47В помощь войсковому врачу
 Скачать 153.24 Kb.
|
|
47 В помощь войсковому врачу ленными гипертрофией желудочков сердца. Причиной септогенного Q-инфарктоподобнго синдрома может быть также полная блокада левой ножки пучка Гиса. Септогенные Q-инфарктоподобные изменения ЭКГ при гипертрофии желудочков Эти изменения связаны с гипертрофией левой или правой половины межжелудочковой перегородки. Септогенные Q-инфарктоподобные изменения ЭКГ при гипертрофии левого желудочка: комплексы QS в правых грудных отведениях; патологические зубцы Q в отведениях I, aVL, V 5,6 Такие изменения обусловлены гипертрофией межжелудочковой перегородки, в первую очередь, ее левой половины. Гипертрофия усиливает вектор возбуждения межжелудочковой перегородки, что приводит к появлению зубцов Q с патологическими характеристиками. Основные причины гипертрофии межжелудочко- вой перегородки: гипертрофическая кардиомиопа- тия, артериальная гипертензия, аортальные пороки сердца. Патологические зубцы Q в отведениях I, aVL V 5,6 симулируют перенесенный крупноочаговый инфаркт миокарда боковой стенки левого желудочка. Критерии дифференциальной диагностики: отсутствие анамнестических данных о перене- сенном инфаркте миокарда боковой стенки левого желудочка; наличие заболеваний, при которых возникает гипертрофия левого желудочка и межжелудочковой перегородки; наличие электрокардиографических, рентгенов- ских и эхокардиогра-фических признаков гипертро- фии левого желудочка, эхокардиографических при- знаков гипертрофии межжелудочковой перегородки; отсутствие зон асинергии миокарда боковой стенки левого желудочка, по данным эхокардиогра- фического исследования. Септогенные Q-инфарктоподобные изменения ЭКГ при заболеваниях, вызывающих гипертрофию право- го желудочка Эти изменения наблюдаются в отведении V 1 при сочетанной гипертрофии правого желудочка и правой половины межжелудочковой перегородки. Приведенная в статье информация об инфарктопо- добных изменениях ЭКГ при различных заболеваниях свидетельствует о том, что электрокардиографический дифференциальный диагноз ИМ в ряде случаев тру- ден, как и труден дифференциальный диагноз указан- ных выше состояний. Это требует от врача тщательного комплексного анализа клинических данных и данных ЭКГ при установлении диагноза ИМ, что позволяет избежать гипердиагностики последнего и проводить своевременную адекватную терапию основного за- болевания. Литература 1. Бенюмович, М.С. Электрокардиографические инфарктподоб- ные состояния и синдромы. http://www.rusmg.ru. 2. Бокерия, Л.А. Кардиоонкология / Л.А. Бокерия, А.И. Малашен- ков, В.Э. Кавсадзе, Р.А. Серов // М.: Изд-во НЦССХ, 2003. – 250 . 3. Горохов, С.С. Синдром ранней реполяризации желудочков у военнослужащих / С.С. Горохов, А.А. Бова, Н.П. Лешкевич // Мед. новости. – 1999. – № 4. – С. 64-66. 4. Горохов, С.С. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у мужчин призывного возраста с аномально расположен- ными хордами левого желудочка // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2004.– № 4.– (прил 2). – С.123. 5. Нехайчик, Т.А. Соматотип и структурно-геометрические пара- метры сердца с малыми аномалиями / Т.А. Нехайчик // Военная медицина. – 2009. – № 2. – С. 34–38. 6. Хэмптон, Джон. Атлас ЭКГ. 150 клинических иллюстраций. М., Мед. литература. 2007; 320 с. 7. Хэмптон, Джон. ЭКГ в практике врача. М., Мед. литература. 2006; 432 с. 8. Циммерман, Франклин. Клиническая электрокардиография. М., Вост. Книжн. Компания. 1997; 448 с. 9. Чернов, А.З. Электрокардиографический атлас / А.З. Чернов, М.И. Кечкер // М., Медицина. 1979; 344 с. 10. Чиж, С.А. Метастатическое поражение сердца с инфарктопо- добными изменениями на электрокардиограмме / С.А. Чиж, Э.И. Шкребнева, Е.А. Вертинский, Л.Ю. Ушакова, К.М. Каминский // Мед. новости. – 2011. – № 6. – С. 34-35. 11. Aragon, J. // Cardiol. Rev. – 2004. – Vol. 12. – P. 31–36. 12. Tamura, A., Matsubara O., Yoshimura N. et al. // Cancer. – 1992. – Vol. 70. – P. 437–442. Поступила 23.01.2013 г. И.Д. Дуб 1 , Р.Н. Курленко 1 , С.С. Немчанинов 1 , Т.Д. Хаменок 1 , С.В. Стома 2 , А.А. Литвинчик 2 гИДРОНЕфРОз: ЭТИОЛОгИя, ПАТОгЕНЕз, КЛИНИКА И ДИАгНОСТИКА. Сообщение 1 ГУ«432 ордена Красной Звезды главный военный клинический медицинский центр Вооруженных Сил Республики Беларусь» 1 Военно-медицинский факультет в УО «БГМУ» 2 В статье рассмотрены основные причины, особенности клинической картины, диагностические методы гидронефротической трансформации почек. Ключевые слова: гидронефроз, клиника, диагностика. This article describes the main reasons for hydronephrosis, characters of clinical aspects according to the stage, various types and methods of diagnostics. Key words: hydronephrosis, clinic, diagnostics. 48 В помощь войсковому врачу П атологическое состояние почки, которое харак- теризуется расширением ее полостной систе- мы, вследствие нарушения оттока мочи из почечной лоханки, было известно еще в древности. Косвенные указания об этом имеются уже в работах Гиппократа, Абу-Али ибн Сины. Гидронефроз – это полиэтиологическое заболе- вание, в основе которого лежит стойкое нарушение оттока мочи из чашечно-лоханочной системы как анатомического, так и динамического характера, влекущее за собой расширение почечной лоханки и чашечек, атрофические, дегенеративные изменения и нарушения функции почек [1]. Гидронефроз – сравнительно частое заболевание. В детском возрасте гидронефроз у мальчиков встре- чается чаще, чем у девочек (соотношение 5:2); чаще слева, чем справа. Двустороннюю обструкцию у детей отмечают в 15% случаев. У женщин в возрасте от 20 до 40 лет гидронефроз встречается в 1,5 раза чаще, чем у мужчин, а всего среди взрослых – в 1% случаев. В возрасте старше 40 лет гидронефроз служит симпто- мом других заболеваний, при этом прогноз зависит от лечения основного заболевания. [5] Этиология В основе возникновения гидронефроза лежит стойкое нарушение оттока мочи из верхних мочевых путей. К факторам, затрудняющим отток мочи из ло- ханки, относятся различные нарушения проходимости лоханочно-мочеточникового сегмента: патологиче- ские сужения и дисплазии, стриктуры и аномалии отхождения мочеточника, добавочные и аномальные сосуды, атонии мочеточников, мочекаменная болезнь, нефроптоз, травмы мочевых путей, опухоли лоханки и мочеточника, забрюшинный фиброз, пузырно-мо- четочниковый рефлюкс, беременность, врожденная гипертрофия мышечного слоя прилоханочного отдела мочеточника и др. Все гидронефрозы подразделяются на врожденные (вследствие аномалий развития и внутриутробных заболеваний мочевых органов) и приобретенные [2]. Патогенез Согласно современному учению о гидронефрозе, его течение разделяют на три стадии: I стадия – расширение только лоханки (пиело- эктазия) с незначительным нарушением почечной функции II стадия – расширение не только лоханки, но и чашечек (гидрокалиоз) с уменьшением толщины паренхимы почки и значительным нарушением её функции III стадия – резкая атрофия паренхимы почки, превращение почки в тонкостенный мешок. [5] Классификация На основании клинических, экспериментальных и морфологических исследований, проведенных в клинике урологии ВМА им. С.М. Кирова, в те- чение гидронефроза как единой нозологической единицы выделены три стадии развития этого заболевания. При гидронефрозе I стадии объем почечной па- ренхимы не уменьшается, определяются отечность межуточной ткани, застойная гиперемия, расширение почечных канальцев и дистрофия почечного эпителия. Почечная лоханка расширена, стенка ее утолщена за счет гипертрофии мышечной оболочки и увеличения ее соединительнотканных элементов; могут быть расширены отдельные чашечки. Функция почки не изменена или может быть нарушена в легкой степени, отмечается нарушение эвакуаторной способности лоханки. При гидронефрозе II стадии размеры почки уве- личены на 15-20%, толщина слоя почечной парен- химы уменьшена до 8-10 мм, застойная гиперемия сменяется анемией, прогрессирует гибель почечного эпителия, фиброзно и гиалиново перерождаются клубочки. Лоханка значительно расширяется, стенка ее истончается или, наоборот, утолщается, становится ригидной. В лоханке и чашечках наблюдается атрофия и заме- щение соединительной тканью мышечных элементов, значительно нарушается эвакуляторная способность лоханки (контрастное вещество в ней задерживается до 3-4 часов). Функция почки по выделению остаточ- ного азота мочевины, креатинина, мочевой кислоты, индикана, хлоридов снижается на 20-40%. При гидронефрозе III стадии размеры почки увели- чены в 1,5-2 раза и более, резко расширены лоханки и чашечки. На разрезе почки представляет собой много- камерную полость, слой почечной ткани истончен и местами замещен фиброзной тканью. Стенки лоханки и чашечек резко склерозированы, сократительные движения лоханки вялые или полностью отсутствуют. Отмечается резкое нарушение эвакуаторной способности лоханки (контрастное вещество в ней задерживается до 24 часа). Функция почки по вы- ведению остаточного азота, мочевина, креатинина, мочевой кислоты, индикана и хлоридов снижена на 60-80% и более. Приведенная классификация позволяет выделять и переходные формы гидронефроза. В таких случаях их следует обозначать как гидронефроз I - II или II – III [5]. Клиника Наиболее частыми симптомами у больных гидро- нефрозом являются боль, пальпируемая опухоль в подреберье, гематурия, мутная моча. Боль отмечается у 80-96% больных. Она локализу- ется чаще в подреберье соответствующей половины поясничной области на стороне пораженной почки. Боль в большинстве случаев носит тупой ноющий ха- рактер и у большинства больных (61%) на фоне тупых болей возникают приступы почечной колики. Тупые, ноющие, давящие, неинтенсивные боли являются результатом растяжения почечной лоханки и чашечек застойной мочой и сдавлением почки малоэластичной 49 В помощь войсковому врачу фиброзной капсулой, а также обусловлены давлением увеличенной в размерах почки на окружающие ткани и органы, смещением и растяжением почечной ножки. Пальпируемая опухоль, как симптом гидронеф- роза, встречается не так часто (от 2 до 15%). Она локализуется в подреберье или занимает боковые отделы живота. Опухоль при пальпации сравнительно легко смещается, имеет гладкую поверхность, эла- стичную консистенцию, иногда можно определить ее баллотирование и флюктуацию. При выраженности склеротических процессов в околопочечной жиро- вой клетчатке определяется бугристая поверхность гидронефротической почки. Характерным симптомом гидронефроза может быть внезапное уменьшение или даже исчезновение прощупываемой ранее опухоли, сопровождающееся одновременной полиурией (ин- термитирующий гидронефроз) [3,7]. Более частым симптомом гидронефроза является макрогематурия (10-20%). Она может быть тотальной, длится несколько часов, редко продолжается более суток. В большинстве случаев гематурия бывает однократной, реже она отмечается дважды и более раз. У половины больных начало гематурии связано с приступом почечной колики, иногда с физическим перенапряжением, у части больных она характери- зуются бессимптомным течением. Гематурия редко бывает со сгустками, однако в единичных случаях может развиться и тампонада чашечно-лоханочной системы (гематонефроз). У некоторых больных гидронефрозом отмечается помутнение мочи, что может быть обусловлено зна- чительно выраженной пиурией или большим количе- ством мочевых солей. При гидронефрозе могут быть и другие симптомы: незначительные боли в эпигастральной области, недомогание, похудание, быстрая утомляемость, по- нижение работоспособности, плохой сон и другие. Течение гидронефротического процесса у больных носит, как правило, хронический процесс. Описанные симптомы гидронефроза у больных могут сочетаться или чередоваться и дополняться, а также усиливаться, ослабевать и даже исчезать. У части больных призна- ки заболевания настолько незначительны, что оно протекает почти бессимптомно и обнаруживается при появлении интеркурентного заболевания или травмы с разрывом гидронефротического мешка [4,9]. Диагностика Задачами диагностики гидронефроза являются: установление наличия обструкции и выявление при- чин нарушения оттока мочи по верхним мочевым пу- тям, определение стадии заболевания, функциональ- ных возможностей пораженной почки и состояние второй почки; определение степени сдавления или сужения мочеточника, анатомических особенностей почки мочеточника, а также осложнений гидронеф- роза. Согласно приложению №1 из приказа Мини- стерства здравоохранения Республики Беларусь от 22.09.2011 №920 существует клинический прото- кол диагностики и лечения (взрослого населения) с урологическими заболеваниями при оказании ме- дицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях районных, областных и республиканских ор- ганизаций здравоохранения Республики Беларусь. Из этого протокола следует, что к обязательным методам диагностики относятся: физикальное обследование; общий анализ крови; общий анализ мочи; УЗИ мо- чеполовой системы; урография обзорная; урография экскреторная; биохимическое исследование крови с определением концентрации мочевины и креатинина. По показаниям можно использовать: РРГ; динамиче- скую нефросцинтиграфию; КТ почек. [6] В процессе диагностики гидронефроза имеют значение тщательное изучение жалоб, анамнеза больного, его физикальное обследование, а также лабораторные, рентгенологические, инструменталь- ные и другие методы исследования. С помощью пальпации удается определить уве- личенную почку. Особенно отчетливо пальпируются значительно увеличенные почки в третьей стадии гидронефроза. При перкуссии над увеличенной почкой определяется тимпанический звук за счет газа в тол- стом кишечнике. В большинстве случаев отмечается болезненность при поколачивании по поясничной области. Относительная плотность мочи при гидронефрозах I, а иногда и II стадии не изменяется. При двусторонних гидронефрозах и гидронефрозах III стадии наблюда- ется гипоизостенурия с полиурией. Реакция мочи, как правило, кислая, в единичных случаях отменяется умеренная протеинурия и цилиндрурия. При микроскопии осадка мочи и количественном определении форменных элементов в моче у 70% больных гидронефрозом отмечается лейкоцитурия и у 45% – гематурия. Периферическая кровь у больных с гидронефро- зом, как правило, не изменяется. Наиболее инфор- мативны из биохимических показателей крови и мочи являются значения остаточного азот, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, индикана, калия, на- трия, хлоридов. При цистоскопии можно наблюдать стриктуру устья мочеточника, его атонию или уретероцеле [5,7,8]. Неинвазивность и информативность сделали уль- тразвуковое исследование одним из первоочередных диагностических исследований в урологии и нефроло- гии. Характерными признаками обструкции лоханоч- но-мочеточникового сегмента являются расширение лоханки, чашечек и не визуализация мочеточника. Определяются контуры почек, их размеры, располо- жение, подвижность, структура и толщина паренхимы. В настоящее время рентгеновские исследования являются основными и решающими методами в рас- познавании гидронефроза. 50 В помощь войсковому врачу На обзорном рентгеновском снимке области почек и мочевых путей можно определить контуры увеличен- ной почки или контрастные камни в мочевых путях. Выделительная (экскреторная) урография явля- ется наиболее важным и ценным методом диагно- стики гидронефроза. Она выявляет функцию верхних мочевых путей, морфологические особенности почки, почечной лоханки, мочеточника, мочевого пузыря. Ее достоинством и преимуществом являются физио- логический характер исследования. Весьма ценным положительным качеством этого метода являются возможность получения информации о состоянии второй почки. Результаты выделительной урографии предопределяют объем и характер дальнейших диа- гностических исследований и, в частности, необхо- димость ретроградной уретеропиелографии. Первые рентгеновские снимки после внутривенного введения контрастного вещества производят через 5-10 минут, последующие с интервалом в 15-30 мин с предвари- тельным рентгеноскопическим контролем. Последние снимки целесообразно производить через 2 часа, а в случае резкого нарушения функции почки и через 24 часа после введения контрастного вещества.. В боль- шинстве случаев в начальных стадиях гидронефроза выделительная урография дает исчерпывающие све- дения о функции почки, состоянии чашечно-лоханочной системы, наличии препятствия к оттоку мочи, наруше- нии проходимости мочеточника и сроках эвакуации контрастного вещества из почечной лоханки. В позд- них стадиях гидронефроза выделительная урография дает скудные морфологические данные. При этом на снимках удается отметить лишь появление нечетких пятен контрастного вещества в области чашечек, что свидетельствует о сохранении секреторной функции почки и возможности хотя бы частичного восстанов- ления ее функциональной способности. Ретроградную уретеропиелографию необходимо производить в условиях рентгеноперационной под рентгеноскопическим контролем со строгим соблю- дением всех правил и требований асептики накануне или в день планируемой пластической операции, что до минимума сокращает возможность развития ин- фекционного процесса. Ретроградная уретеропиело- графия позволяет определить причины гидронефроза у 90 – 93% больных [2,7]. Лучше всего мочеточниковый катетер вначале проводить в почечную лоханку, по нему вводят 10-15 мл раствора контрастного вещества, после чего ка- тетер устанавливают ниже предполагаемого сужения мочеточника и по нему снова вводят 3-4 мл раствора контрастного вещества и производят снимок. В настоящее время в диагностике гидронефроза широко применяется радиоизотопные методы ис- следования: радиоизотопная ренография и сканиро- вание, динамическая сцинтиграфия с компьютерной ренографией, непрямая радиоизотопная реноан- гиография. Эти методы позволяет детализировать функциональное и топографическое состояние почек, стадийность гидронефротического процесса. Выведение радионуклида из чашечно-лоханоч- ной системы почки количественно характеризуется подсчетом периода полувыведения – Т1/2. Период полувыведения величиной 10 минут и менее является существенным доказательством, что система расши- рена не в результате обструкции. Период полувыве- дения радионуклида больше 20 минут характеризует наличие обструктивного расширения чашечно-лоха- ночной системы почки, что является несомненным показанием к пластической операции. Почечная ангиография позволяет установить добавочные сосуды, их число, локализацию, место отхождения, а также участки почечной ткани, снаб- жаемые ими. В последние годы традиционную ангиографию с успехом заменяет компьютерная томография и ан- гиография почек с 3D режимом, которая выявляет причины гидронефроза, аномалии развития почек и почечных сосудов и определяет протяженность из- менений в мочеточнике. Наиболее активно для диагностики гидронефроза применяется магнитно-резонансная томография и магнитно-резонансная урография с использованием контрастных парамагнитных веществ [10]. Таким образом, различия в симптоматике, анато- мии, функции почек и состоянии больного, очевидно демонстрируют, что единый алгоритм для диагностики обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента сформировать нельзя. Каждый пациент требует ин- дивидуального подхода. Литература 1. Абрамян, А.Я. Гидронефрозы.– М.: Медгиз, 1956. –142 с. 2. Баньковский, Н.С. Гидронефроз: дис. …док.мед.наук.-Л., 1969. – 447с. 3. Гладков, В.А. нарушение проходимости лоханочно-мочеточни- кового сегмента: Автореф. дис. …канд.мед.наук.-Саратов,-1969. – 19с. 4. Зенков, С.С. внутреннее дренирование верхних мочевых путей // Клинич. хирургия. – 1988. – №6. – с. 51 – 56. 5. Лопаткин, Н.А. Гидронефроз. Урология. Национальное руко- водство. Москва 2009. – 366 с. 6. Приложение №1 из приказа Министерства здравоохране- ния Республики Беларусь от 22.09.2011 №920 « Клинический протокол диагностики и лечения (взрослого населения) с уроло- гическими заболеваниями при оказании медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях районных, областных и республиканских организаций здравоохранения Республики Беларусь». 7. Gupta, M. Crossing vessels at the ureteropelvic junction: Do tney influence endopyelotomy outcome? //J. Endourol. – 1996. – Vol.10,№2. – P/183–187. 8. Isotala, T., Alarakkola E., Taija M. Biocompatibility testing of New Bioabsorbable X-RAY positive SR-PLA 9614 urethral stent //J.Urol. – 1999. – Vol.162,№5. – P.1764–176. 9. Rudolf, Franz. Anderson J.C. Hydronephrosis.-London, 1963. – P.1 – 90. 10. Zimskind, P.D., Davis D.M. Aperistaltic ureteral segment: experimentak production and urodynamic significance //J.Urol. – 1968. – Vol.100, №4. – Р. 376–378. Поступила 25.01.2013 г. |