Бактыгулова ЖКБ ХКХ. Совместный осмотр с зав отд хирургии Утетлеуевым А. М. Жалобы при поступлении
 Скачать 34.16 Kb.
|
|
31.10.2018 г. вр:11.15 Совместный осмотр с зав.отд.хирургии Утетлеуевым А.М. Жалобы при поступлении: на периодическую боль в правом подреберье, тошноту, горечь во рту. Anamnesis morbi: Со слов, считает себя больной в течение одного года, когда появилась вышеуказанные жалобы. Обратилась в поликлинику по м/ж, откуда направлена в АМКБ на плановую госпитализацию. Госпитализирована в хирургическое отделение. Anamnesisvitae: Туберкулез, кожно-венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает. Состоит на учете у терапевта с диагнозом: АГ І степени, ФР1. Перенесенные операции: в 2014 году кесарево сечение. Аллергоанамнез не отягощен. Наследственность не отягощена Statusprаesens: Общее состояние средней степени тяжести. Больная гипертенического телосложения. Повышенного питания. Сознание ясное, ориентирована во времени и месте. Кожные покровы физиологической окраски, на естественных складках, лице депигментаци нет. Кожа сухая. Костно-суставная система без видимой деформации, объем движений в суставах не ограничен. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка цилиндрической формы, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Перкуссия легких-ясный легочный звук. В легких везикулярное дыхание, проводится по всем полям, хрипов нет. ЧДД-17 в мин. Гемодинамика стабильная. При осмотре область сердца не изменена. Цианоза нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, не усилен. Эпигастральной пульсации нет. Набухания шейных вен нет. Границы сердца: правая-правый край грудины, левая -0.5 см кнутри от СКЛ, верхняя-3 ребро. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД – 140/90 мм.рт.ст. пульс – 81 ударов в минуту. Печень по краю реберной дуги, край плотный, безболезненный. Селезенка и почки не пальпируются. Аускультативно перистальтика кишечника выслушивается. Стул регулярный, оформленный. Симптом поколачивания по 12 ребру с обеих сторон отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное St.localis:Язык влажный, обложен. Живот округлой формы, увеличен за счет подкожно жировой клетчатки, участвует в акте дыхания. По срединной линии ниже пупка имеется п/о рубец размером 10,0х0,5см, без признаков воспаления. При пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Симптомы Кера, Ортнера-Грекова отрицательные. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный Perrectum: При наружном осмотре анус смыкается полностью. Кожа перианальной области не изменена. Перианальный кожный рефлекс сохранен. При пальцевом исследовании тонус и волевое усилие анального сфинктера сохранены. Ампула свободная, нависании свода нет. На перчатке стул обычной окраски. Лабораторно-инструментальные данные: ОАК от 25.10.2018г.: гемоглобин-155г/л; эритроциты-5,0*1012/л; Hct-49,3%; Тромбоциты-192*109/л; Лейкоциты-5,9*109/л; сегментоядерные-65%; моноциты-6%; эозинофилы-3%; лимфоциты-26%; СОЭ-23мм/час; БАК от 25.10.2018г.: общий белок-81,5г/л; мочевина-3,7ммоль/л; креатинин-65мкмоль/л; глюкоза-6,71ммоль/л; АЛаТ-230Ед/л; АСаТ-136Ед/л; билирубин общий-20,5мкмоль/л; амилаза-43Ед/л; Коагулограмма от 25.10.2018г.: ПТИ-85%; ПВ-17,2сек; МНО-1,2; ОАМ от 25.10.2018г.: кол-во-80,0; цвет-сол/желтый; прозрачный; реакция-кислая; белок-отр.; пл.эпителий-0-1 в п/з; поч.эпит-0-1 в п/з; лейкоциты-1-1 в п/з; Кал на яйца гельминтов от 25.10.2018г.: отрицательно; ИФА на ВИЧ от 18.10.2018г.: отрицательно; ИФА на ВГВ и ВГС от 18.10.2018г.: отрицательно; ЭФГДС от 25.10.18г.: Поверхностный гастрит УЗИ ОБП от 08.10.2018г. Заключение: Эхо признаки диффузных изменений паренхимы печени и ткани поджелудочной железы. Признаки жирового гепатоза 2 степени, умеренная гепатомегалия за счет левой доли. Признаки стеатоза поджелудочной железы. ЖКБ. Калькулезный холецистит. Холестаз. 2-х сторонний пиелонефрит. Группа крови от 27.10.2018г.: AB(IV)четвертая, Rh(+)четвертая Флюорография от 25.10.2018г.: без патологии. Микрореакция от 25.10.2018г.: отрицательно Консультации специалистов Эндокринолог от 29.10.2018г.: здорова. На основании вышеуказанных данных выставлен диагноз: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит План ведения: Консультация терапевта, анестезиолога ОАК, ОАМ, БАК, Коагулограмма, ЭКГ, определение группы крови и резус фактор. План лечения: Назначено: Стол №0 Цефазолин 1,0 в/м 2р, Кетонал 2.0 в/м, Физ. раст 0.9% 500.0 в/в, глюкоза 5%-400,0 +вит С 6,0 в/в кап, Вр: Есеналиев Г.К. 31.10.2018г. Предоперационный эпикриз Жалобы при поступлении: на периодическую боль в правом подреберье, тошноту, горечь во рту. Anamnesis morbi: Со слов, считает себя больной в течение одного года, когда появилась вышеуказанные жалобы. Обратилась в поликлинику по м/ж, откуда направлена в АМКБ на плановую госпитализацию. Госпитализирована в хирургическое отделение. Anamnesisvitae: Туберкулез, кожно-венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает. Состоит на учете у терапевта с диагнозом: АГ І степени, ФР1. Перенесенные операции: в 2014 году кесарево сечение. Аллергоанамнез не отягощен. Наследственность не отягощена Statusprаesens: Общее состояние средней степени тяжести. Больная гипертенического телосложения. Повышенного питания. Сознание ясное, ориентирована во времени и месте. Кожные покровы физиологической окраски, на естественных складках, лице депигментаци нет. Кожа сухая. Костно-суставная система без видимой деформации, объем движений в суставах не ограничен. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка цилиндрической формы, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Перкуссия легких-ясный легочный звук. В легких везикулярное дыхание, проводится по всем полям, хрипов нет. ЧДД-17 в мин. Гемодинамика стабильная. При осмотре область сердца не изменена. Цианоза нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, не усилен. Эпигастральной пульсации нет. Набухания шейных вен нет. Границы сердца: правая-правый край грудины, левая -0.5 см кнутри от СКЛ, верхняя-3 ребро. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД – 140/90 мм.рт.ст. пульс – 81 ударов в минуту. Печень по краю реберной дуги, край плотный, безболезненный. Селезенка и почки не пальпируются. Аускультативно перистальтика кишечника выслушивается. Стул регулярный, оформленный. Симптом поколачивания по 12 ребру с обеих сторон отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное St.localis:Язык влажный, обложен. Живот округлой формы, увеличен за счет подкожно жировой клетчатки, участвует в акте дыхания. По срединной линии ниже пупка имеется п/о рубец размером 10,0х0,5см, без признаков воспаления. При пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Симптомы Кера, Ортнера-Грекова отрицательные. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный Perrectum: При наружном осмотре анус смыкается полностью. Кожа перианальной области не изменена. Перианальный кожный рефлекс сохранен. При пальцевом исследовании тонус и волевое усилие анального сфинктера сохранены. Ампула свободная, нависании свода нет. На перчатке стул обычной окраски. УЗИ ОБП от 08.10.2018г. Заключение: Эхо признаки диффузных изменений паренхимы печени и ткани поджелудочной железы. Признаки жирового гепатоза 2 степени, умеренная гепатомегалия за счет левой доли. Признаки стеатоза поджелудочной железы. ЖКБ. Калькулезный холецистит. Холестаз. 2-х сторонний пиелонефрит. Предлагаемые осложнения: ТЭЛА, Кровотечение. Заболевании сердечной и дыхательной системы не отмечены. Планируется -лапароскопическая холецистэктомия. Согласие больного получено. Место операции маркировано. Оператор: Есеналиев Г.К. Наркоз: ТВА. Врач: Есеналиев Г.К.
Операция- Лапараскопическая холецистэктомия. Дренирование брюшной полости Под ТВА, после трехкратный обработки операционного поля растворами антисептиков, иглой Вериша в брюшную полость введено СО2 в объеме 16 мм. Рт. Ст. В типичных местах введены видеоскоп и манипуляторы. Произведена ревизия брюшной полости. Желчный пузырь размером 9,5 х 7,0 см , стенка пузыря умеренно утолщена. Контуры печени ровные, консистенция плотная, обычной окраски, в полости желчного пузыря пальпируются конкременты. Произведено удаление желчного пузыря от шейки, с клипированием пузырной артерии и протока. Гемостаз ложа. В подпеченочную область подведен дренаж. Послойные швы на рану. Йод. Спирт. Асептическая повязка. Макропрепарат : Желчный пузырь размером 9,5 х 7,0 см , стенка пузыря умеренно утолщена. В просвете мелкие конкременты плотной консистенции размерми 0,5х1,0см. 31.10.2018г. Обоснование клинического диагноза На основании жалоб на периодическую боль в правом подреберье, тошноту, горечь во рту. Anamnesis morbi: Со слов, считает себя больной в течение одного года, когда появилась вышеуказанные жалобы. Обратилась в поликлинику по м/ж, откуда направлена в АМКБ на плановую госпитализацию. Госпитализирована в хирургическое отделение. Anamnesisvitae: Туберкулез, кожно-венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает. Состоит на учете у терапевта с диагнозом: АГ І степени, ФР1. Перенесенные операции: в 2014 году кесарево сечение. Аллергоанамнез не отягощен. Наследственность не отягощена Statusprаesens: Общее состояние средней степени тяжести. Больная гипертенического телосложения. Повышенного питания. Сознание ясное, ориентирована во времени и месте. Кожные покровы физиологической окраски, на естественных складках, лице депигментаци нет. Кожа сухая. Костно-суставная система без видимой деформации, объем движений в суставах не ограничен. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка цилиндрической формы, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Перкуссия легких-ясный легочный звук. В легких везикулярное дыхание, проводится по всем полям, хрипов нет. ЧДД-17 в мин. Гемодинамика стабильная. При осмотре область сердца не изменена. Цианоза нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, не усилен. Эпигастральной пульсации нет. Набухания шейных вен нет. Границы сердца: правая-правый край грудины, левая -0.5 см кнутри от СКЛ, верхняя-3 ребро. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД – 140/90 мм.рт.ст. пульс – 81 ударов в минуту. Печень по краю реберной дуги, край плотный, безболезненный. Селезенка и почки не пальпируются. Аускультативно перистальтика кишечника выслушивается. Стул регулярный, оформленный. Симптом поколачивания по 12 ребру с обеих сторон отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное St.localis:Язык влажный, обложен. Живот округлой формы, увеличен за счет подкожно жировой клетчатки, участвует в акте дыхания. По срединной линии ниже пупка имеется п/о рубец размером 10,0х0,5см, без признаков воспаления. При пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Симптомы Кера, Ортнера-Грекова отрицательные. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный Perrectum: При наружном осмотре анус смыкается полностью. Кожа перианальной области не изменена. Перианальный кожный рефлекс сохранен. При пальцевом исследовании тонус и волевое усилие анального сфинктера сохранены. Ампула свободная, нависании свода нет. На перчатке стул обычной окраски. УЗИ ОБП от 08.10.2018г. Заключение: Эхо признаки диффузных изменений паренхимы печени и ткани поджелудочной железы. Признаки жирового гепатоза 2 степени, умеренная гепатомегалия за счет левой доли. Признаки стеатоза поджелудочной железы. ЖКБ. Калькулезный холецистит. Холестаз. 2-х сторонний пиелонефрит. На основании анамнеза и на основании интраоперационной находки выставляется клинический диагноз: ЖКБ. Хронический калькулезый холецистит. Назначено: Стол №0-5 Антибактериальная терапия (Цефазолин 1,0 в/м 2р) Анальгезирующая терапия (Кетонал 2.0 в/м, Анальгин 2,0+ Димедрол 1,0 в/м 2р, Промедол 2% 1.0 в п/о периоде) Инфузионно-дезинтоксикационная терапия (Физ.раст 0.9% 500.0 в/в, Поляр.смесь 400.0 в/в, Глюкоза 5% 500.0+Вит С 4.0 в/в,) Контроль ОАК,ОАМ, БАК. Врач: Есеналиев Г.К. 31.10.2018г. вр 16:00 Совместный осмотр с з/о Утетлеуовым А.М. Пациентка после операции переведена в хирургическое отделение. Находится в постнаркозной седации. В контакт вступает, команды выполняет. Общее состояние соответствует сроку и объему операции. Жалобы на умеренную боль в области послеоперационной раны, слабость, головокуржение. Кожа и видимые слизистые чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный, АД 130/90 мм.рт.ст., пульс 83уд/мин. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания, мягкий и болезненный в области послеоперационной раны. Симптомов раздражения брюшины нет. Мочеиспускание по катетеру. Моча светлая. Локально: повязка послеоперационной раны сухая, чистая, на месте. Лечение получает по листку назначения. По дренажу скудно серозно-геморрагическое отделяемое. Вр: Есеналиев Г.К. 31.10.2018г.. вр 21:30 Совместный осмотр с отв.деж.хирургом Нуржановым Н.А. Общее состояние соответствует сроку и объему операции. В динамике без ухудшения. Жалобы на боли в области послеоперационной раны,умеренную слабость. Кожа и видимые слизистые чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный, АД 140/80 мм.рт.ст., пульс 80 уд/мин. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания, мягкий и болезненный в области послеоперационной раны. Симптомов раздражения брюшины нет. Мочеиспускание свободное, без особенностей.Локально: повязка послеоперационной раны сухая, чистая, на месте. По дренажу серозно- гемораррагическое отделяемое. Болевой синдром купирован. Лечение получает по листу назначения. Вр: Турсынбек Е.Т. 01.11.2018г.. вр 07:00 Совместный осмотр с отв.деж.хирургом Нуржановым Н.А. Общее состояние средней степени тяжести. В динамике без ухудшения. Жалобы на боли в области послеоперационной раны,умеренную слабость. Кожа и видимые слизистые чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный, АД 130/80 мм.рт.ст., пульс 75 уд/мин. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания, мягкий и болезненный в области послеоперационной раны. Симптомов раздражения брюшины нет. Мочеиспускание свободное, без особенностей.Локально: повязка послеоперационной раны сухая, чистая, на месте. По дренажу серозно- гемораррагическое отделяемое. Болевой синдром купирован. Лечение получает по листу назначения. Вр: Турсынбек Е.Т. |