истории болезни Rohit Patil. Академической истории болезни
 Скачать 47.87 Kb.
|
|
Ульяновский государственный университет Институт медицины, экологии и физической культуры Медицинский факультет им. Т.З. Биктимирова Кафедра инфекционных и кожно-венерических болезней АКАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ Инфекционного больного (учебно-методические рекомендации) Ульяновск 2022 г. Ульяновский государственный университет Институт медицины, экологии и физической культуры Медицинский факультет им. Т.З. Биктимирова Кафедра инфекционных и кожно-венерических болезней
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ больного - Андре Рассел Ф.И.О. Возраст – 21 Клинический диагноз на русском языке. : Гепатит А Название заболевания на латинском языке Осложнения - степени тяжести Сопутствующие заболевания _____________________________ Куратор-студент - Рохит патил 5 курс, 18/16 Ф.И.О., курс, группа Общие сведения Фамилия, имя, отечество.: Андре Рассел Возраст. 21 Название предприятия или учреждения, где работает или учится больной (с указанием цеха, участка, отдела, класса, группы и т.д.) : в настоящее время я не работаю Занимаемая должность. : студентка 4 курса Место постоянного жительства с указанием района, города или области, улицы, номера дома, квартиры. : Спасская 8, Ульяновск Дата поступления в клинику: 19/10/2022 Направительный диагноз : : Гепатит А Предварительный диагноз (с указанием тяжести заболевания) : Гепатит А желтушная форма Клинический диагноз: основной (нозологическая, клиническая формы, степень тяжести); Гепатит А тогда пусть делает, желтушная форма, средней степени тяжести Каким транспортом больной доставлен в клинику : самостоятельный транспор Дата и час начала курации Жалобы (на день курации) : 15 октября утром больной на фоне общего самочувствия почувствовал слабость, незначительную периодическую болезненность в правом подреберье, температура тела не повысилась, к врачу не обращался. потемнела. появилась эктеричность склер и кожи, стул осветлился, была однократная рвота, температура тела до 37,5°С. 19 октября он обратился к врачу и был госпитализирован. : Жалобы при поступлении Слабость, недомогание, головная боль, ломота в костях и суставах, снижение аппетита, тянущие боли в левом подреберье, желтушность кожи и склер, повышение температуры тела, потемнение мочи. Жалобы при поступлении Слабость, головная боль, сохраняется желтушность кожи и склер. Больной отмечает обесцвечивание кала, потемнение мочи История настоящего заболевания (до дня курации) он считает себя больным с 15 октября. Заболевание развивалось постепенно, появились слабость, недомогание, повысилась температура до 37,5°С, появились тянущие боли в левом подреберье. мое состояние постепенно ухудшалось, и мои кости начали болеть. стыки. 17 октября это состояние было сохранено.Пациент отметил потемнение мочи, но приписал это проявлению мочекаменной болезни, которой он страдает с 2021 года. 18 октября состояние сохранилось, знакомому был сделан рентген грудной клетки, органов, однако, по словам пациентки, на снимке не было выявлено никакой патологии. 19 октября состояние оставалось неизменным.Однако пациент продолжал принимать "Макропен". 19 октября я заметил желтый цвет кожи и склер пациента, из-за чего это стало причиной обращения в инфекционную больницу текущий статус Состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное,телосложение правильное, рост средний, тип конституции –нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.Кожные покровы субэктеричны, особенно кожа ладоней, обычнойвлажности, тургор кожи сохранен. Отмечается интенсивное желтушноепрокрашивание склер.Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпациибезболезненны.Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, неувеличены (размером 0,5–1 см), овальной формы, гладкие, подвижные,безболезненны. Исследование органов кровообращения . При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет.Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри отсреднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая– V межреберье у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечнымтолчком, V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Приаускультации ритм сердечных сокращений правильный. Сердечные ивнесердечные шумы не прослушиваются.Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый,частота – 84 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД130/80. Исследование органов дыхания . Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная,обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания –смешанный, глубина средняя, частота – 18 в минуту, ритм правильный.При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовоедрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительнойперкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон. При аускультации лёгких на симметричных участках определяетсявезикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Исследование органов пищеварения . Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые.Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт желтоватым налётом.Живот при осмотре не увеличен, овальной формы, симметричный.Рубцов и грыжевых выпячиваний нет.При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная,край слегка закруглён, ровный, выступает из-под края реберной дуги на1,5 см. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка перкуторно 5×8см, не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Исследование почек, мочевого пузыря . Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничнойобласти отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются.Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется.Физиологические отправления без изменений. План обследования 1. Общий анализ крови2. Общий анализ мочи3. Биохимический анализ крови4. Выявление маркеров гепатита методом ИФА - анти-HAV IgM, HBsAg, анти-HBsAg, анти-HBc, HBeAg, анти-HBe. Лабораторные данные Общий анализ крови . Гемоглобин. .162 г/л Эритроциты.. 4,22×1012/л Лейкоциты. . .4,1×109/л СОЭ.........10 мм/ч Тромбоциты...202,6×109/л Лейкоцитарная формула  Общий анализ мочи . Цвет – коричневая Прозрачность – прозрачная Реакция – кислая Плотность – 1019 Белок - 0.033 г/л Сахар отрицательная Билирубин резкоположительная Биохимическое исследование крови . Билирубин общий - 120,5 мкмоль/л Билирубин прямой - 87,4 мкмоль/л Билирубин непрямой- 33,1 мкмоль/л Тимоловая проба- 3,1 АлАТ - 6,92 мкмоль/ч×л АсАТ 4,1 мкмоль/ч×л ИФА на маркеры гепатитов . Анти-HAV IgM – обнаружены HBsAg - не обнаружены Анти-HBsAg - не обнаружены Анти-HBc - не обнаружены HBeAg - не обнаружены Анти-HBe - не обнаружены Клинический диагноз: Вирусный гепатит А Обоснование диагноза В пользу диагноза «Вирусный гепатит А» говорят такие факты как: - жалобы на слабость, недомогание, головная боль, ломота в костях и суставах, снижение аппетита, желтушность кожи и склер, повышение температуры тела, потемнение мочи, обесцвечивание кала; - постепенное развитие заболевания, короткий преджелтушный период с гриппоподобным и астеновегетативным вариантами клинических проявлений; - интенсивное прокрашивание кожи и слизистых в желтый цвет; - лабораторные данные – коричневый цвет мочи, резкоположительная реакция мочи на билирубин, повышение уровня билирубина в биохимическом анализе крови, повышение активности трансаминаз АлАТ и АсАТ. - обнаружение анти-HAV IgM в крови Дифференциальный диагноз В процессе распознавания безжелтушных или начального периода желтушных форм вирусного гепатита должна проводиться дифференциальная диагностика с гриппом (ОРЗ), острыми кишечными инфекциями (гастрит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит), полиатритом ревматической или иной природы. В желтушном периоде заболевания дифференциальный диагноз осуществляют в первую очередь с другими инфекциями, при которых поражается печень (лептоспироз, псевдотуберкулез, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная и герпетическая инфекции, малярия; редко — гепатиты, вызываемые грамположительными кокками, грамотрицательными бактериями и др.). В этих случаях гепатиты рассматривают как одно из проявлений основного заболевания, при успешном лечении которого признаки поражения печени исчезают. Среди печеночноклеточных желтух нередко значительные трудности возникают при разграничении ВГ от токсического (отравления хлорированными углеводородами, хлорированными нафталинами и дифенилами, бензолами, металлами и металлоидами) и лекарственного. Диагноз токсического гепатита основывается на анамнестических данных о контакте с ядом, наличии анурии, азотемии. Билирубин крови и активность аминотрансфераз при сравниваемых гепатитах изменяются одинаково. Диагностическое значение имеет определение осадочных проб, белковых фракций, которые находятся в пределах нормы при токсических повреждениях печени. Креатинин, мочевина, щелочная фосфатаза, ГГТП крови в отличие от ВГ значительно повышены. Развитие желтухи может быть связано с употреблением ряда лекарственных препаратов, производных фенотиазина, антидепрессантов (ингибиторы МАО, ипразид и др.), противотуберкулезных препаратов (пиразинамид, этионамид, ПАСК, гидразид изоникотиновой кислоты), антибиотиков (тетрациклины и др.), андрогенов и анаболических стероидов (метилтестостерон, метандростенолон, неробол, ретаболил и др.), анти-тиреотоксических средств (мерказолил, метилтиоурацил), иммунодепрессантов, цитостатиков и антиметаболитов (циклофосфан, тиофосфамид и др.), средств для наркоза (фторотан). Диагностика медикаментозного гепатита основывается на анамнестических сведениях (прием гепатотоксических препаратов). Заболевание начинается остро с признаков нарушения пигментного обмена. Характерно отсутствие преджелтушного периода. В некоторых случаях развитию желтухи предшествуют признаки аллергизации организма (уртикарная сыпь, зуд кожи, боли в крупных суставах, эозинофилия). Печень, как правило, не увеличена, безболезненна. Активность аминотрансфераз повышена незначительно. Отмена токсического препарата устраняет признаки гепатита обычно через 10—15 дней. Следует заметить, что существует такой термин, как неспецифический реактивный гепатит, т. е. вторичный гепатит, при большом числе заболеваний, имеющий синдромное значение. Он отражает реакцию печеночной ткани на внепеченочное заболевание или очаговое заболевание печени. Неспецифический реактивный гепатит вызывается рядом эндогенных и экзогенных факторов, к которым помимо вышеперечисленных относят заболевания желудочно-кишечного тракта, коллагенозы, болезни эндокринных желез, ожоги, послеоперационные состояния, злокачественные опухоли различной локализации и многие другие. При этом клинико- лабораторные показатели неспецифического реактивного гепатита нерезко изменены, течение доброкачественное, возможна полная обратимость изменений печени при устранении вызвавшего их основного заболевания. Кроме того, необходимо помнить о дифференциальной диагностике печеночноклеточной с надпеченочной (гемолитической) и подпеченоч-ной (механической) желтухами. . Общие принципы лечения При легких и среднетяжелых формах все больные в остром периоде заболевания должны соблюдать полупостельный режим, при тяжелом течении болезни — постельный. Постепенное расширение двигательной активности возможно с наступлением пигментного криза. Необходимо строгое соблюдение общегигиенических правил, в том числе гигиены полости рта и кожи. В случаях упорного зуда кожи показаны протирания ее раствором пищевого уксуса (1:2), 1% раствором ментолового спирта, горячий душ на ночь. Важным элементом ухода за больными являются контроль над суточным балансом жидкости, регулярностью дефекации. Задержка стула способствует усилению кишечной аутоинтоксикации, поэтому следует стремиться к тому, чтобы стул был ежедневно. При его задержке показаны слабительные средства растительного происхождения, магния сульфат (10-15 г) или пищевой сорбит (15-30 г) на ночь. Последние способствуют также рефлекторному желчеоттоку. Индивидуальная доза должна быть такой, чтобы кал был мягкооформленным, не более 2 раз в сутки. Правильной коррекции питания соответствует лечебная диета № 5. Она содержит 90-100 г белков, 80-100 г жиров, 350-400 г углеводов, основные витамины (С — 100 мг, В — 4 мг, А — 2-3 мг, РР — 15 мг). Калорийность — 2800-3000 ккал. Диета должна быть механически и химически щадящей. Разрешаются вареные, тушеные и запеченные блюда. Пищу подают в теплом виде, дробно (4-5 раз в сутки) План лечения больного 1. Режим полупостельный. 2. Диета 3. Детоксикационная терапия: Sol. Glucosi 5% - 800 мл внутривенно капельно 1 раз в день – 5 дней 4. Витаминотерапия: - Sol. Acidi ascorbinici 5% - 5 мл внутривенно капельно в системе с глюкозой - Sol. Суаnосоbalamini 0,01% - 1 мл внутримышечно 1 раз в день 10 дней. 5. Детоксикационная терапия: Sol.Riboxini 2% - 10 мл внутривенно капельно Рекомендации больному Больным ВГ и после перенесенного ВГ РАЗРЕШАЕТСЯ: 1. Молоко, кисломолочные продукты, творог. 2. Отварное и паровое нежирное мясо - говядина, куры, кролик. 3. Отварная нежирная рыба. 4. Блюда и гарниры из овощей - картофель, морковь, свекла, свежая и некислая квашеная капуста, зеленый горошек, помидоры, свежие огурцы. 5. Некислые фрукты и ягоды, варенье, мед. 6. Супы крупяные, овощные, фруктовые. 7. Различные каши и макаронные изделия. 8. Хлеб, преимущественно пшеничный, грубого помола, вчерашний. 9. Печение и др. изделия из несдобного теста. ОГРАНИЧИВАЕТСЯ: 1. Мясные, куриные, рыбные супы - не чаще 1-2 раза в неделю. 2. Сливочное масло / 30-40 гр. в день/, часть жиров вводится в виде растительного масла, сметаны для заправки. 3. Яичный желток - не более 1-2 раза в неделю /белок чаще/. 4. Сыр - в небольшом количестве, неострые сорта. 5. Сосиски говяжьи, колбаса докторская, 2-3 раза в неделю. ЗАПРЕЩАЕТСЯ: 1. Все виды жареных, копченых, соленых продуктов. |