6 Вирусные и пузырные болезни кожи. Простой герпес, опоясывающий лишай, бородавки, контагиозный моллюск. Акантолитическая и неакантолитическая пузырчатка
 Скачать 54.85 Kb.
|
|
1. Каковы основные клинические признаки простого герпеса? 1.1. Быстрое нарастание интенсивных болей в месте локализации высыпаний 1.2. Гиперемия и отек кожи в области высыпаний 1.3. Сгуппированная папуло-везикулезная сыпь 1.4. Сгруппированная везикулезная сыпь 1.5. Рецидивирующее течение 2. Какая локализация наиболее характерна для простого герпеса? 2.1. Губы 2.2. Конечности 2.3. Слизистая полости рта 2.4. Половые органы 2.5. Глаза 3. Характерная локализация герпеса зостера: 3.1. Губы 3.2. Конечности 3.3. Кожа в проекции иннервации межребернх нервных окончаний 3.4. Половые органы 3.5. Глаза 3.6.Лицо 4. Каковы критерии клинической картины герпеса зостера: 4.1. Рецидивирующее течение 4.2. Множественные группы везикулы на отечной и гиперемированной коже 4.3. Выраженный болевой синдром в проекции высыпаний 4.4. Выраженный зуд, жжение в области высыпаний 4.5. Часто осложняется развитием пиодермии 5. Клинические формы простого герпеса: 1.1.Типичная 1.2.Абортивная 1.3.Отечная 1.4.Геморрагическая 1.5.Зостериформная 1.6.Офтальмогерпес 1.7.Язвенно-некротическая 5.8. Инвертированная 5.9. Акантолитическая 6. Диагностика герпес вирусных дерматозов – методы подтверждения диагноза: 6.1. Цитологический метод 6.2. Микроскопия в темном поле зрения 6.3. Вирусологический метод 6.4. ПЦР 6.5. ИФА 6.6. Серологические реакции РСК 6.7. Бакпосев 7. Остроконечные кондиломы дифференцируют с: 7.1.Вегетирующей пузырчаткой 7.2.Туберкулезной волчанкой 7.3. Широкими кондиломами 7.4.Геморроидальными узлами 7.5.Контагиозным моллюском 8. Для папулы контагиозного моллюска характерно: 8.1.Синюшно-красный цвет 8.2.Кратероподобное вдавление 8.3.Кашицеобразное содержимое 8.4.Всё перечисленное верно 9. Высыпания при контагиозном моллюске: 9.1.Папулы 9.2.Гнойнички 9.3.Пузыри 9.4.Волдыри Лечение герпес вирусных дерматозов Мировым стандартом лечения герпес вирусных инфекций является применение высокоспецифичных противовирусных препаратов — ациклических нуклеозидов, которые блокируют репликацию ВПГ (этиотропная терапия). К вспомогательным методам терапии от- носят специфическую и неспецифическую иммуно- терапию. В основе лечения простого герпеса лежит назначение одного из противовирусных препаратов - ацикловира, валацикловира, фамцикловира (снижают риск рецидива, уменьшают выделение возбудителя, но не уничтожают полностью вирус). Следует помнить, что два последних характеризуются лучшей биодоступностью в сравнении с ацикловиром. В детском возрасте используют только ацикловир. Лечение типичной формы простого герпеса: • Ацикловир: 200-400 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней; • Валацикловир: по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3-5 дней; • Фамцикловир: по 250 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3-5 дней. Можно проводить пульс-терапию, прерывающую течение заболевания: • валацикловир: 4 таблетки по 250 мг 2 раза в сутки, 1 день; • фамцикловир: 3 таблетки по 500 мг однократно (1500 мг). Лечение наиболее эффективно начинать в продромальном периоде при возникновении зуда, жжения и в первые 1-2 дня после появления пузырьков. При тяжелом течении простого герпеса (язвенно-некротической форме, распространенных поражениях полости рта, глаз) назначают ацикловир внутривенно из расчета 5-10 мг на 1 кг массы тела, каждые 8 ч в течение 5-7 сут. Общая продолжительность лечения составляет 7-14 сут. При часто рецидивирующей форме простого герпеса применяют методику супрессивного лечения с применением валоцикловира по 500 мг 1 р/сут на протяжении 6-12 месяцев. Также противорецидивный эффект оказывает и специфическая герпетическая поливакцина, - вводится по 0,1 – 0,2 мл внутрикожно 2 раза в неделю. Курс лечения – 5 инъекций. Общее число курсов – 6-8. Интервал между первыми двумя курсами – 2 недели, между последующими 3-4 месяца. Перспективным является сочетанное применение вакцины и парентерального введения индукторов интерферона, в частности ридостина по 8 мг каждые 3 дня, всего 4 инъекции, а также одновременное применение ридостина и виферона в виде ректальных свечей – по 1 свече в день в течение 16 дней. Наружное лечение. Противовирусные препараты: кремы с ацикловиром, гель алломедин*, гель тромантадин, аэрозоль с аммония глицирризинатом и др. Лечение герпес зостер проводится также с использованием противогерпетических препаратов – синтетических ациклических нуклеозидов ацикловира, валоцикловира, фамцикловира: • Ацикловир: 1000 мг 3 раза в сутки, 7-10 дней. • Валацикловир: по 1000 мг 3 раза в сутки, 7 дней. • Фамцикловир: по 250 мг 3 раза в сутки, 7 дней. При выраженной интоксикации назначают внутривенно гемодез*, декстран (ср. мол. масса 35 000-45 000), внутрь витамины С, А, Е. Лечение герпетических невралгий: нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, ибупрофен, нимесулид и др.); нейротропные витамины (В1,В6,В12); средства, корректирующие микроциркуляцию (курантил); ганглиоблокаторы (раствор ганглерона 1,5% по 1 мл 1 р/сут- ки в течение 10-12 дней ); при очень интенсивных невралгиях - обезболивающие средства, вплоть до наркотических анальгетиков (новокаиновая блокада, электрофорез с новокаином по ходу распространения болей). Наружное лечение соответствует простому герпесу, - показано туширование высыпаний подсушивающими и антисептическими средствами (фукорцин, метиленовый синий, бриллиантовый зеленый). Применяют цинковую пасту с 5% рацементолом и 10% бензокаином. Антивирусные наружные препараты: крем ацикловир, гели алломедин*, тромантадин, аэрозоль с аммония глицирризинатом и др. При некротической форме после указанной наружной терапии применяют солкосерил* и другие ранозаживляющие препараты. Для проведения неспецифической иммунотерапии при герпес вирусных дерматозах используются: иммуноглобулин, нормальный человеческий для внутримышечного введения; при ВПГ-поражениях ЦНС, неонатальном герпесе рекомендуется применение инфузионных форм иммуноглобулина; интерферон (ИФ) (заместительная терапия). В практическом здравоохранении в настоящее время используют человеческий лейкоцитарный интерферон (ЧЛИ) в нескольких лекарственных формах: 1) капли в нос; 2) ЧЛИ для инъекций — смесь интерферонов-альфа, продуцируемых лейкоцитами клинически здоровых доноров (активность одной дозы препарата составляет 100 тыс. ME, 500 тыс. ME, 1 млн ME); 3) лейкинферон (для инъекций) природный комплексный препарат, содержащий интерферон-альфа и цитокины (одна доза — 10 тыс. ME); 4) интерлок (для инъекций), в 1,0 мл — 50 тыс. ME; 5) ЧЛИ в ректальных свечах (в одной свече 40 тыс. ME противовирусной активности). Для лечения различных форм рецидивирующего герпеса используются препараты, содержащие альфа-2-генно-инженерный интерферон — реаферон, который входит в состав отечественных ректальных свечей виферон. Создан комбинированный препарат кипферон, состоящий из иммуноглобулинов и реаферона — в виде суппозиториев для ректального и вагинального введения; Применяют препараты — индукторы интерферона: амиксин, арбидол, алпизарин, флакозид, являясь индукторами ИФ, стимулируют выработку эндогенного ИФ в организме больного. Этим объясняется положительный терапевтический эффект перечисленных средств при многих вирусных заболеваниях (рецидивирующем герпесе, гриппе, аденовирусной инфекции и т. д.), что позволяет рекомендовать их в комплексном лечении герпес-вирусных инфекций, особенно у больных, страдающих частыми простудными заболеваниями и ОРВИ. Способностью индуцировать выработку эндогенного ИФ обладает большая группа природных и синтетических соединений: левамизол (декарис), дибазол, витамин В12, пирогенал, продигиозан, являющихся препаратами выбора при лечении герпеса; Препараты, стимулирующие Т- и В-звенья клеточного иммунитета и фагоцитоз. Для стимуляции Т- и В-звеньев клеточного иммунитета у больных рецидивирующим герпесом успешно применяются тактивин, тималин, тимоген, миелопид и др. Лечение необходимо проводить под контролем иммунограммы. Специфическая иммунотерапия состоит в применении отечественной герпетической вакцины (поливалентной, тканевой, убитой). Лечебный эффект вакцины связан со стимуляцией специфических реакций противовирусного иммунитета, восстановлением функциональной активности иммунокомпетентных клеток и специфической десенсибилизацией организма. Лечение папилломавирусных дерматозов и контагиолзного моллюска Для лечения бородавок и остроконечных кондилом обычно применяют криодеструкцию, аппликацию прижигающих средств, электрокоагуляцию, хирургическое лечение, лазерную деструкцию, а также используют противоопухолевые средства для наружного применения, например фторурацил. К сожалению, все существующие методы лечения не всегда эффективны и обладают побочными эффектами; при любом из них бывают рецидивы. Кроме того, лечение может оказаться дорогостоящим. В то же время многие бородавки разрешаются самостоятельно. Лечение остроконечных кондилом обычно начинают с криодеструкции либо с аппликации подофиллина или подофиллотоксина, исользуют также колламак, феризол, солкодерм. В последнее время пытаются лечить папилломатоз гортани и остроконечные кондиломы различными препаратами интерферона, однако их эффективность невелика. Хорошо зарекомендовал себя при остроконечных кондиломах препарат для наружного применения имиквимод – индуктор интерферона. Лечение контагиозного моллюска заключается в криотерапии через каждые 2 – 3 недели до полного исчезновения поражений. Применяют диатермокоагуляцию, выдавливание пинцетом, поверхностное выскабливание с последующим смазыванием элементов раствором азотистого серебра, фенола или 5 – 10%-ным раствором йода. Пояснение к формату тестовых заданий: в предложенных тестовых заданиях возможны один и более правильных ответов 1. Лечение герпес вирусных дерматозов: 1.1. Для большей эффективности следует начинать в 1-2 день 1.2. При типичной форме проводят лечение в межрецидивный период 1.3. Для лечения опоясывающего лишая в составе базисной терапии применяют антибиотики 1.4. При тяжелом течении используют глюкокортикостероиды 2. Препаратами базисной терапии герпес вирусных дерматозов являются: 2.1. НПВП 2.2. Глюкокортикоиды 2.3. Ацикловир 2.4. Интерферон 2.5. Амиксин 2.6.Валоцикловир 3.Для профилактики рецидивов простого герпеса при часто-рецидивирующей форме используют: 3.1. Валоцикловир 3.2. Ацикловир 3.3. Глюкокортикоиды 3.4. Метотрексат 3.5. Плаквинил 3.6. Фамцикловир 4. В качестве симптоматической терапии при простом герпесе используют: 4.1. НПВП 4.2. Индукторы интерферона 4.3. Интерфероны 4.4. Витамины 4.5. Глюкокортикоиды 5. Иммунотропная терапии при герпес вирусных дерматозах применяется при: 5.1. Часто-рецидивирующих формах заболевания 5.2. Распространенных высыпаниях 5.3. Генерализованных, диссеминированных формах с поражением ЦНС, висцеральных органах 5.4. Атипичной локализации простого герпеса 5.5. Офтальмогерпесе 6. В составе наружной терапии у больных герпесвирусными дерматозами используют: 6.1.. 5% кремы ацикловира 6.2.. 5% интерфероновая мазь 6.3. кремы с глюкокортикостероидами 6.4. анилиновые красители БУЛЛЕЗНЫЕ АУТОИММУННЫЕ ДЕРМАТОЗЫ В группу буллезных аутоиммунных дерматозов включены заболевания кожи, единственным или определяющим первичным морфологическим элементом которых является пузырь, а в патогенезе болезней определяющая роль принадлежит аутоиммунным механизмам развития процесса. К ним относят пузырчатку, буллезный пемфигоид, герпетиформный дерматит Дюринга. ПУЗЫРЧАТКА Пузырчатка (Pemphygus; син. пузырчатка истинная, акантолитическая) – аутоиммунное заболевание, характеризующееся образованием внутриэпидермальных пузырей, формирующихся в результате акантолиза. Характерны генерализация высыпаний и неуклонно прогрессирующее течение, которое заканчивается летально в сроки от 6 мес до 1,5–2 лет (возможны отклонения, порой весьма значительные, как в ту, так и в другую сторону). Нарастающая тяжесть заболевания может прерываться ремиссиями различной степени выраженности и продолжительности. Пузырчатка поражает обычно лиц 40–60 лет, преимущественно женщин, однако не исключено поражение лиц любой возрастной группы. Различают следующие разновидности пузырчатки: вульгарную, вегетирующую, листовидную, эритематозную . Деление это относительно: возможны трансформация одной формы в другую, особенно на фоне кортикостероидной терапии, и сочетание различных форм. Этиология и патогенез. Этиология неизвестна. Наиболее перспективна теория, согласно которой пузырчатка вызывается представителем ретровирусов при наличии генетической предрасположенности. В основе патогенеза пузырчатки лежат аутоиммунные процессы, суть которых заключается в формировании аутоантител к цементирующей межклеточной субстанции и мембранам клеток шиповатого слоя под влиянием изменения их анти генной структуры. Они по своей природе принадлежат к IgG и в реакции прямой иммунофлюоресценции обнаруживаются в виде фиксированных комплексов антиген-антитело в межклеточных мостиках (в зоне соединения десмосом и тонофиламентов) эпидермиса, приводя к разрушению связи клеток между собой – акантолизу, чему способствует активизация эстеразных протеолитических систем под действием иммунных комплексов. При постановке реакции непрямой иммунофлюоресценции в пузырной жидкости и сыворотке крови больных пузырчаткой также выявляются «пемфигусоподобные» аутоантитела. Наблюдается активизация В- и угнетение Т-клеточного иммунитета, снижение синтеза интерлейкина-2. Определенное место в патогенезе истинной пузырчатки занимает нарушение водного и особенно солевого обмена, о чем свидетельствует резкое снижение суточного выделения с мочой хлорида натрия. Цитологической особенностью истинной пузырчатки являются акантолитические клетки (клетки Тцанка), образующиеся в результате потери связи кератиноцитов между собой и используемые в качестве диагностического теста. Их выявляют в препаратах-отпечатках: материал со дна свежей эрозии кусочком ученической резинки, стерилизованной кипячением, переносят на предметное стекло, высушивают на воздухе, фиксируют и окрашивают гематоксилином и эозином. Акантолитические клетки пузырчатки, размеры которых обычно меньше размеров нормальных клеток, имеют очень крупное ядро интенсивно-фиолетового или фиолетово-синего цвета, занимающее почти всю клетку. В нем заметны два или более светлых ядрышка. Цитоплазма резко базофильна, вокруг ядра она светло-голубая, а по периферии темно-фиолетовая или синяя. Акантолитические клетки могут быть единичными и множественными, образуя скопления или даже пласты. В начале, заболевания акантолитические клетки обнаруживаются не в каждом препарате; в разгаре болезни их много. Цитологический метод облегчает распознавание пузырчатки, особенно если акантолитических клеток много и они выявляются повторно. Облигатный признак истинной пузырчатки – акантолиз, приводящий к формированию внутриэпидермальных пузырей. Гистологически они выявляются в виде горизонтальных трещин и полостей, содержимое которых включает фибрин, нейтральные лейкоциты, иногда эозинофилы и комплексы акантолитических клеток. При вульгарной и вегетируюшей пузырчатке полости располагаются супрабазально, при листовидной и эритематозной – в зоне зернистого слоя, нередко под роговым. Клиническая картина. Пузырчатка вульгарная встречается наиболее часто. Заболевание начинается, как правило, с поражения слизистой оболочки рта, чему нередко способствуют грипп, ангина, удаление и протезирование зубов. Оно может оставаться изолированным от нескольких дней до 3–6 мес. и более, затем в процесс вовлекается кожный покров. Возникающие на слизистых оболочках небольшие пузыри, вначале единичные, могут располагаться на любом участке; со временем количество пузырей нарастает. Их тонкая и дряблая покрышка в условиях мацерации и непрерывного давления при жевании и движении языком быстро вскрывается, обнажая болезненные ярко-красные или покрытые белесоватым налетом эрозии, окаймленные по периферии обрывками беловатого эпителия. При дальнейшем нарастании процесса эрозии становятся многочисленными, увеличиваются в размерах; сливаясь между собой, образуют обширные очаги поражения с фестончатыми очертаниями. Саливация усилена. Прием пищи затруднен или почти невозможен вследствие болей. При поражении гортани и глотки голос становится хриплым. На красной кайме губ эрозии покрываются серозными, геморрагическими или импегигинизированными корками. Тяжелый гнилостный запах изо рта преследует больного и окружающих. В стадии ремиссии эрозии слизистых оболочек рта заживают без рубцов. Иногда начальные проявления болезни локализуются на слизистых оболочках половых органов. Конъюнктива глаз вовлекается вторично. Поражение кожного покрова начинается исподволь, с появления обычно в области груди и спины единичных пузырей. Со временем количество их увеличивается. Пузыри располагаются на неизмененном, реже эритематозном фоне; имеют небольшие размеры и серозное содержимое; через несколько дней они подсыхают в желтоватые корки, которые, отпадают, оставляя гиперемированные пятна, или при вскрытии пузыря образуются ярко-красные эрозии, выделяющие густой экссудат. Эрозии на этом этапе малоболсзненны и быстро эпителизируются. Общее состояние больных остается удовлетворительным. На смену высыпаниям. подвергшимся регрессу, появляются новые. Эта начальная фаза может продолжаться от 2–3 нед до нескольких месяцев или даже лет. Затем наступает генерализация процесса, отличающаяся быстрым распространением высыпаний по кожному покрову и переходом на слизистые оболочки рта и половых органов, если они не были поражены ранее. Высыпания становятся обильными, диссеминированными, при отсутствии лечения могут привести к тотальному поражению кожного покрова. В результате эксцентрического роста за счет отслаивания верхних слоев эпидермиса пузыри увеличиваются в размерах, достигая 3-4 см и более в диаметре; могут сливаться друг с другом; покрышка их дряблая, а содержимое – мутное. Крупные пузыри под тяжестью экссудата принимают грушевидную форму – «симптом груши». Покрышки пузырей даже при легкой травме разрываются, что приводит к образованию эрозий. Эрозии имеют ярко‑красную или синюшно‑розовую окраску; покрыты серозным экссудатом, мягкими серовато‑белыми или буроватыми налетами или рыхлыми корками, при насильственном отторжении которых возникает небольшая кровоточивость. Характерными особенностями эрозий при пузырчатке являются тенденция к периферическому росту и отсутствие эпителизации. В результате периферического роста и слияния эрозии достигают больших размеров – до ладони взрослого человека и больше. На местах давления и трения (лопатки, ягодицы, крупные складки) они могут возникать без предварительного образования пузырей. Важной особенностью вульгарной пузырчатки, как и других форм истинной пузырчатки. является симптом Никольского, суть которого заключается в механической отслойке (отторжение и сдвигание верхних слоев) эпидермиса. Он вызывается путем трения пальцем (скользящее давление) внешне здоровой кожи как вблизи пузыря, так и в отдалении от него или путем потягивания обрывка покрышки пузыря, что приводит к отслойке верхних слоев эпидермиса в виде постепенно суживающейся ленты на внешне здоровой коже. Его модификацией является феномен Асбо‑Хансена: давление пальцем на покрышку невскрывшегося пузыря увеличивает его площадь за счет дальнейшего расслоения акантолитически измененного эпидермиса пузырной жидкостью. |