Главная страница
Навигация по странице:

  • Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи

  • АКТ ЖБУ. Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи


    Скачать 20.93 Kb.
    НазваниеАкт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи
    Дата09.10.2022
    Размер20.93 Kb.
    Формат файлаdocx
    Имя файлаАКТ ЖБУ.docx
    ТипДокументы
    #724134

    Бланк органа опеки и попечительства
    Орган опеки и попечительства или организация, проводившие обследование
    _________________________________________________________________
    Дата составления акта "_________"___________ 20_____ г.
    Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи
    Дата обследования "_________"___________ 20_____ г.
    Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста, проводившего

    обследование ________________________________________________________________

    ____________________________________________________________________________

    Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего гражданина

    (далее - ребенок) _____________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
    ┌─┐

    │ │ свидетельство о рождении: серия _____________ N ___________________________

    └─┘

    ____________________________________________________________________________

    (когда и кем выдано)
    ┌─┐

    │ │ паспорт __________________________________________________________________

    └─┘

    _____________________________________________________________________________

    (серия, номер, когда и кем выдан)

    Адрес места жительства ________________________________________________________

    (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

    Адрес фактического проживания и проведения обследования ________________________

    _____________________________________________________________________________ (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)
    Основание для проведения обследования __________________________________________

    _____________________________________________________________________________

    (указываются сведения, поступившие от должностных лиц организаций

    (дошкольных образовательных организаций, общеобразовательных организаций, медицинских организаций и других организаций) и иных граждан)

    1. Сведения о родителях ребенка.

    1.1. Мать _____________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

    дата и место рождения _________________________________________________________

    Адрес места жительства ________________________________________________________

    (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

    ______________________________________________________________________

    Адрес места фактического проживания и проведения обследования _____________________________________________________________________________.

    (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)
    Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения)________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________________

    __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

    Участие матери в воспитании и содержании ребенка (в частности, проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько

    времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи)__________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
    1.2. Отец _____________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

    дата и место рождения _________________________________________________________

    Адрес места жительства ________________________________________________________

    (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

    ______________________________________________________________________

    Адрес места фактического проживания и проведения обследования

    _____________________________________________________________________________

    (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)
    Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения)________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________________

    __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
    Участие отца в воспитании и содержании ребенка (в частности, проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) _____________________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________________
    1.3. Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят; проживают совместно/раздельно.


    2. Сведения о ребенке.

    2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении; наличие признаков физического и (или) психического насилия над ребенком; объяснение родителями или лицами, проживающими совместно с ребенком, признаков насилия; наличие случаев жестокого обращения с ребенком в прошлом)____________________________________ _____________________________________________________________________________

    __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
    2.2. Внешний вид (в частности, соблюдение норм личной гигиены ребенка,наличие, качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и полу ребенка)______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
    2.3. Основной уход (удовлетворение базовых потребностей ребенка - в пище, жилье, гигиене, обеспечении одеждой; предоставление медицинской помощи; режим дня ребенка, режим сна, их соответствие возрасту и индивидуальным особенностям) _____________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
    2.4. Социальная адаптация (в частности, наличие навыков общения с окружающими, навыков самообслуживания в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка, адекватность поведения ребенка в различной обстановке)___________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
    2.5. Воспитание и образование (наименование^) организации(ий), осуществляющей(их) образовательную деятельность, в том числе учреждений дополнительного образования детей, которую(ые) посещает ребенок, форма и успешность освоения образовательных программ в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка; организация свободного времени и отдыха ребенка; наличие развивающей и обучающей среды) _________________________

    _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
    2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка__________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
    3. Семейное окружение.

    3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)


    ФИО,

    год

    рождения

    Степень родства с ребенком

    Проживает постоянно/временно/ не проживает

    Участвует/не участвует в воспитании и содержании ребенка






































    3.2. Сведения об иных родственниках ребенка _____________________________________

    __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства, место жительства)
    3.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности отношений между членами семьи, влияние этих отношений на ребенка, изменения в составе семьи в настоящем и прошлом, распределение обязанностей в семье)

    _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
    3.4. Социальные связи ребенка и его семьи (в частности, с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями)______________________

    __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
    3.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком (родители, другие члены семьи, соседи, другие лица)_____________________________________________________ _____________________________________________________________________________.
    4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

    4.1. Жилая площадь, на которой проживает _______________________________________,

    (фамилия, инициалы ребенка)

    составляет _______ кв.м, состоит из _____________________ комнат, размер каждой комнаты: ______ кв.м, _______ кв.м, ______ кв.м, на _______ этаже в _____ этажном доме.
    4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является__________________________ _____________________________________________________________________________;

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к ребенку)
    4.3. Качество дома (в частности, кирпичный, панельный, деревянный; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
    4.4. Благоустройство дома и жилой площади (в частности, водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон)________________________________________

    __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

    4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,удовлетворительное, неудовлетворительное)______________________________;
    4.6. Жилищно-бытовые условия ребенка (в частности, наличие отдельной комнаты, уголка, места для сна, наличие личных вещей (игрушек, книг) в соответствии с возрастом ребенка)_____________________________________________________________

    _____________________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________________;
    4.7. Обеспечение безопасности ребенка в соответствии с его возрастом (в частности, отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу, риск нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и вне дома)

    _____________________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________________;
    4.8. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты); среднемесячный и среднедушевой доход семьи)____________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
    4.9. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
    4.10. Сведения об обеспечении основных потребностей ребенка______________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
    4.11. Сведения об обращении родителей за оказанием им содействия в предоставлении семье медицинской, психологической, педагогической, юридической, социальной помощи; удовлетворенность оказанием помощи__________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
    5. Результаты беседы с ребенком о его отношении и привязанности к каждому из родителей и другим членам семьи________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
    6. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях родителей с ребенком, их поведении в быту__________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
    7. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка либо препятствующие его нормальному воспитанию и развитию___________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

    (имеются/отсутствуют)

    7.1. __________________________________________________________________________

    7.2. __________________________________________________________________________

    7.3. __________________________________________________________________________
    8. Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского попечения над ребенком_____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________________;

    (имеются/отсутствуют)

    8.1. __________________________________________________________________________

    8.2. __________________________________________________________________________

    8.3. __________________________________________________________________________
    9. Дополнительные данные обследования__________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
    10. Выводы.

    10.1. Угроза жизни, здоровью, нормальному воспитанию и развитию ребенка

    _______________________________________________________________________

    (фамилия, инициалы ребенка) _____________________________________________________________________________

    (отсутствует; имеется со стороны родителей, одного из них, со стороны других членов семьи)

    10.2. Родительское попечение над ребенком _______________________________________

    (фамилия, инициалы ребенка) _____________________________________________________________________________;

    (имеется/отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя)
    10.3. Помощь, в которой нуждается ребенок (в частности, социальная, правовая, психолого-педагогическая, медицинская, материальная)_____________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
    10.4. Помощь, в которой нуждается семья (медицинская, психологическая, педагогическая, юридическая, социальная)_________________________________________ _____________________________________________________________________________;
    10.5. Рекомендуемые формы защиты прав ребенка (оказание родителям консультативной и иной помощи с указанием органов и организаций, оказывающих содействие в предоставлении семье медицинской, психологической, педагогической, юридической, социальной помощи в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о социальном обслуживании; отобрание ребенка у родителей (одного из них) или у других лиц, на попечении которых он находится, в порядке, установленном семейным законодательством; временное помещение в специализированное учреждение для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации, медицинскую организацию; в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в порядке, установленном семейным законодательством Российской Федерации)

    __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________________.
    Подпись лица, проводившего обследование __________________________
    Утверждаю

    ________________________________________

    ________________________________________

    ________________________________________

    (подпись, ФИО) М.П.


    написать администратору сайта