А.В.Каплан Повреждения костей и суставов. А. В. Каплан повреждения костей и
 Скачать 7.46 Mb.
|
|
Наружный чрескостный компрессионно - дистракционный остеосинтез При несращенных переломах и ложных суставах, не осложненных и особенно осложненных инфекцией, свищами, Рубцовыми и трофическими изменениями, а также при задержке сращения и несращении, но без выраженного склероза концов отломков, преимущественно после переломов костей голени, с успехом применяются компрессионные аппараты Илизарова, Гудушаури и др. До наложения компрессионного аппарата на большеберцовую кость производится остеотомия или резекция малоберцовой кости (рис. 13). Закрытый компрессионный остеосинтез показан при диастазе между правильно расположенными отломками. И наоборот, при укорочении в связи со смещением отломков показана медленная, постепенная (до 1 мм в сутки) дистракция при помощи компрессионно-дистракционного аппарата Илизарова. Большое значение внеочаговый компрессионный остеосинтез имеет при лечении несращенных переломов, когда в области повреждения кости имеются секвестры и свищи. Свободные секвестры целесообразно удалить. Вследствие давления, достигаемого при помощи наружного внеочагового компрессионного остеосинтеза, рубцовая ткань между отломками замещается или трансформируется в костную. Положительное действие давления при сближении отломков на рубцовую ткань, расположенную между отломками, мы представляем себе следующим образом. Под влиянием давления рубцовая ткань некротизируется и отломки сближаются; при гибели рубцовой ткани в очаге несросшегося перелома начинается гиперемия тканей; склерозированные концы отломков отчасти декальцинируются. Аппарат хорошо сближает и обездвиживает отломки. Все это создает благоприятные условия для возобновления восстановительного процесса. Внеочаговый компрессионный остеосинтез аппаратами Илизарова, Гудушаури, Сиваша и других конструкций применяется чаще на голени. При инфицированных ложных суставах и обширных Рубцовых изменениях кожи внеочаговый компрессионно- дистракционный остеосинтез без вмешательства на самом суставе является единственно целесообразным методом лечения. Рис 13 Ложный сустав в средней трети голени. Костное сращение после компрессионного остеосинтеза аппаратом Гудушаури в течение 2 мес и последующей гипсовой повязкой в течение 4 мес. При ложном суставе плеча чаще применяется внеочаговый остеосинтез двумя спицами в одной дуге Киршнера по Грайфенштейнеру с интрамедулярной фиксацией костным гомотрансплантатом при неинфицированных ложных суставах и металлическим гвоздем - при инфицированных. В этих случаях на плече используются также аппараты Илизарова или Гудушаури. Срок сращения неинфицированных ложных суставов составляет от 3 до 8 мес. В большинстве случаев аппарат снимают через 2-5 мес. Основное положительное свойство компрессионных аппаратов заключается в том, что при постепенной и медленной компрессии, как и при дистракции, сохраняется полное обездвижение отломков. Сроки сращения при этом весьма варьируют и зависят от вида ложного сустава, состояния тканей, кровоснабжения, трофики. Они могут колебаться от 3- 4 до 5-10 мес и более. В случаях, когда, несмотря на тщательное наблюдение и профилактические меры, воспалительные явления все же развиваются, аппарат снимают и накладывают глухую бесподстилочную гипсовую повязку до костного сращения перелома. Открытый внеочаговый компрессионный остеосинтез применяется главным образом при неудовлетворительном стоянии отломков. В этих случаях удаляют рубцовую ткань, освобождают и сближают концы отломков и вскрывают костномозговой канал. Иногда, помимо компрессионного остеосинтеза, с целью стимуляции остеогенеза производится костная ауто- или гомотрансплантация по Фемистеру (см. ниже). При сближении отломков закрытым путем с помощью аппарата ограниченный инфекционный очаг и ограниченный остеомиелитический процесс не всегда являются противопоказанием к дополнительной костной аутотрансплантации, в особенности губчатой кости, которая более устойчива к инфекции, чем компактная «ость. Подсадка кости производится из дополнительного разреза, не связанного с инфекционным очагом. Устойчивый погружной остеосинтез Устойчивый остеосинтез погружными металлическими конструкциями показан при ложных суставах после закрытых (неосложненных инфекцией) переломов, а также при отсутствии текущей и скрытой инфекции либо малой вероятности ее обострения. Устойчивый остеосинтез при ложных суставах бедренной кости достигается при помощи интрамедуллярного остеосинтеза толстыми четырехгранными гвоздями из титана (рис. 14) или гвоздями Кюнчера (с рассверливанием костномозгового канала) или другими толстыми стержнями, штопором Сиваша (в верхней трети бедра). При ложных суставах любой локализации и уровня показан остеосинтез компрессионно-деторсионной пластинкой (со съемным компрессирующим устройством) Каплана- Антонова. При псевдоартрозах локтевой кости показан внутрикостный остеосинтез гвоздем Богданова, лучевой – компрессионно-деторсионная пластинка Каплана-Антонова, позволяющая осуществить одномоментную компрессию отломков при остеосинтезе. При ложных суставах верхней половины бедра применяется штифт-штопор Сиваша. При ложных суставах средней трети бедра производится остеосинтез толстыми гвоздями типа Кюнчера или четырехгранными из сплава титана, а в нижней трети - компрессионно- деторсионной пластинкой Каплана-Антонова. Во всех случаях выполняется остеопериостальная декортикация или пристеночно ауто-, редко аллопластика. Анализ показывает, что консолидация получается при полной неподвижности отломков, сохраняющейся на все время, необходимое для сращения. Параллельно нужно применять меры, направленные на профилактику раневой инфекции. Следует выявить основную причину, нарушающую остеогенную репаративную регенерацию, и проводить комплексное лечение с целью улучшения кровоснабжения и трофики конечности. В соответствующих случаях для обеспечения лучшей остеогенной репаративной регенерации при ложных суставах часто устойчивый остеосинтез сочетают с субпериостальной декортикацией по Шулутко и Жюде или костной ауто-, реже аллопластикой. Рис. 14. Ложный сустав бедра у больного К., 33 лет, после внутрикостного остеосинтеза толстым гвоздем (а); консолидация через 8 мес после повторного остеосинтеза толстым гвоздем и декортикации (б). Костная трансплантация Помимо костной аутотрансплантации, в настоящее время широко вошла в практику костная аллотрансплантация. Трансплантаты консервируются глубоким замораживанием. Наилучшими остеогенными качествами обладают костные аутотрансплантаты, меньшими – аллотрансплантаты. В основном костную трансплантацию применяют при лечении ложных суставов и переломов с замедленным и задержанным сращением. Редко пересадку производят для фиксации отломков при свежих переломах. Костную пластинку берут с помощью долота или электрической пилы из передней поверхности большеберцовой кости здоровой конечности, из кости по соседству с переломом, гребешка подвздошной кости; реже используют малоберцовую кость и ребро. Костные трансплантаты в большинстве случаев применяют для стимуляции процесса сращения. Значительно реже костные трансплантаты используют для фиксации отломков при переломах и ложных суставах длинных трубчатых костей. Для фиксации отломков при переломах диафиза трубчатых костей костный штифт вводят в костномозговой канал обоих отломков. Аутотрансплантат при этом нужно брать без надкостницы, но вместе с тем он не должен быть лишен эндоста и слоя губчатого вещества. Вначале костный штифт забивают на глубину 4-5 см (при переломах бедра, голени, плеча) в костномозговой канал периферического отломка, затем торчащий конец трансплантата вводят на такую же глубину в канал центрального отломка. Следовательно, костный штифт для остеосинтеза бедра, голени и плеча должен иметь длину не менее 8-12 см. Для остеосинтеза костей предплечья и других более коротких костей берут меньший трансплантат. Костная пластинка должна быть достаточно прочной, не ломаться при заколачивании, противостоять тяге мышц после соединения костей. Толщина ее должна быть такой, чтобы костный штифт плотно прилегал к внутренней стенке костномозгового канала. В противном случае не достигается должной фиксации отломков. Для внутрикостной фиксации лучше всего применять пластинку из кортикального слоя переднего края большеберцовой кости. При взятии трансплантата он не должен ломаться. Трансплантат из малоберцовой кости, имеющей цилиндрическую форму, взятый во всю толщину костной пластинки или в виде полуцилиндра, достаточно прочен, но приживает хуже, чем костная пластинка из большеберцовой кости. Для стимуляции сращения пользуются костной пластинкой, покрытой губчатыми элементами кости. Лучше всего для этого брать трансплантат из внутренней поверхности большеберцовой кости. Такую пластинку пересаживают поднадкостнично, в виде шины, на боковую поверхность концов поврежденной кости. При выделении концов отломков надкостницу с тонким кортикальным слоем концов отломков и прилегающими мышцами сбивают долотом (декортикация по Шулутко). Как сообщил М. В. Волков, такой же методикой пользуются J. Judet и R. Judet. Трансплантат фиксируют с помощью кетгутовой или шелковой нити, костных штифтов, винтов и т. п. Плотное прилегание и фиксация костной пластинки достигаются образованием ложа, соответствующего длине трансплантата. Толщина костного трансплантата должна соответствовать глубине ложа. Брать трансплантат надо бережно, пользуясь долотом; надкостницу необходимо сохранить. Манипулировать следует инструментами, а не пальцами. Вправляют отломки и подготавливают ложе до взятия трансплантата. Быстрота врастания сосудов в трансплантат и приживление его в значительной степени зависят от хорошей подготовки ложа, широкого, плотного прилегания и фиксации костного трансплантата, покрытого надкостницей и эндостом. Образовавшиеся при обработке ложа и трансплантата костные стружки, мелкие осколки и опилки используют для заполнения пустых пространств между отломками. Над трансплантатом сшивают надкостницу вместе с мягкими тканями. Хорошими остеогенными свойствами обладает губчатая кость, в частности взятая из гребешка подвздошной кости, а также так называемая костная щебенка (Н. А. Богораз, 1925; Г. И. Лаврищева, 1957; «С. О. Португалов, 1957, и др.). В случаях замедленного и задержанного сращения при условии правильного положения отломков производят поднадкостничную аутотрансплантацию костной губчатой пластинки или костной губчатой щебенки, взятой из крыла подвздошной кости (операция Фемистера). Можно также пересадить костный гомотрансплантат, консервированный глубоким замораживанием. Губчатая кость в таких случаях имеет преимущества перед кортикальной. При задержке сращения перелома голени поднадкостничную пересадку производят через внутреннезадний или наружнопередний разрез. Это имеет особое значение при наличии рубцов кожи на передней поверхности голени. При замедленном и задержанном сращении большеберцовой кости трансплантат укладывают поднадкостнично на заднюю или наружную поверхность ее. При этом трансплантат плотно прижимается мышцами. Если малоберцовая кость служит распоркой, необходимо произвести остеотомию. После операции накладывают гипсовую повязку выше колена на 4 мес. При диастазе, образовавшемся после применения металлического остеосинтеза пластинкой типа Лена или после внутрикостного остеосинтеза, мы поступаем в зависимости от величины щели между отломками. При небольшой (до 2 мм) щели можно ограничиться пристеночной костной ауто- или аллотрансплантацией; при большом диастазе отломки плотно сближают и фиксируют; дополнительно применяется костная ауто- или аллотрансплантация. При диастазе, возникшем при внутрикостном остеосинтезе, в ряде случаев удается сблизить отломки, не удаляя гвоздь, ручным способом или при помощи компрессионного аппарата или двух спиц, проведенных через проксимальный и дистальный отломки, которые натягивают в дуге Киршнера (Ф. Р. Богданов, 1963; Н. Greifensteiner, 1948, и др.). В последнее время мы вместо аутотрансплантата широко пользуемся для стимуляции костеобразовательного процесса спонгиозной и компактной костью, консервированной глубоким замораживанием. Этот метод оказался весьма эффективным. Аллопластика привлекает к себе в связи с тем, что освобождает от необходимости, заимствовать трансплантат у самого больного и дает возможность получить неограниченное количество пластического материала. Консервированный глубоким замораживанием аллотрансплантат является ценным пластическим материалом, способным оказать активное стимулирующее воздействие на костную регенерацию; кроме того, важно, что при его применении не наносится дополнительная травма для получения трансплантата. Правда, остеогенные свойства аллотрансплантата несколько ниже, чем аутотрансплантата. Большую угрозу для приживления и нормального процесса сращения представляет инфекция. Для профилактики этого осложнения большое значение имеют хороший гемостаз и введение в место перелома и окружающие мягкие ткани антибиотиков. Пересаженная губчатая кость более устойчива к инфекции, чем кортикальные пластинки; аутотрансплантат более устойчив, чем аллотрансплантат. После пересадки кости необходимо на длительный срок наложить гипсовую повязку. От качества иммобилизации в значительной степени зависит исход операции. В дооперационном периоде при переломе, осложненном инфекцией, целесообразно вводить стафилококковый анатоксин. В послеоперационном периоде целенаправленно вводят антибиотики. Костная пластика с помощью скользящего трансплантата. Этот способ нашел довольно широкое применение при ложных суставах большеберцовой кости с хорошим стоянием отломков. В большинстве случаев нет необходимости удалять рубцовую ткань между отломками (способ Хахутова). Долотом или циркулярной электропилой выпиливают трансплантат, состоящий из двух частей. Короткую костную пластинку вынимают из ложа, а длинную сдвигают через линию излома в ложе короткого отломка. Таким образом, оба отломка оказываются соединенными костным аутотрансплантатом, перекинутым через место перелома. Короткую костную пластинку можно перенести в освободившуюся в связи с передвижением трансплантата часть длинного ложа или, лучше, уложить параллельно сдвинутому трансплантату в качестве дополнительной шины. После зашивания раны накладывают гипсовую повязку выше колена на 4-6 мес. Костная пластика несколькими узкими встречными скользящими трансплантатами по Каплану. При стойком несращении и задержанном сращении с диастазом, когда отломки противостоят друг другу по правильной оси, мы успешно применяем костную пластику несколькими (2-4) узкими (шириной 4-5 мм) встречными скользящими трансплантатами. Для этого на уровне перелома параллельно оси кости циркулярной пилой выпиливают пластинки таким образом, чтобы они чередовались через одну на каждом отломке в виде длинного и короткого трансплантата. Затем трансплантаты передвигают в противоположном направлении. В некоторых случаях более короткий трансплантат мы укладываем снаружи костной трубки на уровне перелома, а в дефект кости помещаем замороженный костный гомотрансплантат. Рубцовая ткань между отломками, естественно, не удаляется. При таком способе костная трубка с трансплантатами, взятыми как бы на разных уровнях, не ослабляется. Приживление перемещенных трансплантатов и сращение отломков происходят быстрее. После операции накладывается гипсовая повязка до наступления костного сращения. Остеосинтез металлическим фиксатором в сочетании с костной ауто- и аллотрансплантацией. Эта операция показана при ложных суставах. Рубцовую ткань между отломками иссекают и удаляют. Вскрывают костномозговой канал обоих отломков. Для сращения чрезвычайно важно создать устойчивый остеосинтез. Поэтому после сопоставления отломков и восстановления правильной оси конечности отломки фиксируют балкой Климова или внутрикостным металлическим гвоздем, или пластинкой Лена, или компрессионно-деторсионной пластинкой Каплана-Антонова. Затем по наружной и задней поверхностям отломков поднадкостнично укладывают аутотрансплантат, взятый из крыла подвздошной кости или большеберцовой кости, и, реже, замороженный аллотрансплантат. Трансплантаты фиксируют винтами или циркулярно проведенными вокруг кости кетгутовыми и шелковыми нитями. Рану зашивают и ткани инфильтрируют антибиотиками. Гипсовую повязку выше колена накладывают на 4- 6 мес. В случаях ложного сустава большеберцовой кости предварительно производится косая остеотомия малоберцовой кости на уровне перелома. Интра-экстрамедуллярный метод костной пластики по Чаклину. Одну костную пластинку без надкостницы вбивают в костномозговой канал концов обоих отломков. Трансплантат берут в проксимальной части большеберцовой кости с эндостом и губчатой тканью. Другую пластинку в виде наружной шины укладывают и фиксируют кетгутовыми швами в специально сделанном ложе на обоих отломках. В дальнейшем конечность иммобилизуют гипсовой повязкой в течение 3- 4 мес. Способ Чаклина показан при лечении ложных суставов. Способ Джанелидзе. Для соединения отломков при ложном суставе применяется пересадка широкого и толстого костно-надкостничного аутотрансплантата, взятого из большеберцовой кости здоровой конечности. Костную пластинку заклинивают в заранее подготовленное боковое ложе, располагающееся в толще боковой стенки обоих отломков, и надежно фиксируют проволочными швами. Мелкими костными отломками и стружками заполняют оставшееся между отломками свободное пространство. Остеосинтез по способу Склифосовского. Освежают и резецируют концы отломков и соединяют их с помощью «русского замка». Рис. 15. Рентгенограмма голени больного Н., 42 лет. Результат операции межберцового синостоза через 7 лет после операции по поводу дефекта большеберцовой кости на почве открытого перелома и остеомиелита. У части больных с инфицированными ложными суставами большеберцовой кости при наличии дефекта производится обходной межберцовый синостоз по Стюарту, Богданову, Крупно и др. (рис. 15). При дефектах кости и отсутствии скрытой инфекции применяется также ауто-, реже аллопластика. Во всех случаях замедленных сращений и ложных суставов, помимо описанных мер, показаны общее лечение, рациональное питание, молоко, творог, витамин B 12 , при необходимости дробные переливания крови и препараты анаболического действия (неробол, ретаболил). Таким образом, мы располагаем достаточной возможностью своевременного выявления причин замедленного сращения перелома и средствами, нормализующими этот процесс и сроки сращения, а также методами лечения ложных суставов, как правило, обеспечивающими восстановление кости. Необходимо еще раз подчеркнуть, что при лечении ложных суставов прежде всего нужно выявить основные причины, нарушающие естественную репаративную регенерацию кости. Во всех случаях следует применять методы, наилучшим образом обеспечивающие длительное обездвижение отломков и функциональное лечение. При необходимости применяют стимулирующую костную пластику и терапию, направленную на ликвидацию болезней конечности, нормализацию ее трофики, а также улучшение общего состояния больного. Специальная часть |