Абулия болезненное безволие, выражающееся в отсутствии побуждений к деятельности
 Скачать 370.35 Kb.
|
|
42. Гебефреническая и кататоническая шизофрения. Гебефреническая форма — одна из наиболее злокачественных форм шизофрении. Главное ее проявление — гебефренический синдром. Диагноз основывается на преобладании в проявлениях болезни детскости и нелепого, дурашливого возбуждения. В настроении превалируют пустая, непродуктивная эйфория, кривлянье, неадекватный смех, сменяющиеся приступами негодования, агрессии, бессмысленного разрушения. Речь быстро теряет последовательность, изобилует повторами и неологизмами, нередко сопровождается циничной бранью. Поведение складывается из нецеленаправленной активности в сочетании с упрямством и негативизмом. На этом фоне катастрофически нарастают изменения личности, падение активности, разрушение эмоциональных связей, доминируют равнодушие и пассивность. Больные становятся несостоятельными в решении простейших практических задач и поэтому требуют постоянного ухода и надзора. Кататоническая форма характеризуется преобладанием двигательных расстройств. Кататонический ступор отличается тем, что больной длительное время сохраняет вычурную, неестественную, часто неудобную позу, не чувствуя утомления. Например, лежит, приподняв голову над подушкой (симптом воздушной подушки), накрывает голову простыней или полами халата (симптом капюшона), сохраняет утробную позу. При этом тонус мышц резко повышен. Это позволяет придать больным какую-либо позу, которую они будут в дальнейшем сохранять (каталепсия — восковая гибкость). Часто растормаживаются примитивные рефлексы (хватательный, сосательный — симптом хоботка). Для больных характерны негативизм (отказ от выполнения инструкций или даже действия, противоположные требуемым) и мутизм (полное отсутствие речи при наличии способности понимать слова собеседника и команды). Обездвиженность больных может сосуществовать с импульсивными поступками и приступами нецеленаправленного, часто стереотипного — кататонического возбуждения. Другими симптомами кататонии являются стремление копировать движения, мимику и высказывания собеседника (эхопраксия, эхомимия, эхолалия), манерность, вычурность движений и мимики, пассивная (автоматическая) подчиняемость (отсутствие спонтанной деятельности до тех пор, пока больной не получит точных инструкций). Кататонические симптомы могут сопровождаться помрачением сознания (онейроидная кататония) или возникать на фоне ясного сознания (люцидная кататония). Люцидная кататония является одним из вариантов злокачественного течения шизофрении. Начинаясь в юношеском возрасте, она течет непрерывно и сопровождается быстро нарастающими изменениями личности, глубоким апатико-абулическим дефектом и ранней инвалидизацией. В последние годы эта форма шизофрении стала крайне редко встречаться в развитых странах. 43. Простая шизофрения. Простая форма проявляется почти исключительно негативной симптоматикой. В отличие от других форм продуктивные расстройства (бред, двигательные нарушения и аффективная симптоматика) либо не возникают вовсе, либо бывают крайне нестойкими и редуцированными. Преобладающим является неуклонно нарастающий апатико-абулический дефект. В начале заболевания наблюдается отказ от учебы и работы, склонность к бродяжничеству, разрыв отношений с семьей и родственниками. В дальнейшем больные становятся совершенно безучастными к происходящим вокруг них событиям, холодными, эгоистичными; теряют накопленный запас знании, что позволяет говорить о своеобразном расстройстве интеллекта ("шизофреническом слабоумии"») Для этой формы характерны начало в подростковом и юношеском возрасте: непрерывное, безремиссионное течение, быстрое прогрессирование и ранняя инвалидизация. Простая шизофрения, гебефрения и люцидная кататония являются наиболее злокачественными вариантами болезни. При данных формах болезненный процесс дебютирует в подростковом и юношеском возрасте, до того как больной успевает получить образование. Такие больные, как правило, не имеют профессии и семьи. Инвалидность часто оформляется до достижения трудоспособного возраста. Грубые изменения личности приводят к интеллектуальной бездеятельности. В большинстве случаев расстройства столь выражены, что диагностика не представляет каких-либо сложностей. Большинство пациентов не только не могут работать, но и требуют специального ухода, поскольку не могут заботиться о себе, не моются, не готовят пишу, не выходят из дому. Иногда данные формы объединяют в понятие юношеской злокачественной шизофрении. 44. Шизотипическое расстройство. Шизотипическое расстройство (вялотекущая шизофрения) является довольно часто встречающейся патологией Для шизотипического расстройства характерны неадекватность и обедненность эмоциональных проявлений, эксцентричность и странность поведения, бредовая настроенность, своеобразие мышления, речи и т.д. Указанные изменения личности наступают более медленно и не столь выражены, продуктивная психопатологическая симптоматика проявляется в редуцированном виде. В круг этих расстройств входят навязчивости, истерические, астенические, сенестопатические, деперсонализационные расстройства. Неврозоподобный вариант по многим своим проявлениям напоминает невроз. При наличии обсессий (навязчивостей) на диагноз шизотипического расстройства (вялотекущей шизофрении) указывают следующие особенности: появление обсессий у больного, структура личности которого не предрасполагает к возникновению навязчивостей (отсутствие тревожности и мнительности), возникновение обсессий без внешнего повода (без психогении), а также быстрое усложнение и расширение психопатологических проявлений (прогредиентность). В случае преобладания истерических проявлений также обращает на себя внимание спонтанное, внешне не спровоцированное возникновение истерической симптоматики. Чаше всего ранее больному не были свойственны соответствующие формы поведения. При наличии провоцирующих факторов можно заметить явное несоответствие между значимостью психотравмирующей ситуации и силой болезненных реакций. Психопатоподобный вариант по своим проявлениям сходен с психическими расстройствами при психопатиях. Однако у этих больных, помимо патохарактерологических нарушений, также выявляются заметные изменения личности: эмоционально-волевые нарушения (черствость, порой враждебность к близким, парадоксальность аффекта, немотивированные смены настроения, эксцентричность поведения), расстройства мышления (склонность к рефлексии, самоанализу, необычные, вычурные интересы и т.д.). Одним из характерных проявлений психопатоподобного поведения при шизофрении являетсягебоидный синдром (см. раздел 13.3.1) с рас- тормаживанием влечений, асоциальным поведением и неуправляемостью. В процессе развития болезни отмечается усложнение симптоматики в виде появления довольно длительных аффективных колебаний, сверхценных и нестойких паранойяльных идей. Некоторая паранойяльная настроенность может наблюдаться на уровне не только сверхценных, но и бредовых расстройств (например, стабильный бред ревности у больного без явно нарастающего дефекта личности в течение многих лет). Иногда диагноз шизотипического расстройства (вялотекущей шизофрении) имеет лишь этапное значение, так как в последующим развиваются состояния, характерные для типичной параноидной шизофрении. В целом шизотипические психические расстройства достаточно благоприятны. Большинство больных сохраняют работоспособность. Шизотипические расстройства могут протекать непрерывно или в виде стертых приступов. При непрерывном течении стабильно сохраняется неврозоподобная или психопатоподобная симптоматика с постепенным усложнением психопатологических проявлений и нарастанием изменений личности. Больные становятся лживыми, строят нелепые авантюрные планы, иногда уходят из дому, попадают в криминальные компании, приобщаются к приему наркотических средств и алкоголю. При приступообразном течении могут наблюдаться приступы ипохондрической или апатической депрессии. Нередко наиболее длительный приступ отмечается в пубертатном возрасте. Поскольку с возрастом происходит нарастание пассивности и равнодушия, в ряде случаев больные становятся послушнее, теряют связь с асоциальной компанией, находят себе несложную работу. Это позволяет им долгое время поддерживать относительную адаптацию (на низком социальном уровне) без специальной помощи врача. Все указанные выше особенности позволяют отграничивать шизотипические расстройства, с одной стороны, от шизофрении, протекающей с явными психотическими расстройствами, и с другой — от психопатий и неврозов, где не наблюдается прогрессирования заболевания и изменений личности больного. 45. Биполярное аффективное расстройство. Биполярное аффективное расстройство. Расстройство, характеризующееся повторными (по крайней мере, двумя) эпизодами, при которых настроение и уровень активности значительно нарушены. Эти изменения заключаются в том, что в некоторых случаях отмечаются подъем настроения, повышенная энергичность и активность (мания или гипомания), в других — снижение настроения, пониженная энергичность и активность (депрессия). Выздоровление обычно полное между приступами (эпизодами), а заболеваемость, как у мужчин, так и у женщин примерно одинакова в отличие от других расстройств настроения. Поскольку больные, страдающие повторными эпизодами мании, сравнительно редко встречаются и могут напоминать (по семейному анамнезу, преморбидным особенностям, времени начала заболевания и прогнозу) тех, у которых также бывают хотя бы редкие эпизоды депрессии, эти больные они должны квалифицироваться как биполярные. Маниакальные эпизоды обычно начинаются внезапно и длятся от 2-х нед до 4-5 мес (средняя продолжительность эпизода около 4-х мес). Депрессии имеют тенденцию к более продолжительному течению (средняя продолжительность около 6 мес), редко более 1-го года (исключая больных пожилого возраста). И те, и другие эпизоды часто следуют за стрессовыми ситуациями или психическими травмами, хотя их наличие не является обязательным для постановки диагноза. Первый эпизод может возникнуть в любом возрасте, начиная с детства и кончая старостью. Частота эпизодов и характер ремиссий и обострений весьма разнообразны, но ремиссии имеют тенденцию к укорачиванию с возрастом, а депрессии становятся чаще и длиннее после среднего возраста. Хотя прежняя концепция маниакально-депрессивного психоза включала больных, которые страдали только от депрессии, термин МДП теперь используется в основном как синоним биполярного расстройства. Маниакально-депрессивный психоз. Синоним биполярного аффективного рас- стройства — маниакально-депрессивный психоз, и под этим названием болезнь давно известна в психиатрии. Это эндогенное заболевание, которое характеризуется фазностью течения в виде чередования маниакальных и депрессивных фаз, между которыми устанавливаются интермиссии — периоды полного выздоровления. Независимо от длительности болезни в интермиссиях отсутствуют какие-либо психические нарушения, изменения личности. У значительной части больных (более чем в 50% случаев) заболевание выражается чередованием только депрессивных приступов, в 10% наблюдаются только маниакальные фазы. Это так называемое монополярное течение. При биполярном течении имеет место чередование маниакальных и депрессивных фаз. Депрессивная фаза характеризуется триадой: подавленное настроение, ассоциативная заторможенность, двигательная заторможенность. Заболевание начинается с соматовегетативных расстройств: снижается биотонус, нарастает общая слабость, больные худеют, снижаются потребности, в первую очередь ослабевают половой и пищевой инстинкты. Наблюдается стойкая бессонница, поверхностный сон не приносит чувства отдыха. Состояние постепенно ухудшается, все окружающее воспринимается в мрачном свете, больным овладевает безысходная тоска, моральные и материальные ценности, доставлявшие удовольствие в прошлом, представляются не имеющими никакого смысла. Прошлое расценивается как цепь ошибок. Этот период является опасным для больного в плане появления и реализации суицидальных попыток. Патогномоничным для депрессивной фазы МДП является суточное колебание настроения, наибольшая выраженность депрессии проявляется в ночное время и ранние утренние часы. Нередко помимо тоски наблюдается anaestesia dolorosa psyhica (чувство собственного бесчувствия), что усиливает риск суицида. Ассоциативная заторможенность проявляется замедленной тихой речью, гипомнезией, невозможностью сосредоточиться на требуемой информации, краткостью, конкретностью ответов. При этом возможно возникновение бредовых идей самообвинения, самоуничижения, греховности. Двигательная заторможенность проявляется в вялости, медлительности, неловкости при движениях. В тяжелых случаях может наступить полное мышечное оцепенение с отсутствием движений и речи (депрессивный ступор). Выраженная степень двигательной заторможенности практически исключает реализацию суицидальных тенденций. Для депрессивного состояния характерна триада Протопопова: расширение зрачков — мидриаз, тахикардия, спастические запоры. Больные выглядят постаревшими, отмечается ломкость ногтей, выпадение волос. Все физиологические функции находятся как бы под прессом — нет слез (сухая депрессия), нет слюны, сухость во рту, нет аппетита, запоры, исчезает менструация. Выход из депрессии происходит постепенно. Вначале исчезает бессонница, появляется аппетит, отмечается прибавление массы тела, уменьшается сухость во рту. Затем больные становятся двигательно более активными, облегчается процесс общения, но идеи самообвинения, подавленное настроение остаются. Этот период вновь становится опасным в плане совершения суицида. Через 4-6 мес процесса постепенно наступает ремиссия. Маниакальная фаза характеризуется также триадой, но противоположной — по проявлениям депрессивной. До начала очередного приступа снижается масса тела. Еще в субклинической фазе наблюдаются уменьшение времени ночного сна, усиление полового и пищевого влечений, повышение общего биотонуса, больные отмечают прилив необыкновенной бодрости и сил. Далее повышается настроение. Характерны положительная окраска всех переживаний, чувство удовольствия, радости, счастья. Имеет место чрезмерно оптимистическая оценка актуальной ситуации и будущего, переоценка собственных возможностей. Оценка такого рода усиливается порой до размера бредоподобных идей величия. Ускорение темпа мышления, большая легкость ассоциаций, гипермнезия сочетаются с повышенной отвлекаемостью, поверхностностью суждений. Ускорение мышления может усиливаться до скачки идей, появления совершенно случайных ассоциаций, а также совершенной дезорганизации мыслительных процессов. Тон высказываний громкий, шумный, голос охрипший. Усиление двигательной активности может доходить до выраженного психомоторного возбуждения. Появляются новые, до сих пор не проявлявшиеся интересы, многообразные инициативы. Характерна дезорганизация сложных форм активности с преобладанием случайных контактов с окружающими, постоянным изменением круга интересов, поверхностными безответственными решениями. В зависимости от представленности и выраженности или отсутствия отдельных симптомов клиническая картина маниакального состояния может быть очень разнообразной. Наряду с классическим маниакальным состоянием выделяют гневливую манию (манию с дисфорией), экспансивную манию с бредоподобными идеями величия и значительным повышением сложных форм активности, маниакальный ступор, непродуктивную манию. Выход из маниакальной фазы медленный, постепенный. Первыми признаками выздоровления являются то, что больные начинают набирать массу тела, снижается двигательная активность, ослабевает скачка идей, мышление становится более последовательным. Идеи величия теряют свою актуальность и полностью редуцируются. Выравнивается эмоциональное состояние больных, нормализуются влечения, значительно позднее восстанавливается сон. Прогноз при МДП зависит от возраста пациентов к началу заболевания, частоты приступов и их тяжести. У большинства больных циклотимией удается поддерживать достаточно высокий социальный уровень в течение всей жизни. Частые и продолжительные приступы заболевания (например, при течении по типу continua) являются основанием для оформления инвалидности. Хотя заболевание не вызывает выраженных изменений личности и снижения интеллекта, однако оно значительно ухудшает адаптацию больного, мешает его продвижению по службе, иногда является причиной распада семьи. Частое пребывание в стационаре, отрыв от профессиональной деятельности и семьи также могут быть причиной патологического развития некоторых черт личности (нарастания замкнутости, чувства собственной неполноценности). При поздних дебютах заболевания (после 55—60 лет) обычно наблюдается большая продолжительность болезненных фаз, короткие и менее качественные ремиссии. 46. Циклотимия. Дистимия. Циклотимия — хроническое заболевание с частой сменой неглубоких по выраженности аффективных фаз (гипомания и субдепрессия). Доказана генетическая связь подобных колебаний с биполярным психозом. Поводом обращения к врачу бывает снижение работоспособности на фоне субдепрессии. В состоянии гипомании пациенты не считают себя больными, могут вести себя безответственно, иногда асоциально, начинают злоупотреблять алкоголем, допускают супружеские измены, занимают деньги в долг, тратят их на бессмысленные покупки. У многих больных циклотимия на более поздних этапах болезни переходит в типичный биполярный психоз. Циклотимия - это состояние хронической нестабильности настроения с многочисленными эпизодами легкой депрессии и легкой приподнятости. Распространенность циклотимии в популяции составляет 3-6%. Причина развития циклотимии, прежде всего, определяется генетическими факторами, поскольку это расстройство встречается часто у родственников больных с биполярным аффективным расстройством, хотя так же может быть обусловлена особым аффективным фоном в семье. Дополнительные внешние влияния могут иметь значение в патокинезе и патопластике заболевания. Патогенез Циклотимия обычно развивается в молодом возрасте с ранним (в подростковом возрасте) или поздним началом. Течение циклотимии может быть волнообразным, с более или менее равномерными изменениями (нарастанием и снижением) выраженности фазных колебаний, либо переодическим (с интервалами между фазами). Циклотимия может протекать на протяжении всей взрослой жизни, временно или окончательно прерваться, или же развиться в более тяжелое расстройство настроения, отвечая описанию биполярного аффективного расстройства или рекуррентного депрессивного расстройства. |