Вариант 8. Общая хирургия Петров (Антисептика). 97Вовторых,хирургические инструменты после использования перед прохождением обычной предстерилизационной подготовки ипоследующей стерилизации первоначально необходимо замачивать всильных антисептиках (дезинфицировать).
 Скачать 1.09 Mb.
|
|
Общие положения, определения 97 Во-вторых, хирургические инструменты после использования перед прохождением обычной предстерилизационной подготовки и последующей стерилизации первоначально необходимо замачивать в сильных антисептиках (дезинфицировать). Для этого можно исполь зовать только 3% раствор хлорамина (замачивание на 60 минут) и 6% раствор перекиси водорода (замачивание на 90 минут). Антисептика В отличие от асептики, где основным мерилом эффективности мероприятий считают их мощный бактерицидный эффект, надеж ность и длительность стерилизации, в антисептике, когда препараты и методы уничтожают инфекцию внутри живого организма, крайне важно, чтобы они были безвредны, не токсичны для различных органов и систем, не вызывали серьезных побочных эффектов. Кроме того, используя антисептические методы, можно не просто уни чтожать микроорганизмы, а стимулировать различные механизмы в организме больного, направленные на подавление инфекции. Выделяют виды антисептики в зависимости от природы исполь зуемых методов: механическая, физическая, химическая и биологи ческая антисептика. В практике обычно сочетают разные виды антисептики. Напри мер, в гнойную рану вводят тампон из марли, способствующий оттоку раневого отделяемого благодаря гигроскопичности материала (физи ческая антисептика), и смачивают его борной кислотой (химическая антисептика). При плеврите для эвакуации экссудата плевральную полость пунктируют (механическая антисептика), после чего вводят раствор антибиотика (биологическая антисептика). Таких примеров очень много. Механическая антисептика Механическая антисептика — уничтожение микроорганизмов механическими методами. Конечно, в буквальном смысле механи чески удалить микроорганизмы технически невозможно, но можно удалить участки ткани, насыщенные бактериями, инфицированные сгустки крови, гнойный экссудат. Механические методы признаны основными: трудно бороться с инфекцией химическими и биологи ческими методами, если не удален очаг инфекции. На схеме (рис. 2.9) представлены основные мероприятия, относи мые к механической антисептике. 98 Глава 2. Асептика и антисептика Рис. 2.9. Основные мероприятия механической антисептики Туалет раны Туалет раны выполняют практически при любой перевязке и в несколько измененном виде — при оказании первой врачебной помощи при случайном ранении. Во время перевязки снимают пропитанную отделяемым повязку, обрабатывают кожу вокруг раны. снимая при этом отслоившийся эпидермис. следы раневого экссудата. остатки клеола (см. главу 3). При необходимости пинцетом или зажимом с марлевым шари ком удаляют гнойный экссудат. инфицированные сгустки. свободно лежащие некротические ткани и пр. Мероприятия простые. но очень важные. Их соблюдение позволяет ликвидировать около 80-90% микроорганизмов в ране и вокруг нее. Первичная хирургическая обработка раны Следующее и самое важное мероприятие механической анти септики — первичная хирургическая обработка раны. Подробно ее этапы. показания и противопоказания к проведению рассмотрены в главе 4. Общие положения, определения Первичная хирургическая обработка раны позволяет превратить инфицированную рану в рану стерильную (асептическую) за счет иссечения краев, стенок и дна раны вместе с инородными телами и зонами некроза. Таким образом удаляются все ткани, соприкасавшиеся с несте рильным предметом и внешней средой, в которых могут находиться микроорганизмы. Такой хирургический метод — основной способ лечения инфицированных ран. Вторичная хирургическая обработка раны В отличие от первичной, вторичную хирургическую обработку выполняют при наличии уже инфицированной раны. В этом слу чае манипуляции менее агрессивны: удаляют некротические ткани, представляющие хорошую питательную среду для жизнедеятель ности микроорганизмов. Кроме того, необходимо выявить, нет ли в ране углублений, карманов или затеков, из которых затруднено вытекание экссудата. При наличии узкого хода, ведущего к полости с гноем, самостоятельное дренирование бывает обычно недоста точным: полость с гнойным экссудатом увеличивается в размерах, прогрессирует воспалительный процесс. Если же ход рассечь и обе спечить свободный отток гноя, быстро начинается купирование воспалительного процесса. Другие операции и манипуляции К антисептическим мероприятиям относят и ряд оперативных вмешательств. Это прежде всего вскрытие гнойников: абсцессов, флегмон и пр. «Uvi pus — ubi es» («видишь гной — выпусти его») — главный принцип гнойной хирургии. Пока не сделан разрез и не эвакуирован гной из очага, никакие антибиотики и антисептики не дадут возможности справиться с заболеванием. В хирургии не принято называть антисептическими такие опера ции, как аппендэктомия при остром аппендиците, холецистэктомия при остром холецистите и подобные, хотя, по сути, при них удаляют орган, содержащий огромное скопление микроорганизмов, то есть в какой-то степени их тоже можно считать мерами механической антисептики. В некоторых случаях эффективна пункция гнойника. Так посту пают, например, при гнойном гайморите (пунктируют гайморову пазуху), плеврите (пунктируют плевральную полость). При гнойни ках, находящихся в глубине организма, осуществляют пункцию под контролем ультразвукового исследования (УЗИ). 100 Глава 2. Асептика и антисептика Таким образом, по существу, механическая антисептика — лече ние инфекции истинно хирургическим методом, с помощью хирур гических инструментов и скальпеля. Физическая антисептика Физическая антисептика — уничтожение микроорганизмов с помощью физических методов. Основные из них представлены на рис. 2.10. Рис. 2.10. Основные мероприятия физической антисептики Гигроскопичный перевязочный материал Введение в рану гигроскопичного материала значительно увели чивает объем эвакуированного экссудата. Обычно используют марлю в виде тампонов, шариков и салфеток различных размеров. Кроме того, применяют гигроскопическую (белую) вату или ватно-марлевые тампоны. Существует метод Микулича: в рану укладывают салфетку, к ней привязывают длинную нить, выводимую наружу, всю полость внутри салфетки наполняют шариками. В последующем при перевязках Общие положения, определения 101 шарики вынимают и заменяют новыми, а салфетку держат до конца фазы гидратации. Введенный в рану марлевый тампон в среднем сохраняет свои свойства «высасывать» раневое отделяемое около 8 часов, а затем пропитывается экссудатом и становится препятствием для оттока. Перевязывать больных 3 раза в сутки невозможно, да и не нужно. Поэтому, чтобы тампон не стал обтуратором, его нужно вводить в рану рыхло, чтобы через 8 часов отток отделяемого мог идти мимо самого тампона. Гипертонические растворы Для улучшения оттока из раны используют гипертонические рас творы — растворы, осмотическое давление действующего вещества которых выше, чем в плазме крови. Чаще всего используют 10% раствор натрия хлорида (официнальный гипертонический раствор). В детской хирургии применяют 5% раствор натрия хлорида. При смачивании тампонов гипертоническим раствором за счет разницы осмотического давления отток жидкости из раны происходит более активно. Дренирование Крайне важный элемент физической антисептики — дрениро вание. Этот метод применяют при лечении всех видов ран, после большинства операций на грудной и брюшной полостях, он основан на свойствах капиллярности и сообщающихся сосудов. Различают три основных вида дренирования: пассивное, активное и проточно-промывное (рис. 2.11). Рис. 2.11. Виды дренирования: а — пассивное; б — активное; в — проточно промывное Пассивное дренирование Для пассивного дренирования используют полоски перчаточной резины, так называемый «сигарообразный дренаж» (когда внутрь 102 Глава 2. Асептика и антисептика резиновой перчатки или ее пальца вводят тампон, смоченный анти септиком), резиновые и полихлорвиниловые трубки. В последнее время широкое применение нашли двухпросветные трубки: по ним в силу законов капиллярности отток жидкости происходит активнее. При пассивном дренировании отток идет по принципу сообщающих ся сосудов, поэтому дренаж должен находиться на дне раны, а второй свободный его конец — ниже раны. На дренаже обычно дополнительно делают несколько боковых отверстий (на случай закупорки основного). Для предотвращения сме щения дренажей их следует фиксировать к коже специальными швами. Самопроизвольное выпадение дренажной трубки из раны нежела тельно (нарушается процесс дренирования). Однако еще более опасна миграция дренажа внутрь, особенно в грудную или брюшную полость, что требует впоследствии достаточно сложных мероприятий. Наружный конец дренажа либо оставляют в повязке, либо опуска ют во флакон с антисептиком или специальный герметичный поли этиленовый пакет (чтобы отделяемое не стало источником экзоген ной инфекции для других больных). Активное дренирование При активном дренировании в области наружного конца дренажа создают отрицательное давление. Для этого к дренажам прикрепляют специальную пластмассовую гармошку, резиновый баллончик или электрический отсос. Активное дренирование возможно при герме тичности раны, когда на нее на всем протяжении наложены кожные швы. Проточно-промывное дренирование При проточно-промывном дренировании в рану устанавливают не меньше двух дренажей. По одному (или нескольким) из них постоянно в течение суток осуществляют введение жидкости (лучше антисептического раствора), а по другому (другим) она вытекает. Введение жидкости в дренаж осуществляют наподобие внутри венных капельных вливаний. Способ очень эффективен и позволяет в части случаев зашивать наглухо даже инфицированные раны, что впоследствии ускоряет процесс заживления. Важно следить за тем, чтобы в ране не было задержки жидкости: количество оттекающей жидкости должно быть равно количеству введенной. Подобный метод можно использовать при лечении перитонита, тогда его называют перитонеальным лаважем. Если, кроме антисептика, в рану вводят протеолитические фер менты, такой метод называют проточным ферментативным диали Общие положения, определения_________________________________103 зом. Это еще один из примеров смешанной антисептики — сочетание физического, химического и биологического методов. Сорбенты В последнее время все чаще применяют сорбционный способ лечения ран: в рану вводят вещества, адсорбирующие токсины и микроорганизмы. Обычно это углеродсодержащие вещества в виде порошка или волокон. Наиболее часто используют лигнин гидро лизный и различные угли, предназначенные для гемосорбции и гемодиализа, например СМУС-1. Факторы внешней среды В лечении ран с целью борьбы с микроорганизмами можно использовать и факторы внешней среды. Наиболее распространены промывание и высушивание раны. При промывании раны вместе с раствором выводятся участки некротических тканей, инородные тела, вымывается гнойный экс судат. Раны можно промыть обильно смоченным тампоном, шприцем или вводя жидкость через дренаж. Большинство гнойных ран про мывают во время перевязок. Метод постоянного промывания раны (проточно-промывное дренирование) был описан ранее. Высушивание ран (больные находятся в палатах с высокой тем пературой воздуха и малой влажностью) обычно применяют при ожогах. На ранах при этом образуется струп — своеобразная био логическая повязка, и микроорганизмы гибнут под воздействием факторов местного иммунитета. Технические средства Использование технических средств — важный раздел современ ной физической антисептики. Ультразвук Ультразвук используют при лечении гнойных ран. В рану нали вают раствор антисептика и вводят в нее наконечник прибора с низкочастотными ультразвуковыми колебаниями. Метод называют ультразвуковой кавитацией раны. Колебания жидкости способствуют улучшению микроциркуляции в стенках раны, отторжению некроти ческих тканей. Кроме того, происходит ионизация воды, а ионы водо рода и гидроксил-ионы нарушают окислительно-восстановительные процессы в микробных клетках. Лазер Лазерное излучение малой мощности (обычно используют газовый углекислый лазер) активно применяют в гнойной хирургии. Бактери 104 Глава 2. Асептика и антисептика цидное действие на стенки раны обеспечивает успех операций в тех случаях, когда обычно развивается гнойный процесс. Ультрафиолетовым лучи Бактерицидное действие ультрафиолетового облучения (УФО) используют для уничтожения микроорганизмов на раневой поверх ности: облучают область раны, трофических язв и т. д. В последнее время лазерное излучение и УФО используются для облучения крови как экстракорпорально, так и внутри сосудов. Для этого созданы специальные аппараты, однако эти методы уместнее отнести к биологической антисептике, так как здесь основную роль играет не бактерицидное действие, а стимуляция защитных сил организма больного. Рентгенотерапия Рентгеновское излучение применяют для подавления инфекции в небольших, глубоко расположенных очагах. Так можно лечить костный панариций и остеомиелит, воспаление после операций в брюшной полости и др. Химическая антисептика Химическая антисептика — уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом очаге или организме больного и в среде вокруг него с помощью различных химических веществ. Химиче ская антисептика получила широкое распространение в хирургии. Создают, производят и с успехом применяют огромное количество препаратов, обладающих бактерицидной активностью. Классификация антисептиков по назначению и способу применения Выделяют дезинфицирующие средства, антисептические веще ства наружного применения и химиотерапевтические средства. ♦ Дезинфицирующие средства используют в асептике для обра ботки инструментов, мытья стен, полов, обработки предметов ухода и пр. ♦ Антисептические вещества применяют наружно для обработки кожи, рук хирурга, промывания ран и слизистых оболочек. ♦ Химиотерапевтические средства вводят внутрь, они оказывают резорбтивное действие в организме больного, подавляя рост бак терий в различных патологических очагах. Основные группы химических антисептиков Разделение антисептиков по химическому строению традиционно и наиболее удобно. Выделяют 16 групп химических антисептиков. Общие положения, определения 105 1. Группа галоидов — Йод — 1—5% спиртовая настойка, антисептическое средство наружного применения. Используют для обработки кожи вокруг раны при перевязке, для обработки ссадин, царапин, поверхностных ран. Обладает выраженным дубящим дей ствием. — Йод + калия йодид — 1% раствор, «синий йод». Антисептик для наружного применения: для промывания ран, полоскания зева. — Повидон-йод — органическое соединение йода (0,1-1 % свобод ного йода). Антисептическое средство наружного применения. Используют для обработки кожи при перевязках и операциях, а также для обработки ран (аэрозоль). — Раствор Люголя содержит йод и йодид калия. Можно использо вать водный и спиртовой растворы. Препарат комбинирован ного действия. Как дезинфицирующее средство применяют для стерилизации кетгута, как химиотерапевтическое сред ство — для лечения заболеваний щитовидной железы. — Хлорамин Б — 1— 3% водный раствор. Дезинфицирующее сред ство. Используют для дезинфекции предметов ухода, резино вых инструментов, помещений. 2. Соли тяжелых металлов — Сулема — в концентрации 1 : 1000 для дезинфекции перчаток, предметов ухода, как этап в стерилизации шелка. В настоящее время в связи с токсичностью ее практически не применяют. — Оксицианид ртути — дезинфицирующее средство. В концен трации 0,002 — 0,01% пригоден для стерилизации оптических инструментов. — Нитрат серебра — антисептическое средство наружного при менения. В виде 0,1-2,0% раствора используют для промы вания конъюнктивы и слизистых оболочек. 5 — 20% растворы обладают выраженным прижигающим действием и служат для обработки избыточных грануляций, ускорения рубцева ния пупка у новорожденных и пр. — Протеинат серебра — антисептическое средство наружного применения, обладает вяжущим действием. Используют для смазывания слизистых оболочек, промывания мочевого пузы ря при воспалительном процессе в нем. — Оксид цинка — антисептическое средство наружного примене ния. Входит в состав многих присыпок и паст, вызывающих 106 Глава 2. Асептика и антисептика противовоспалительный эффект, предотвращает развитие мацерации кожи. 3. Спирты — Этиловый спирт — дезинфицирующее средство (стерилизация шовного материала, обработка инструментов) и антисептиче ское средство наружного применения (обработка рук хирурга и операционного поля, краев раны при перевязках, для ком прессов и пр.). 70% спирт оказывает антисептическое действие, а 96% — еще и дубящее. В настоящее время широкое примене ние для обработки рук хирурга и хирургических инструментов нашли препараты АХД-2000 (активные вещества — этанол и эфир полиольной жирной кислоты) и АХД-2000-специаль (в состав дополнительно входит хлоргексидин). 4. Альдегиды — Формалин — 37% раствор формальдегида. Сильное дезинфици рующее средство. 0,5—5,0% растворы используют для дезин фекции перчаток, дренажей, инструментов. Эффективен про тив эхинококка. Применяют также при фиксации препаратов для гистологического исследования. В сухом виде приго ден для стерилизации в газовых стерилизаторах, в частности оптических инструментов. — Лизол — сильное дезинфицирующее средство. 2% раствор слу жит для дезинфекции предметов ухода, помещений, замачи вания загрязненных инструментов. В настоящее время прак тически не применяют из-за высокой токсичности. 5. Красители — Бриллиантовый зеленый — антисептическое средство наружного применения. 1-2% спиртовой (или водный) раствор использу ют для обработки поверхностных ран и ссадин слизистой обо лочки полости рта и кожи. — Метилтиониния хлорид — антисептическое средство наружного применения. 1 —2% спиртовой (или водный) раствор служит для обработки поверхностных ран и ссадин слизистой обо лочки полости рта и кожи, 0,02% водный раствор — для про мывания ран. 6. Кислоты — Борная кислота — антисептическое средство наружного при менения. 2-4% раствор — один из основных препаратов для промывания и лечения гнойных ран. Можно использовать в виде порошка, входит в состав присыпок и мазей. Общие положения, определения 107 — Салициловая кислота — антисептическое средство наруж ного применения. Оказывает кератолитическое действие. Применяется в виде кристаллов (для лизиса тканей), входит в состав присыпок, мазей. 7. Щелочи — Нашатырный спирт — антисептическое средство наружного применения. Раньше 0,5% раствор использовали для обработ ки рук хирурга (метод Спасокукоцкого-Кочергина). 8. Окислители — Пероксид водорода — антисептическое средство наружного при менения. 3% раствор — основной препарат для промывания гнойных ран при перевязках. Свойства: антисептик (актив ный агент — атомарный кислород), гемостатик (способствует остановке кровотечения), дезодорант, вызывает ценообразо вание, улучшающее очищение раны. Входит в состав перво- мура (средства для обработки рук хирурга и операционного поля). 6% раствор перекиси водорода — дезинфицирующее вещество. — Перманганат калия — антисептическое средство наружного применения. 2 — 5% раствор используют для лечения ожогов и пролежней (обладает коагулирующим и дубящим действия ми). 0,02-0,1% раствором промывают раны и слизистые обо лочки. Вызывает выраженный дезодорирующий эффект. 9. Детергенты (поверхностно-активные вещества) — Хлоргексидин — антисептическое средство наружного приме нения. 0,5% спиртовой раствор пригоден для обработки рук хирурга и операционного поля. 0,1-0,2% водный раствор — один из основных препаратов для промывания ран и слизи стых оболочек, лечения гнойных ран. Входит в состав рас творов для обработки рук и операционного поля (пливасепт, АХД-специаль). 10. Производные ннитрфуррнн — Нитрофуран — антисептическое средство наружного примене ния. Раствор 1: 5000 — один из основных препаратов для лече ния гнойных ран, промывания ран и слизистых оболочек. — Лифузолъ — содержит нитрофуран, линетол, смолы, ацетон (аэрозоль). Антисептическое средство наружного примене ния. Наносится в виде пленки. Применяют для защиты после операционных ран и дренажных отверстий от экзогенной инфекции, а также для лечения поверхностных ран. 108 Глава 2. Асептика и антисептика — Нитрофурантоин, фуразидин, фуразолидон — химиотерапевти ческие средства, так называемые «уроантисептики». Кроме терапии инфекций мочевыводящих путей, используют при лечении кишечных инфекций. 11. Производные 8-оксихинолина — Нитроксолин — химиотерапевтическое средство, уроантисеп тик. Применяют при инфекциях мочевыводящих путей. 12. Производные хиноксалина — Гидроксиметилхиноксилиндиоксид — антисептическое средство наружного применения. 0,1 — 1,0% водный раствор используют для промывания гнойных ран, слизистых оболочек, особенно при неэффективности антибиотиков и других антисептиков. При сепсисе и тяжелых инфекциях можно вводить и внутри венно капельно. 13. Дегти, смолы — Деготь березовый — антисептическое средство наружного при менения. Входит как компонент в состав мази Вишневского, используемой при лечении гнойных ран (кроме антисептиче ского действия, стимулирует рост грануляций). — Ихтаммол — используется в виде мазей, оказывает противо воспалительное действие. 14. Производные нитроимидазола — Метронидазол — средство широкого спектра действия. Эффективен в отношении простейших, бактероидов и части анаэробов. 15. Антисептики растительного происхождения — Хлорофиллипт, эктерицид, бализ, календула — в основном исполь зуют как антисептические средства наружного применения для промывания поверхностных ран, слизистых оболочек, обработки кожи. Обладают противовоспалительным эффек том. 16. Сульфаниламиды — Сульфаниламидные препараты — химиотерапевтические сред ства, оказывающие бактериостатическое действие. Служат для подавления различных очагов инфекции в организме, обычно таблетированные препараты. Входят также в состав мазей и присыпок для наружного применения. Таблетированные пре параты имеют различный срок действия: от 6 часов до 1 суток. — Сульфаниламид, сульфаэтидол, сульфадимидин — короткого дей ствия. Общие положения, определения 109 — Сульфагуанидин — среднего срока действия. — Сулъфален — длительного действия. — Ко-тримоксазол — комбинированный препарат, в его состав входят сульфаниламид и производное диаминопиримиди на — триметоприм. Весьма распространенное лекарственное средство для лечения различных воспалительных процессов. Биологическая антисептика Виды биологической антисептики В отличие от видов антисептики, рассмотренных ранее, биологи ческая антисептика — не просто биологические методы уничтожения микроорганизмов. Биологическую антисептику разделяют на два вида: 1) биологическая антисептика прямого действия — использование фармакологических препаратов биологического происхождения, непосредственно воздействующих на микроорганизмы; 2) биологическая антисептика опосредованного действия — ис пользование фармакологических препаратов и методов различ ного происхождения, стимулирующих способности макроорга низма в борьбе с микроорганизмами. Основные фармакологические препараты и методы Основные препараты и методы биологической антисептики пред ставлены в табл. 2.1. Протеолитические ферменты Протеолитические ферменты сами не уничтожают микроорганиз мы, но лизируют некротические ткани, фибрин, разжижают гнойный экссудат, оказывают противовоспалительное действие. Трипсин, химотрипсин — препараты животного происхождения, их получают из поджелудочной железы крупного рогатого скота. Террилитин — продукт жизнедеятельности плесневого грибка Aspergillis terricola. Ируксол — мазь для ферментативного очищения; комбинирован ный препарат, в состав которого входят фермент клостридилпепти- даза и антибиотик хлорамфеникол. Применение ферментов для лечения гнойных ран и трофических язв позволяет быстрее добиться их очищения от некротических тка ней, насыщенных микробами; такие ткани становятся для патоген ных микроорганизмов хорошей питательной средой. В ряде случаев, по существу, производится некрэктомия без применения скальпеля. 110 Глава 2. Асептика и антисептика Таблица 2.1. Основные препараты и методы биологической антисептики Фармакологические препараты и методы прямого действия на микроорганизмы Фармакологические препараты и методы опосредованного действия на микроорганизмы Антибиотики Методы, стимулирующие неспеци фическую резистентность: кварце- вание, витаминотерапия, лазерное облучение и УФО крови, исполь зование перфузата и клеток ксено- селезенки, переливание крови и ее компонентов Протеолитические ферменты: трипсин, химотрипсин,трип син + химотрипсин Препараты, стимулирующие неспе цифический иммунитет: препара ты вилочковой железы, левам изол, лизоцим, интерфероны, интерлей кины Препараты специфической пассивной иммунизации: лечебные сыворотки, антиток сины, у-глобулины, бактерио фаги, гипериммунная плазма Препараты, стимулирующие специ фический активный иммунитет: вакцины, анатоксины Препараты для пассивной иммунизации Из препаратов пассивной иммунизации наиболее часто исполь зуют следующие. Противостолбнячная сыворотка и противостолбнячный у-глобулин — для профилактики и лечения столбняка. Противо- гангренозную сыворотку применяют для профилактики и лечения анаэробной инфекции. В арсенале хирургов существуют антистафилококковый, анти- стрептококковый и антиколи-бактериофаги, а также поливалентный бактериофаг, содержащий несколько вирусов, способных репродуци роваться в бактериальной клетке и вызывать ее гибель. Бактериофаги используют местно для промывания и лечения гнойных ран и поло стей после идентификации возбудителя. Антистафилококковая гипериммунная плазма — нативная плазма доноров, иммунизированных стафилококковым анатоксином. Назна чают при различных хирургических заболеваниях, вызванных ста филококком. Используют также антисинегнойную гипериммунную плазму. Общие положения, определения 111 Методы стимуляции неспецифической резистентности К методам стимуляции неспецифической резистентности относят такие простые мероприятия, как кварцевание, витаминотерапия и даже полноценное питание, так как все они улучшают функции иммунной системы. Более сложными методиками признаны УФО и лазерное облуче ние крови. Методы приводят к активации фагоцитоза и системы ком племента, улучшают функцию переноса кислорода и реологические свойства крови, что также важно для купирования воспалительного процесса. Эти способы применяют как в острой фазе инфекционного процесса, так и для профилактики рецидивов, например при роже и фурункулезе. В последнее время все большее применение в клинической прак тике находят препараты ксеноселезенки (селезенки свиньи). При этом используют свойства содержащихся в ней лимфоцитов и цито кинов. Возможна перфузия через цельную или фрагментированную селезенку. Существуют методики приготовления ксеноперфузата и взвеси клеток селезенки. В настоящее время метод практически не применяется. Важным методом стимуляции иммунной системы служит пере ливание крови и ее компонентов, прежде всего плазмы и взвеси лимфоцитов. Однако эти способы используют только при тяжелых инфекционных процессах (сепсисе, перитоните и пр.). Препараты, стимулирующие неспецифический иммунитет К лекарственным веществам, стимулирующим неспецифический иммунитет, относят препараты вилочковой железы. Их получают из вилочковой железы крупного рогатого скота. Они регулируют соот ношение Т- и В-лимфоцитов, стимулируют фагоцитоз. Левамизол в основном стимулирует функции лимфоцитов, лизо цим усиливает бактерицидную активность крови. Но в последнее время вместо них стали использовать интерфероны и интерлейкины, обладающие более целенаправленным воздействием на иммунную систему. Особенно эффективны новые препараты интерферон а-2а, интерлейкин-2 и интерлейкин -lZ?, полученные методом генной инже нерии. Препараты, стимулирующие специфический иммунитет Из препаратов для стимуляции активного специфического имму нитета в хирургии наиболее часто используют стафилококковый и столбнячный анатоксины. 112 Глава 2. Асептика и антисептика Антибиотики Антибиотики — вещества, являющиеся продуктом жизнедеятель ности микроорганизмов, подавляющие рост и развитие определенных групп других микроорганизмов. Это важнейшая группа фармаколо гических препаратов, используемых для лечения и профилактики хирургической инфекции. История антибиотиков начинается в XIX в. В 1871 г. профессор Санкт-Петербургской Военно-медицинской академии В. А. Монас- сеин описал способность плесневых грибов подавлять развитие бактерий. В 1872 г. А. Г. Полотебнов сообщил о положительном результате применения плесени для лечения гнойных ран, а чуть позже И. И. Мечников, исследуя явление фагоцитоза, впервые пред положил возможность использования сапрофитных бактерий для уничтожения патогенных микроорганизмов. В 1896 г. итальянский врач Б. Гозио выделил из культуры грибка Penicillium микофеноловую кислоту, оказывающую бактериостатиче ское действие на возбудителя сибирской язвы. Это был фактически первый в мире антибиотик, но широкого применения он не получил. В начале XX в. были выделены антибиотики из культуры синегнойной палочки, но их эффект был непостоянен, вещества были нестойкими. Далее наступила «эра пенициллина». В 1913 г. американцы Альсберг и Блэк выделили из грибка рода Penicillium антимикробное вещество — пенициллиновую кислоту, но производство и клиническое применение препарата не состоялось из-за мировой войны. В 1929 г. англичанин Флеминг вырастил грибок Penicillium notatum, способный уничтожать стрептококки и стафило кокки, а в 1940 г. группа ученых Оксфордского университета во главе с Говардом Флори выделила из этого грибка в чистом виде вещество, названное ими пенициллином. В 1943 г. в США впервые было начато промышленное производство антибиотика пенициллина. Первый отечественный пенициллин был получен в 1942 г. акаде миком 3. В. Ермольевой из грибка Penicillium crustosum, продуктив ность которого была выше английского. Появление пенициллина вызвало настоящую революцию в хирур гии, да и в медицине вообще. После нескольких инъекций препара та поправлялись больные, еще недавно обреченные. Казалось, что все виды заболеваний, вызываемых микроорганизмами, побеждены. У медиков началась некоторая эйфория, но вскоре выяснилось, что многие штаммы микроорганизмов устойчивы к пенициллину, при чем эти штаммы стали выявлять все чаще и чаще. Общие положения, определения 113 Ученые стали открывать новые группы антибиотиков. В 1939 г. Дюбо получил грамицидин. В 1944 г. Шатц, Буги и Ваксман выдели ли стрептомицин, что позволило резко снизить смертность от тубер кулеза. В 1947 г. Эрлих получил хлорамфеникол; в 1952 г. Мак-Гупре получил эритромицин; в 1957 г. Умизава — канамицин; в 1959 г. Сенен — рифампицин. В 1950-х гг. в лаборатории г. Флори был получен первый антибиотик из грибка Cephalosporum, положивший начало большой группе современных антибиотиков — цефалоспо ринов. Однако со всеми антибиотиками была отмечена аналогичная картина — все чаще начинали образовываться резистентные к ним штаммы бактерий. В последние десятилетия созданы новые группы антибиотиков, более эффективных в борьбе с современной хирурги ческой инфекцией (фторхинолоны, карбапенемы, гликопептиды). Основные группы антибиотиков Ниже представлены основные группы антибиотиков. В скобках указаны механизм и спектр действия, возможные осложнения. L Бета-лактамы 1. Пенициллины (ингибируют синтез клеточной стенки, в основном широкий спектр действия): — полусинтетические: оксациллин, ампициллин, амоксицил лин; — пролонгированные: бензатина бензилпенициллин, бензатина бензилпенициллин + бензилпенициллин прокаина + бензил пенициллин, бензатина бензилпенициллин -I бензилпени циллин прокаина; — комбинированные: ампициллин + оксациллин, амоксицил лин + клавулановая кислота, ампициллин + сульбактам; — клавулановая кислота и сульбактам — ингибиторы пеницил линазы, синтезируемой микроорганизмами. 2. Цефалоспорины (нарушают синтез клеточной стенки, широкий спектр действия, нефротоксичны в высоких дозах): — I поколение: цефалексин, цефазолин; — II поколение: цефамандол, цефокситин, цефаклор, цефурок- сим; — III поколение: цефтриаксон, цефотаксим, цефиксим, цефта зидим; — IV поколение: цефепим. 3. Карбопенемы (нарушение синтеза клеточной стенки, широкий спектр действия): — меропенем; 114 Глава 2. Асептика и антисептика — комбинированный: имипенем + целастатин натрия; — целастатин — ингибитор фермента, влияющего на метаболизм антибиотика в почках. 4. Монобактамы (нарушают синтез клеточной стенки, широкий спектр действия). II. Другие 1. Тетрациклины (подавляют функции рибосом микроорганизмов, широкий спектр действия): — тетрациклин; — полусинтетические: доксициклин. 2. Макролиды (нарушают синтез белка в микроорганизмах, гепато- токсичны, воздействие на желудочно-кишечный тракт): — эритромицин, олеандомицин, азитромицин, кларитроми цин. 3. Аминогликозиды (нарушают синтез клеточной стенки, широкий спектр действия, ото- и нефротоксичны): — I поколение: стрептомицин, канамицин, неомицин; — II поколение: гентамицин; — III поколение: тобрамицин, сизомицин; — полусинтетические: амикацин, нетилмицин. 4. Левомицетины (нарушают синтез белка в микроорганизмах, широкий спектр действия, угнетают гемопоэз): — хлорамфеникол. 5. Рифампицины (нарушают синтез белка в микроорганизмах, широкий спектр действия, вызывают гиперкоагуляцию, гепа- тотоксичны): — рифампицин. 6. Противогрибковые ’ . — леворин, нистатин, амфотерицин В, флуконазол. 7. Полимиксин (воздействует на грамотрицательные микроорганиз мы, в том числе на синегнойную палочку). 8. Линкозамины (нарушают синтез белка в микроорганизмах): — линкомицин, клиндамицин (в анаэробной среде). 9. Фторхинолоны (подавление ДНК-гиразы микроорганизмов, широкий спектр действия): — III поколение: норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин, энофлоксацин; — IV поколение: левофлоксацин, спарфлоксацин. 10. Гликопептиды (изменяют проницаемость и биосинтез клеточной стенки, синтез РНК бактерий, широкий спектр действия, обла дают нефротоксичностью, влияют на гемопоэз): — ванкомицин, тейкопланин. Общие положения, определения 115 Одни из самых распространенных антибиотиков — бета-л актам ные. При контакте с этими антибиотиками некоторые микроорганизмы начинают синтезировать расщепляющий их фермент (пенициллина за, цефалоспориназа или |3-лактамаза 1, 3, 5 и др.). Наименее часто бактерии синтезируют подобные ферменты на новые препараты последних поколений, что определяет их высокую активность и широкий спектр действия. Кроме того, в антибиотики дополнительно вводят ингибиторы лактамаз (клавулановую кислоту, сульбактам). Кроме представленной классификации по группам, антибиотики разделяют на препараты широкого и узкого спектров действия. Выделяют антибиотики первой очереди, или первого ряда (пени циллины, макролиды, аминогликозиды), второй очереди, или второго ряда (цефалоспорины, полусинтетические аминогликозиды, амокси циллин + клавулановая кислота и пр.), и резервные (фторхинолоны, карбапенемы). Выделяют антибиотики короткого и пролонгированного действия. Так, для поддержания бактерицидной концентрации в плазме крови бензилпенициллин следует вводить каждые 4 часа, а цефтриаксон (цефалоспорин III поколения) — 1 раз в сутки. По токсичности выделяют ото-, нефро-, гепато- и нейротоксичные антибиотики. Существуют антибиотики со строго регламентирован ной дозой применения (линкозамины, аминогликозиды и пр.) и пре параты, дозу которых можно увеличивать в зависимости от выражен ности инфекционного процесса (пенициллины, цефалоспорины). Осложнения антибиотикотерапии Лечение антибиотиками имеет особенности. Прежде всего это связано с возможностью развития определенных осложнений. Основ ные осложнения антибиотикотерапии следующие: 1) аллергические реакции; 2) токсическое действие на внутренние органы; 3) дисбактериоз; 4) формирование устойчивых штаммов микроорганизмов. Аллергические реакции могут иметь типичные проявления: аллерги ческая сыпь (крапивница), отек Квинке, нарушение дыхания, брон хоспазм — вплоть до развития анафилактического шока. Относитель но большая частота таких осложнений связана с тем, что препараты имеют биологическое происхождение и чаще других вызывают соот ветствующую реакцию макроорганизма. 116 Глава 2. Асептика и антисептика Основные варианты токсического действия на внутренние органы указаны в приведенной выше схеме основных групп антибиотиков. Чаще нарушаются слух, функции почек и печени. Развитие дисбактериоза чаще возникает у детей, а также при дли тельном применении антибиотиков в высоких дозах, особенно широ кого спектра действия. Наиболее незаметное, но очень неприятное осложнение — форми рование устойчивых штаммов микроорганизмов, что приводит к неэф фективности последующей антибиотикотерапии этими фармаколо гическими препаратами. Классические принципы рациональной антибиотикотерапии Особенности лечения антибиотиками связаны с влиянием вида препарата, дозы, кратности введения и длительности его применения на эффективность лечения и возможность развития осложнений. Не последнее значение имеют доступность и стоимость лекарственного средства. Основные классические принципы рациональной антибио тикотерапии следующие. ♦ Применять антибиотики только по строгим показаниям. ♦ Назначать максимальные терапевтические или, при тяжелых инфекциях, субтоксические дозы препаратов. ♦ Соблюдать кратность введения в течение суток для поддержания постоянной бактерицидной концентрации препарата в плазме крови. ♦ Применять антибиотики курсами с продолжительностью от 5-7 до 14 суток. ♦ При выборе антибиотика основываться на результатах исследо вания чувствительности микрофлоры. ♦ Менять антибиотик при его неэффективности. ♦ Учитывать синергизм и антагонизм при назначении комбинации антибиотиков, а также антибиотиков и других антибактериаль ных препаратов. ♦ При назначении антибиотиков обращать внимание на возмож ность побочных эффектов и токсичность препаратов. ♦ Для профилактики осложнений аллергического характера тща тельно собирать аллергологический анамнез. ♦ При длительных курсах антибиотиков назначать противогрибко вые препараты для профилактики дисбактериоза, а также вита мины. ♦ Использовать оптимальный путь введения. Существует поверх ностная (промывание ран), внутриполостная (введение в грудную, Общие положения, определения 117 брюшную полости, полость сустава) и глубокая (внутримышеч ное, внутривенное, внутриартериальное и эндолимфатическое введение) антибиотикотерапия, а также пероральный способ. Современные принципы антибиотикотерапии В последние годы классические принципы рациональной анти биотикотерапии существенно дополнены. Появилось понятие так тика (или алгоритм) антибактериальной терапии хирургических инфекций. В основном это касается так называемой эмпирической терапии, то есть назначения антибиотиков, когда еще не высеян штамм микро организмов и не определена его чувствительность к антибиотикам. При эмпирической терапии соблюдают два принципа: 1) принцип максимального спектра; 2) принцип разумной достаточности. Принцип максимального спектра подразумевает назначение анти биотиков максимального спектра действия и наибольшей эффек тивности для обеспечения наибольшей вероятности уничтожения возбудителя заболевания. В то же время при этом высока вероятность формирования резистентных штаммов микроорганизмов и неэффек тивности применения в последующем курсов других антибиотиков. Принцип разумной достаточности подразумевает назначение пре парата не самого широкого спектра действия, но достаточно эффек тивного в отношении предполагаемого возбудителя. Вероятность достижения клинического эффекта весьма высока, и в то же время менее вероятно развитие резистентности, а в резерве остаются более мощные современные препараты. Выбор подхода и сочетание двух этих принципов индивидуальны и зависят от степени тяжести инфекции, состояния пациента, виру лентности микроорганизма. Весьма важно учитывать и экономиче скую сторону вопроса (на антибиотики приходится примерно 50% бюджета хирургического отделения). Если у больного тяжелое инфекционное заболевание, при эмпири ческой терапии целесообразно либо назначать комбинацию антибио тиков первой очереди (например, полусинтетический пенициллин ампициллин и аминогликозид гентамицин), либо проводить моно терапию антибиотиком второй очереди (обычно это цефалоспорины II и III поколений, реже — современные макролиды). Лишь при особо тяжелой инфекции и неэффективности других препаратов используют антибиотики резерва — фторхинолоны и карбапенемы. При эмпирической терапии необходимо учитывать местные (регио нальные) особенности частоты распространения микроорганизмов и 118 Глава 2. Асептика и антисептика их резистентности. Важный фактор — развилась инфекция в стацио наре (нозокомиальная инфекция) или вне его. При этиотропной терапии выбор препарата зависит от результа та микробиологического исследования (выделение возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам). В современной хирургии доказана высокая эффективность так называемой ступенчатой терапии — раннего перехода с парентераль ного введения антибиотиков на пероральные формы препаратов той же группы или близких по спектру действия. Антибиотикопрофилактика Еще недавно само существование такого термина было невозмож ным, так как одним из принципов антибиотикотерапии была недо пустимость применения антибиотиков в профилактических целях. Однако сейчас этот вопрос пересмотрен. Более того, в последнее время антибиотикопрофилактике придают особое значение. Для профилактики послеоперационных осложнений наиболее важно создать бактерицидную концентрацию препарата в плазме крови и зоне операции на момент выполнения разреза и в течение 1 —2 суток после вмешательства (в зависимости от вида операции по степени инфицированности). Поэтому антибиотики вводят с премедикацией или при вводном наркозе и продолжают вводить в течение 1 — 2 суток послеоперационного периода. Такие короткие курсы высокоэффективны и экономически выгодны. Препаратами выбора для антибиотикопрофилактики служат цефалоспорины II и III поколений, амоксициллин + клавулановая кислота. |