Абцессы и флегмоны ХПР. абсцессы+и+флегмоны+лица+глубокой+локализации. Абсцессы и флегмоны челюстнолицевой области
 Скачать 5.9 Mb.
|
|
АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ ГЛУБОКОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ Подвисочная и крыло-небная ямки. Границы. Верхняя - подвисочный гребень основной кости Передняя – бугор верхней челюсти и скуловая кость Задняя – шиловидный отросток с начинающимися от него мышцами Внутренняя – наружная пластинка крыловидного отростка основной кости Наружная – внутренняя поверхность ветви нижней челюсти Сосуды и нервы крыло- небной ямки Сосуды крыло-небной ямки Основные источники и пути проникновения инфекции Очаги одонтогенной инфекции в области верхних моляров инфицирование во время проведения проводниковой анестезии у бугра верхней челюсти (туберальная анестезия) вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из крыловидно-челюстного пространства, из ви- сочной, щечной, околоушно-жевательной областей Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны подвисочной ямки Жалобы на боль в глубине бокового отдела головы («за верхней челюстью») широкой зоной иррадиации — височная область, глаз, зубы верхней челюсти. Объективно: Местные признаки воспаления выявляются при осмотре и обсле- довании со стороны полости рта в виде сглаженности заднего отдела свода преддверия рта, гиперемии слизистой оболочки. При пальпации определяется инфильтрат за бугром верхней челюсти, давление на него вызывает боль. Открывание рта умеренно ограничено. Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны подвисочной ямки Абсцесс подвисочной ямки — гнойно-воспалительный процесс, ограниченный пределами клетчаточного пространства подвисочной ямки. При его вскрытии используют внутриротовой доступ. Разрез слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти на 2-3 мм ниже переходной складки и параллельно ей над большими коренными зубами длиной 1,5-2 см. Отслойка распатором верхнего края раны от бугра верхней челюсти на 1 -1,5 см. Ревизия подвисочного пространства путем расслоения клетчатки с помощью кровоостанавливающего зажима, вскрытие абсцесса, эвакуация гноя. При одновременном развитии инфекционно-воспалительного процесса в височной области (обычно в таких случаях наблюдается флегмона подмышечного клетчаточного пространства) и в подвисочной ямке производят вскрытие флегмоны височной области. Затем, расслаивая кровоостанавливающим зажимом клет- чатку вдоль переднего края височной мышцы, проникают в подвисочное клетчаточное пространство. После вскрытия гнойного очага и эвакуация гноя в подвисочное пространство вводят трубчатый дренаж. Дренированная флегмона глазницы, подвисочной и крыловидно- небной ямки височной, щечной областей Раны в стадии эпителизации Схема распространения инфекционного процесса, оперативный доступ. Височная, околоушно- жевательная области, крыловидно-челюстное и около-лоточное пространства, глазница, кости основания черепа возможно дальнейшее распространение инфекционно- воспалительного процесса на оболочки головного мозга, головной мозг!!! Крыловидно-нижнечелюстное пространство. Границы. Наружная – внутренняя поверхность нижней челюсти, Внутренняя, задняя и нижняя наружная поверхность медиальной крыловидной мышцы Верхняя – латеральная крыловидная мышца и межкрыловидная фасция Передняя – щечно-глоточный шов Основные источники и пути проникновения инфекции Очаги одонтогенной инфекции в области нижних третьих моляров, в частности, при затрудненном прорезывании этих зубов, осложненном развитии перикоронарита, инфицирование во время выполнения проводниковой мандибулярной, торусальной анестезии (по М.М.Вейсбрему). Характерные местные признаки абсцессов и флегмон крыловидно- челюстного пространства Жалобы на боль в горле, усиливающуюся при открывании рта, жевании, глотании; ограничение открывания рта. Объективно: Лицо симметричное, кожные покровы обычной окраски. Открывание рта резко ограничено из-за воспалительной контрактуры внутренней крыловидной мышцы, может наблюдаться уменьшение амплитуды бокового перемещения нижней челюсти в «здоровую» сторону. Слизистая оболочка в области крыловидно-челюстной складки отечна, гиперемирована. Пальпация этой зоны вызывает боль. ФЛЕГМОНА КРЫЛОВИДНО- НИЖНЕ- ЧЕЛЮСТНОГО ПРОСТРАНСТВА Методика операции вскрытия абсцесса крыловидно- челюстного пространства внутриротовым доступом 1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия в области крыло- видно-челюстной складки в сочетании с проводниковой анестезией по Бер- ше-М.Д.Дубову, В.М.Уварову на фоне премедикации. 2. Разрез слизистой оболочки вдоль наружного края крыловидно-челюстной складки длиной около 2,5-3 см 3. Разведение краев раны с расслоением подслизистого слоя клетчатки и меж- крыловидной фасции при помощи кровоостанавливающего зажима 4. Вскрытие гнойного очага путем расслоения клетчатки крыловидно-челюст- ного пространства вдоль внутренней поверхности ветви нижней челюсти с помощью кровоостанавливающего зажима. 5. Введение через операционную рану ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки в крыловидно-челюстное пространство Для предупреждения смещения дренажа вглубь операционной раны его можно фиксировать швом к краю раны. Методика операции вскрытия флегмоны крыловидно-челюстного пространства наружным поднижнечелюстным доступом Разрез кожи и подкожной клетчатки, окаймляющий угол нижней челюсти, отступя на 1,5-2 см книзу и кзади от края челюсти с целью предупреждения повреждения краевой ветви лицевого нерва. Отслойка верхнего края раны от подкожной мышцы и покрывающей ее поверхностной фасции шеи с помощью куперовских ножниц, марлевого тампона до появления в ране угла нижней челюсти. При этом вместе с подкожно-жировой клетчаткой смещается вверх и краевая ветвь лицевого нерва. Пересечение скальпелем подкожной мышцы шеи в месте прикрепления ее к углу челюсти и части сухожилия внутренней крыловидной мышцы в месте его прикрепления к нижней челюсти. Гемостаз. Отслойка распатором сухожилия внутренней крыловидной мышцы от внутренней поверхности нижней челюсти. Вскрытие гнойного очага расслоением клетчатки крыловидно-челюстного пространства с помощью кровоостанавливающего зажима. Методика операции вскрытия флегмоны крыловидно-челюстного пространства наружным поднижнечелюстным доступом 2 СУТКИ ПОСЛЕ ВСКРЫТИЯ ФЛЕГМОНЫ ОКОЛОГЛОТОЧНОЕ КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО. ГРАНИЦЫ Наружная – медиальная крыловидная мышца, околоушная слюнная железа Внутренняя – боковая стенка глотки, мышцы, поднимающие и натягивающие мягкое небо Передняя – крыловидно-челюстной шов Задняя – боковые фасциальные отроги, идущие от предпозвоночной фасции к стенке глотки,подъязычно- язычная мышца Верхняя – основание черепа Переднее парафарингеальное пространство, дно полости рта Основные источники и пути проникновения инфекции Очаги тонзиллогенной инфекции, инфицированные раны стенки глотки. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из крыловидно- нижнечелюстного пространства, поднижнечелюстной и околоушно-жевательной областей. Пути распространения инфекции в окологлоточное пространство. Оперативный доступ для вскрытия флегмон этой локализации, по М.М. Соловьеву. Наиболее частая локализация воспалительного процесса в области ветвей нижней челюсти и верхнего отдела глотки. Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны окологлоточного пространства Жалобы на боль при глотании, резко затрудняющую или исключающую прием пищи, жидкости, проглатывание слюны. Объективно: Умеренно выраженная припухлость тканей верхнезаднего отдела поднижнечелюстной области. Кожные покровы обычной окраски. При глубокой пальпации под углом нижней челюсти определяется инфильтрат, давление на который вызывает боль. Может быть умеренное ограничение открывания рта за счет воспалительной контрактуры медиальной крыловидной мышцы. Боковая стенка глотки смещена к средней линии («выпячивается»), покрывающая ее слизистая оболочка гиперемирована. Методика операции вскрытия флегмоны окологлоточного пространства При одонтогенных воспалительных процессах обычно имеет место вторичное поражение окологлоточного пространства в результате распространения инфекции из соседних анатомических областей. Наружный поднижнечелюстной оперативный доступ позволяет в таких случаях осуществить хорошее дренирование не только окологлоточного пространства, но и пораженных смежных областей. Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 4-5 см вдоль края нижней че- люсти, отступя от него книзу на 2 см, отслойка верхнего края раны от подкожной шейной мышцы и покрывающей ее поверхностной фасции шеи до появления в ране края нижней челюсти. При этом вместе с подкожно-жировой клетчаткой смещается вверх и краевая ветвь лицевого нерва, вскрытие гнойно-воспалительного очага в окологлоточном пространстве расслоением клетчатки вдоль внутренней поверхности внутренней крыло- видной мышцы с помощью кровоостанавливающего зажима, эвакуация гноя. Методика операции вскрытия флегмоны окологлоточного пространства ДРЕНИРОВАННАЯ ФЛЕГМОНА КРЫЛОВИДНО- НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО И ОКОЛОГЛОТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВ, РЕВИЗИЯ БОКОВОГО ПРОСТРАНСТВА ШЕИ Пути дальнейшего распространения инфекции Во влагалище основного сосудисто- нервного пучка шеи и далее по периваскулярной клетчатке в переднее средостение; вдоль боковой и задней стенок глотки в заднее средостение; в подъязычную и поднижнечелюстную области. Флегмона дна полости рта — понятие собирательное. Под этим термином описывают разлитой инфекционно- воспалительный процесс, который захватывает два и более клетчаточных пространства, расположенных выше или ниже челюстно-подъязычной мышцы. Флегмоны дна полости рта относятся к числу наиболее тяжелых воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, представляющих реальную опасность для жизни больного. Дно полости рта. Границы. Верхний этаж Верхняя – слизистая оболочка дна полости рта Нижняя – челюстно-подъязычная мышца Передненаружная – внутренняя поверхность нижней челюсти Задняя – основание языка Нижний этаж Верхняя - челюстно-подъязычная мышца Передненаружная - внутренняя поверхность нижней челюсти Задняя – мышцы, прикрепляющиеся к шиловидному отростку и заднее брюшко двубрюшной мышцы Нижняя – кожа правой и левой поднижнечелюстных и подподбородочной областей Переднее парафарингеальное пространство, дно полости рта Связь подапоневро- тического височного, поджевательного височно- крыловидного, мекрыловидного, парафарингеального пространств и дна полости рта ВАРИАНТЫ РАСПРОСТРАНЕИЯ ГНОЯ В ПРОСТРАНСТВАХ ДНА ПОЛОСТИ РТА Клиническая картина. Общие симптомы боль при глотании, разговоре, общее состояние тяжелое. Дыхание часто затруднено. Характерная вынужденная поза: сидят, наклонив голову вперед, руками опираясь о край кровати или стула и полуоткрыв рот. Резко выражены симптомы интоксикации: Температура тела может повышаться до 40° С, число лейкоцитов — до 12—15 • 10 9 /л и более, СОЭ резко возрастает. Отмечается выраженный сдвиг биохимических и иммунологических показателей, свидетельствующий о снижении неспецифической резистентности организма к инфекции и тяжелых метаболических расстройствах, в частности о развитии мета- болического и дыхательного ацидоза. Местные симптомы При поражении нижних отделов дна полости рта (ниже челюстно-подъязычной мышцы) резко выражена разлитая припухлость тканей подподбородочиой и подинжнечелюстных областей с двух сторон. Кожа над ней напряжена, гиперемирована. Пальпация вызывает боль. При поражении верхнего отдела дна полости рта в связи с резким отеком тканей подъязычной области и языка больной держит рот полуоткрытым. Увеличенный подъязычный валик выступает над нижним зубным рядом. Покрывающая его слизистая оболочка гиперемирована. Изо рта исходит гнилостный запах, вытекает слюна, которую больной не может проглотить. Речь невнятная. Часто наблюдается нарушение внешнего дыхания по смешанному стенотически-дислокационному типу. Оперативный доступ. «Тройной» разрез Производят три разреза: два в поднижнечелюстных областях справа и слева. Для обеспечения дренирования подъязычного клетчаточного пространства волокна челюстно-подъязычной мышцы пересекают на протяжении 1,5—2 см. Третий разрез: срединный (по средней линии от края подбородочного отдела нижней челюсти до верхнего края подъязычной кости) с ревизией корня языка Операцию заканчивают введением трубчатых дренажей. Тройной разрез при флегмоне дна полости рта При разлитом поражении тканей дна полости рта применяют те же воротникообразные разрезы, из которых осуществляется ревизия подподбородочной, поднижнечелюстной и подъязычной областей (с пересечением части челюстно-подъязычной мышцы), а также ревизия смежных пространств и областей — окологлоточного, позадичелюстного, корня языка. При применении воротникообразных разрезов может наблюдаться подворачивание краев раны с формированием грубого рубца. Для предупреждения этого после очищения раны от некротизированной ткани и появления в ней грануляций целесообразно наложить вторичные швы. Воротникообразный разрез при флегмоне дна полости рта Дальнейшее распространение инфекционно-воспалителъного процесса при флегмоне дна полости рта возможно в следующих направлениях: 1) окологлоточное пространство, средостение; 2) позадичелюстное пространство; 3) влагалище сосудисто-нервного пучка шеи, средостение. Гнилостно-некротическое воспаление мягких тканей лица. Особенности. Типичные возбудители: Ассоциации Грам (+) и Грам (-) флоры, анаэробная неспоробразующая группа Гнилостно-некротическое воспаление мягких тканей лица. Особенности. Местные симптомы - выражены слабо, - разлитая пастозность тканей, - ярко выраженный коллатеральный отек, - исчезновение боли в пораженных областях, - раннее нарушение функций - эндогенная интоксикация 2-3 ст. Интраоперационная картина: - обилие некротических тканей, - экссудат жидкий грязно-серый или коричневый, - резко выраженный запах, - капли жира в ране, - демаркационная линия не выражена, - экссудат диффузно пропитывает окружающие ткани. Гнилостно-некротическое воспаление мягких тканей лица. Особенности . Ангина Женсюля-Людвига — одна из форм флегмоны дна полости рта гнилостно-некротического характера, вызванная анаэробными возбудителями, поступающими, как правило, из миндалин, гангренозных зубов или при травмах мягких тканей дна полости рта. Воротами для одонтогенной инфекции чаще всего становятся второй и третий моляры нижней челюсти. Патологическая анатомия Ангина Людвига характеризуется - обширным некрозом клетчатки дна полости рта, некрозом мышц, - пастозностью тканией, - наличием в них пузырьков газа. На разрезе сохранившиеся ткани - сухие, - мало кровоточащие, - гноя нет, обнаруживают лишь небольшие скопления зловонной жидкости цвета мясных помоев. Классификация анаэробной инфекции ЧЛО и шеи Анатомическая классификация Эпифасциальная форма: анаэробный целлюлит, эпифасциальная газовая гангрена, является ограниченным поражением, при котором процесс локализуется над фасциями. Субфасциальная форма : анаэробный некротический миозит, характеризуется распространением патологического процесса в подфасциальные пространства с поражением мышц. Данная форма протекает бурно, быстро распространяется в окружающих тканях Патологоанатомическая классификация Эмфизематозная, классическая форма. Характеризуется сильной газовой инфильтрацией тканей, быстро распространяющейся на прилежащие фасциально- клетчаточные пространства и мышечные массивы Отечная, или токсическая форма. Характеризуется развитием выраженного токсикоза и преобладанием отека тканей над газообразованием. Смешанная форма. Характеризуется тем, что газовая инфильтрация и отек выражены и прогрессируют в равной степени. Данная форма АнИ в челюстно- лицевой области — самая опасная. Некротическая (гнилостная) форма. Характеризуется превалиро- ванием процесса некроза тканей. К данной форме следует относить и ангину Женсуля– Людвига. Флегмонозная форма. Характеризуется наличием как эмфиземы, так и отека, которые незначительно выражены и не имеют тенденции к распространению. Некротическая (гнилостная) форма. Характеризуется превалиро- ванием процесса некроза тканей. К данной форме следует относить и ангину Женсуля–Людвига Флегмонозная форма. Характеризуется наличием как эмфиземы, так и отека, которые незначительно выражены и не имеют тенденции к распространению. Тканерасплавляющая форма. Характеризуется массивным расплавлением тканей. Течение бурное (молниеносное) и крайне тяжелое. Патологоанатомическая классификация клиническая классификация Молниеносная: развивается в течение нескольких часов после внедрения возбудителя. Для нее характерно бурное и тяжелое течение. Летальный исход наступает в течение 1–2 суток. Острая: К острой форме относятся все остальные формы, систематизированные на основании морфологических характеристик (эмфизематозная (классическая), отечная (токсическая), смешанная, некротическая (гнилостная), флегмонозная). Клиническая картина Ранним признаком является плотный деревянистый инфильтрат дна полости рта, включая подподбородочную и противоположную подчелюстную область, постепенно спускается на шею. Отёк простирается до ключиц; одновременно появляется отёчность лица. Кожа в границах очага поражения в первые 2—3 дня заметно не изменена, затем вследствие интоксикации и спазма сосудов кожа становится бледной; Позднее появляется краснота и отдельные синевато- багровые и бронзовые пятна, характерные для анаэробной инфекции. Течение болезни обычно тяжёлое. В начале заболевания наблюдается озноб, общее недомогание, головная боль, апатия реже эйфория, отсутствует аппетит. Температура тела вначале в пределах 38° , затем достигает 40° и выше. Вследствие отёка дна полости рта сужается вход в глотку, набухают голосовые складки (связки), голос становится хриплым, речь и глотание затруднены; Изо рта гнилостный запах, рот полуоткрыт. Лицо бледное или землистого цвета, с цианотичным оттенком. На 2—3-й день наступает выраженная интоксикация. Состояние больного быстро становится тяжёлым, появляются проливные поты, потрясающий озноб, сознание затемняется, бред. Подъязычные складки и подъязычные сосочки отёчны и приподняты (создаётся впечатление второго языка), слизистая оболочка покрыта фибринозным налётом. Язык увеличен, как бы ущемлён между зубами, покрыт темно-коричневым налётом, сух, малоподвижен. Анализ крови обнаруживает снижение количества эритроцитов и гемоглобина, выраженную лейкопению, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Диагноз основывают на характерных клинические, данных: плотная деревянистая припухлость, полное отсутствие признаков флюктуации и быстро возникающая специфическая окраска кожи над очагом поражения; эйфория, быстро переходящая в апатию; резкое нарастание интоксикации организма. Лечение Основное мероприятие — ранние широкие и глубокие разрезы в области очагов поражения, производимые под наркозом. Одновременно вводят антибиотики, лучше широкого спектра действия, в максимальных дозах, а также противогангренозные сыворотки в течение трёх дней ежедневно, а по показаниям через 10—12 часов. Большое значение придается дезинтоксикации Дрениро- вание гнилостно- некроти- ческой флегмоны Гнилостно- некротическая флегмона. Сахарный диабет (декомпенса ция) Внешний вид больной Интраопера- ционная картина Рана в стадии гранулирования Эпителизация раны. БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !!! |