|
|
аппендицит. 6. Этиология и патогенез острого аппендицита
6. Этиология и патогенез острого аппендицита.
Этиология
В результате дисфункции нервно-регуляторного аппарата в нем происходит нарушение кровообращения, что ведет к трофическим изменениям в червеобразном отростке.
Дисфункцию неврно-регуляторного аппарата могут вызвать:
1) сенсибилизация (аллергический компонент - пищевая аллергия, глистная инвазия);
2) рефлекторный путь (болезни желудка, кишечника, желчного пузыря);
3) непосредственное раздражение (инородные тела в червеобразном отростке, каловые камни, перегибы).
Дисфункция нервно-регуляторного аппарата приводит к спазму мышц и сосудов червеобразного отростка. В результате нарушения кровообращения происходит отек его стенки. Набухшая слизистая оболочка закрывает устье аппендикса, скапливающееся в нем содержимое растягивает его, давит на стенку отростка, еще больше нарушая его трофику. Слизистая оболочка в результате этого теряет устойчивость по отношению к микроорганизмам, которые всегда есть в его просвете (кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, энтерококк и др.). Они внедряются в стенку отростка, вызывая воспаление. Острый аппендицит является, следовательно, неспецифическим воспалительным процессом.
Кроме энтерогенного(инфицирование определёнными видами бактерий со стороны просвета слепой кишки) пути распространения инфекции, возможны также гемато- и лимфогенный пути.
|
Патогенез
В основе патогенеза острого аппендицита чаще всего (у 60% больных) лежит окклюзия просвета отростка, причиной которой, как правило, являются гиперплазия лимфоидных фолликулов (у молодых пациентов), феколиты (у 20-35%), фиброзные тяжи, стриктуры (у лиц старше 40-50 лет), реже - инородные тела, паразиты, опухоли. У ВИЧ-инфицированных блокаду просвета отростка могут вызвать саркома Капоши и лимфомы (ходжкинская и неходжкинская).
|
Классификация
Острый неосложненный аппендицит:
- катаральный (простой, поверхностный);
- деструктивный (флегмонозный, гангренозный).
Острый осложненный аппендицит: перфорация червеобразного отростка,
аппендикулярный инфильтрат, абсцессы (тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный),
перитонит,забрюшинная флегмона, сепсис, пилефлебит).
1)первичный (без приступов в анамнезе);
2) резидуальный (в анамнезе 1 приступ, быстро стихший);
3) рецидивирующий (в анамнезе 2 и более приступов).
|
7. Острый аппендицит. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика.
Клиника и диагностика
Катаральный аппендицит
Боли возникают чаще всего вечером, ночью или в предутренние часы, что связывают с преобладающим влиянием блуждающего нерва в это время суток. В начальном периоде боли неинтенсивные, тупые, постоянные и лишь иногда могут быть схваткообразными
С имптом Раздольского — при легкой перкуссии живота в правой подвздошной области определяется болезненность
Один из ранних объективных симптомов острого аппендицита - повышение температуры тела до 37-37,5 °С и лейкоцитоз в пределах 10-12х109/л.
Симптом Ровзинга – левой рукой прижимают сигмовидную кишку, правой рукой выше этой зоны-толчкообразные движения передней брюшной стенки-возникает боль в правой подвздошной области,что связывают с перемещением газов
Флегмонозный аппендицит
Боли -интенсивные и постоянные, пульсирующий характер. Пульс учащен до 80-90 в минуту. Язык обложен.
Симптом Щеткина-Блюмберга: при быстром отдергивании руки после мягкого надавливания на брюшную стенку больной ощущает внезапное усиление боли вследствие сотрясения брюшной стенки в области воспалительного очага.
Температура тела может достигать 38-38,5 °С, количество лейкоцитов - 12-20х109/л.
Гангренозный аппендицит
Уменьшение или исчезновение спонтанных болевых ощущений вследствие отмирания нервных окончаний в червеобразном отростке.
Всасывание из брюшной полости бактериальных токсинов->системная воспалительная реакция
Выражены симптомы Щеткина-Блюмберга и Воскресенского. Положительными также могут быть симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона.
У старых - первично-гангренозный аппендицит, результат первичного нарушения кровотока по артерии червеобразного отростка вследствие тромбоза, возникает инфаркт червеобразного отростка, непосредственно переходящий в гангрену отростка, минуя катаральную и флегмонозную формы острого аппендицита.
Клиника атипичных форм.
Эмпиема червеобразного отростка
(отрицательный симптом Кохера-Волковича), боли начинаются непосредственно в правой подвздошной области, достигают максимума лишь к 3-5-му дню заболевания, принимают пульсирующий характер; озноб с повышением температуры тела до 38-39 °С.
брюшная стенка не напряжена, отсутствуют симптомы раздражения брюшины. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона чаще всего положительны.
Ретроцекальный аппендицит
боли начинаются в эпигастрии или по всему животу ,затем-в зоне правого бокового канала или поясничной области. Типичные симптомы аппендицита не выявляются. напряжение мышц в треугольнике Пти и симптом Образцова (появление болей в правой подвздошной области во время поднимания и последующего опускания больным вытянутой правой ноги) +.
Тазовый аппендицит
Боли начинаются в эпигастральной области или по всему животу, а через несколько часов локализуются над лобком либо над паховой связкой справа. В связи с близостью прямой кишки и мочевого пузыря нередко возникают частые позывы на стул и дизурические расстройства.
|
Диагностика
|
Диф. диагностика
|
9. Лечение. Показания и противопоказания к аппендэктомии.
Аппендэктомия
Основным доступом к слепой кишке является переменный Мак-Бурней-Волковича-Дьяконова .
Этот доступ имеет следующие преимущества:
• его проекция соответствует положению слепой кишки и червеобразного отростка;
• мало повреждаются нервы брюшной стенки;
• он даёт меньший процент послеоперационных грыж.
Этот разрез, 47 длиной 8–10 см, проводят через точку Мак-Бурнея, расположенную между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с правой передней верхней остью подвздошной кости, перпендикулярно этой линии. 1/3 разреза должна располагаться выше, 2/3 — ниже указанной линии
 
Антеградная
Ретроградная: выполняется при возникновении
т рудностей в выведении
червеобразного отростка в рану,
например, при спаечном процессе
в брюшной полости, ретроцекальном,
ретроперитонеальном
расположении отростка
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ
Под общим обезболиванием брюшную полость
пунктируют в области пупочного кольца или в точке на 0,5 см ниже пупка. В брюшную полость под давлением 14-15 мм рт. ст. инсуффлируют 2-3 л углекислого газа. После
создания пневмоперитонеума осуществляют визуальную ревизию органов брюшной полости и
малого таза, которую завершают осмотром червеобразного отростка.
После того, как диагноз острого аппендицита установлен, манипулятор извлекают и через
троакар в правой подвздошной области вводят специальные щипцы, которым захватывают
верхушку червеобразного отростка. Если отросток находился в рыхлом инфильтрате, то для
помощи в его выделении в брюшную полость вводят троакар диаметром 10 мм в надлобковой
области по срединной линии.
Мобилизация червеобразного отростка производится методом постепенного клеммирования
брыжейки с последующим её пересечением. Гемостаз из мелких сосудов брыжейки и других
тканей проводят методом электрокоагуляции. Затем на основание мобилизованного
червеобразного отростка накладывают две лигатуры, между которыми его пересекают. Отросток
извлекают через тубус рабочего троакара, а слизистую оболочку его культи дополнительно
коагулируют. После этого производят тщательный осмотр зоны операции и контроль на
гемостаз. При необходимости осуществляют дренирование брюшной полости.
Преимущества лапароскопической аппендэктомии.
• Высокая эффективность и короткие сроки (20-30 мин) диагностики заболевания.
• Время операции составляет 40 мин.
• Уменьшается период пребывания больных в стационаре с 9-14 до 2-3 сут.
• Трудоспособность восстанавливается в течение 7 дней (вместо 30-40 дней).
• Лапароскопическая аппендэктомия позволяет избежать травмы передней брюшной стенки,
связанной с разрезом, и возможных послеоперационных осложнений со стороны раны.
10. Осложнения о.аппендицита( инфильтраты, гнойники илеоцекальной области, межкишечный абсцесс, поддиафрагмальный, тазовый пилефлебит). Клиника, диагностика, лечение.
11. Особенности клинического проявления острого аппендицита у детей, людей пожилого и старческого возраста, беременных женщин.
12. Хронический аппендицит - клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. |
|
|
Скачать 1.9 Mb.