|
|
Госпиталь зри. Гос хир. Абсцесс легкого
Острый и хронический абсцесс легкого. Определение, классификация, клиническая картина, диагностика, лечение, профилактика. |
Абсцесс легкого – это тяжелое заболевание, характеризующееся формированием гнойной полости в легком, склонное к прогрессированию, развитию осложнений и хронизации
|
Классификация абсцессов легкого:
По характеру течению (и в какой-то мере по временным критериям):
-острый;
-деструктивный процесс с подострым (затяжным) течением;
-хронический абсцесс легких (хроническое течение гангрены невозможно), в котором выделяют фазу обострения и фазу ремиссии.
По клинико-морфологической форме:
-острый абсцесс без секвестрации,
-острый абсцесс с секвестрацией («гангренозный абсцесс»).
По этиологии:
- деструктивные процессы, вызванные аэробной и (или) условно анаэробной флорой;
- деструктивные процессы, вызванные облигатной анаэробной флорой;
- деструктивные процессы, вызванные смешанной аэробно-анаэробной флорой;
- деструктивные процессы, вызванные небактериальными возбудителями (грибы, простейшие и т.д.).
По механизму инфицирования:
- бронхогенные (аспирационные, ингаляционный, постпневмонические, обтурационные)
- гематогенные (тромбоэмболические постинфарктные, септикопиемические);
- травматические;
- из пограничных тканей и органов, т.е. связанные с непосредственным переходом нагноений с соседних органов (контактный, лимфогенный)
По распространенности процесса:
- одиночные,
- множественные, в том числе одно- и двусторонние.
По наличию осложнений:
- неосложненные,
- осложненные.
К осложнениям следует относить:
- пиоторакс (эмпиему);
- пиопневмоторакс;
- пневмоторакс;
- флегмону грудной стенки;
- плевроторакальный свищ;
- аспирация гнойного отделяемого в здоровое легкое;
- легочное кровотечение;
- бактериемический шок;
- респираторный дистресс-синдром;
- сепсис, септикопиемия;
|
Клиническая картина и диагностика. При типично протекающем одиночном абсцессе в клинической картине можно выделить два периода: до прорыва и после прорыва абсцесса в бронх. Заболевание обычно начинается с симптомов, характерных для острой пневмонии, т. е. с повышения температуры тела до 38—40°С, появления боли в боку при глубоком вдохе, кашля, тахикардии и тахипноэ, резкого повышения числа лейкоцитов с преобладанием незрелых форм. Эти симптомы характерны для тяжелого синдрома системной реакции на воспаление. Они являются сигналом для врача о необходимости срочных и высокоэффективных лечебных мероприятий. При физикальном исследовании выявляются отставание пораженной • части грудной клетки при дыхании; болезненность при пальпации; здесь же определяют укорочение перкуторного звука, хрипы. На рентгенограмме и компьютерной томограмме в этот период в пораженном легком выявляется более или менее гомогенное затемнение (воспалительный инфильтрат).
Второй период начинается с прорыва гнойника в бронхиальное дерево. Опорожнение полости абсцесса через крупный бронх сопровождается отхождением большого количества неприятно пахнущего гноя и мокроты, иногда с примесью крови. Обильное выделение гноя сопровождается
снижением температуры тела, улучшением общего состояния. На рентгенограмме в этот период в центре затемнения можно видеть просветление, соответствующее полости абсцесса, содержащей газ и жидкость с четким горизонтальным уровнем. Если в полости абсцесса содержатся участки некротической ткани, то они часто бывают видны выше уровня жидкости. На фоне уменьшившейся воспалительной инфильтрации легочной ткани можно видеть выраженную пиогенную капсулу абсцесса. Однако в ряде случаев опорожнение абсцесса происходит через мелкий извилистый бронх, расположенный в верхней части полости абсцесса (рис. 6.6). Поэтому опорожнение полости происходит медленно, состояние больного остается тяжелым. Гной, попадая в бронхи, вызывает гнойный бронхит с обильным образованием мокроты. Мокрота при абсцессе легкого имеет неприятный запах, указывающий на наличие анаэробной инфекции. При стоянии мокроты в банке образуются три слоя: нижний состоит из гноя и детрита, средний — из серозной жидкости и верхний — пенистый — из слизи. Иногда в мокроте можно видеть следы крови, мелкие обрывки измененной легочной ткани (легочные секвестры). При микроскопическом исследовании мокроты обнаруживают большое количество лейкоцитов, эластические волокна, множество грамположительных и грамотрицательных бактерий.
По мере освобождения полости абсцесса от гноя и разрешения перифо-кального воспалительного процесса исчезает зона укорочения перкуторного звука. Над большой, свободной от гноя полостью может определяться тимпанический звук. Он выявляется более отчетливо, если при перкуссии больной открывает рот. При значительных размерах полости в этой зоне выслушивается амфорическое дыхание и влажные разнокалиберные хрипы, преимущественно в прилежащих отделах легких. При рентгенологическом исследовании после неполного опорожнения абсцесса выявляется полость с уровнем жидкости. Внешняя часть капсулы абсцесса имеет нечеткие контуры вследствие перифокального воспаления. По мере дальнейшего опорожнения абсцесса и стихания перифокального воспалительного процесса границы пиогенной капсулы становятся более четкими. Далее болезнь протекает так же, как при обычном, хорошо дренирующемся абсцессе.
|
Лечение:
•Гигиена дыхательных путей – направлена на удаление гнойной мокроты:
•Постуральный дренаж — использование определенного положения тела для лучшего отхождения мокроты (как правило, мокрота лучше отходит в положении на противоположном расположению абсцесса боку);
•Вибрационный массаж грудной клетки;
•Дыхательная гимнастика;
•Санационная бронхоскопия – удаление мокроты с помощью специального аппарата, вводимого в бронхиальное дерево, с введением в полость абсцесса муколитиков (средств, разжижающих вязкую мокроту), антибиотиков и антисептиков.
•Медикаментозная терапия: антибиотики(Начинают с внутривенного лечения цефалоспоринов 2 и 3 поколения), антисептики; муколитики, отхаркивающие, дезинтоксикационные средства, иммуномодуляторы.
•Хирургическое лечение:
а) пункция — прокол абсцесса специальной иглой, удаление гноя, промывание полости абсцесса антисептиками с последующим введением в полость антибиотиков. (более 6-7 см.. толстая капсула, сильная интоксикация, не поддается лечения)
б) торакоцентез и дренирование полости абсцесса – процедура, представляющая собой введение в полость абсцесса через разрез грудной стенки специальной трубки, которая подсоединяется к аппарату, способствующему « отсасыванию» гноя.
в) удаление части (доли) или целого легкого
диета высокобелковая
|
Профилактические мероприятия:
Специфической профилактики абсцесса легкого нет. Неспецифической профилактикой является своевременное лечение пневмоний и бронхитов, санация очагов хронической инфекции и предупреждение аспирации дыхательных путей. Так же важным аспектом в снижении уровня заболеваемости является борьба с алкоголизмом.
| Гангрена легкого. Определение, классификация, клиническая картина, диагностика, лечение, профилактика. |
Гангрена легкого - бурно прогрессирующий и не склонный к отграничению от жизнеспособной легочной ткани гнойногнилостный некроз всего легкого или отделенной плеврой анатомической структуры (доли), в котором перемежаются зоны гнойного расплавления и неотторгнутого некроза.
|
Классификация гангрены легкого:
1) По распространенности:
- лобарная;
- субтотальная;
- тотальная.
2) Односторонняя и двусторонняя.
По механизму:
бронхогенную(постпневмоническую,асперационную,обтурационную)
тромбоэмболическую,
посттравматическую,
гематогенную
лимфогенную.
|
Клиника: крайне тяжелое общее состояние: высокая лихорадка, боль в грудной клетке, одышка, бледность и цианоз кожных покровов, потливость, прогрессирующее снижение массы тела, обильное выделение зловонной мокроты.
|
Диагностика: физикальное обследование(пальпация,перкуссия,аскультация), рентгенографию, бронхоскопию, КТ, сцинтиграфию, цитологическое и бактериологическое исследование мокроты и смывов с бронхов.
|
Лечение: массивная антибиотикотерапия, инфузионной терапии, эндоскопической санации трахеобронхиального дерева; радикальное лечение гангрены легкого требует выполнения лобэктомии, билобэктомии или пневмонэктомии.
|
профилактика
своевременное лечение пневмоний и бронхитов, санация очагов хронической инфекции и предупреждение аспирации дыхательных путей. Так же важным аспектом в снижении уровня заболеваемости является борьба с алкоголизмом.
| Торакоцентез , дренирование плевральной полости по Бюлау |
Показания: открытый и клапанный пневмоторакс, средний и большой гемоторакс , гемопневмоторакс.
плевральный дренаж по Бюлау
Техника: под местной анестезией в 7 -8 межреберье по средней подмышечной линии делается прокол скальпелем мягких тканей , ориентируясь на верхний край нижележащего ребра. Дренажную трубку диаметром 1--1,5 см. с несколькими боковыми отверстиями вводят в плевральную полость корнцангом или троакаром с диаметром более 1,5 см.Трубка двумя швами фиксируется к краям кожной раны. Нижний конец трубки с клапаном опускается во флакон с антисептиком или к вакуумной системе для активной аспирации.
Торакоцентец
техника:
если жидкость: 7-8 межр. по передней ил средне-подм лини
воздух - 2 межреб. по сред.ключ.
глуб 1,5 - 2 см
Нельзя всю жидкотсь и воздух удалять.. поэтапно.
| Показания и техника плевральной пункции |
Показания:
1. Диагностические: каждая жидкость неизвестной этиологии в плевральной полости, за исключением пациентов, у которых клинические симптомы и результаты вспомогательных исследований указывают на сердечную недостаточность, пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе, с гипоальбуминемией и/или циррозом печени (у таких пациентов больных пункция показана при отсутствии улучшения после применяемой терапии, а также при лихорадке, плевральной боли или одностороннем накоплении большого количества жидкости).
2. Терапевтические: одышка вследствие наличия жидкости в плевральной полости (обычно за один раз эвакуируется ≤ 1500 мл жидкости).
|
Обеспечение
1. Набор для подготовки операционного поля →разд. 24.2 и местной инфильтративной анестезии →разд. 24.3.
2. Игла (с внутренним диаметром 0,8 мм [21 G]) и шприц (объемом 50 мл), если планируется диагностическая пункция с эвакуацией <50 мл раствора. При подозрении на получение большего количества жидкости: специальный набор для торакоцентеза или шприц, катетер для периферических вен большего диаметра (⌀ 1,4–2,0 мм [17–14 G]) с иглой для аспирации жидкости, трехходовой краник, система для капельной инфузии, емкость для сбора плевральной жидкости.
3. Шприцы и пробирки для проб жидкости для исследования:
1) биохимическое (белок, лактатдегидрогеназа (ЛДГ), pH, глюкоза, триглицериды, общий холестерин, амилаза, аденозиндеаминаза (ADA) — сухая пробирка, 5 мл жидкости;
2) гематокрит — пробирка с сухим версенианом (ЭДТА) или гепаринизированная, 2–3 мл раствора;
3) морфологическое (клеточный состав) — пробирка с сухим версенианом (ЭДТА) или гепаринизированной, 2–3 мл раствора;
4) цитологическое — пробирка с гепарином (1 мл), >30–50 мл жидкости;
5) микробиологическое — стерильная пластмассовая пробирка или питательная среда;
6) иммунологическое (комплемент, ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела [ANA]) — сухая пробирка, 5 мл раствора.
| Пневмоторакс. Определение, классификация, клиническая картина, диагностика, лечение, профилактика. |
Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости, которое обычно приводит к сдавлению легкого, уменьшению дыхательной (вентилируемой) поверхности.
|
Классификация:
В зависимости от распространенности: -тотальный, когда воздух заполняет всю плевральную полость;
-частичный, или плащевидный, когда легкое спадается не полностью, а воздух окутывает его со всех сторон,
-отграниченный пневмоторакс.
По характеру повреждения и сообщения с внешней средой :
-закрытый
-открытый пневмоторакс
-клапанный
-спонтанный пневмоторакс.
1. Закрытым пневмотораксом называют такой, при котором отсутствует сообщение между накопившимся в плевральной полости воздухом и атмосферой.
2. Открытым называют пневмоторакс, при котором воздух поступает в полость плевры при вдохе и выходит обратно при выдохе.
|
Открытый пневмоторакс
Клиническая картина и диагностика. Больной жалуется на одышку, боли в области ранения. При осмотре выявляется рана от ножевого или огнестрельного ранения, из которой при дыхании с шумом выделяются воздух и брызги крови. При перкуссии на пораженной стороне определяются высокий тимпанический звук, при аускультации — ослабление или исчезновение дыхательных шумов. При рентгенологическом исследовании выявляют тень коллабированного легкого с четкой наружной границей, отсутствие легочного рисунка на периферии.
Лечение. Первая помощь при открытом наружу пневмотораксе (рана грудной стенки) сводится к наложению окклюзионной повязки, герметично закрывающей рану. Параллельно с этим проводят мероприятия по поддержанию функции сердечно-сосудистой и дыхательной системы, обезболивание, восстановление кровопотери введением 154 различных средств. В стационаре производят хирургическую обработку и ушивание раны грудной стенки с последующей постоянной аспирацией воздуха и скапливающегося в плевральной полости экссудата через дренаж. При одновременном повреждении легкого объем операции определяется характером этого повреждения
|
клапанный пневмоторакс
Клиническая картина и диагностика. Основные симптомы клапанного пневмоторакса — страх, беспокойство, цианоз лица и шеи, набухание вен шеи, одутловатость лица, иногда подкожная эмфизема, расширение межреберных промежутков; снижение артериального давления, тахикардия, аритмия.
При перкуссии на пораженной стороне определяют высокий тимпанический звук,
при аускультации — ослабление или исчезновение дыхательных шумов, отсутствие голосового дрожания.
При рентгенологическом исследовании выявляют тотальный коллапс легкого, смещение средостения, низкое стояние диафрагмы, расширение межреберных промежутков.
Лечение.
Первая помощь заключается в срочной разгрузочной (снижающей давление) пункции плевральной полости толстой иглой. На павильон иглы надевают пластмассовую трубку, а на ее конец надевают и фиксируют расщепленный на кончике "палец" от перчатки или напальчник, который будет играть роль клапана, т. е. выпускать воздух из плевральной полости и препятствовать его поступлению в обратном направлении. Это позволяет уменьшить напряжение в плевральной полости, создать условия для расправления (хотя бы частичного) легкого на пораженной стороне, увеличения вентилируемой поверхности.
Последующие лечебные мероприятия проводят в стационаре в соответствии с характером повреждения и причин возникновения клапанного пневмоторакса. По показаниям проводят необходимое хирургическое вмешательство на легком для ликвидации клапанного механизма. Операция может быть произведена через торакотомный разрез или с помощью видеоторакоскопической техники через троакары. В послеоперационном периоде проводят постоянную аспирацию воздуха из плевральной полости, способствующую расправлению легкого, удалению остатков крови и экссудата.
|
Спонтанный пневмоторакс
Клиническая картина и диагностика.
При прорыве кисты или буллы в ограниченную спайками часть плевральной полости больные не отмечают каких-либо нарушений, если количество воздуха, поступившего в плевральную полость, не превышает 5—15% ее объема. При поступлении в плевральную полость более значительного количества воздуха развивается типичная картина закрытого или клапанного пневмоторакса как по данным физикального исследования, так и по рентгенологической картине.
Лечение.
При небольшом бессимптомном пневмотораксе специального лечения не требуется. Воздух обычно всасывается в течение нескольких дней, и легкое расправляется самостоятельно. Если необходимо ускорить эвакуацию воздуха, производят 1—2 плевральные пункции. При их неэффективности плевральную полость следует дренировать и наладить постоянную аспирацию воздуха, чтобы расправить легкое. В ряде случаев приходится прибегать к оперативному лечению. Путем краевой резекции легкого буллы и кисты могут быть удалены с помощью видеоторакоскопической техники. При отсутствии соответствующей аппаратуры производят торакотомию и краевую резекцию измененной части легкого.
| |
|
|
Скачать 0.79 Mb.