АКТ ЖБУ. Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи
 Скачать 20.93 Kb.
|
|
Бланк органа опеки и попечительства Орган опеки и попечительства или организация, проводившие обследование _________________________________________________________________ Дата составления акта "_________"___________ 20_____ г. Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи Дата обследования "_________"___________ 20_____ г. Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста, проводившего обследование ________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего гражданина (далее - ребенок) _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения) ┌─┐ │ │ свидетельство о рождении: серия _____________ N ___________________________ └─┘ ____________________________________________________________________________ (когда и кем выдано) ┌─┐ │ │ паспорт __________________________________________________________________ └─┘ _____________________________________________________________________________ (серия, номер, когда и кем выдан) Адрес места жительства ________________________________________________________ (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) Адрес фактического проживания и проведения обследования ________________________ _____________________________________________________________________________ (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания) Основание для проведения обследования __________________________________________ _____________________________________________________________________________ (указываются сведения, поступившие от должностных лиц организаций (дошкольных образовательных организаций, общеобразовательных организаций, медицинских организаций и других организаций) и иных граждан) 1. Сведения о родителях ребенка. 1.1. Мать _____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) дата и место рождения _________________________________________________________ Адрес места жительства ________________________________________________________ (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) ______________________________________________________________________ Адрес места фактического проживания и проведения обследования _____________________________________________________________________________. (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания) Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения)________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________. Участие матери в воспитании и содержании ребенка (в частности, проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи)__________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________. 1.2. Отец _____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) дата и место рождения _________________________________________________________ Адрес места жительства ________________________________________________________ (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) ______________________________________________________________________ Адрес места фактического проживания и проведения обследования _____________________________________________________________________________ (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания) Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения)________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________. Участие отца в воспитании и содержании ребенка (в частности, проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 1.3. Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят; проживают совместно/раздельно. 2. Сведения о ребенке. 2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении; наличие признаков физического и (или) психического насилия над ребенком; объяснение родителями или лицами, проживающими совместно с ребенком, признаков насилия; наличие случаев жестокого обращения с ребенком в прошлом)____________________________________ _____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________; 2.2. Внешний вид (в частности, соблюдение норм личной гигиены ребенка,наличие, качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и полу ребенка)______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________; 2.3. Основной уход (удовлетворение базовых потребностей ребенка - в пище, жилье, гигиене, обеспечении одеждой; предоставление медицинской помощи; режим дня ребенка, режим сна, их соответствие возрасту и индивидуальным особенностям) _____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________; 2.4. Социальная адаптация (в частности, наличие навыков общения с окружающими, навыков самообслуживания в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка, адекватность поведения ребенка в различной обстановке)___________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________; 2.5. Воспитание и образование (наименование^) организации(ий), осуществляющей(их) образовательную деятельность, в том числе учреждений дополнительного образования детей, которую(ые) посещает ребенок, форма и успешность освоения образовательных программ в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка; организация свободного времени и отдыха ребенка; наличие развивающей и обучающей среды) _________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________; 2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка__________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________. 3. Семейное окружение. 3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)
3.2. Сведения об иных родственниках ребенка _____________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________; (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства, место жительства) 3.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности отношений между членами семьи, влияние этих отношений на ребенка, изменения в составе семьи в настоящем и прошлом, распределение обязанностей в семье) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________; 3.4. Социальные связи ребенка и его семьи (в частности, с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями)______________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________; 3.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком (родители, другие члены семьи, соседи, другие лица)_____________________________________________________ _____________________________________________________________________________. 4. Жилищно-бытовые и имущественные условия. 4.1. Жилая площадь, на которой проживает _______________________________________, (фамилия, инициалы ребенка) составляет _______ кв.м, состоит из _____________________ комнат, размер каждой комнаты: ______ кв.м, _______ кв.м, ______ кв.м, на _______ этаже в _____ этажном доме. 4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является__________________________ _____________________________________________________________________________; (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к ребенку) 4.3. Качество дома (в частности, кирпичный, панельный, деревянный; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________; 4.4. Благоустройство дома и жилой площади (в частности, водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон)________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________; 4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,удовлетворительное, неудовлетворительное)______________________________; 4.6. Жилищно-бытовые условия ребенка (в частности, наличие отдельной комнаты, уголка, места для сна, наличие личных вещей (игрушек, книг) в соответствии с возрастом ребенка)_____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________; 4.7. Обеспечение безопасности ребенка в соответствии с его возрастом (в частности, отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу, риск нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и вне дома) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________; 4.8. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты); среднемесячный и среднедушевой доход семьи)____________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________; 4.9. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________; 4.10. Сведения об обеспечении основных потребностей ребенка______________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________; 4.11. Сведения об обращении родителей за оказанием им содействия в предоставлении семье медицинской, психологической, педагогической, юридической, социальной помощи; удовлетворенность оказанием помощи__________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________. 5. Результаты беседы с ребенком о его отношении и привязанности к каждому из родителей и другим членам семьи________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________. 6. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях родителей с ребенком, их поведении в быту__________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________. 7. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка либо препятствующие его нормальному воспитанию и развитию___________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________; (имеются/отсутствуют) 7.1. __________________________________________________________________________ 7.2. __________________________________________________________________________ 7.3. __________________________________________________________________________ 8. Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского попечения над ребенком_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________; (имеются/отсутствуют) 8.1. __________________________________________________________________________ 8.2. __________________________________________________________________________ 8.3. __________________________________________________________________________ 9. Дополнительные данные обследования__________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________. 10. Выводы. 10.1. Угроза жизни, здоровью, нормальному воспитанию и развитию ребенка _______________________________________________________________________ (фамилия, инициалы ребенка) _____________________________________________________________________________ (отсутствует; имеется со стороны родителей, одного из них, со стороны других членов семьи) 10.2. Родительское попечение над ребенком _______________________________________ (фамилия, инициалы ребенка) _____________________________________________________________________________; (имеется/отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя) 10.3. Помощь, в которой нуждается ребенок (в частности, социальная, правовая, психолого-педагогическая, медицинская, материальная)_____________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________; 10.4. Помощь, в которой нуждается семья (медицинская, психологическая, педагогическая, юридическая, социальная)_________________________________________ _____________________________________________________________________________; 10.5. Рекомендуемые формы защиты прав ребенка (оказание родителям консультативной и иной помощи с указанием органов и организаций, оказывающих содействие в предоставлении семье медицинской, психологической, педагогической, юридической, социальной помощи в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о социальном обслуживании; отобрание ребенка у родителей (одного из них) или у других лиц, на попечении которых он находится, в порядке, установленном семейным законодательством; временное помещение в специализированное учреждение для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации, медицинскую организацию; в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в порядке, установленном семейным законодательством Российской Федерации) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________. Подпись лица, проводившего обследование __________________________ Утверждаю ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ (подпись, ФИО) М.П. |