стенокардія. Волошин В.Ю Стенокардія. Класифікація іхс (мкх10) Раптова коронарна смерть

• Название: Класифікація іхс (мкх10) Раптова коронарна смерть
• Анкор: стенокардія
• Дата: 05.12.2022
• Размер: 4.18 Mb.
• Имя файла: Волошин В.Ю Стенокардія.pptx
• Тип: Документы; #830037

СТЕНОКАРДІЯ

• - напад болю загрудинної або прекардіальної локалізації, стискаючого, давлючого характеру, який виникає при фізичному навантаженні, рідше в спокої, іррадіює в ліву руку, плече, під ліву лопатку, в ліву половину шиї, щелепи, триває 2-5 хвилин, проходить після прийому нітрогліцерину або при зупинці ходи.

Класифікація ІХС (МКХ-10)

1. Раптова коронарна смерть

1.1. Раптова клінічна коронарна смерть з успішною реанімацією.

1.2. Раптова коронарна смерть (летальний кінець). У разі розвитку на фоні гострої коронарної недостатності або гострого ІМ.

2. Стабільна стенокардія

2.1.1. Стабільна стенокардія напруження (із зазначенням I–IV ФК за класифікацією Канадської асоціації кардіологів), у пацієнтів з IV ФК стенокардія малого напруження може клінічно проявлятися як стенокардія спокою .

2.1.2. Стабільна стенокардія напруження при ангіографічно інтактних судинах .

2.2. Вазоспастична стенокардія (ангіоспастична, спонтанна, варіантна, Принцметала).

3. Нестабільна стенокардія

3.1. Стенокардія, що вперше виникла. Діагноз встановлюють протягом 28 діб від появи першого ангінозного нападу.

3.2. Прогресуюча стенокардія (поява стенокардії спокою, нічних ангінозних нападів у хворого зі стенокардією напруження, підвищення ФК стенокардії, прогресуюче зниження толерантності до фізичного навантаження, транзиторні зміни на ЕКГ у стані спокою).

3.3. Рання постінфарктна стенокардія (від 72 год до 28 діб).

ПРОВОКУЮЧІ ФАКТОРИ

1. Фізичні навантаження – підйом вгору,

по сходах, біг, перенесення вантажу в руках.

2. Психо-емоційні навантаження (стрес) – виробничі і сімейні конфлікти, публічні виступи, водіння авто.
3. Дія холоду – ходіння проти вітру, купання в холодній воді.
4. Переїдання, алкоголь, куріння.
5. Загострення супутніх захворювань (АГ, ШКТр)

Фактори ризику ІХС

ПАТОГЕНЕЗ ІХС

Стрес

Атеросклероз

вінцевих артерій

Підвищення

активності САС

Посилення

роботи серця

Підвищення

згортання крові

Коронароспазм

Підвищена

потреба О2

Недостатність

колатералей

Невідповідність в доставці і потребах

енергетичних субстратів і О2

Ішемія міокарду

Стенокардія

ІМ

Аритмії

Серцева недостатність

Патогенез ІХС

Нестабільна

стенокардія,

ІМ

Стабильна стенокардія

Атеротромбоз

Атеросклероз коронарних судин

Основні клінічні симптоми та синдроми стенокардії

Стабільна стенокардія проявляється наступними ознаками:
біль стискаючого характеру в ділянці груднини, можливо з іррадіацією у ліву руку, спину або нижню щелепу, під ліву лопатку тривалістю 2–5 хв;
біль виникає під час сильного емоційного стресу або фізичного навантаження;
біль швидко зникає після припинення фізичного навантаження або після прийому нітрогліцерину. Наведені симптоми тривають більше 1 міс.
Головні клінічні ознаки стабільної стенокардії:
-чітка залежність виникнення симптомів від фізичного навантаження; еквівалентом стенокардії можуть бути задишка (аж до задухи), відчуття «печії» в ділянці груднини, напади аритмії під час фізичного навантаження;

-еквівалентом фізичного навантаження може бути кризове підвищення артеріального тиску зі збільшенням навантаження на міокард, а також прийом їжі у великій кількості.

ОЗНАКИ ТА СИМПТОМАТИКА СТЕНОКАРДІЇ.

Класичний ангінозний біль:

• Характер- пекучий, стискання і відчуттяжкості за грудиною

• Локалізація- за грудиною

• Іррадіація- ліва рука до пальців, ліва половина грудної клітки, під ліву лопатку і плече, нижню щелепу, у шию

• Тривалість- від декількох хвилин 2-3 хвилини до 10 хвилин. Якщо напад більше 15 хвилин-необхідне термінове втручання. Має чіткий початок і кінець ( обовязково зникає самостійно при припиненні фізичного навантаження ( хвороба чітко повязана з навантаженням). Він зменшується, або зникає після припинення навантаження.

• Позитивний ефект на прийом нітрогліцерину.

Під терміном нестабільна стенокардія розуміють наявність таких клінічних форм: стенокардія, що виникла вперше ( de novo), прогресуюча стенокардія, рання постінфарктна стенокардія.
Стенокардія, яка виникла вперше – тривалість захворювання до 1 міс з моменту появи.
Прогресуюча стенокардія – збільшення частоти, тяжкості й тривалості нападів у відповідь на звичайне для даного хворого навантаження, зменшення ефективності нітрогліцерину. Ознаками прогресування стенокардії є наростання частоти та тривалості нападів болю, підвищення потреби у нітрогліцерині або зменшення його ефективності.
Рання постінфарктна стенокардія – 72 год – 28 днів.
Усі форми нестабільної стенокардії повинні розглядатись як загроза розвитку інфаркту міокарда (передінфарктний стан).

Стенокардія вазоспастична варіантна Принцметала

Варіант больового нападу у грудній клітці, викликаний ішемією міокарда у спокої – поза зв'язком із фізичним та емоційним навантаженням, що супроводжується елевацією сегмента ST на ЕКГ. Вазоспастична стенокардія може супроводжуватися загрозливими порушеннями ритму (шлуночкова тахікардія, фібриляція шлуночків), зрідка призводить до розвитку інфаркту міокарда і навіть до раптової смерті.
Можливо, вазоспастична стенокардія пов'язана з передвісниками аспіринової бронхіальної астми, а також інших вазоспастичних розладів – синдрому Рейно та мігрені. Симптоми: вазоспастична стенокардія зазвичай зустрічається у більш молодому віці, ніж стенокардія напруження на тлі атеросклерозу КА. Не вдається виявити багатотипові фактори ризику атеросклерозу (за винятком куріння). Больовий напад при вазоспастичній стенокардії, як правило, дуже сильний, локалізується у "типовому" місці – в ділянці груднини. Коли напад супроводжується непритомністю, слід запідозрити супутні шлуночкові порушення ритму.

Функціональні класи стабільної стенокардії:

I ФК (латентна СТ). Ангінозний напад виникає при надмірному фізичному навантаженні;
II ФК (легка СТ). Раптовий біль за грудниною виникає при ходьбі на рівній місцевості та у звичайному темпі на відстань понад 500 м i/або при підйомі більше ніж на один поверх;
III ФК (СТ середньої важкості). Напади СТ з'являються при ходьбі по рівній місцевості в звичайному темпі на відстань 100–500 м, при підйомі на один поверх;
IV ФК (тяжка СТ). Незначні фізичні навантаження, ходьба на відстань до 100 м по рівній місцевості, відвідування туалету, прийом їжі, заправлення ліжка тощо провокують появу СТ. Хворий не може піднятись без зупинки на другий поверх.

ДІАГНОСТИКА

1. Лабораторні дослідження: дозволяють виявити фактори ризику атеросклерозу та порушення, що сприяють розвитку стенокардії. Проводячи вступну оцінку хворого зі стабільною коронарною хворобою проведіть дослідження:
1) ліпідний профіль (загальний холестерин, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПВЩ і тригліцериди) у плазмі крові натще;
2) глікемія натще і HbA1c (якщо є показання — пероральний тест толерантності до глюкози
3) розгорнутий загальний аналіз крові;
4) рівень креатиніну в сироватці крові з оцінкою рШКФ.
Додатково, в залежності від клінічних показань:
1) серцеві тропоніни (у випадку підозри на ГКС);
2) показники функції щитоподібної залози;
3) показники функціонального стану печінки (після розпочатого лікування статинами);
4) креатинфосфокіназа (у випадку симптомів міопатії);
5) BNP/NT-proBNP (у разі підозри на серцеву недостатність).


Інструментальна діагностика ІХС та стенокардії
Стандартна ЕКГ (у момент нападу можна виявити горизонтальний зсув сег­ мента ST нижче ізолінії (депресія сегмента ST), поява негативного зубця Т, скороминущі порушення ритму і провідності. Патогно- монічною ознакою варіантної стенокардії є скороминущий підйом сегмента ST у мо­мент нападу.
ЕКГ-проби з дозованим фізичним навантаженням
Фармакологічні навантажувальні проби
Холтерівський моніторинг
Стрес-ехокардіографія
Черезстравохідна стимуляція передсердя
Коронарографія
Радіонуклідні методи діагностики
Комп’ютерна спіральна томографія

Лікування стенокардії

Положення протоколу

Мета лікування:

- полегшення симптомів захворювання та якості життя пацієнта;

- покращення прогнозу: попередження передчасної смерті, ускладнень ІХС.

Лікування включає:

- навчання пацієнта;

-немедикаментозну корекцію ФР (модифікація способу життя);

-призначення ОМТ – симптоматичної терапії та препаратів для попередження

ускладнень, в т.ч. медикаментозної корекції ФР ІХС ;

-за необхідності – направлення пацієнта до ЗОЗ, що надає спеціалізовану та/або

високоспеціалізовану медичну допомогу, для прийняття рішення щодо проведення

реваскуляризації .

Обґрунтування

Існують докази, що своєчасне комплексне призначення ОМТ та немедикаментозних методів лікування знижує темпи прогресування захворювання, частоту розвитку ускладнень і смертність, покращує якість життя пацієнтів.

Необхідні дії

Обов'язкові:
1. Навчання пацієнта:
1.1. Провести консультування пацієнта із роз’ясненням у доступній формі особливостей розвитку та перебігу захворювання.
1.2. Надати рекомендації щодо змін стилю життя та пояснити їх роль у лікуванні симптомів захворювання та покращенні прогнозу.
1.3. Скласти план лікувально-профілактичних заходів, узгодити з пацієнтом схеми і режим прийому фармакологічних препаратів.
1.4. Надати пацієнтові інформацію щодо важливого значення виконання рекомендацій лікаря та прихильності до лікування для попередження ускладнень.
1.5. Навчити пацієнта розпізнавати напади стенокардії і застосовувати засоби невідкладної допомоги (препарати нітрогліцерину короткої дії); роз’яснити, коли необхідно звертатись за медичною допомогою. 1.6. Надати інформацію щодо можливої побічної дії препаратів.
1.7. Надати пацієнтові інформацію про недопустимість поєднаного застосування нітратів та селективних інгібіторів фосфодіестерази-5 (силденафіл та інші) – внаслідок небезпеки критичного зниження АТ.
1.8. Уточнити чи зрозумів пацієнт надані рекомендації. Відповісти на запитання пацієнта.
2. Зробити відповідний запис у медичній картці амбулаторного хворого.


Бажані:
1. Надати пацієнту роздрукований «Інформаційний лист» (додаток 1).
2. Залучення пацієнта до участі в програмах немедикаментозної корекції: школи здоров’я, програми відмови від тютюнокуріння, програми психологічної та фізичної реабілітації тощо (за їх наявності).

Немедикаментозні методи лікування

Обов'язкові:
1. Всім пацієнтам з ІХС рекомендувати немедикаментозну корекцію наявних ФР і модифікацію способу життя:
1.1 Всім, хто має звичку тютюнокуріння, слід рекомендувати повну відмову. Всім пацієнтам рекомендувати уникати пасивного тютюнокуріння.
1.2 Заохочувати всіх пацієнтів до виконання рекомендацій щодо здорового харчування (додаток 2).
1.3 Рекомендувати всім пацієнтам контролювати масу тіла та об’єм талії. Підтримувати індекс маси тіла в межах 18,5-24,9 кг/м2 , об’єм талії ≤ 88 см (у жінок), ≥ 102 см (у чоловіків).
1.4 Всім пацієнтам рекомендувати програму помірних фізичних навантажень (інтенсивність визначається індивідуально, за необхідності – після проведення тесту з фізичним навантаженням на етапі спеціалізованої медичної допомоги, особливо – у пацієнтів, що вели малорухомий спосіб життя і планують розпочати фізичні тренування високої інтенсивності).
2. Заохочувати пацієнтів до самоконтролю ФР, постійно підтримувати стратегію поведінки, направлену на підвищення прихильності до виконання рекомендацій лікаря.

Медикаментозні методи лікування

Необхідні дії
Обов'язкові:
ОМТ пацієнтів зі стабільною ІХС включає призначення, як мінімум, одного препарату, що впливає на симптоми стенокардії, та препаратів для попередження ускладнень захворювання. Обов’язковим є медикаментозне лікування супутніх захворювань, які мають негативний вплив на перебіг ІХС (АГ, ЦД, ХХН тощо), яке проводиться відповідно до чинних медико-технологічних документів.

Призначення препаратів, що впливають на симптоми стенокардії

1.1. Короткочасний контроль симптомів:
- рекомендувати прийом нітрогліцерину короткої дії – у вигляді таблеток під язик або спрею – для усунення нападів стенокардії;
- рекомендувати прийом нітрогліцерину короткої дії у вигляді таблеток під язик для профілактики нападу – перед запланованим фізичним навантаженням, при емоційному стресі тощо.


1.2. Терапія для тривалого контролю симптомів і попередження нападів:
1. Призначити препарати І ряду – бета-адреноблокатори (ББ) або блокатори кальцієвих каналів (БКК), що знижують частоту серцевих скорочень (ЧСС), в адекватних дозах з урахуванням побічної дії та наявних протипоказань .
2. При недостатній ефективності терапії рекомендується замінити ББ на БКК, або навпаки, чи призначити комбінацію ББ та дигідропіридинових БКК (ДГП-БКК-дигідропіридинові бета-адреноблокатори).
3. Пацієнтам зі стенокардією ІІІ та IV ФК за канадською класифікацією рекомендується розглянути можливість призначення комбінації ББ та ДГП-БКК.
4.Пацієнтам з низькою ЧСС – менше 60/хв – або за наявності непереносимості або протипоказань до призначення ББ або БКК, що знижують ЧСС, рекомендується розглянути можливість призначення ДГП-БКК.
5. При недостатній ефективності препаратів І ряду для контролю симптомів стенокардії – додати до лікування один (або комбінацію) препаратів ІІ ряду – нітрати пролонгованої дії, івабрадин, триметазидин, ранолазин в адекватних дозах.
6. За наявності протипоказань або побічної дії препаратів І ряду лікування можна розпочинати з призначення препаратів ІІ ряду.


3.1.3.2.2. Призначення препаратів для профілактики ускладнень :
- Препарати ацетилсаліцилової кислоти (АСК) у дозі 75-150 мг на добу призначаються для постійного прийому всім пацієнтам за відсутності протипоказань (додаток 3).
- При непереносимості препаратів АСК призначаються препарати клопідогрелю у дозі 75 мг на добу при відсутності протипоказань.
- Пацієнтам, яким було проведено ПКВ(перкутанне коронарне втручання), призначається подвійна антитромбоцитарна терапія, як правило – комбінація препаратів АСК та клопідогрелю або інша комбінація, яку було призначено у ЗОЗ, що надають третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу. При встановленні елютинг-стентів тривалість подвійної антитромбоцитарної терапії має становити не менше 12 місяців, при встановленні металевих стентів без покриття – не менше 4 тижнів (Додаток 4).
- За необхідності, для профілактики побічної дії антитромбоцитарних препаратів у пацієнтів високого ризику їм призначають інгібітори протонної помпи в стандартних дозах – курсом або для постійного прийому.
- Статини призначаються всім пацієнтам з встановленим діагнозом ІХС при відсутності протипоказань незалежно від рівня ЗХС або ХСЛПНЩ (додаток 5).
- Пацієнтам зі стабільною ІХС та ЦД, артеріальною гіпертензією, ХХН, хронічної СН або безсимптомним порушенням функції лівого шлуночка (ЛШ) за відсутності протипоказань призначаються інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ)
- За наявності протипоказань або непереносимості іАПФ цим пацієнтам призначають блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (БРА).


3.1.4.2.2. Лікування супутніх захворювань – медикаментозне та немедикаментозне – проводиться відповідно до чинних медико-технологічних документів.
При неефективності ОМТ:
- упевнитись, що пацієнт виконує рекомендації щодо прийому препаратів;
- за необхідності – провести корекцію терапії;
- за відсутності контролю симптомів – направлення до ЗОЗ та ФОП, які надають вторинну медичну допомогу.

Хірургічне лікування

Хірургічні та інвазивні методи лікування проводять з метою реваскуляризація міокарда, основною задачею якого є відновлення адекватного кровопостачання серцевого м’яза.

Види хірургічного лікування можуть бути наступні:

балонна ангіопластика;
імплантація коронарного стенту зі спеціальним покриттям;
аортокоронарне шунтування.

Транслюмінальна балонна ангіопластика

ДЯКУЮ ЗА УВАГУ!