АА тиреопатии. Аа тиреопатии Клиническая фармакология и терапия, 2012, 21 (4)

• Название: Аа тиреопатии Клиническая фармакология и терапия, 2012, 21 (4)
• Дата: 22.09.2022
• Размер: 0.5 Mb.
• Имя файла: АА тиреопатии.docx
• Тип: Документы; #690670
• страница: 3 из 3

Рекомендация 20.1¹

Пациентам с гипотиреозом в качестве заместительной терапии рекомендуется заместительная терапия L-Т4

Рекомендация 20.2¹

Скрининг гипотиреоза рекомендуется среди пациентов старше 60 лет

Рекомендация 22.2¹

В связи с отсутствием доказательных данных, комбинированная терапия L-T4 и L-T3 для заместительной терапии гипотиреоза не рекомендуется.

Рекомендация 22.6¹

Пациенты, которые по какой-либо причине прекратили принимать L-T4 и которых перерыв составил менее
6 недель, могут возобновить его приём в прежней дозе, если у них не произошло каких-либо сердечно-сосудистых событий или значительного снижения веса

¹ Garber J. R., Cobin R.H., Gharib H., Hennessey J.V., Klein I., Mechanick J.I., Pessah-Pollack R., Singer P.A., Woeber K.A. Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: Co-sponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Endocr. Pract. 2012 . Vol. 11. P. 1-207.

Рекомендация 22.7.1¹

Начинать заместительную терапию гипотиреоза у молодых здоровых пациентов рекомендуется с полной заместительной дозы L-T4

Рекомендация 22.7.2¹

При субклиническом гипотиреозе исходная доза L-T4, как правило, меньше, чем при явном. При субклиническом гипотиреозе можно рекомендовать L-Т4 в дозе между 25 и 75 мкг, в зависимости от исходного повышения уровня ТТГ. Дальнейший подбор дозы также осуществляется по уровню ТТГ.

Рекомендация 22.8¹

В качестве начальной дозы L-Т4 при лечении гипотиреоза у лиц старше 50–60 лет без ИБС рекомендуется назначение 50 мкг

Рекомендация 27¹

За исключением лечения гипотиреоза во время беременности, на сегодняшний день в рамках нормального референсного диапазона ТТГ нет оснований выделять какие-либо дополнительные целевые диапазоны

¹ Garber J. R., Cobin R.H., Gharib H., Hennessey J.V., Klein I., Mechanick J.I., Pessah-Pollack R., Singer P.A., Woeber K.A. Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: Co-sponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Endocr. Pract. 2012 . Vol. 11. P. 1-207.

Референсный интервал для уровня ТТГ



Рекомендация 2¹

При отсутствии в лаборатории референсных диапазонов для отдельных триместров беременности, рекомендуется использовать следующие диапазоны уровня ТТГ:

• 
  в первом триместе 0,1 – 2,5 мЕд/л
  
• 
  во втором триместе 0,2 – 3,0 мЕд/л
  
• 
  в третьем триместре 0,3 – 3,0 мЕд/л
  

 

Рекомендация 7¹

Лечение при изолированной гипотироксинемии (несколько сниженный уровень св. Т4 при нормальном ТТГ, как правило, на поздних сроках) во время беременности не рекомендуется.

Явным гипотиреозом во время беременности следует считать повышение уровня ТТГ (более 2,5 мЕд/л) в сочетании со сниженным уровнем св. Т4. Явным гипотиреозом является повышение уровня ТТГ более 10,0 мЕд/л, независимо от уровня св. Т4.

Субклинический гипотиреоз во время беременности отпределяется как повышение уровня ТТГ между 2,5 и 10,0 мЕд/л при нормальном уровне св. Т4.

Рекомендация 8¹

В связи с отсутствием рандомизированных исследований нет достаточных доказательств как за, так и против лечения L-T4 у беременных женщин без АТ-ТПО

Рекомендация 9¹

Беременным женщинам с субклиническим гипотиреозом и наличием АТ-ТПО показана заместительная терапия L-T4

Рекомендация 11¹

Целью лечения гипотиреоза во время беременности является поддержание уровня ТТГ в рамках референсных диапазонов:

• 
  в первом триместре 0,1 – 2,5 мЕд/л
  
• 
  во втором триместре 0,2 – 3,0 мЕд/л
  
• 
  в третьем триместре 0,3 – 3,0 мЕд/л
  

 

Рекомендация 15¹

Пациенткам с гипотиреозом, которые уже получают заместительную терапию и планируют беременность, до зачатия необходимо оптимизировать заместительную терапию таким образом, чтобы уровень ТТГ был меньше 2,5 мЕд/л. Низконормальный уровень ТТГ до зачатия снижает риск его повышения в первом триместре беременности.

¹Stagnaro-Green A., Abalovich M., Alexander E. et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum. // Thyroid. 2011. Vol. 21. P.1081-125.

² NACB, 2002.

Таблица 3. Рекомендации Американской тиреоидной ассоциации по приему препаратов L-тироксина и йода (2017)
НОМЕР РЕКОМЕНДАЦИИ		СОДЕРЖАНИЕ
18		Прием левотироксина может рассматриваться у беременных с субклиническим гипотиреозом учитывая его способность предупреждать развитие заболевания (прогрессирование более значительного гипотиреоза). Минимальный риск несут низкие дозы L-тироксина – 25-50 мкг/день.
19		Левотироксин не используется с целью повышения фертильности у небеременных женщин, у которых наблюдаются позитивные показатели антител (аутоиммунные заболевания) и которые пытаются при этом забеременеть естественным путем.
20		Субклинический гипотиреоз у женщин, которые прибегают к процедуре ЭКО или ИКСИ, необходимо лечить препаратами левотироксина. Цель лечения – достижение концентрации тиреотропного гормона (ТТГ) < 2,5 мМО/л
21		Глюкокортикоидная терапия не рекомендуется эутиреоидных, антителопозитивных женщин, которые задействованы в программах искусственного оплодотворения.
23		По мере возможности, диагностику функции щитовидной железы следует проводить до или после 1-2 недели после контролированной гиперстимуляции яичников, так как результаты, которые получают во время проведения этой процедуры, тяжело интерпретировать.
24		Женщинам, которые забеременели после управляемой гиперстимуляции яичников, определение уровня тиреотропного гормона необходимо повторить через 2-4 недели после нормализации его показателя.
28		Беременным женщинам с концентрацией тиреотропного гормона более 2,5 мМО/л необходимо определять уровень антител к тиреопероксидазе (АТПО).
30		Изолированная гипотироксинемия не должна регулярно рассматриваться во время беременности
31		При проведении терапии гипотиреоза препаратами левотироксина во время беременности другие тиреоидные препараты (например, трийодтиронин или препараты высушенной щитовидной железы) не используются.
33		Женщинам с манифестным и субклиническим гипотиреозом (без лечения или которые потребляют препараты) или с высоким риском развития гипотиреоза (например, эутиреоидные АТПО-позитивные, после лечения радиоактивным йодом или после гемитиреоидэктомии) необходимо контролировать уровень тиреотропного гормона в сыворотке крови примерно каждые 4 недели до середины беременности и хотя бы один раз примерно на 30 неделе гестации.
34		Больных гипотиреозом женщин репродуктивного возраста, которые получают лечение препаратами левотироксина, необходимо предупреждать о вероятности увеличения потребности в дозе препарата во время беременности. Такие женщины должны ставить в известность врача о подтвержденной или планируемой беременности
36		Женщины с гипотиреозом, которые получают лечение левотироксином и имеют подозрение на возможную беременность или ее подтверждение (например, позитивный тест на беременность в домашних условиях), должны самостоятельно увеличить дозу препарата на 20-30% и срочно сообщить об этом врачу для оперативной диагностики и определения дальнейшей тактики ведения. Одним из способов достижения оптимального увеличения дозы препарата является введение 2 дополнительных доз препарата на текущую неделю
37		После родов доза левотироксина должны быть снижена до той нормы, которая была до момента беременности. Диагностику функции щитовидной железы необходимо проводить через 6 недель после родов.
38		Некоторые женщины, которым левотироксин впервые был назначен во время беременности, могут не нуждаться в его использовании после родов, особенно когда доза препарата менее 50 мкг/день. Решение о прекращении приема левотироксина, по желанию, может быть принято пациентом или врачом. При отмене приема левотироксина, оценка уровня тиреотропного гормона следует проводить через 6 недель
Таблица 4. Рекомендации Американской тиреоидной ассоциации для женщин кормящих грудью (2017)
Номер рекомендации	Содержание
74	Поскольку материнский гипотиреоз может неблагоприятно сказаться на лактации, у таких женщин со снижением продукции грудного молока при отсутствии других установленных причин необходимо исследовать уровень тиреотропного гормона в крови с целью определения дисфункции щитовидной железы.
75	Несмотря на негативное влияние на лактацию, субклинический и манифестный гипотиреоз следует лечить у женщин, кормящих грудным молоком.
76	Влияние материнского гипотиреоза на лактацию досконально не изучен. Следовательно, на сегодняшний день нет конкретных рекомендаций в отношении лечения материнского гипертиреоза на основании улучшения лактации.
78	У кормящих грудным молоком женщин применяются те же самые принципы, которые разработаны для лиц, которые не кормят грудью. Исключение составляют особые решения в отношении лечения, направленных на улучшение лактации.
81	Все кормящие грудным молоком женщины должны принимать примерно 250 мкг йода ежедневно после еды.
82	Кормящие грудным молоком женщины должны дополнять йодом свой ежедневный рацион за счет пероральных добавок (с содержанием йода – 150 мкг). Рекомендуется потреблять йодид калия (который входит в состав многих поливитаминных комплексов), поскольку бурые водоросли и другие формы водорослей не могут надежно обеспечить дневную норму потреблений йода.
84	Как во время беременности, так и при кормлении грудью следует избегать постоянного потребления йода, норма которого превышает 500-1100 мкг/день из-за опасений по поводу возможной стимуляции гипотиреоза у младенца.

 

По определению всемирной организации охраны здоровья (ВООЗ), йодирование, вероятно, является наиболее дешевым и эффективным способом предотвращения и профилактики развития йододефицитных заболеваний. Йодный дефицит не можно вылечить раз и навсегда. Программу йодной профилактики нельзя никогда заканчивать, поскольку она проводится на природной территории, на которой всегда существовал дефицит йода в грунте и воде. Действующие сегодня регламентирующие документы подчеркивают, что профилактику дефицита йода у населения следует проводить непрерывно, ежедневно в случае проживания в местности, где существует дефицит микронутриентов.

У беременных и женщин кормящих грудным молоком йодная профилактика осуществляется с первого дня беременности (желательно за долго до планируемой беременности), на протяжении всего периода беременности за счет ежедневного потребления пероральных дозированных форм (таблеток) препаратов йодида калия в дозе 200 мкг после еды в любое время дня.