Адгезивні мостоподібні протези. Мостоподібні протези з різними опорними елементами. Клініколабораторні етапи виготовлення.
 Скачать 99.5 Kb.
|
|
ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧНОЇ, ОРТОПЕДИЧНОЇ ТА ДИТЯЧОЇ СТОМАТОЛОГІЇ ЗАТВЕРДЖЕНО на методичній нараді кафедра терапевтичної, ортопедичної та дитячої стоматології завідувач кафедри, доктор наук О.В. Возний ______________________ «____» _________________20__р. МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ проведення практичного заняття на тему: «Адгезивні мостоподібні протези. Мостоподібні протези з різними опорними елементами. Клініко-лабораторні етапи виготовлення.». на 5 курсі III медичного факультету за спеціальністю 12.01 «Медицина» 7.12010005 «Стоматологія» (для студентів) Запоріжжя 2022 Контрольні питання поточного матеріалу Показання до виготовлення адгезивних мостоподібних протезів. Показання до виготовлення мостоподібних протезів: Наявність малих та середніх дефектів зубного ряду обмежених зубами з обох сторін ( 2 клас дефектів зубного ряду за Бетельманом, 3 та 4 класи за Кенеді ); Протезування кінцевих дефектів зубного ряду у випадку, коли є протипоказання до протезування знімними протезами і якщо тіло мостоподібного протеза складається не більш ніж з одного штучного зуба. При виборі конструкції мостоподібного протеза слід враховувати певні закономірності, які впливають на характер та величину жувального тиску, що діє на тіло мостоподібного протеза і передається на опорні зуби. Механізм розподілу навантаження в першу чергу залежить від місця прикладання навантаження, довжини та ширини тіла протеза, особливостей конструкції протеза. Є.М.Жулєв (1995) рекомендує дотримуватись наступних основних принципів при конструюванні мостоподібного протеза: I).Опорні елементи протеза і його проміжна частина повинна знаходитись на одній лінії. Криволінійна форма проміжної частини мостоподібного протеза приводить до трансформації вертикальних і горизонтальних навантажень в обертові. Навантаження, що прикладається до найбільш виступаючої частини тіла мостоподібного протеза діє як важіль, величина якби знаходиться в прямому відношенні від кривизни тіла протеза. Зменшення кривизни проміжної частини мостоподібного протеза буде сприяти зниженню ротаційної дії трансформованого жувального навантаження. II). При виборі опорних зубів мостоподібного протеза треба уникати використання зубів з дуже високими клінічними коронками, особливо якщо такі зуби мають вкорочений корень. Цей принцип витікає з того, що величина горизонтального навантаження на зуб є прямо пропорційна висоті клінічної коронки, і при значній її висоті виникає загроза функціонального перевантаження опірного зуба з появою його патологічної рухомості. В той же час не слід використовувати зуби з дуже низькими клінічними коронками, які не дають змоги надійно з`єднати опірну і проміжну частину мостоподібного протеза, тому що знижена площа прилягання тіла протеза до опорних елементів. III). Ширина жувальної поверхні мостоподібного протеза повинна бути меншою ніж ширина жувальної поверхні природних зубів, які замішають. Оскільки любий Мостоподібний протез функціонує за рахунок резервних можливостей пародонта опорних зубів, звуження жувальної поверхні тіла протеза зменшує навантаження на опорні зуби. IV).Жувальне навантаження на опірний зуб обернено пропорційно відстані його прикладання до опірного зуба. Таким чином, чим ближче до опірного зуба прикладене навантаження, тим більший тиск падає на цей зуб, і навпаки. Зовсім протилежна закономірність виявляється при конструюванні мостоподібного протеза з односторонньою опорою в подібному випадку. Чим далі від опірного зуба прикладене навантаження, тим більше навантажується цей зуб. V). Цей принцип пов`язаний з необхідністю відновлення контактних пунктів між опорними елементами мостоподібного протеза з зубами, які знаходяться поруч. Цей захід дозволяє зберегти неперервність зубної дуги і сприяє більш рівномірному розподілу жувального тиску. VI). Цей принцип передбачає правильне конструювання мостоподібного протеза з точки зору нормальної оклюзії. Мостоподібний протез не повинен блокувати рухи нижньої щелепи, підвищувати висоти прикусу за рахунок контактів, занижувати його, якщо до протезування висота прикусу була не фіксована. VII). Останній принцип полягає в необхідності конструювання таких мостоподібних протезів, які в максимальному ступені відповідали вимогам естетики. Для цього потрібно використовувати найбільш вигідні в естетичному відношенні облицювальні матеріали, застосовувати такі опорні елементи і проміжну частину, які забезпечують надійне кріплення до них пластмаси, кераміки чи композитного матеріалу. Що стосується кількості опорних зубів, які необхідно включити в мостоподібний протез, треба враховувати не тільки механізм розподілу жувального тиску з протеза на опорні зуби, але й компенсаторні можливості здорового періодонту цих зубів і дотримуватись правила: сума жувальних коефіцієнтів опорних та штучних зубів при протезуванні мостоподібним протезом не повинна перевищувати подвоєну суму жувальних коефіцієнтів опорних зубів. Важливо пам`ятати, що навіть при правильному виборі конструкції незнімного протеза побічна дія його відносно функціонального перевантаження опорних зубів повністю не може бути виключена. Дослідження Х.А.Каламкарова показали, що функціональне перевантаження зубів мостоподібними протезами з односторонньою опорю при протезуванні відсутніх корінних зубів, приводить до патологічної рухомості опорних зубів, нахилу їх в бік дефекта, від чого дистальний кінець тіла протеза при низьких клінічних коронках починає опиратися на слизову оболонку, травмуючи її. В таких конструкціях часто відламується тіло протеза. А якщо тіло має широку жувальну поверхню або значну довжину (при наявності двох штучних зубів) опірний зуб буде перевантажений значно більше ніж вдвоє, негативна дія протеза ще помітніша. Таким чином при протезуванні кінцевих дефектів використовувати мостоподібні протези можна тільки в тому випадку, коли по тій чи іншій причині не показані знімні протези. Консольні протези не можна застосовувати при пародонтозі, низьких клінічних коронках опорних зубів, патологічні рухомості зубів. Якщо виникає потреба в використанні такої конструкції, то потрібно: 1- для опори використати два поруч розташовані зуба; 2- оклюзійну поверхню штучного зуба моделювати вдвічі вужчаю ніж природній; 3- добре вирівняти оклюзійні взаємовідносини з антагоністами. При середніх деформаціях зубного ряду показання до мостоподібного протеза може бути розширене в тому випадку, коли його антагоністами є знімний протез, або можливість виготовити протез на полігональній основі. В цьому випадку в блок штучних зубів можна включити не 1-2, а 3-4 зуба. При відсутності одного зуба в боковій ділянці протезування виправдано з точки зору відновлення безперервності зубного ряду, профілактики вторинних деформацій і функціонального перевантаження окремих зубів. При дефекті зубного ряду у фронтальній ділянці на перше місце виступає естетичний фактор. Мостоподібний протез в таких випадках можна фіксувати на полу коронках, комбінованих коронках, штифтових зубах. Найбільш естетичні конструкції – металопластмасові та металокерамічні. При протезуванні одного відсутнього зуба ( різець, клик, премоляр ) застосовуються протези з односторонньою опорою. При цьому тіло протеза у всіх без винятку випадках повинно мати чечевоподібну форму з ріжучим краєм, навіть якщо заміщається премоляр. Зруйновані карієсом різці і ікли дають широку можливість використати їх для опори мостоподібного протеза. Досить міцні, майже круглі в поперечнику корні, часто з широкими каналами являють собою зручні опори для штифтових зубів та куксових штифтових вкладок. Тому питання видалення цих зубів, або їх коренів вирішується тільки після ретельного їх обстеження. Методи та матеріали для виготовлення АМП. Методика виготовлення мостоподібного протезу без препарування опорних зубів. З метою усунення негативного впливу препарування зубів у 1952 році Коганом запроваджено метод протезування мостоподібними протезами без препарування твердих тканин опорних зубів. Ця методика застосовується за наявності включених дефектів у бокових ділянках зубного ряду. Протипоказанням є наявність дефекту у фронтальній ділянці зубного ряду, скупчення зубів, стани після лікування хронічного періодонтиту опорних зубів, виготовлення таких протезів з благородних металів. Протезування дефектів фронтальної ділянки не застосовується у зв'язку з тим, що цей метод передбачає на деяку годину роз'єднання прикусу в ділянці протезування, а це в свою чергу може призвести до зміни оклюзійних взаємовідносин у боковій ділянці зубного ряду. При скупчені зуби відсутня можливість накласти штучні коронки на опорні зуби без їх препарування. Протипоказання до використання опорних зубів після лікування періодонтиту пов'язано з дією підвищеного навантаження на ці зуби. З тієї ж причини не можна використовувати золоті коронки, які швидко зношуються під дією підвищеного навантаження. У разі конвергенції опорних зубів, а також різко визначеного їх екватора, опорні штучні коронки необхідно робити екваторними. Мостоподібний протез виготовляється у три відвідування: I.- Після обстеження хворого, вирішення питання про можливість використання цього методу, знімається відбиток із опорних зубів для виготовлення коронок. Край коронки повинен закінчуватися на рівні шийки зуба. З метою чіткої передачі рельєфу оклюзійної поверхні опорного зуба коронка відштамповується двічі. II.- Проводиться перевірка коронки. Вона повинна доходити тільки до краю ясені і не підвищувати прикус більш ніж на товщину коронки. Якщо опорні зуби мають контакт із сусідніми зубами, їх доцільно заздалегідь роз'єднати за допомогою гумової смужки або дерев'яного клинця. Після такої маніпуляції надівання штучної коронки значно полегшиться. Якщо ж міжзубні контакти відсутні і щілина між ними значна, штучна коронка повинна ці контакти відновити. Після перевірки коронок знімається повний робочий відбиток з коронками та допоміжний відбиток з протилежної челюсті. Фіксується центральна оклюзія. У лабораторії виготовляється проміжна частина протеза за загальноприйнятою методикою. При цьому враховується те, що протез після фіксації має вколотитися і проміжок між слизовою оболонкою і тілом протеза зменшитися. Тому для такого протезу цей проміжок заздалегідь збільшується. III.- Проводиться перевірка та фіксація мостоподібного протезу. Підвищення прикусу, якщо воно має місце, повинно бути однаковим як за рахунок опорних коронок, так і за рахунок проміжної частини, щоб при вколоченні опорних зубів оклюзійні контакти в ділянці проміжної частини теж залишилися. Готовий мостоподібний протез може бути зафіксований у порожнині рота тимчасово на 2-3 дні для адаптації та подальшого контролю оклюзійних взаємовідносин. Після чого його фіксують на опорних зубах за допомогою вісват-цементу. Поява рефлексу роз'єднання прикусу приводити до вколочення опорних зубів. Незручності, які при цьому виникають є найчастішим недоліком при використанні цієї методики. Особливості конструкції мостоподібного протеза при конвергуючих опорних зубах. Особливістю препарування зубів під опорні коронки у відмінність від окремих коронок є створення їх паралельності. Для цього часто необхідне зняття великої кулі твердих тканин зуба. Порушення паралельності зубів значно ускладнює накладання мостоподібного протеза при значному їх нахилі у бік дефекту робить його взагалі неможливим. У таких випадках показано заміну повних штучних коронок, які використовують як опорні елементи на екваторні коронки, що забезпечує менш значне препарування зубів і полегшує накладання і фіксацію протеза. При виготовленні такого протезу значну допомогу надає паралелометрія. У випадках, коли в бік дефекту конвергує один із опорних зубів, застосовуються протези спеціальної конструкції. Їх особливість полягає в тому, що на нормально розташований опорний зуб виготовляється звичайна коронка, а на зуб із нахилом – вкладка, опорно-утримуючий кламер, кільце або замкове кріплення. Так за З.Я.Шуром подібний мостоподібний протез складає тіло, з одного боку якого розташована повна коронка, а з іншого двоплечий кламер з оклюзійною накладкою. Двоплечий кламер обіймає гінгівальну поверхню нахилого опорного зуба, а на оклюзійній поверхні у медіальній фігурі розташована оклюзійна накладка. Плечі кламера виготовляють із круглої металевої проволоки товщиною 1,3-1,5 мм. і припаюють до проміжної частини протеза, а оклюзійна накладка є продовженням частини тіла протеза і відливається разом з нею. Виготовлення мостоподібного протезу із хромонікелевої сталі без вживання припою. Одним з недоліків паяних мостоподібних протезів є створення окислів металів внаслідок корозії припою та потемніння лінії спайки. Корозійні руйнування припою призводять також до послаблення міцності з'єднання окремих частин конструкції, що нерідко закінчується поломкою протезу. До недоліків паяних протезів відноситься деформація під час паяння, токсична дія припою та утворення мікротоків у порожнині рота. З гальванозом, обумовленим наявністю в порожнині рота різних металів, зв'язують ряд клінічних симптомів (потемніння золотих коронок, металевий смак, відчуття жару, зміна смакових відчуттів, слиновиділення, головні болі, порушення сну, хронічне запалення слизової оболонки порожнини рота). З метою усунення зазначених недоліків П.М.Васильєвим, Л.М.Демнером, В.І.Кулаженко та ін. була розроблена методика виготовлення мостоподібних протезів, частини яких з'єднується за допомогою проточного лиття або зварювання. Виготовлення мостоподібного протезу згідно з цією методикою має свої особливості тільки на деяких лабораторних етапах. Виготовлення опорних штампованих коронок проходить за загальноприйнятим методом. Після перевірки коронок у порожнині рота знімається відбиток разом із коронками. Перед виливкою моделей коронки зсередини змащуються тонкою кулею воску за винятком тонкої смужки у пришиїчній ділянці. Після відливання та відкриття моделей у коронках на контактних поверхнях з боку тіла протеза висвердлюють по два відверстия. Контактні поверхні зачищають від окалини та встановлюють на місце. Моделюється проміжна частина з воску, після чого її відокремлюють від коронок і охладжують. Щилину, яка утворюється після усадки воску, підливають додатково порцією воску. Коронки та воскову репродукцію тіла протеза знімають з моделі єдиним блоком. З боку коронок встановлюють воскові літники. Конструкцію покривають вогнетривкою облицювальною кулею, видаляють віск у шуфельній пічці та відливають проміжну частину. При відливці метал заповнює отвори в коронках і тіло протеза монолітно з'єднується з коронками. При литті проміжної частини має місце її усадка, автори запропонували спеціальний розсувний столик, на якому моделюють тіло протезу. Гіпсову модель при цьому розрізають та розводять на відстань лінійної усадки конструкції. Таким чином забезпечується більш точна виливка тіла протеза. автори запропонували спеціальний розсувний столик, на якому моделюють тіло протезу. Гіпсову модель при цьому розрізають та розводять на відстань лінійної усадки конструкції. Таким чином забезпечується більш точна виливка тіла протеза. автори запропонували спеціальний розсувний столик, на якому моделюють тіло протезу. Гіпсову модель при цьому розрізають та розводять на відстань лінійної усадки конструкції. Таким чином забезпечується більш точна виливка тіла протеза. Прискорений метод виготовлення мостоподібного протезу. У тих випадках, коли з тих чи інших причин необхідно виготовити мостоподібний протез в обмежені терміни М.І.Лігун пропонує наступну методику. У перше відвідування проводиться препарування опорних зубів за загальноприйнятими правилами, після чого знімається два повні робочі відбитки з зубного ряду, які протезують і один допоміжний відбиток з протилежної челюсті. У це ж відвідування визначається центральна оклюзія. У лабораторії за загальноприйнятою методикою виготовляють опорні коронки, використовуючи один із робочих відбитків. За допомогою іншого робочого відбитка відливають повну гіпсову модель, на опорні зуби якої надівають відштамповані коронки. Під контролем олюдника моделюють проміжну частину протеза. Після заміни воску на метал проміжна частина на цій же моделі зпаюється з коронками. В іншому відвідуванні протез перевіряється і фіксується. У зв'язку з цим ця методика не передбачає такого важливого етапу, як перевірка коронок у порожнині рота та зняття разом з ними відбитка, готовий протез не завжди відповідає тим вимогам, що до нього висувають. Тому показання до цього методу виготовлення мостоподібного протезу має бути досить обмеженим. Протипоказання та недоліки АМП. Протипоказаннями до використання адгезивно-мостоподібних протезів є: - Порушення структури опорних зубів; - значне руйнування опорних зубів карієсом; - підвищена стирання зубів та низькі клінічні коронки опорних зубів або аномалії їх форми; - рухливість опорних зубів; - Глибокий прикус; - велике жувальне навантаження в області проміжної частини адгезивно-мостоподібного протезу; - Поворот і нахил опорних зубів; - Парафункції (бруксизм та ін); - шкідливі звички (кусання нігтів та олівця); - виражені діастеми та треми; - захворювання пародонту тяжкого ступеня; - Протяжність дефекту в передньому відділі верхньої щелепи більше двох зубів, нижньої щелепи – понад три зуби. Орієнтовні ситуаційні задачі Орієнтовані тестові завдання Список рекомендованої літератури |