Історія хвороби : Гіпертонічна хвороба ІІІ стадії, II ступінь СН 2А ст. (ФК ІІІ) зі збереженою ФВ ЛШ. Серцево-судинний ризик IV. Історія Хвороби Оникієнко О.В. 8 група. Міністерство охорони здоровя України Запорізький державний медичний університет
 Скачать 48.45 Kb.
|
|
Міністерство охорони здоров’я України Запорізький державний медичний університет Кафедра внутрішніх хвороб 2 Зав кафедри К.мед.н., Доцент Деміденко О.В. Викладач К.мед.н., асистент Школовий В.В. Історія хвороби Хворого(ої): К Вік: 80 років Клінічний діагноз: Основне захворювання: Гіпертонічна хвороба ІІІ стадії, II ступінь СН 2А ст. (ФК ІІІ) зі збереженою ФВ ЛШ. Серцево-судинний ризик IV ступеня Супутні захворювання: - Ускладнення: ХХН ІV стадії: гіпертензивна нефропатія. Анемія I ступеня. Куратор: Оникієнко О.В. Студент 5 курсу 8 групи І медичного факультету Початок курації: 08.10.2021 Закінчення курації: 11.10.2021 Запоріжжя 2021 ПАСПОРТНА ЧАСТИНА Хвора: К. Вік: 80 р Стать: жіноча Місце проживання: м. Запоріжжя Професія: Пенсіонерка Дата госпіталізації в клініку: 08.10.2021 Скарги хворого Скарги, які пред'являються при вступі: загальна слабкість, Задишка змішаного характеру, що підсилюється при незначному фізичному навантаженні (20-30 хв спокійної ходьби), часте, безболісне сечовипускання, ніктурія до 5-7р. на день, підвищений тиск 160\100, відсутність апетиту, нудота Додаткові скарги, з'ясовані при анамнезі з систем органів: Органи дихання: Задишка змішаного характеру, що підсилюється при незначному фізичному навантаженні (20-30 хв спокійної ходьби) Органи кровообігу: Відчуття з боку серця: прискорене серцебиття, тяжкість в області серця Органи травлення: Знижений апетит, нудота Органи сечовидільної і статевої систем: Ніктурія до 5-7р. на день, сечовипускання безболісне, сеча мутна, темно-жовта Опорно-рухова система: Болі в колінних суглобах, періодично виникають, з'являються при русі. Виникнення болю має сезонний характер (взимку, восени), пов'язане з переохолодженням. Тугорухомість колінних суглобів. Нервова система: На контакт йде добре. Сон нормальний. Підвищена стомлюваність. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ (anamnesis morbi) Хворіє з 22.09. коли без видимої причини з’явилась задишка у стані спокою і підвищився тиск - надана н\допомога вдома. Страждає на ГХ з 45 років, з приводу чого постійно приймає бісопролол, лозап. Обстежена амбулаторно в умовах лабораторії «Діасервіс» від 27.09.2021 р: Hb – 114 г\л, КП – 0,78, ШЗЕ – 63мм\год, тромб. – 61 х 109\л (агрегація ++), Д-димер – 976 нг\мл, СРБ – 4 мг\л, anti-sars-cov-2 Jg M -0,14 (норма менше 0,9) креатинін – 208,9 мкмоль\л, сечовина – 19,8 ммоль\л, калій – 5,3 ммоль\л, в загальному аналізі сечі – ер. 20-30 в п.з., білок 16 г\л. У зв’язку з задишкою що зберігається та високим АТ, госпіталізована до т\в КНП «МЛ №7» ЗМР планово. В 2007 пацієнтці виконано гістеректомію з придатками. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ (anamnesis vitae) Пацієнтка – народился 23 березня 1939р. Вагітність і пологи проходили без ускладнень, ваги при народженні не знає, годування грудьми матері. Росла і розвивалася нормально, від однолітків не відставала. Дитячі хвороби - простудні; скарлатиною, свинкою не хворіла. Статеве дозрівання проходило нормально. Інфекційні хвороби (гепатит, туберкульоз, венеричні захворювання) заперечує. З 18 років почала працювати бухгалтером, де і пропрацювала до пенсії в 60 років. 1. Соціально-побутовий Пацієнт матеріально забезпечений задовільно, проживає в квартирі. Харчується регулярно. Шкідливі звички - відсутні. Туберкульоз і венеричні захворювання, вірусні гепатити заперечує. 2. Сімейний У матері даних захворювань не відзначалося. Батько пацієнтки хворів гіпертонічною хворобою, і у нього була аритмія. Одружена, має двох дітей: син (одружений, має доньку) і дочка. 3. Алергологічний анамнез: Не обтяжений ОБ’ЄКТИВНИЙ СТАН (STATUS PRAESENS) ХВОРОГО Стан хворого: задовільний Положення хворого: активне Свідомість: ясна Вираз обличчя: спокійний Зріст: 165 см. Вага 90 кг. Індекс маси тіла 27.3 кг / м 2 (надлишкова маса). Шкіра: блідого кольору, суха, тургор знижений, висипань, рубців, судинних зірочок, виразок та пролежнів не виявлено. Видимі слизові і кон'юнктива блідо-рожевого кольору, без патологічних утворень, чисті. Волосся сухе, ламке. Нігті: ціанотичні, фізіологичної форми, без патологічних новоутворень. Підшкірна клітковина надмірно розвинена, товщина складки в підключичної області 2,5 см. Найбільше відкладення жиру на животі, набряків немає. Лімфатична система: Потиличні, шийні, підключичні, надключичні, ліктьові, біціпітальние, пахвові, пахові, підколінні, лімфатичні вузли не пальпуються. Пальпуються підщелепні лімфовузли з обох сторін, розміром з горошину, округлої форми, еластичної консистенції, безболісні, рухомі, не спаяні зі шкірою, навколишніми тканинами і між собою. Виразок, нориць немає. М'язова система: атрофій немає, болючість при пальпації відсутня, тонус збережений, контрактури, фібрилярні посмикування, гіперкінези не виявлені. Кісткова система: деформації, періостити, потовщення, зрощення, болючисть відсутня, розвинена нормально. Суглоби: рухливість при активних і пасивних рухах збережена, болючість при русі і при пальпації відсутня, температура шкіри над суглобами в межах норми; функція суглобів нормальна. Дефігурация, деформації суглобів не виявлено. Шкіра над суглобами не змінена. Величина окружності суглобів: лівий колінний - 49 см, правий колінний - 49 см, правий гомілковостопний - 27 см, лівий гомілковостопний - 27 см, правий ліктьовий - 25 см, лівий ліктьовий - 25 см, правий променевозап'ястний - 12 см, лівий променевозап'ястний - 12 див. Система органів дихання 1. Ніс - носові ходи нормальної прохідності, секрету немає. 2. Форма грудної клітини – гіперстенічна, деформації хребта та грудної клітини не виявлено, над і підключичні ямки згладжені, лопатки щільно прилягаюь до грудної клітки, епігастральний кут більше, аніж 90° 3. Частота дихання - 23 дих./ хв, рівномірна участь в диханні обох половин грудної клітки, тип дихання - черевний. Задишка змішаного характеру. 4. Пальпація грудної клітки: больові крапки не виявлені, еластичність знижена, голосове тремтіння в симетричних ділянках - не посилено. 5. Порівняльна перкусія: над передніми, бічними, задніми відділами грудної клітини в симетричних ділянках звук однаковий легеневий. 6. Топографічна перкусія легень: висота верхівок складає 4 см вище від ключиці спереду та на рівні остистого відростка VІІ шийного хребця сзаду ширина полів Креніга складає 5 см Нижня межа легень Права легеня Ліва легеня Парастернальна Нижній край V ребра Нижній край ІV ребра Середньоключична -ІІ- VІ ребра Не визначається Передня пахвова -ІІ- VІІ ребра Не визначається Середня пахвова Нижній край VІІІ ребра Задня пахвова Нижній край ІХ ребра Лопаткова Верхній край Х ребра Паравертебральна Рівень остистого відростка ХІ грудного хребця Рухливість нижнього легеневого краю
7. При аускультації везикулярне дихання над усією поверхнею легень. Побічні дихальні шуми: сухі і вологі хрипи, крепітація, шум тертя плеври не вислуховуються. Бронхофонія не змінена. СЕРЦЕВО - судинна система. 1. Огляд серцевої області, судин шиї - видимої пульсації немає. Деформацій грудної клітки немає. Верхівковий поштовх візуально не визначається. систолічного втягнення в області верхівкового поштовху немає, пульсації в 2 і 4 міжребер'ї зліва немає. Пульсація під внесерцевій області: «танець каротид», пульсація шийних вен в яремної ямці, епігастральна пульсація не виявляється. Пульс Квінке не визначається. Пальпація верхівкового поштовху - пальпується в V міжребер'ї зліва на рівні срединноключичной лінії, високий, шириною 2 см., посилений, Симптом «котячого муркотіння» негативний. Пульс симетричний на обох руках, ритмічний, 75 ударів за хвилину, твердий, повний, великий. Межі відносної серцевої тупості Права в V міжребер'ї, 1 см назовні від правого краю грудини Ліва в V м / р на рівні лівої ср.ключічной лінії Верхня в 3 міжребер'ї по лівій парастернальних лінії Межі абсолютної серцевої тупості Права по лівому краю грудини в 5 міжребер'ї; Ліва на рівні середньо - ключично лінії в 5 міжребер'ї; Верхня по лівій парастернальних лінії в 4 міжребер'ї. Довжині серця по Курлову 14 см; Поперечник серця по Курлову 12 см. Ширина судинного пучка 6 см. Конфігурація серцевого притуплення аортальна. При аускультації відзначається акцент 2 тону над аортою. Тембр не змінений. ЧСС 75 за хвилину. Ритм правильний. Роздвоєння та розщеплення, додаткові тони не визначаються. Внутрішньосерцеві шуми не визначаються. Внесерцеві шуми: шум тертя перикарда, плевроперікардіальние шум тертя не вислуховуються. Судинні шуми: шум дзиги, подвійний шум Виноградова-Дюразье, симптом Сиротиніна-Куковерова, шуми над черевної аортою і нирковими судинами не визначаються. Артеріальний тиск Права рука 150/80 мм.рт.ст. Ліва рука 150/80 мм.рт.ст. Права нога 160/90 мм.рт.ст. Ліва нога 160/90 мм.рт.ст. Система органів травлення Губи блідо-рожевого кольору. Порожнина рота: - Зуби правильної форми, білі з жовтуватим відтінком, маються зубні протези. - Ясна - рожевого кольору, щільні, не кровоточать, тріщин, пігментацій, виразок немає - Язик сухий, чистий, обкладений білим нальотом у центрі - Зів фізіологічного забарвлення, задня поверхня глотки без патологічних новоутворень, піднебінні мигдалини не збільшені, без нальоту, не гіперемовані, неприємного запаху з рота немає. - Ковтання і проходження їжі по стравоходу вільне Живіт округлої форми, симетричний, передня черевна стінка бере участь в акті дихання. Видимих перистальтичних і антіперістальтіческіе рухів немає. Окружність живота на рівні пупка 95 см. Розвиток підшкірних венозних анастомозів не виявлено. При поверхневій пальпації живіт безболісний. Місцеве та загальне напруження черевної стінки, грижові отвори і пухлинні освіти не виявляються. Симптом Щоткіна - Блюмберга негативний. При глибокій пальпації у лівій здухвинній ділянці пальпується сигмовидна кишка циліндричної форми діаметром 4 см, з гладкою поверхнею, м'яка, еластична, рухлива, безболісна, бурчання немає. У правій здухвинній ділянці пальпується сліпа кишка у вигляді гладкого помірно щільного циліндра діаметром 4 см, рухома, не урчать, безболісна. Висхідна ободова кишка пальпується в правій бічній ділянці живота у вигляді гладкого, рухомого, помірно щільного безболісного, неурчащого циліндра діаметром 3 см. Низхідна ободова кишка пальпується в лівій боковій ділянці живота у вигляді гладкого, рухомого, помірно щільного безболісного, неурчащіе циліндра діаметром 2 см. Пальпаторно - аускультативним методом нижня межа шлунка розташована на рівні 5 см вище пупка. Поперечна ободова кишка пальпується у вигляді поперечно розташованого, помірно щільного безболісного рухомого, неурчащого циліндра діаметром 4 см. Велика кривизна пальпується вище пупка на 5 см по обидві сторони від середньо - ключичних ліній протягом 12 см у вигляді гладкого, помірно-щільного валика, гладкого, еластичного, безболісного, перистальтірующего. Підшлункова залоза не пальпується. При пальпації печінка визначається на 1.5 см нижче краю правої реберної дуги. Край печінки м'який, закруглений, поверхня рівна, пальпація безболісна. Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Курвуазьє, френікус феномен, Образцова - Мерфі негативні. Селезінка не пальпується. При перкусії визначається тимпанічний звук. Симптом Менделя негативний. Симптом флуктуації від'ємний. Розміри печінки по Курлову 11 * 10 * 8 см. Симптоми Ортнера, Василенко, Захар'їна негативні. Розміри селезінки по Курлову: поперечник 6 см, довжині 8 см. При аускультації живота вислуховується помірна перистальтика кишечника. Шум тертя очеревини і судинні шуми не вислуховуються. Сечовидільна система Шкіра в поперекової області блідо-рожевого кольору. Почервоніння, припухлості, набряклості шкіри не виявляється. Надлобковая область не змінена. Нирки і сечовий міхур не пальпуються. Симптомпоколачивания негативний з обох сторін. Сечовий міхур на 4 см нижче пупка. Перкуторний звук над лобком тимпанічний. Нервова і ендокринна системи Настрій хворої: стійкий Сон: глибокий Пам'ять: збережена Очі реагують на світло, акомодація в нормі. Щитовидна залоза при пальпації м'яка, еластична консистенція, вузлів немає, безболісна, розміри її не збільшені. Неврологічна симптоматика відсутня. Органи чуття: слух, нюх - без відхилень, зір - задовільний. Червоний тип дермографізму. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ Основне захворювання: Гіпертонічна хвороба (на підставі скарг на підвищений тиск 160\100) ІІІ стадія (наявне ураження органів мішеней: серце - підвищенне серцебиття, важкість в області грудної клітини, нирки - ніктурія до 5-7р. на день) 2 ступінь (тиск в 160\100) дуже високий ризик (супутні клінічні ускладнення + 2 ступінь + вік пацієнтки) СН 2А (порушення гемодинаміки у стані спокою, що проявляються постійною задишкою та втомлюваністю) ФК 3 (пацієнтка відчуває стійку задишку та втому після невеликих фізичних навантажень) Ускладнення: ХНН (загальна слабкість, втома, шкіра суха, бліда, артеріальна гіпертензія, порушення серцевої діяльності, задишка, втрата апетиту, нудота, часте сечовипускання, ніктурія до 5-7р. на день) Гіпертензивна нефропатія (ніктурія до 5-7р. на день) Гіпертрофія ЛШ (збільшення меж серця при перкусії відносної серцевої тупості, Пальпація верхівкового поштовху - пальпується в V міжребер'ї зліва на рівні срединноключичной лінії, високий, шириною 2 см., посилений) ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО Лабораторні методи: - загальний аналіз крові; - загальний аналіз сечі; - визначення рівня глюкози в сироватці крові; - кров на реакцію Васермана; - аналіз калу на яйця глистів; - експрес антиген sars-cov-2 - ПЛР РНК sars-cov-2 - Коагулограма - Біохімічний аналіз крові - Визначення гормонів щитовидної залози - Біопсія нирок Інструментальні методи: - рентгенологічне дослідження органів грудної клітки - ЕКГ - Ехо-КС - УЗД сонних артерій, нирок, надниркових залоз, щитовидної залози - огляд очного дна окулістом РЕЗУЛЬТАТИ ДОДАТКОВОГО ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО Експрес-антиген sars-cov-2 від 08.10.2021 – негативний ПЛР РНК sars-cov-2 від 08.10.2021 – негативний Експрес-антиген sars-cov-2 від 08.10.2021 Аналіз крові на глюкозу від 08.10.2021 6,0 ммоль\л Аналіз крові на глюкозу від 08.10.2021 5.0 ммоль\л Загальний аналіз крові
Висновок: підвищення ШОЕ, зниження кількісті еритроцитів та гемоглобіну вказує на прогресуючу анемію Коагулограма
Висновок: в межах норми Біохімічний аналіз крові
Висновок: підвищення рівня креатеніну вказує на ниркову недостатність. Підвищений рівень сечовини може вказувати на ниркову\серцеву недостатність Загальний аналіз сечі:
Висновок: низька питома вага сечі вказує на порушення концентраційної функції нирок, також підвищення білку вказує на порушення функції нирок, підвищений рівень плоского епітелію вказує на наявність нефропатії Аналіз крові в ДЦ «Медлайф-Біо» від 08.10.2021: Глікований гемоглобін – 5.0% (норма 4.0-6.0 С-реактивний білок – 4 (норма до 5) Д-димер – 0,37 (норма до 0,50) Прокальцитонін – 0.03 (норма до 0,10) Креатинін – 146,2 (норма 58-96) Розрахунок ШКФ – 29,00 (норма більше 90) Висновок: порушення ШКФ (29,00) та високий рівень креатиніну вказують на порушення функції нирок та ХНН 4 стадії. ЕКГ від 08.10.2021 – Вольтаж збережений. Ритм синусовий, правильний. Е\вісь не відхилена. ЧСС 75\хв. На ЕКГ виявлена гіпертрофія лівого шлуночка: глибокі зубці S у правих грудних відведеннях, R V-5, 6> R V-4, сегмент ST нижче ізолінії і негативний, негативний зубець Т у V-5, 6; тахікардія, що підтверджує синдром гіпертрофії лівого шлуночка. ЕХО-КС від 08.10.2021 – Висновок: Склеротичні зміни аорти. Кальциноз АК ІІ ст. Дилятація ЛП, ПП. ГЛШ. Діастолічна дисфункція ЛШ тип І. ТР і МР І ст. ЛГ І ст. Ро-гр. ОГК від 08.10.2021 – Висновок: Серце – розширене, дифузний п\склероз. УЗД нирок від 08.10.2021 – Висновок: зменшені розміри нирок (зморщування); підвищена ехогенність паренхіми нирок; Консультації: Ендокринолог: щитоподібна залоза в нормі, патологій не виявлено. Офтальмолог: «Гіпертонічна ангіопатія, Салюс IІ, симптом Гвіста) Від огляду гінеколога пацієнтка категорично відмовилась. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ Гіпертонічну хворобу слід диференціювати з симптоматичними гіпертензіями: нирковими і ендокринними. А. Ниркові 1. Хронічний гломерулонефрит - Інтенсивні головні болі, запаморочення - Зниження зору; «туман» перед очима - Болі в області серця, задишка, серцебиття - Виражена артеріальна гіпертензія - Розширення меж серця вліво - На ЕКГ - гіпертрофія лівого шлуночка - Дослідження очного дна виявляє звуження і звивистість артерій - Невелика протеїнурія, мікрогематурія, зниження щільності сечі, раннє зниження клубочкової фільтрації. - Може ускладнюватися лівошлуночковою недостатністю (серцева астма, набряк легкого, ритм галопу). - Набряки незначні, частіше відсутні. - Немає атеросклерозу, як при ГХ - Біопсія нирок - при ГХ виявляються зміни стінок дрібних артерій і артеріол. При гломерулонефриті зміни нирок відрізняються великою різноманітністю - морфологічні ознаки в клубочках, канальцях, судинах і в сполучній тканині. У нашої хворої виявлені виражена артеріальна гіпертензія, задишка, серцебиття, болі в області серця, неіррадіюючі; розширення меж серця вліво; гіпертрофія міокарда лівого шлуночка за даними ЕКГ; - ознаки характерні як для гіпертонічної хвороби, так і для хронічного гломерулонефриту. Немає протеїнурії, мікрогематурії, що характерно для хронічного гломерулонефриту. Таким чином, пошук діагностичних ознак показав неспроможність діагнозу «хронічний гломерулонефрит». 2. Хронічний пієлонефрит - Артеріальна гіпертензія - Болі в поперековій області - Дизуричні явища (хворобливе прискорене сечовипускання, що зумовлено супутнім циститом). - Виділення каламутній сечі, іноді з неприємним запахом, що дає при стоянні мутний осад - Озноб при вираженому загостренні, іноді скороминущі підйоми температури тіла до 38.5-39 0 С з нормалізацією до ранку. - Блідість шкіри і видимих слизових оболонок; - На рентгенограмі - зменшення розмірів нирок з однієї або обох сторін. У хворої має місце артеріальна гіпертензія, але немає болю в області попереку, дизуричні явища, блідість шкіри і слизових, але немає підвищенної температури і ознобу. Це відкидає діагноз хронічного пієлонефриту. Б. Ендокринні Хвороба і синдром Кушинга - причиною хвороби є підвищена секреція АКТГ з аденогіпофізобазофільної аденоми. Синдром викликаний пухлиною надниркових залоз. Діагностичні критерії: - Диспластичний перерозподіл підшкірної жирової клітковини з надмірним відкладенням в області плечового пояса, грудей, живота, шийного відділу хребта («клімактеричний горбик»), в особи («місяцеподібне» кругле обличчя), при цьому руки і ноги відносно тонкі, сідниці - сплощені. - Сухість, «мармуровість» шкіри, гнійничкові висипання різної локалізації. - Особа багряно червона, у жінок відзначається надлишковий ріст волосся на обличчі - Стрії - Петехії і синці на шкірі плечей, передпліч, на передній поверхні гомілок. - Зниження тонусу і сили м'язів, їх атрофія. Лабораторні та інструментальні дані: - Надлишок глюкокортикоїдів. - При хворобі Кушинга в крові спостерігається високий вміст АКТГ, існуюче навіть при високому рівні гідрокортизону, що говорить про відсутність зворотного зв'язку. - При синдромі Кушинга секреція гідрокортизону і інших гормонів кори надниркових залоз висока і за принципом зворотного зв'язку пригнічує вироблення АКТГ, рівень якого дуже низький. - АД від 150/110 до 240/160 мм рт. ст. У хворої не виявлено жодної діагностичної ознаки окрім підвищення артеріального тиску, що відкидає діагноз хвороби синдрому Кушинга. КЛІНІЧНІ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ На підставі попереднього діагнозу та результатів обстежень пацієнта можна сформулювати такий діагноз: Гіпертонічна хвороба ІІІ стадії, II ступінь СН 2А ст. (ФК ІІІ) зі збереженою ФВ ЛШ. Серцево-судинний ризик IV ступеня. ГХ, що підтверджує високий АТ. ІІІ стадії, що підтверджує враження органів мішеней: серця (гіпертрофія ЛШ виявлена на ЕКГ, склеротичні зміни аорти, Дилятація ЛП, ПП. ГЛШ. Діастолічна дисфункція на ЕХО-КС, збільшення серця, дифузний п\склероз на Ро-ОГК), нирок – підвищення рівня креатиніну в аналізах крові, порушення ШКФ. ІІ ступінь, що підтверджує тиск 160\100 СН 2А ст. ФК ІІІ, що підтверджує порушення гемодинаміки на ЕХО-КС (Склеротичні зміни аорти. Кальциноз АК ІІ ст. Дилятація ЛП, ПП. ГЛШ. Діастолічна дисфункція ЛШ тип І. ТР і МР І ст. ЛГ І ст.) Зі збереженою ФВ ЛШ, що підверджує ЕКГ (Вольтаж збережений. Ритм синусовий, правильний. Е\вісь не відхилена.) Серцево-судинний ризик IV ступеня, підтверджений за даними попереднього діагнозу: (супутні клінічні ускладнення + 2 ступінь + вік пацієнтки) Ускладнення: ХХН ІV стадії: гіпертензивна нефропатія. Анемія I ступеня. ХХН, що підтверджується на УЗД - зменшені розміри нирок (зморщування); підвищена ехогенність паренхіми нирок; за аналізами крові: ШКФ (29,00) та високий рівень креатиніну, Підвищений рівень сечовини. Аналізами сечі: низька питома вага сечі, підвищення білку, підвищений рівень плоского епітелію. ІV стадії, що підтверджує ШКФ (мл/хв): 29,00 Гіпертензивна нефропатія: є вторинним захворюванням нирок, що виникла під впливом ГХ ІІІ ст. і підтверджується усіма вищезазначеними аналізами, що підтверджують ХНН. ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ Гіпертонічна хвороба – це поліетіологічна хвороба, яка виникає внаслідок взаємодії шкідливих чинників зовнішнього середовища (факторів ризику) і генетичних (спадкових) чинників. Патогенез: У патогенезі гіпертонічної хвороби найбільше значення мають порушення центральних і ниркових механізмів регуляції артеріального тиску, ендотеліальна дисфункція та інші фактори. Генетичні дефекти можуть сприяти артеріальній гіпертензії внаслідок порушення різних ланцюжків регуляції артеріального тиску – трансмембранний рух іонів Na і Са, надмірне продукування пресорних речовин (або дефіцит депресорних), підвищення чутливості рецепторів до їхньої дії. Порушується механізм регуляції обміну Na, нервової регуляції артеріального тиску, ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, змінюються реологічні властивості крові. Надалі зростає загальний периферичний судинний опір. Усе це призводить до ішемії органів. У даної хворої факторами ризку виникнення ГХ може бути вік, надлишкові, рідкі, фізичні навантаження, тривала хронічна ГХ з 45 років, порушення режиму сну і відпочинку. ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ І ПРОФІЛАКТИКИ ЗАХВОРЮВАННЯ Заходи щодо усунення факторів ризику: обмежити споживання кухонної солі; при надмірній масі тіла необхідно зменшити вагу; обмежити вживання алкогольних напоїв; зменшити вживання жирної їжі, солодощів; відмовитися від куріння; більше фізичної активності; частіше відпочивати. Рекомендації по дієті при гіпертонічній хворобі: Дотримання дієти № 10 Хімічний склад і енергоцінність: білки - 80-90 г (55-60% тварини), жири - 70 г (25-30% рослинні), вуглеводи - 350 г; 2300-2400 ккал; кухонна сіль - 6-7 г ( 3-5 г на руки), вільна рідина 1,2 л. Режим харчування: 5 разів на день відносно рівномірними порціями. Рекомендовані і виключає продукти і страви: хліб і борошняні вироби. Хліб пшенковий з борошна 1-го і 2-го сорту, вчорашньої випічки або злегка підсушений; дієтичний солі хліб. Нездобні печиво і бісквіт. Виключають: свіжий хліб, вироби з здобного та листкового тіста, млинці, оладки; Медикаментозна терапія: Використання ефективних комбінацій низьких і середніх доз антигіпертензивних препаратів з метою максимального зниження артеріального тиску і доброї переносимості. При неефективності першого препарату краще додавання малої дози другого препарату, ніж підвищення дозування вихідного. Комбінувати антигіпертензивні препарати з препаратами, що корегують інші фактори ризику, перш за все з дезагрегантами, гіполіпідемічними і гіпоглікемічними препаратами. Лікування АГ у літніх починають зі зміни способу життя. Початкова доза препарату може бути знижена вдвічі. З обережністю використовувати препарати, що викликають вазодилатацію, перевага віддається діуретикам. 1. Селективні бета-адреноблокатори блокують бета1-рецептори серця, зменшують секрецію реніну, збільшують синтез вазоділятірующіх простагландинів, посилюють секрецію передсердного натрійуретичного фактора. Rp.: Metoprololi 0.0025 Dtd № 20 in tab. S. По одній таблетці 2 разів на день 2. Діуретики пригнічують реабсорбцію іонів натрію в кортикальної частини петлі Генлі, знижують тонус артерій і зменшують загальний периферичний опір судин. Rp.: Indapamidi 0.0025 Dtd № 20 in tab. S. По 1 таблетці 1 раз на день 3. Інгібітори АПФ блокують перетворення ангіотензінам1 в ангіотензин 2, що призводить до ослаблення сосудосуживающего дії, пригнічення секреції альдостерону. Rp.: Tab. Enalaprili 0.005 Dtd № 20 S. По 1 таблетці 2 рази на день 4. Блокатори повільних кальцієвих каналів інгібують надходження іонів кальцію в клітину в період деполяризації мембран кардіоміоцитів і клітин гладкої мускулатури, що призводить до негативного інотропного ефекту, зменшення ЧСС, зниження автоматизму синусового вузла, уповільнення передсердно-шлуночкової провідності, тривалого розслабленню гладком'язових клітин, особливо артеріол . 5. Блокатори рецепторів ангіотензину II. Блокуючи ангіотензинових рецептори, препарати цієї групи зменшують спричиняючу ангіотензином II артеріальну вазоконстрикцію, секрецію альдостерону, норадреналіну та ендотеліну I, а при тривалому застосуванні - і проліферативні ефекти ангіотензину II щодо кардіоміоцитів, гладком'язових клітин і фібробластів судинної стінки. Знижують загальний периферичний опір, системний артеріальний тиск і тиск у малому колі кровообігу. 6. Альфа-адреноблокатори запобігають дію катехоламінів на альфа-адренорецептори, що призводить до вазодилятації та зниження артеріального тиску. Для тривалого лікування АГ в основному використовують селективні альфа1-адреноблокатори. Препарати цієї групи рідко використовують у якості монотерапії, це пов'язано з недоліками та побічною дією даних ЛЗ. 7. Препарати центральної дії викликають зниження артеріального тиску внаслідок гальмування депонування катехоламінів в центральних і периферичних нейронах, стимуляції центральних альфа-2 адренорецепторів і I 1-імідазолінових рецепторів, що в кінцевому підсумку послаблює симпатическое вплив і призводить до зменшення загального периферичного опору, зниження ЧСС і серцевого викиду Зберігають своє значення і інші методи лікування АГ: психотерапія, релаксація, акупунктура, масаж, фізіотерапевтичні методи (електросон, ДДТ, гіпербарична оксигенація), водні процедури (плавання, душ), фітотерапія (плоди аронії чорноплідної, плоди глоду, трава пустирника, квіти безсмертника піщаного). РЕКОМЕНДОВАНЕ ЛІКУВАННЯ Нагляд сімейного лікаря, нефролога. Дієта стіл №10. Модифікація способу життя. Зниження маси тіла. Медикаментозно: Rp: Losartani 12.5 mg D.t.d: №20 in tab. S: По 1 таблетке 2 раза в день Rp.: Metoprololi 0.0025 Dtd № 20 in tab. S. По одній таблетці 2 разів на день Rp.: Indapamidi 0.0025 Dtd № 20 in tab. S. По 1 таблетці 1 раз на день Rp.: Tab. Enalaprili 0.005 Dtd № 20 S. По 1 таблетці 2 рази на день Физиолечение Rр.: Tab.Diltiazemi 0,06 № 30 D.S. по 1 таб. 3 - 4 раза в день. Rp.: Tab. Doxazozini 0,004 № 10 D.S. внутрь по 1 т в сут. Через 14 днів контроль: ЗАК, ЗАС, глюкоза крові, креатинін, сечовина Контроль ШКФ 1 раз на 6 місяців Консультація нефролога Міського центру нефрології та діалізу для вирішення подальшої тактики ведення хворої. ФАКТИЧНЕ ЛІКУВАННЯ Фуросемід 40мг 1р\д лозап 50мг 1р\д бісопролол 10 мг 1р\д кардіомагніл 75 мг 1р\д аторвакор 20 мг 1р\д Виписується з терапевтичного відділення з покращенням. ПРОГНОЗ Артеріальний тиск вдалося знизити з допомогою проведеної терапії. Прогноз щодо захворювання несприятливий, захворювання обтяжене ХНН IV ступеня та ХСН, які в свою чергу можуть призвести до важких ускладнень. Подальше життя буде залежати від дотримання хворою рекомендацій лікаря та призначеної терапії. Прогноз щодо роботи – пенсіонерка. Прогноз щодо життя – сумнівний. З урахуванням віку, перебігу захворювання, прогресування та ускладнень, подальше життя буде залежати від дотримання хворою рекомендацій лікаря та призначеної терапії. ЩОДЕННИКИ СПОСТЕРЕЖЕННЯ Щоденник
ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ Без особливостей. ЕПІКРИЗ Хвора К, 80 років перебувала в терапевтичному відділенні з 08.10.2021 по 11.10.2021 р з діагнозом Гіпертонічна хвороба ІІІ стадії, II ступінь СН 2А ст. (ФК ІІІ) зі збереженою ФВ ЛШ. Серцево-судинний ризик IV ступеня. Ускладнення: ХХН ІV стадії: гіпертензивна нефропатія. Анемія I ступеня. Хвора поступила в зв'язку з тим, що у неї з'явилася загальна слабкість, задишка змішаного характеру, що підсилюється при незначному фізичному навантаженні (20-30 хв спокійної ходьби), часте, безболісне сечовипускання, ніктурія до 5-7р. на день, підвищений тиск 160\100, відсутність апетиту, нудота, все це не купурувалась прийомом звичайних доз ліків. При об'єктивних дослідженнях виявлено: твердий, повний, великий пульс, акцент 2 тону над аортою, зсув верхівкового поштовху вліво, посилення верхівкового поштовху, розширення меж відносної серцевої тупості вліво, аортальна конфігурація серцевого притуплення. При параклінічних дослідженнях: загальний аналіз крові від 08.10.2021: ШОЕ 20, Еритроцитів 4,28, гемоглобін 120. Загальний аналіз сечі від 08.10.2021 – питома вага 1005, білок 0.038, плоский епітелій 3-4. Біохімічний аналіз крові від 08.10.2021 креатинін 175,9, сечовина 10,6. ЕКГ від 08.10.2021 Вольтаж збережений. Ритм синусовий, правильний. Е\вісь не відхилена. ЧСС 75\хв. На ЕКГ виявлена гіпертрофія лівого шлуночка: глибокі зубці S у правих грудних відведеннях, R V-5, 6> R V-4, сегмент ST нижче ізолінії і негативний, негативний зубець Т у V-5, 6; тахікардія, що підтверджує синдром гіпертрофії лівого шлуночка. Дослідження очного дна: Гіпертонічна ангіопатія, Салюс IІ, симптом Гвіста . Хворій проводилося лікування: Фуросемід 40мг 1р\д лозап 50мг 1р\д бісопролол 10 мг 1р\д кардіомагніл 75 мг 1р\д аторвакор 20 мг 1р\д Дієта №10 Стан хворої після перенесеного лікування покращився: зникла задишка, АТ на фоні гіпотензивної терапії знизилося до 130/90 мм.рт.ст. з 10.10.2021. Рекомендації: - Диспансерне спостереження у терапевта, кардіолога - Дотримання дієти, стіл № 10 - Медикаментозна терапія: метопролол 0.0025 по 1 таблетці 2 рази на день, індапамід 0.0025 по 1 таблетці 1 раз на день, еналаприл 0.005 по 1 таблетці 2 рази на день. СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ 1. Внутрішні хвороби: підручник в 2 т. / під редакцією Н.А. Мухіна.-М.: ГЕОТАР-Медіа, 2005р 2. Внутрішні хвороби. Маколкін В.І., Овчаренко С.І. -М.: Медицина, 2005 3. Синдроми в кардіології Ефремушкін Г.Г. та ін-Барнаул: АГМУ, 2004 4. Журнал «Кардіологія» 2000, № 4, 5, ст. лікування ГБ 5. Стандарти діагностики та лікування внутрішніх хвороб Шулутко Б.І., Макаренко С.В., С.-Петербург, 2005 6. Лікарські засоби. Машковский М.Д. -М.: ТОВ «Видавництво Нова Хвиля», 2005 Дата: Підпис: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||