающих выработку продукта (например, введение тироксина при гипотиреозе, гормона роста при карликовости, инсулина при диабете, некоторых коферментов и ферментов при ферментопатиях); ▪ угнетение синтеза ферментов при их избытке (например, креатинфосфокиназы при миодистрофии Дюшенна). Этиологическое лечение является наиболее оптимальным, поскольку устраняет причину заболевания и радикально его излечивает. Для этиологического лечения применяются методы генной инженерии, которые в настоящее время уже проходят клинические испытания (на начало 2001 г. в разработке находилось свыше 400 проектов). 42. Генная и клеточная терапия наследственной патологии (принципы, методы, результаты).   |