Врожденные пороки развития челюстно-лицевой области у детей. А. К. Корсак, Т. Н. Терехова, С. В. Кузнецова, С. В. Трихманенко, А. Н. Кушнер врожденные пороки развития челюстнолицевой области у детей (Учебнометодическое пособие)
 Скачать 0.53 Mb.
|
|
7. МЕЛКОЕ ПРЕДДВЕРИЕ ПОЛОСТИ РТА Очаговый (локализованный) гингивит или маргинальный периодонтит во фронтальном отделе нижней челюсти у детей во многом обусловлен мелким преддверием полости рта, которое часто сочетается с короткой уздечкой нижней губы. Установлено, что в возрастной группе 6-14 лет мелкое преддверие встречается приблизительно в 7% случаев. При обращении к хирургу-стоматологу дети чаще всего жалуются на кровоточивость десны, усиливающуюся во время чистки зубов, обнажение шеек фронтальных зубов на нижней челюсти и др. Жалобы чаще всего появляется после прорезывания постоянных зубов. При клиническом обследовании больных прежде всего следует определить глубину преддверия полости рта при горизонтальном отведении нижней губы. Преддверие следует считать мелким, если расстояние от основания десневых сосочков фронтальных зубов до переходной складки меньше 5 мм. Фактически измеряется ширина прикрепленной десны. Аномалийно высокое прикрепление мягких тканей к альвеолярному отростку нижней челюсти во фронтальном отделе создает выраженное натяжение десны в области фронтальных зубов, что - фактором риска возникновения заболеваний краевого пародонта в данной области вследствие постоянной хронической травмы десны во время приема пищи. Это может привести к постепенному "отрыву" десневого края от шеек фронтальных зубов. При развившейся клинической картине может выявляться рецессия или атрофия десны в области фронтальных зубов, обнажение шеек или даже корней зубов, признаки воспаления десневых сосочков от 43 до 33 зубов, мягкий и даже твердый зубной налет, неприятный запах изо рта. При натяжении нижней губы десна как бы отслаивается от шеек зубов, десневые сосочки бледнеют. В запущенных случаях (чаще в подростковом возрасте) можно выявить подвижность фронтальных зубов, глубокие зубо-десневые карманы. На рентгенограмме у этих больных выявляется деструктивные процессы в костной ткани (остеопороз, резорбция межзубных перегородок и др.). Вышеуказанная патология часто сочетается с тесным положением фронтальных зубов на нижней челюсти, глубоким прикусом, аномалией положения отдельных зубов и др., что выявлено нами (А.К. Корсак, 1995) в 58,9% случаев. Это, как правило, ведет к значительному усугублению ситуации и ухудшению клинической картины. Исходя из этиопатогенеза и клинической картины заболевания, очевидно, что дети с данной патологией требуют комплексного лечения с участием терапевта, хирурга и ортодонта. Показание к вестибюлопластике - наличие очагового гингивита, рецессии десны или маргинального периодонтита, обусловленные мелким преддверием полости рта. С учетом функциональной незрелости тканей пародонта фронтальных зубов сразу же после их прорезывания, незаконченностью формирования их корней, недоразвитием апикального базиса нижней челюсти во фронтальном отделе (в том числе и в вертикальном направлении), оперативное вмешательство (вестибюлопластику) у детей лучше всего проводить не ранее 8-9 лет, т.е. после прорезывания фронтальных зубов и формирования их корней. Однако следует сказать, что имеются и другие точки зрения по этому вопросу. В дооперационном периоде детей следует обучить гигиене полости рта, санировать их, провести местное противовоспалительное лечение у врача терапевта-стоматолога с целью купирования воспалительного процесса. Дети с аномалиями положения зубов и прикуса должны быть проконсультированы у врача-ортодонта. В тех случаях, когда во фронтальном отделе диагностируется прямой травматический узел (по В.Ю. Курляндскому, 1969), хирургическое лечение следует отложить до ликвидации этой патологии. В некоторых случаях это может привести к ликвидации патологического процесса в области краевого пародонта даже без хирургического вмешательства. Таким образом, следует подчеркнуть, что само по себе мелкое преддверие полости рта у детей при нормальном состоянии тканей пародонта и отсутствии патологии со стороны положения зубов и прикуса - не показание к вестибюлопластике, так как глубина преддверия у детей и ширина прикрепленной десны с возрастом постоянно увеличиваются за счет роста альвеолярного отростка нижней челюсти в высоту. В спорных случаях мы считаем необходимым обследование родителей. Если у родителей ребенка преддверие рта мелкое и имеются патологические изменения со стороны тканей пародонта, то операция вестибюлопластики у ребенка целесообразна. В противном случае вопрос о необходимости оперативного вмешательства решается в процессе динамического наблюдения за ребенком. Важная роль при лечении мелкого преддверия полости рта принадлежит хирургическому лечению. Операцию вестибюлопластики можно проводить как под местным обезболиванием, так и под наркозом, что предпочтительнее в детском возрасте. Известно много операций, производимых с целью углубления преддверия полости рта и расширения зоны прикрепленной десны. Для этого используют лоскуты с нижней губы и альвеолярного отростка, пересадку свободных трансплантатов кожи или слизистой, "обдирание" альвеолярного отростка, формирование туннеля и др. Тем не менее все операции вестибюлопластики можно разделить на 3 группы. Первая - это так называемые "открытые" методики вестибюлопластики, при которых после углубления преддверия полости рта на слизистой нижней губы или на альвеолярном отростке нижней челюсти остаются открытые раневые поверхности, которые в дальнейшем заживают вторичным натяжением. Недостаток всех этих методик - высокая вероятность рецидива заболевания вследствие грубого рубцевания мягких тканей. К этой группе относятся способы вестибюлопластики по Казаньяну (1959), Кларку (1953) и их многочисленные модификации. Схематично одну из таких операций можно представить следующим образом. Полуовальным или трапецевидным разрезом от 43 до 33 зубов, отступив от переходной складки в области центральных резцов на 10-15 мм, рассекают слизистую оболочку нижней губы и отслаивают фартукообразный лоскут с основанием у переходной складки. Далее смещают высокоприкрепленные ткани подбородка книзу (иногда вместе с надкостницей) на требуемую глубину и тем самым углубляют преддверие. Затем слизистый лоскут укладывают на альвеолярный отросток нижней челюсти и фиксируют швами, тампоном или ортодонтическим пелотом. Рана на слизистой нижней губы частично ушивается, а в основном заживает в дальнейшем вторичным натяжением. Вторая - это так называемые "закрытые" методики вестибюлопластики, при которых раны после углубления преддверия полости рта закрываются местными тканями. К ним относятся вестибюлопластика с использованием встречных треугольных лоскутов по Лимберту, Y-пластика преддверия, вестибюлопластика по Кручинскому-Артюшкевичу (1985) и др. К закрытым методикам вестибюлопластики также можно отнести операции "туннелизации", основанные на способности растяжения слизистой преддверия полости рта. В этом случае после углубления преддверия путем смещения вслепую тканей подбородка книзу через небольшие боковые разрезы по переходной складке в области клыков сразу же одевают ортодонтический аппарат с вестибюлярным пелотом с целью дальнейшего формирования преддверия полости рта. Третья - это способы вестибюлопластики, заключающиеся в том, что раны на нижней губе и (или) на альвеолярном отростке после углубления преддверия, укрывают свободным кожным или слизистым аутотрансплантатом и др. Следует сразу же сказать, что в детском возрасте эти операции (с целью устранения заболеваний краевого пародонта) не применяются. Мы считаем, что в детском возрасте наиболее целесообразны методы вестибюлопластики "закрытого" типа. В нашей клинике чаще всего применяется вестибюлопластика местными тканями с применением встречных треугольных лоскутов по Лимбергу (А.С. Артюшкевич, 1981). Сущность операции заключается в выкраивании двух больших встречных треугольных лоскутов на слизистой нижней губы. Основной разрез делают по ходу уздечки нижней губы от альвеолярного отростка и не доходя 0,5 см до границы красной каймы нижней губы. Дополнительные боковые разрезы проводят под углом 70-80 градусов. Лоскуты мобилизуют и взаимно перемещают. Высоко прикрепленные мягкие ткани, в том числе и мышцы подбородка, смещают книзу не менее чем на 10 мм. При этом не рекомендуется в детском возрасте рассекать и смещать книзу надкостницу альвеолярного отростка, то есть осуществлять так называемую фенестрацию, так как это может привести к нарушению апериостального роста альвеолярного отростка нижней челюсти. Заканчивается операция ушиванием раны в области преддверия наглухо. Углубление преддверия полости рта происходит за счет перемещения слизистой оболочки с боковых отделов нижней губы и максимального прироста мягких тканей в передне-заднем направлении. После операции для формирования преддверия полости рта и профилактики рецидива заболевания используется пластинка с вестибюлярным пелотом из мягкой пластмассы (изготовленная заранее), которой больные пользуются 2-3 месяца после операции. После снятия швов показано физиолечение на область рубцов, массаж их с целью профилактики рецидива заболевания вследствие грубого рубцевания мягких тканей в области преддверия. В послеоперационном периоде всем детям, имеющим аномалии положения зубов и прикуса, должно проводиться в обязательном порядке ортодонтическое лечение. По нашим данным (А.К. Корсак, 1995),в тех случаях, когда после вестибюлопластики ортодонтическое лечение не проводилось (при наличии показаний), у детей сохранялись клинические симптомы заболевания краевого пародонта (рецессия десны, гингивит, маргинальный периодонтит и др.), что свидетельствует о важности именно комплексного (терапевтического, хирургического и ортодонтического) лечения детей с данной патологией. 8.АНОМАЛИИ КОЛИЧЕСТВА И ПРОРЕЗЫВАНИЯ ЗУБОВ К аномалиям количества зубов относят гипердентию и гиподентию. В виду того, что хирургические методы лечения гиподентии (имплантация зубов, пересадка зачатков зубов и др.) в детском возрасте применяются исключительно редко, мы останавливаться на этой проблеме не будем. В детском возрасте хирургическое лечение проводится чаще всего при гипердентии. Сверхкомплектные зубы в детском возрасте локализуются преимущественно (около 95%) в области центральных и боковых резцов верхней челюсти. Клинически патология проявляется, как правило, в сменном прикусе. Наличие сверхкомплектных зубов в толще альвеолярного отростка вызывает ретенцию (задержку прорезывания) комплектных постоянных зубов или (и) их аномалийное положение в зубном ряду (диастема, тортоаномалия, оральное или вестибюлярное положение и др.). Несмотря на аномалию положения, зубы эти устойчивы, а перкусия их безболезненна. Альвеолярный отросток при этом утолщен, пальпация его безболезненна. Слизистая альвеолярного отростка бледно-розовая. Если же сверхкомплектный зуб прорезался, то диагностика заболевания не представляет трудностей. Тем не менее, все больные с данной патологией нуждаются в рентгенологическом обследовании, так как сверхкомплектных зубов у одного больного может быть несколько, зубы эти часто имеют аномальную форму, размеры, локализацию и др. Лечение детей с данной патологией, как правило, комплексное (хирургическое и ортодонтическое) в зависимости от клинико-рентгенологической картины заболевания. Если сверхкомплектные зубы вызывают аномалию положения комплектных постоянных зубов или же другие патологические состояния (боль, гайморит, фолликулярная киста, остеомиелит и др.), то эти зубы следует удалить с последующим проведением ортодонтического или другого лечения. Если же сверхкомплектные зубы расположены в зубном ряду и не вызывают эстетических и функциональных нарушений, то хирургическое лечение больных не требуется. При локализации сверхкомплектных зубов во фронтальном отделе верхней челюсти оперативный доступ наиболее целесообразен со стороны неба. Для удаления ретинированных сверхкомплектных зубов в этом случае требуется отслойка слизисто-надкостного лоскута в переднем отделе твердого неба и удаление кортикальной пластинки челюсти. Вестибюлярное положение этих зубов по отношению к комплектным постоянным зубам встречается исключительно редко. После удаления сверхкомплектных зубов практически все дети нуждаются в ортодонтическом лечении. К аномалиям прорезывания зубов относят преждевременное прорезывание и ретенцию зубов. При преждевременном прорезывании постоянного зуба главная задача врача заключается в том, чтобы сохранить этот зуб, корень у которого еще совсем не сформирован. С целью защиты зуба от функциональной нагрузки применяют различные защитные приспособления (пластинки, каппы и др.), которыми больные пользуются до формирования корня зуба. Ретенция зуба - это задержка прорезывания его. Ретинированными называют зубы, находящиеся в толще альвеолярного отростка после оптимальных сроков их прорезывания, у которых закончилось или заканчивается формирование корней. Патология в детском возрасте встречается не так уж и редко - у 3% детей, находящихся на лечении у хирурга-стоматолога (А.К. Корсак, Т.Н. Терехова, 1999). Чаще встречается у мальчиков (64%). Ретинированными чаще всего бывают отдельные постоянные зубы, но могут встречаться и случаи множественной ретенции постоянных зубов (херувизм и др.). Причины ретенции отдельных комплектных постоянных зубов разнообразны. Это может быть травма зубов и челюстей, воспалительные процессы в челюсти, недостаток места в зубном ряду, гипердентия, неправильное положение зачатка зуба, однотогенные и др. опухоли и т.д. При клиническом обследовании этих детей можно выявить утолщение альвеолярного отростка челюсти и отсутствие зуба в зубном ряду. Для окончательной диагностики требуется рентгенологическое обследование (внутриротовые рентгенограммы, ортопантомография и др.). По нашим данным, в детском возрасте наиболее часто (85,5%) встречается ретенция центральных и боковых резцов на верхней челюсти, значительно реже (13,0%) выявляется ретенция клыков верхней челюсти и лишь в 1,5% случаев ретенция других зубов. Ретенция резцов верхней челюсти диагностируется обычно в возрасте 8-10 лет, а ретенция клыков - в 13-15 лет. Основная причина ретенции резцов верхней челюсти - наличие в толще альвеолярного отростка сверхкомплектных зубов, а ретенция клыков связана в основном с аномалией положения зачатка зуба и (или) дефицитом места для них в зубном ряду. Лечение ретенции отдельных постоянных зубов чаще всего комплексное (хирургическое и ортодонтическое) и зависит от причины аномалии, положения зуба в челюсти и степени формирования корня его. Следует отметить, что если корень ретинированного зуба сформирован, то теряется биологическая потенция к его самостоятельному прорезыванию, что часто требует "вытяжения" зуба ортодонтическим путем или его удаления. План лечения больных составляется совместно с врачом-ортодонтом после окончательной постановки диагноза. При составлении плана лечения ребенка возможно несколько принципиальных вариантов решения этой проблемы: - лечение (в том числе хирургическое) в ближайшее время не проводится; - лечение проводится с удалением ретинированного зуба; - лечение проводится с сохранением зуба. Лечение (в том числе и хирургическое) не проводится в том случае, если ретенция отдельного зуба не ведет к развитию других патологических состояний у ребенка, как то: аномалия положения зубов, болевой синдром, одонтогенная киста, симптомы воспаления, обусловленные ретинированным зубом и др. Альтернатива операции в этом случае - клинико-рентгенологическое наблюдение за больным в динамике. Лечение с удалением ретинированного зуба (10% случаев) проводится тогда, когда зуб расположен горизонтально или под острым углом к окклюзионной плоскости; если он развернут на 180 градусов; если для него нет или недостаточно места в зубном ряду; если он имеет неправильную анатомическую форму и в других случаях, когда положение зуба не может быть нормализовано ортодонтическим путем. План операции удаления ретинированного зуба составляется в каждом конкретном случае индивидуально в зависимости от клинико-рентгенологической картины заболевания. Однако оперативный доступ к ретинированным клыкам на верхней челюсти осуществляется чаще всего со стороны неба. Операцию в детском возрасте предпочтительнее проводить под общим обезболиванием. Лечение с сохранением ретинированного зуба условно можно разделить на 2 этапа: этап хирургического вмешательства и этап ортодонтического лечения. Если ретенция постоянных зубов обусловлена наличием в толще альвеолярного отростка челюсти сверхкомплектных зубов, то их следует удалить с последующим применением мер для стимуляции прорезывания комплектных зубов (раздражающие пластинки, накусочные пластинки, массаж, физиотерапия и др.). В том случае, когда корни ретинированных постоянных комплектных зубов еще не сформированы, применение вышеуказанных мероприятий в течение 6-12 месяцев дает положительные результаты. Если же консервативные мероприятия были безуспешными, то следует прибегнуть к оперативному вмешательству - обнажению коронок ретинированных зубов. Последующая нормализация положения этих зубов проводится с помощью ортодонтических аппаратов (оптимальнее всего брекет-систем). В тех случаях, когда изначально выявлено, что корни ретинированных зубов сформированы или зубы расположены под углом, то применение консервативных мероприятий (раздражающих пластинок и др.) мы считаем нецелесообразным. В этом случае сразу же после удаления сверхкомплектных зубов следует провести обнажение коронок ретинированных зубов с последующим направлением ребенка к ортодонту. Таким образом, можно констатировать, что ретинированные комплектные отдельные постоянные зубы со сформированными корнями, имеющие вертикальное или под углом (не более 45 градусов) положение в толще альвеолярного отростка, можно переместить в зубной ряд ортодонтическим путем после обнажения коронок этих зубов хирургическим путем и создания места для них в зубном ряду. Во время обнажения коронки ретинированного зуба возможно небольшое иссечение кости по направлению вытяжения зуба. В конце операции костную рану тампонируют узкой йодоформной марлей, располагая ее вокруг коронки зуба. Ортодонтическое лечение начинают не позже 12-14 дней после операции после удаления йодоформной марли, еще до полного заживления послеоперационной раны. В некоторых случаях речь следует вести не столько о ретенции зубов, сколько о их дистопии, когда зубы расположены вне альвеолярного отростка (в области ветви нижней челюсти и т.п.). В этих случаях зубы подлежат удалению только тогда, если они - причиной других патологических процессов (воспаления, опухоли и т.п.). В противном случае необходимо наблюдение за больным в динамике. |