Бесплодие. Абсолютное бесплодие в организме
 Скачать 1.93 Mb.
|
|
БЕСПЛОДИЕ Бесплодный брак По статистическим данным, в 95% случаев у здоровой женщины, желающей иметь ребенка, беременность наступает в течение 13 месяцев. Американское общество Контроля за Рождаемостью (The American Fertility Sosiety) считает пару бесплодной, если беременность при отсутствии контрацепции не наступила в течение года половой жизни. 45% - мужское бесплодие, 55% - женское бесплодие. Бесплодие встречается в 10-12% всех браков и его разделяют на мужское, женское и смешанное бесплодие. Классификация: абсолютное бесплодие - в организме имеются такие изменения, из – за которых беременность невозможна (отсутствие матки, яичников и т.д.); Относительное - к бесплодию приводят причины, которые возможно избежать. первичное бесплодие - у женщины не было не одной беременности. вторичное бесплодие - если в прошлом была беременность. Факторы, обеспечивающие наступление беременности: - Сперматогенез (мужской фактор); - Овуляция (яичниковый фактор); - Взаимодействие цервикальной слизи и спермы (цервикальный фактор); - целостность эндометрия, нормальные размеры и форма полости матки (маточный фактор); - Проходимость маточных труб и анатомические взаимоотношения их с яичниками (трубный фактор); - осеменение (коитальный фактор). Женское бесплодие – это неспособность женщины к зачатию в репродуктивном возрасте. Расстройство овуляции – 35-45%; Трубные факторы – 20- 30%; Различные гинекологические заболевания – 15-25%; Иммунологические причины – 2%. ЭНДОКРИННОЕ БЕСПЛОДИЕ – это бесплодие, характеризующееся нарушением процесса овуляции. Ановуляция – одна из наиболее частых причин бесплодия. Хроническая ановуляция – гетерогенная группа патологических состояний, характеризующихся нарушением циклических процессов в гипотоламо-гипофизарно-яичниковой системе. Типичными синдромами, объединяющими такие симптомы, как бесплодие, аменорея, олигоменорея и ановуляторные циклы, являются синдром поликистозных яичников, паостпубертатная форма адреногенитального синдрома, различные формы гиперпролактинемии, гиперандрогении, послеродовый нейроэндокринный синдром и др. Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла (НЛФ). Это нарушение функции яичников, характеризующееся гипофункцией желтого тела яичника. Недостаточный синтез прогестерона ведет к недостаточной секреторной трансформации эндометрия, изменению функции маточных труб, нарушению имплантации оплодотворенной яйцеклетки, что клинически проявляется бесплодием либо спонтанным выкидышем в 1 триместре беременности. Причины НЛФ: Дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы, Гиперандрогения яичникового, надпочечникового или смешанного генеза. Функциональная гиперпролактинемия. Затяжной воспалительный процесс в придатках матки. Патология желтого тела, обусловленная биохимическими изменениями в перитонеальной жидкости гипо- или гипертиреоз. Диагностика: Основным симптомом НЛФ могут быть бесплодие или скудные кровянистые выделения за 4-5 дней до начала менструации. При постановке диагноза применяют следующие методы: Традиционным методом является изменение базальной температуры. При нормальной функции желтого тела продолжительность лютеиновой фазы составляет 11- 14дней независимо от продолжительности менструального цикла. НЛФ характеризуется укорочением 2 фазы цикла, и разница температуры в обе фазы цикла составляет менее 0.6°С. Оценка уровня прогестерона в крови, определение экскреции прегнадиола с мочой. Биопсия эндометрия – проводится на 2-3день до начала менструации, выявляется недостаточность секреторной трансформации эндометрия. Она обнаруживается у половины женщин с бесплодием и типичной двухфазной ректальной темперарурой и примерно у 70% женщин с атипичной двухфазной кривой базальной температуры. Ультразвуковое сканирование роста фолликулов и толщины эндометрия в динамике менструального цикла позволяет предположить наличие НЛФ. Лапароскопия, произведенная после овуляции, позволяет наблюдать «стигму» на месте овулировавшего фолликула, хотя наличие овуляции еще не означает полноценную функцию желтого тела. ЛЕЧЕНИЕ Хориональный гонадотропин предпочтительно вводить на 2-4-6й день повышения базальной температуры по 1500-2000МЕ. Более раннее и позднее введение не целесообразно:раннее введение может способствовать лютеинизации неовулирующего фолликула, позднее – оказать лютеолитическое действие. Введение ХГ можно сочетать с назначением кломифена либо прегнадиола, но под контролем уровня эстрадиола крови и УЗИ. Комбинированные эстроген-гестагенные препараты назначают в целях rebound – эффекта в течение 2-3 курсов. Treatment Кломифен по обычной схеме: с 5 по 9 день цикла по 50 мг, при недостаточном эффекте дозу можно увеличить до 100-150мг/сут. Кломифен с 5 по 9день цикла, ХГ по 2000-3000 МЕ на 2- 4-6 день повышения базальной температуры. При гиперпролактинемии рекомендуется лечение достинексом в микродозах до года При гиперандрогении назначают дексаметазон по 0,25 – 0,5 мг/сут., дексаметазон с кломифеном. При НЛФ, обусловленной латентной гиперпролактинемией и гиперандрогенией, рекомендуется лечение дексаметазоном - по 0,75мг/сут в течение 10 дней, затем по 0,5 мг/сут , и парлоделом по 2,5мг/сут. Профилактика заключается в предупреждении тех патологических состояний, которые способствуют развитию НЛФ. Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула (ЛНФ- синдром). Основным клиническим симптомом является бесплодие. Частота ЛНФ – синдрома при необъяснимом бесплодии колеблется от 12-17 до 31%. Причина не установлена. У 50% женщин с бесплодием воспалительного генеза не наблюдали разрыва доминантного фолликула, хотя размеры его достигают 35мм, а затем постепенно уменьшается. Установлена разница в уровнях прогестерона крови в овуляторном цикле и при ЛНФ – синдроме, поэтому рекомендуется обязательную оценку роста фолликула с помощью УЗИ. Немаловажную роль в развитии ЛНФ – синдрома играют гиперандрогения, особенно ее субклинические формы. Диагностика: Наиболее информативными являются ультразвуковая эхография в течение менструального цикла и лапароскопия , проводимая во вторую фазу цикла. Лечение: Специального лечения НЛФ – синдрома не существует, т.к. этиология и патогенез не установлены. Беременность у больных с ЛНФ наступает одинаково часто на фоне лечения кломифеном и без него. 5 основных методов лечения ановуляции Стимуляция овуляции при гиперпролактинемии достингается назначением парлодела (по 1,25 – 2,5 мг/сут.); после нормализации уровня пролактина назначают кломифен, ХГ, пергонал; При дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы с ановуляцией, низким уровнем ЛГ, положительным гестагеновым тестом проводят терапию ХГ, пергонал; При выпадении отдельных функций гипоталамо- гипофизарной системы с низким уровнем эстрогенов, отрицательным гестагеновым тестом проводят терапию ХГ, пергоналом; лишь при реактивности гипофиза предпринимают попытку использования РГ ЛГ; При гиперандрогенемии надпочечникового генеза требуется назначение кортикостероидов в сочетании с кломифеном, ХГ или пергоналом; При яичниковой гиперандрогенемии с высоким уровнем экскреции эстрогенов, ЛГ и поликистозом яичников используют гестагены в сочетании с кломифеном или пергоналом ХГ, а также РГ ЛГ и его антпгонисты, позволяющие стимулировать созревание фолликулов в яичниках. ТРУБНОЕ И ПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ БЕСПЛОДИЕ. Причинами перитонеального бесплодия является спаечный процесс в малом тазе, который вызывает перегиб труб при сохранении их проходимости. Трубное бесплодие обусловлено анатомо-функциональным нарушением в маточных трубах. Сальпингоофориты могут приводить к нарушению овуляции, ели она происходит, спаечный процесс не дает возможности яйцеклетке проникнуть в фаллопиеву трубу. Нередко возникает и нарушение эндокринной функции яичников. Диагностика Диагностику трубного бесплодия производят путем гистеросальпингогра- фии. Состояние маточных труб оценивается также при контрастной сонографии, которую проводят, вводя контрастное вещество в полость матки под контролем УЗИ. 4 степени непроходимости маточных труб: Полная проходимость маточных труб; Трубы не проходимы в перешеечном отделе; Трубы непроходимы в ампулярных отделах; Трубы частично проходимы. БЕСПЛОДИЕ, ВЫЗВАННОЕ МАТОЧНЫМ И ЦЕРВИКАЛЬНЫМ ФАКТОРОМ. Диагностика производится в следующих направлениях: Определение наличия нормальной функции яичников при отсутствии менструации путем определения тестов функциональной диагностики. Проведение гормональных проб с прогестероном, комбинированными гестаген-эстрогенными препаратами. При маточной аменорее тесты отрицательны. Проведение гистерографии, гистероскопии для выявления синехий в полости матки. Биопсия эндометрия. Тест контакта спермы с цервикальной слизью. Лечение: При наличии воспалительного процесса проводят его лечение, широко используя физиотерапевтические методы (диатермия, озокеритотерапия, грязелечение, магнитотерапия, лазеротерапия), биостимуляторы, противовоспалительные препараты. В случае непроходимости маточных труб проводится лечение гидротубаций, с введением в матку и трубы лечебных растворов, в состав которых входят антибиотики, ферменты, кортикостероиды. В лечении трубного бесплодия при отсутствии эффекта от консервативной терапии прибегают к хирургическим методам сальпинголизис – освобождение труб от спаек и обновление проходимости их абдоминальных отделов; сальпингостоматопластика – формирование отверстия в абдоминальном конце трубы; сальпингоанастамоз – сшивание трубы «конец в конец»; имплантация яичников в трубу или матку. В случае, когда бесплодие связано с недоразвитием половых органов назначается противовоспалительная рассасывающая терапия, физиотерапевтические процедуры, гинекологический массаж в сочетании с гормонотерапией. Гормональная терапия проводится соответственно фазы менструального цикла. Используют эстроген - гестагенные препараты, стимуляторы овуляции – кломифен цитрат, пурегон, прегнил. Профилактика бесплодия заключается во избежании заболеваений, к нему приводящих Важна роль пропаганды ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ БЕСПЛОДИЯ Иммунологическая форма бесплодия, которая обусловлена образованием антиспермальных антител (AsAb) у мужчины или женщины, встречается относительно редко – около2 % среди всех форм бесплодия, однако среди пар с неясной этиологией бесплодия при дальнейшем исследовании у 20-25% выявляется причинный фактор – антитела к сперме. Лечение наиболее эффективным методом является внутриматочная инсеминация. Рекомендуется также механический метод контрацепции продолжительностью 6 месяцев. методика «отвлечения». МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕСПЛОДНЫХ ПАЦИЕНТОВ Обоим супругам: RW, СПИД, HBS. Для мужа: Спермограмма/мор фология; - Бак. Посев спермы; Тест Фриберга: - сыворотка мужа -сыворотка жены -цервикальная слизь - спермальная плазма Тест Изоджима (иммунологическая совместимость): - сыворотка мужа - сыворотка жены - цервикальная слизь - спермальная плазма «Тест-контакт» - Дыхательная способность; Тест с акридиновым оранжем - Переживаемость: -Резистентность - утомляемость - скорость движения -длительность подвижности - Антитела к testis - Криоконсервация спермы - УЗИ простаты - MAR-тест (Способность к оплодотворению) - Сперм стресс-тест для ЭКО. Для жены: -цитология экзоцервикса -цитология эндоцервикса - кольпоскопия - обследование на инфекции методом ПИФ (РИФ): хламидии,микоплазма, уреоплазма, вирус простого герпеса, цитомегаловирус, гонореи, трихомонады. Бак. Посев выделений - Анализ выделений - На 3 день цикла – УЗИ (закладка фолликулов - УЗИ на 13-14 день цикла с последующим УЗИ для подтверждения овуляции (вагинальным датчиком) на 2-3 день цикла анализ крови на гормоны: Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), эстрадиол. - 17-22 день цикла анализ крови на гормоны: ФСГ, ЛГ, пролактин, Тиреотропный гормон (ТТГ), Т3, Т4, Т4 свободный, антитела к тиреотропному гормону, антитела к ТПО МСА, эстрадиол, тестостерон, ПССГ. - На 17-22 день цикла анализ крови на гормоны: прогестерон, эстрадиол, кортизол, ДГЭАС. - на 18-23 день цикла: Антитела к эндометрию, антитела к яичникам, АФС, УЗИ эндометрия, гистохимия эндометрия. - Иммунология + Ig G, A, E.(во время любой сдачи крови). - УЗИ щитовидной железы - эмбриотоксический фактор. МЕТОДЫ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ Стандартная программа экстрокорпорального оплодотворения (ЭКО, IVF, IVF-ET) Трансцервикальный перенос гамет (GIFT) и зигот (ZIFT) в маточные трубы. Программа суррогатного материнства (СМ). ЭКО с цитоплазматической инъекцией сперматозоидов (ICSI, ЭКО+ICSI). Программа донации ооцитов. ЭХКО + ICSI в сочетании с перкутанной аспирацией сперматозоидов из яичка или его придатка. Сочетание ЭКО с другими программами при криоконсервированных эмбрионах (CRYO). Показания к лечению с помощью стандартной программы ЭКО считают: абсолютное трубной бесплодие, связанное с отсутствием обеих маточных труб. Стойкое трубное и трубно-перитонеальное бесплодие, обусловленное необратимой окклюзией маточных труб (или единственной оставшейся трубы), и/или спаечным процессом в малом тазу, при бесперспективности дальнейшего консервативного или хирургического лечения бесплодия. помощью гормонотерапии в течение 6-12 месяцев. Бесплодие, обусловленное эндометриозом органов малого таза, при безуспешности других видов лечения в течение 2 лет. Бесплодие, обусловленное мужским фактором: олиго-, астено-, тератозооспермией I-II степени. Бесплодие неясного генеза продолжительностью более 2 лет, установленное после использования всех современных методов обследования, включая и лапараскопию. Сочетание указанных форм бесплодия. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ |