6 Вирусные и пузырные болезни кожи. Простой герпес, опоясывающий лишай, бородавки, контагиозный моллюск. Акантолитическая и неакантолитическая пузырчатка
 Скачать 54.85 Kb.
|
|
Тема 6 Вирусные и пузырные болезни кожи. Простой герпес, опоясывающий лишай, бородавки, контагиозный моллюск. Акантолитическая и неакантолитическая пузырчатка. ВИРУСНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ План занятия: 1. Определение вирусных дерматозов 2. Эпидемиология 3. Этиопатогенез вирусных дерматозов 4. Классификация вирусных дерматозов 5. Клиническая характеристика и диагностика вирусных дерматозов 6. Особенности ведения и лечение больных с вирусными дерматозами Определение Вирусные дерматозы – группа заболеваний вирусной природы, поражающие кожу и слизистые оболочки полости рта и половых органов, включающая: - герпес-вирусные дерматозы (герпес простой, герпес опоясывающий), - папиллома-вирусные дерматозы (остроконечные кондиломы, бородавки), - контагиозный моллюск Вирусные заболевания кожи встречаются среди взрослого населения с частотой 3-4%, у детей распространенность этих заболеваний 10%. Герпес-вирусные дерматозы – простой герпес и герпес зостер - инфекционные заболевания человека, вызываемые вирусами семейства Human herpes virus (HHV) 1,2,3 типов, проявляющиеся преимущественно заболеваниями кожи и слизистых оболочек, иногда на фоне выраженной иммуносупрессии с поражением центральной нервной системы и висцеральных органов. Папиллома-вирусные дерматозы – бородавки и остроконечные кондиломы, - заболевания кожи, вызванные вирусами папилломы человека (HPV – human papilloma virus). Контагиозный моллюск – заболевание кожи, которое вызывается самым крупным фильтрующимся вирусом - Molitor hominis. Эпидемиология В настоящее время практически 100% населения Земли инфицировано вирусом простого герпеса (ВПГ) 1 и 2 типа. Имеющиеся данные указывают на прогрессирующий рост инфицированности и заболеваемости ПГ во всем мире. Заболеваемость простым герпесом крайне высока и по статистике ВОЗ занимает 2-е место среди вирусных поражений человека, уступая лишь гриппу. Герпетическая инфекция ВПГ 1 типа проявляется клинически у 25–40% инфицированных, а ВПГ 2 типа – в 60–70% случаев. По различным данным ежегодно регистрируется до 98 млн. случаев лабиального герпеса и 20 млн. случаев рецидивирующего герпеса гениталий, 500 тыс. случаев офтальмогерпеса и более 5 тыс. случаев герпетического энцефалита, около 1 тыс. случаев герпеса новорожденных. По данным ВОЗ о причинах смертности от вирусных инфекций: 15,8% смертности от вирусных инфекций приходится на вирусные дерматозы, индуцированные ВПГ. В России самая высокая заболеваемость генитальным герпесом регистрируется в возрастных группах 20–29 лет (41,0–46,9%) и 30–39 лет (24,2–29,4%). Максимальный показатель заболеваемости генитальным герпесом в РФ достигает 93 случая на 100 тыс. населения, а в Москве – 247,7 случая на 100 тыс. населения. Заболеваемость герпес зостер повышается в холодное время года и встречается в виде спорадических случаев. Заболевают преимущественно лица старшего возраста, ранее перенёсшие ветряную оспу. Заболеваемость опоясывающим лишаем не превышает 10% у лиц, переболевших ветрянкой. Индекс заболеваемости составляет 12-15 на 100 000 населения. У больных с иммуносупрессией герпес зостер возникает повторно. Вирусы герпеса крайне устойчивы во внешней среде – при температуре внешней среды около 36-380С возбудитель может прожить 24 часа, вымораживание до -70 0С убивает вирус герпеса только через несколько суток, лишь воздействие экстремально высоких температур (выше 55 0С) губительно действует на вирусы герпеса. Бородавки передаются контактным путем – через непосредственный контакт или через предметы обихода, однако заболевают не все контактные лица, что опрделяется особенностью иммунной защиты и свойствами кожи человека. В некоторых группах населения простыми бородавками страдают до 25% людей, чаще всего они встречаются у детей. Широко распространены подошвенные бородавки, которыми чаще всего болеют подростки и молодые люди. Остроконечные кондиломы – одно из самых распространенных заболеваний, передающихся половым путем. У женщин вирус папилломы человека вызывает дисплазию шейки матки, которую обычно обнаруживают при цитологическом исследовании мазков с шейки матки. При остроконечных кондиломах заражение происходит контактным путем, при бородавках и верруциформной эпидермодисплазии – как контактным, так и контактно-бытовым (через предметы обихода). Заражению способствуют мелкие травмы кожи и слизистых. Папилломатоз гортани – редкое заболевание. У детей младшего возраста оно обусловлено заражением от матери во время родов, у взрослых – оральными половыми сношениями. В эпидемиологических исследованиях установлено, что вирус папилломы человека играет важную роль в патогенезе рака шейки матки. Более чем у 90% больных раком шейки матки опухолевые клетки содержат ДНК онкогенных типов вируса папилломы человека, в частности типов 16,18 и 31. В опухолевых клетках ДНК этого вируса активно транскрибируется. ДНК вируса папилломы человека обнаруживают и в очагах дисплазии шейки матки, которая считается предраковым заболеванием. Вирус контагиозного моллюска относится к вирусам группы оспы. Заболевание встречается у людей повсеместно. Этиопатогенез Вирус простого герпеса был открыт в 1912 году Грютером и Ливенштейном, является ДНК – содержащим вирусом, после внедрения ВПГ в клетку синтез вирусных белков в клетке начинается через 2 час после заражения, максимальное их количество накапливается через 8 часов, а вирионы появляются через 10-15 часов. Инкубационный период простого герпеса обычно составляет 2 -14 дней м.б. до 4 недель. Контакт с ВПГ-1 происходит к 18-му месяцу жизни практически у всех людей. После первого контакта с ВПГ1 у части лиц развивается первичная инфекция, а у большинства – латентное носительство. Наиболее частая форма первичной герпетической инфекции - герпетический стоматит, - встречается у детей в возрасте от 6 мес. до 3 лет, что объясняется снижением титра материнских антител к шестимесячному возрасту, естественным нарушением целостности слизистой оболочки в результате прорезывания зубов. После первого контакта с организмом ВПГ1 (попадающий в него, как правило, через дыхательные пути) проникает в клетки ганглия тройничного нерва (реже поражаются ганглии лицевого и слухового нервов), где может сохраняться в латентной форме неопределенно долгое время, иногда всю жизнь, не вызывая клинических проявлений Первый контакт с ВПГ-2 обычно наступает после полового созревания в начале сексуальной активности. После первичного проявления инфекции вирус переходит в неактивную форму, локализуясь в клетках поясничного или сакрального ганглия, и способен сохраняться там в латентной форме неопределенно долго. Лица с бессимптомным течением заболевания являются резервуаром инфекции. При активации вируса в период вирусемии у беременных женщин происходит заражение плода гематогенным путем, во время родов - контактным. ВПГ-1, как правило, вызывает высыпания в области рта, губ, оболочек глаза, ВПГ-2 – вызывает высыпания в области гениталий (следует учитывать что ВПГ-2 обладает онкогенными свойствами) Опоясывающий лишай (herpes zoster) вызывается вирусом герпеса третьего типа (HHV-3) т.е. Varicella-zoster virus (VZV) – вирусом ветряной оспы. HHV-3 попадает в организм человека воздушно-капельным или контактным путем. Заражение HHV-3 в детстве вызывает ветряную оспу. После ветряной оспы формируется стойкий инфекционный иммунитет, а человек остается пожизненным вирусоносителем ННV-3 и далее вирус в латентном состоянии находится в нервных ганглиях. При реактивации инфекции вирус продвигается по ходу нерва к коже, где вызывает характерные высыпания и развитие заболевания герпес зостер. Опоясывающий лишай можно расценивать как вторичную инфекцию на фоне частичного снижения иммунитета, развившуюся в результате контакта организма с вирусом в прошлом. Активация вируса у взрослых людей может быть спровоцирована травмой, рентгеновским облучением, переохлаждением, рядом других факторов, иммунодефицитом. Вирусы герпеса характеризуются высокой тропностью к клеткам эпителия и нервной системы и выраженным цитопатическим действием, размножаются внутриклеточно: пораженные клетки увеличиваются в размерах и в их ядрах появляются включения. У беременных ВПГ-2 провоцирует выкидыши и многоводие матки, повышает вероятность не вынашивания плода, является причиной мужского бесплодия. Наиболее грозным последствием инфицирования ВПГ-2 в период беременности является неонатальный герпес (НГ). ВПГ-1 у беременных в состоянии вирусемии поражает нервную ткань плода т.к. вирус проникает через плацентарный барьер. Инфицирование плода в первой половине беременности провоцирует уродства, а на поздней стадии беременности является причиной вирусного воспаления ЦНС и висцеральных органов плода. Заражение плода или новорожденного ВПГ-2 или ВПГ-1 вызывает заболевание новорожденных – неонатальный герпес, с неблагоприятным для новорожденного прогнозом. Встречается примерно с частотой 1:2000 родов. Летальность новорожденных, по некоторым данным, достигает 70%. Прогноз негативного развития неонатального герпеса выше у детей инфицированных ВПГ-2. Вирус папилломы человека относится к роду Papillomavirus семейства паповавирусов. Вирус папилломы человека лишен внешней оболочки. Внутри капсида вируса папилломы человека находится двухцепочечная кольцевидная ДНК, содержащая около 7900 пар оснований. У всех папилломавирусов сходная организация генома. Онкогенные типы вируса папилломы человека иммортализуют кератиноциты: за этот процесс ответственны белки, кодируемые ранними генами Е6 и Е7. Белки Е6 и Е7 опосредуют инактивацию белков – супрессоров опухолевого роста р53 и Rb соответственно. Белки Е1 и Е2 регулируют репликацию вирусной ДНК и экспрессию генов. В настоящее время описано более 70 типов вируса папилломы человека, которые различают по строению ДНК (у вирусов разных типов нуклеотидные последовательности гена L1 различаются более чем на 90%). Каждый тип вируса папилломы человека ассоциируется с определенными заболеваниями (табл.). Вирусу папилломы человека свойственна высокая избирательность: он не размножается в культуре клеток, вирусом папилломы человека нельзя заразить многие виды лабораторных животных. Однако типы 1, 6, 11 и 16 удалось культивировать в тканях человека, имплантированных мышам с иммунодефицитом. ЗАБОЛЕВАНИЯ Тип HPV Простые бородавки 1,2,4,26,27,29,41,57,65,77 Плоские бородавки 3,10,27,38,41,49,75,76 Подошвенные бородавки 1,2,4,63 Остроконечные кондиломы 6,11,30,42,43,44,45,51,54,55,70 Разные типы вируса папилломы человека вызывают также предраковые заболевания и плоскоклеточный рак полового члена, заднепроходного канала, влагалища и вульвы. У больных верруциформной эпидермодисплазией развитие плоскоклеточного рака чаще всего связано с вирусом папилломы человека типов 5 и 8. Инкубационный период заболеваний, вызванных вирусом папилломы человека, обычно составляет 3 – 4 мес (от 1 мес до 2 лет). Вирус папилломы человека поражает все типы многослойного плоского эпителия. Клиническая и гистологическая картина зависит от типа вируса и локализации поражения. Размножение вируса папилломы человека начинается в клетках базального слоя эпителия. В процессе дифференцировки эпителиоцитов происходит транскрипция и репликация ДНК вируса папилломы человека. Вирусы папилломы человека накапливаются в ядрах и высвобождаются при гибели эпителиоцитов. Этот процесс сопровождается гиперплазией всех слоев эпителия, за исключением базального. Наблюдаются акантоз, паракератоз и гиперкератоз. Характерный признак инфекции – койлоцитоз, то есть появление больших округлых клеток с пикнотичными ядрами и зоной просветления вокруг ядра. ДНК вируса папилломы человека обнаруживают и в гистологически неизмененном эпителии: если она остается там после лечения, возможен рецидив. Выделяют типы ВПЧ «низкого риска» (прежде всего 6 и 11-й), которые вызывают остроконечные кондиломы; и типы ВПЧ «высокого риска» (особенно 16, 18, 31 и 45-й), ассоциируемые с дисплазией шейки матки и раком шейки матки, ануса, вульвы и полового члена. В большинстве случаев инфицирование наступает в возрасте до 30 лет и ПВИ протекает бессимптомно. Новорожденный может инфицироваться при родах при наличии клинических проявлений ПВИ у матери. Инкубационный период контагиозного моллюска составляет от 14 дней до 6 месяцев. Инфекция передается при непосредственном контакте с больным человеком, либо опосредованно – через предметы быта. Дети до 1 года болеют редко, возможно из-за приобретенного от матери иммунитета и длительного инкубационного периода. Наиболее распространено заболевание в слаборазвитых странах с жарким климатом. Возможен половой путь передачи. Чаще контагиозный моллюск встречается у пациентов, страдающих атопическим дерматитом и экземой. Это обусловлено как снижением реактивности кожи, так и длительным применением топических стероидов. Необычайно распространенные высыпания были отмечены у пациентов с саркоидозом, у больных, получающих иммуносупрессивную терапию, а также у ВИЧ-инфицированных субъектов. Вирус контагиозного моллюска внедряется в кератиноциты базального слоя эпидермиса и значительно увеличивает темпы деления клеток. Затем в шиповатом слое идет активное накопление вирусной ДНК. В результате формируется узелок, в центре которого происходит деструкция и разрушаются клетки эпидермиса, при этом клетки базального слоя не затрагиваются. Центральная часть узелка представлена детритом, содержащим гиалиновые тела диаметром 25 мк, которые содержат вирусный материал. Воспалительные изменения в дерме незначительные или отсутствуют, однако в случае длительно существующих элементов могут быть представлены хроническим гранулематозным инфильтратом. . Пояснение к формату тестовых заданий: в предложенных тестовых заданиях возможны один и более правильных ответов 1. Каковы факторы риска развития клинической картины простого герпеса? 1.1. Избыточная солнечная инсоляция 1.2. Нервный стресс 1.3. Прием глюкокортикостероидов 1.4. Интенсивные косметологические процедуры 1.5. Переохлаждение 1.6. Железодефицитная анемия 1.7. Заболевания ЖКТ в анамнезе 1.8. Артериальная гипертония 2. Каковы этиопатогенетические механизмы развития клинической картины простого герепеса? 2.1. Развитие заболевания после контакта с больным ветряной оспой 2.2. Развитие герпетической инфекции у 40% инфицированных 2.3. Развитие первичной герпетической инфекции у 100% инфицированных 2.4. Неврогенное распространение вируса по нервным стволам 2.5. Гематогенное распространение вируса после заражения 2.6. Лимфогенное распространение вируса после заражения 3. В каком возрасте происходит заражение ВПГ1? 3.1. 1-3 года 3.2. 6-7 лет 3.3.В пубертатный период 4. В каком возрасте происходит заражение ВПГ2? 4.1. 16-28 лет 4.2. 10-12 лет 4.3. 2-3 года 5. Инкубационный период простого герпеса? 4.1. 1-3 дня 4.2. 2-14 дней 4.3. 4-5 недель 6. Заболеваемость опоясывающим герпесом наиболее высокая в возрасте: 6.1. 50-80 лет 6.2. 25-50 лет 6.3. 15-25 лет 7. Какие факторы предрасполагают к развитию герпес зостер? 7.1. Иммунодепрессия 7.2. Снижение напряженности иммунитета против вируса ветряной оспы 7.3. ВИЧ-инфекция 7.4. Трансплантация органов 7.5. Туберкулез 7.6. Длительный прием глюкокортикостероидов 7.7.Лечение антибиотиками по хронического гастрита, позитивного на Helicobacter piloris 8. Опоясывающий лишай развивается: 8.1. Через 2 -3 недели после заражения 8.2. Через 3-10 дней после заражения 8.3. После реактивации вируса вследствие снижения титра антител к HHV-3 8.4. В пожилом и старческом возрасте у иммунодепрессивных пациентов 8.5.У молодых пациентов 18-25 лет с напряженным иммунитетом после контакта с ребенком, больным ветряной оспой 8.6. У молодых пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека 9. Каковы факторы риска развития бородавок? 9.1. Снижение Т-клеточного иммунитета 9.2. Снижение В-клеточного иммунитета 9.3. Длительный прием глюкокортикостероидов 9.4. Снижение кожной иммунологической реактивности 9.5. Изменение РН кожи 9.6. Прием иммунодепрессантов 9.7. Прием антибиотиков 5 дней 10. Эпидемиология и пути заражения HPV? 10.1. Контактный 10.2 Бытовой 10.3. Развитие папиллома-вирусных дерматозов у 100% инфицированных 10.4. Воздушно-капельный 10.5. Гематогенное распространение вируса после заражения 10.6. Лимфогенное распространение вируса после заражения 11. Контагиозный моллюск вызывается: 11.1. Ржавым микроспорумом 11.2. Pythirosporum ovale 11.3. Тельцами Боровского 11.4. Фильтрирующимся вирусом 11.5. Микоплазмами Клиническая картина и диагностика герпес вирусных дерматозов Простой герпес (лабиальный, орофарингеальный, офтальмогерпес, герпетический везикулезный дерматит). Генитальный герпес. Опоясывающий лишай Классификация герпетической инфекции По механизму заражения 1.Приобретенная: - первичная - рецидивирующая (вторичная0 2. Врожденная (внутриутробная инфекция) По форме течения инфекционного процесса 1. Латентная (бессимптомное носительство) 2. Локализованная 3. Распространенная 4. Генерализованная (висцеральная, диссеминированная) Классификация простого герпеса согласно МКБ-10: B00 инфекции, вызванные вирусом простого герпеса [herpes simplex] B00.0 Герпетическая экзема B00.1 Герпетический везикулярный дерматит B00.2 Герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит B00.4 Герпетический энцефалит (G05.1*) B00.5 Герпетическая болезнь глаз B00.8 Другие формы герпетических инфекций B00.9 Герпетическая инфекция неуточненная Классификация герпеса зостера согласно МКБ-10: B02 опоясывающий лишай [herpes zoster] B02.0 Опоясывающий лишай с энцефалитом G05.1* B02.1 Опоясывающий лишай с менингитом G02.0* B02.2 Опоясывающий лишай с другими осложнениями со стороны нервной системы B02.3 Опоясывающий лишай с глазными осложнениями B02.7 Диссеминированный опоясывающий лишай B02.8 Опоясывающий лишай с другими осложнениями B02.9 Опоясывающий лишай без осложнений Классификация клинических форм простого герпеса 1. Типичная 2. Абортивная (с незначительным кол-вом элементов) 3. Отечная (с яркой гиперемией и плотностью) 4. Зостериформная (с линейным расположением, чаще на боковых поверхностях туловища и конечностях) 5. Геморрагическая 6. Язвенная (с изъязвлением эрозивных участков) 7. Некротическая 8. Генерализованная (висцеральная и диссеминированная) 9. Часто-рецидивирующая (с обычной локализацией на красной кайме губ и в обл. гениталий) Классификация клинических форм герпеса зостера Типичная - локализованная и распространенная Абортивная (стертая, без типичных высыпаний) Отечная (с яркой гиперемией и плотностью) Буллезная (сливные везикулы) Геморрагическая Язвенно-некротическая (с изъязвлением и некрозом эрозивных участков) Диссеминированная (генерализованная) Клиническая картина Клинические формы простого герпеса ВПГ-1, вызывающий высыпания в области рта, губ, оболочек глаза, вызывает разнообразные клинические проявления простого герпеса: Типичная форма простого герпеса На слегка отечной и гиперемированной коже появляются сгруппированные пузырьки величиной с просяное зерно с серозным содержимым. На 7-10 день эрозии полностью эпителизируются, не оставляя после себя стойких изменений. Поражение кожи сопровождается зудом или болью, может возникать герпетическая лихорадка с наличием озноба Абортивная форма простого герпеса характеризуется ограничением воспалительного процесса развитием эритемой и отеком без формирования пузырьков. К этой форме инфекции относятся случаи появления характерных для герпеса субъективных ощущений в местах обычной для него локализации в виде боли и жжения, но без появления сыпи. Отечная форма отличается от типичной резким отеком подкожной клетчатки и гиперемией кожи (чаще на мошонке, губах, веках), везикулы могут вообще отсутствовать. Зостериформный простой герпес - в связи с локализацией высыпаний по ходу нервных стволов (на лице, туловище, конечностях) напоминает опоясывающий герпес, но болевой синдром отсутствует. Геморрагическая форма простого герпеса характеризуется геморрагическим содержимым везикул вместо серозного, часто с последующим развитием изъязвлений. Язвенно-некротическая форма развивается при выраженном иммунном дефиците. На коже образуются язвы, обширные язвенные поверхности с некротическим дном и серозно-геморрагическим или гнойным отделяемым, иногда покрываются корками. Обратное развитие патологического процесса с отторжением корок, эпителизацией и рубцеванием язв происходит очень медленно. Генерализованная - выделяют висцеральную и диссеминированную формы генерализованного простого герпеса. При висцеральной форме простого герпеса имеет место поражение одного органа или системы. Диссеминированная форма простого герпеса, встречающаяся только у лиц с тяжелой иммуносупрессией и у детей до 1 мес, относится к СПИД-индикаторным болезням. Течение ее укладывается в клинику вирусного сепсиса - поражение многих органов и систем - сопровождается лихорадкой, интоксикацией, геморрагической сыпью, кровотечениями. Развиваются тяжелый гепатит, тяжелый диффузный менингоэнцефалит, бронхопневмония, кератоконъюнктивит, ДВС синдром. Летальность при диссеминированной форме простого герпеса с поражением висцеральных органов и нервной системы составляет 80%. Часто-рецидивирующая форма простого герпеса характеризуется развитием более 3-х рецидивов заболевания в течение года. Наблюдается у больных на фоне иммунодепрессивных состояний. Герпетическая экзема (герпетиформная экзема Капоши) - диссеминированная герпесвирусная инфекция, осложняющая течение хронических дерматозов на фоне нарушений иммунитета чаще аллергической природы с эрозивно-язвенными поражениями кожи у детей младшего возраста, реже у подростков и взрослых (атопический дерматит, хроническая экзема). Рис. Герпес простой. Сгруппированные пузырьки. Рис. Простой герпес (локализация на губах - herpes labialis) Рис. Герпес простой (везикулезный герпетический дерматит) Рис. Герпес простой (герпетический стоматит) Рис. Герпес простой. Первичная инфекция у ребенка. Рис. Герпетическая экзема Простой герпес генитальный ВПГ-2 является этиологическим фактором развития генитального герпеса. Для герпеса, индуцированного ВПГ-2 характерны рецидивы клинических проявлений у 75% инфицированных ВПГ-2. Следует учитывать, что ВПГ-2 (до 15% случаев заболевания) вызывает малигнизацию тканей шейки матки у женщин и предстательной железы у мужчин. Поэтому лицам серопозитивным по ВПГ-2 рекомендуется регулярно проходить обследование на онкомаркеры. Клинические проявления генитального герпеса идентичны простому герпесу экстрагенитальной локализации, индуцированному ВПГ-1. Рис. Генитальный герпес Клинические формы неонатального простого герпеса Локальная форма (20-40% больных): 1) локальная форма с повреждением кожи и слизистых 2) локальная форма с поражением ЦНС. Генерализованная форма (20-50% случаев) герпетической инфекции с поражением ЦНС, печени, легких, надпочечников, ДВС-синдромом. Плод и новорожденный ребенок могут приобрести герпетическую инфекцию в анте-, интра и неонатальном периодах. Антенатальное инфицирование является причиной неонатального герпеса в 5% случаев. В 75-80% случаев заражение происходит в процессе родов посредством контакта плода с выделениями ВПГ из половых путей матери. Не исключена возможность постнатального инфицирования при наличии у людей, ухаживающих за ребенком, герпетических проявлений на коже и слизистых оболочках Клиническая картина опоясывающего герпеса Первыми симптомами заболевания являются боли, иногда очень интенсивные, чаще всего по ходу тройничного нерва или нервных стволов спинномозговых сегментов Th III –L II. Через некоторое время (обычно на 2–3‑й день от момента появления болей) появляется типичная экзантема (несколько групп везикул с прзрачным, затем мутным содержимым на фоне гиперемии и отека, расположенные линейно). В течение 3–4 дней возможно «подсыпание» везикул. Затем образуются корочки, которые отпадают бесследно или оставляют небольшие рубцы, если заживлению предшествовала вторичная бактериальная инфекция. После разрешения клинических проявлений на коже (через 2 – 3 недели) невралгические боли могут сохраняться еще несколько месяцев и даже лет (т.н. постгерпетическая невралгия). Локализация герпес-зостера: - Зона иннервации межпозвоночных узлов грудного отдела (сыпь располагается односторонне на коже грудной клетки) - Зона иннервации тройничного, лицевого, слухового черепных нервов (на коже лица и шеи, полость рта, ушная обл.) - Зона иннервации межпозвоночных узлов пояснично-крестцовой области (односторонние высыпания на нижних конечностях, ягодицах, поясничной области) Клинические формы опоясывающего лишая Типичная форма протекает с поражением межпозвоночных ганглиев грудного и поясничного отделов, реже – с поражением ганглия тройничного нерва, коленчатого узла лицевого нерва. При абортивной форме болезнь протекает без образования пузырьков и ограничивается лишь появлением быстро исчезающих гиперемии и отечности, а иногда мелких папул на их фоне. Субъективные ощущения при данной форме минимальны или отсутствуют. Длительность заболевания - не более нескольких дней. При офтальмогерпесе опасность представляют пузырьковые высыпания на роговице, в результате чего возникает герпетический кератит, конъюнктивит, блефарит с последующим образованием рубцов и снижением остроты зрения. Язвенно-некротическая форма - одна из наиболее тяжелых форм заболевания. Наблюдается у ослабленных и пожилых больных с сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и др. Отмечается появление везикул с геморрагическим содержимым и развитием долго не заживающих глубоких гангренозных язв, оставляющих после себя рубцы Диссеминированная форма опоясывающего герпеса обычно наблюдается у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (лимфомой, лимфолейкозом, злокачественными опухолями внутренних органов, а также у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию, рентгенотерапию и др.) Помимо основного очага отмечается появление распространенных высыпаний, напоминающих ветряную оспу. В процесс могут вовлекаться мозговые оболочки и легкие, что нередко приводит к летальному исходу. Рис. Опоясывающий лишай Рис. Опоясывающий лишай Рис. Опоясывающий лишай Рис. Герпес зостер (поражение зоны иннервации тройничного нерва) Поражение ЦНС в виде энцефалита, менингита, энцефаломиелита и других проявлений может отмечаться и при типичной форме опоясывающего герпеса, особенно при локализации процесса на коже головы. Поражение ЦНС сопровождается головной болью, тошнотой, рвотой, положительным симптомом Кернига-Брудзинского отмечается рассеянная органическая симптоматика. Опоясывающий лишай может быть одним из ранних клинических признаков СПИДа. Поражение узла лицевого нерва, который иннервирует все мимические мышцы лица характеризуется ушной локализацией опоясывающего лишая с развитием синдрома Рамсея Ханта. Рис. Синдром Рамсея Ханта На стороне поражения возникает паралич мимической мускулатуры, а также наблюдаются патологические изменения ротовой полости и уха - болезненные высыпания в виде пузырьков на языке, небе или в области уха. Субъективно больные отмечают сильную боль в ухе, потерю слуха, отсутствие вкуса, головокружение. Неврологическая симптоматика: широко открытый глаз (который из-за спазма мускул не закрывается и почти не моргает); на лбу у больного отсутствуют морщины; носогубная складка сглажена; бровь, а также уголок рта опущены. Диагностика герпес вирусных дерматозов Герпесы дифференцируют от твердого шанкра, чесоточной эктимы, баланопостита, вульвовагинита, многоморфной экссудативной эритемы, медикаментозной токсикодермии. При типичных высыпаниях диагностику герпес вирусных дерматозов основывают на клинической картине. Однако дифференциальная диагностика с целью исключения сифилиса при генитальном герпесе обязательна (исследуют соскоб с эрозии на Tr. pallidum в темном поле зрения и постановка реакции микропреципитации). В неясных случаях, а также с целью определения типа вируса (ВПГ-1 или ВПГ-2) используют ПЦР, ИФА. Методы диагностики герпес вирусных дерматозов: - выделение и идентификация вируса (на культуре клеток); - выявление антигена HHV из инфицированного материала (в реакции иммунофлюоресценции (РИФ), полимеразной цепной реакции (ПЦР) и др.); - выявление вирус-специфических антител (IgM, IgG) в сыворотке крови; - цитология. Для подтверждения диагноза можно использовать цитологический метод. Исследование соскоба проводят в первые 2-3 дня после появления пузырьков. При окраске препарата по Романовскому-Гимзе выявляются гигантские клетки с базофильной цитоплазмой, имеющие 3-4 ядра и больше. Ядра располагаются скученно, наслаиваясь одно на другое, что создает впечатление конгломерата. Иногда ядро не имеет четких контуров вследствие плохого окрашивания. Клиническая картина и диагностика папиллома-вирусных дерматозов и контагиозного моллюска Остроконечные кондиломы, бородавки, контагиозный моллюск Клиническая картина зависит от типа вируса папилломы человека и локализации высыпаний. Бородавки обыкновенные локализуются преимущественно на тыле кистей, пальцев рук, в околоногтевой зоне, редко – на лице. Представляют собой округлые, плотноватые, невоспалительные узелки серовато-желтого цвета, возвышающиеся над поверхностью кожи, с неровной, шероховатой поверхностью. Бородавки плоские, или юношеские локализуются на лице и тыле кистей. Имеют вид плоских, мелких папул округлой формы, цвета нормальной кожи или желтовато-коричневый. Незначительно возвышаются над уровнем кожи, имеют гладкую поверхность. Бородавки подошвенные локализуются на подошвенной поверхности стоп. Напоминают плотную мозоль сероватого цвета с центральным стержнем, который состоит из нитевидных дермальных сосочков, окруженных мощным валиком роговых наслоений. Часто болезненные при ходьбе. Остроконечные кондиломы локализуются в области наружных половых органов, пахово-бедренных, межъягодичной складке, перианально, представляют собой мелкие сосочкоподобные папулы на тонкой ножке цвета нормальной кожи. Папилломы слизистых оболочек и кожи локализуются на слизистых оболочках полости рта, глотки, гортани, придаточных пазух носа, на слизистых оболочках мочевыводящих путей, на коже шеи, в аксилярных областях. Это одиночные или множественные сосочковые разрастания на тонкой ножке, имеющие мягкую консистенцию.На слизистых оболочках цвет розовый или белесоватый. На коже цвет варьируется от телесного до красно-коричневого. Верруциформная эпидермодисплазия Левандовского – Лютца – редкое хроническое заболевание, развивающееся в детском возрасте, вследствии врожденного дефекта иммунитета. Высыпания локализуются на коже кистей, предплечий, голеней, реже на других местах. Представляют собой плоские округлые папулы диаметром до 2 см, склонные к слиянию, без тенденции к регрессу, покрытые серовато-черными роговыми массами, пропитанными кожным салом. При этом варианте бородавок часто происход Для диагностики бородавок и остроконечных кондилом, если они видны невооруженным глазом, достаточно сбора анамнеза и физикального исследования. При поражении влагалища и шейки матки применяют кольпоскопию. Кольпоскопом Обязательно осматривают слизистую рта. Цитологическое исследование мазков с шейки матки позволяет выявить койлоцитоз. При атипичных высыпаниях или упорном течении показана биопсия. Самые чувствительные и специфичные методы диагностики, позволяющие определить тип вируса папилломы человека, – ПЦР и метод иммуносорбции гибридизованной ДНК (олигонуклеотидные зонды с последующей амплификацией сигнала). Серологические реакции находятся в стадии разработки и пока не получили широкого распространения. Высыпания контагиозного моллюска представлены блестящими перламутрово-белыми полусферическими папулами с пупкообразным вдавлением в центре. Медленно увеличиваясь в размерах, папула может достичь диаметра 5 – 10 мм за 6 – 12 недель. При единичном поражении диаметр папулы достигает значительных размеров. Бляшки, состоящие из множественных слившихся узелков, встречаются редко. После травмы или спонтанно через несколько месяцев папулы могут нагнаиваться и изъязвляться. Обычно, просуществовав 6 – 9 месяцев, высыпания самопроизвольно разрешаются, но некоторые сохраняются до 3 – 4 лет. Высыпания чаще локализуются на шее, туловище, особенно в области подмышечных впадин, за исключением инфекции, передающейся половым путем, когда обычно затрагивается аногенитальная область. Встречаются единичные высыпания в области лица, особенно на веках. Элементы контагиозного моллюска также могут локализоваться на любом участке кожного покрова, включая атипичную локализацию – кожу подошв и слизистую оболочку щек. У ВИЧ-инфицированных субъектов высыпания контагиозного моллюска множественные, локализуются преимущественно на лице и резистентны к традиционной терапии. Диагностика контагиозного моллюска основана на характерной клинической картине. Микроскопическое исследование содержимого узелка уточняет диагноз. Можно использовать электронную микроскопию и гистологическое исследование. Рис. Множественные вульгарные бородавки Рис. Множественные вульгарные бородавки Рис. Подошвенные бородавки Рис. Остроконечные кондиломы Рис. Остроконечные кондиломы Рис. Остроконечные кондиломы на языке Рис. Остроконечные кондиломы Рис. Остроконечные кондиломы на языке Рис. Остроконечные кондиломы Рис. Контагиозный моллюск Рис. Контагиозный моллюск Пояснение к формату тестовых заданий: в предложенных тестовых заданиях возможны один и более правильных ответов |