Актуальность. Артериальная гипертензия является важной и актуальной проблемой современного здравоохранения
 Скачать 1.37 Mb.
|
 Уточнение предположительной причины повышения АД  Есть ли достаточные критерии для постановки гипертонического криза: Внезапное начало Индивидуально высокий уровень АД Появление признаков ухудшения регионарного кровообращения Наличие выраженной вегетативной симптоматики    Наблюдение и направление в поликлинику  Есть признаки поражения органов мишеней   Парентеральные гипотензивные препараты Нет признаков поражения органов мишеней или бессимптомное повышение САД >/=220 мм рт.ст. и/или ДАД>/= 120 мм рт.ст. Выраженная энцефалопатия? Инсульт? Субарахноидальное кровоизлияние? Отек легких? Остро возникшее нарушение зрения? Артериальная гипертензия неуточненной этиологии? ОПН? Пероральные/парентеральные гипотензивные препараты Есть контроль АД Нет контроля АД    Госпитализация в стационар Наблюдение и направление в поликлинику Согласно приказа МЗ РФ от 5 июля 2016 г. N 470н, утвержденного Министром здравоохранения В.И.СКВОРЦОВОЙ «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ГИПЕРТЕНЗИИ» разработаны стандарты скорой медицинской помощи при гипертензии Таблица 4 – Стандарты скорой медицинской помощи. [1]
Алгоритм действия фельдшерa на вызове у больного с гипертоническим кризом: ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания (воз- буждение, оглушённость, без сознания), дыхания (наличие тахипноэ). Визуальная оценка: положения больного (лежит, сидит, ортопноэ); цвета кожных покровов (бледные, гиперемия, цианоз) и влажности (повышена, сухость, холодный пот на лбу);сосудов шеи (наличие набухания вен, видимой пульсации);наличия периферических отёков. Исследование пульса (правильный, неправильный), измерение ЧСС (тахикардия, брадикардия). Измерение АД на обеих руках (в норме разница <15 мм рт.ст.). Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной ту- пости влево. Пальпация: оценка верхушечного толчка, его локализации. Аускультация сердца: оценка тонов, наличие шумов, акцента и рас- щепления II тона над аортой. Аускультация аорты (подозрение на расслоение аорты или разрыв аневризмы) и почечных артерий (подозрение на их стеноз). Аускультация лёгких: наличие влажных разнокалиберных хрипов с обеих сторон. Уточнение наличия ухудшения зрения, рвоты, судорог, стенокардии, одышки; оценка диуреза. Исследование неврологического статуса: снижение уровня сознания, дефекты поля зрения, дисфагия, нарушения двигательных функций в конечностях, нарушение статики и походки.[17] ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Регистрация ЭКГ: оценка ритма, ЧСС, проводимости, наличие признаков гипертрофии левого желудочка, ишемии и инфаркта миокарда. Лечение Положение больного — лёжа с приподнятым головным концом. Контроль ЧСС, АД каждые 15 мин. Успокаивающая беседа.[17] Гипертонический криз неосложнённый или бессимптомное повышение: САД >180 мм рт.ст. и/или диастолического АД >120 мм рт.ст. Снижение АД постепенное на 15—25% от исходного или <160/110 мм рт.ст. в течение 12—24 ч. Применяют пероральные гипотензивные ЛС (начинают с одного препарата). Оценку эффективности и коррекцию неотложной терапии проводят спустя время, необходимое для начала наступления гипотензивного эффекта препарата (15-30 мин). При сочетании повышенного систолического АД и тахикардии
При преимущественном повышении диастолического АД или равномерным повышением САД и диастолического АД
Гипертонический криз осложнённый Терапевтические мероприятия: санация дыхательных путей; обеспечение кислородом; венозный доступ; лечение развившихся осложнений и дифференцированный подход к выбору гипотензивных препаратов; антигипертензивную терапию проводят парентеральными препаратами; снижение АД быстрое (на 15-20% от исходного в течение часа, затем за 2—6 ч до 160 и 100 мм рт.ст. (возможен переход на пероральные ЛС). Гипертонический криз, осложнённый острым инфарктом миокарда или острым коронарным синдромом На фоне высоких цифр АД развивается острая ишемия миокарда. Клинические признаки: жалобы больного на резко возникший приступ давящей, жгучей, вплоть до раздирающей боли с локализацией за грудиной, во всей передней половине грудной клетки, реже боль локализуется в горле, нижней челюсти, в левой половине грудной клетки или в эпигастрии. Боль не зависит от положения тела, движения и дыхания; длятся боли более 15-20 мин, без эффекта от нитроглицерина. На ЭКГ признаки острой ишемии (дугообразный подъем сегмента ST, сливающийся с положительным Т или переходящий в отрицательный Т (возможно дугообразная депрессия ST выпуклостью вниз), инфаркта миокарда (патологический зубец Q и уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS), остро возникшая блокада ножек пучка Гиса.[17] Лечение направлено на купирование болевого приступа, улучшение питания миокарда и снижение АД.
Следует помнить, что высокие цифры АД служат противопоказанием к применению антикоагулянтов (гепарина). Нерекомендуемые гипотензивные препараты: нифедипин, фуросемид.[17] Гипертонический криз, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью. При развитии острой левожелудочковой недостаточности вследствие перегрузки миокарда развивается застой и повышение АД в сосудах малого круга кровообращения, что приводит к отеку легких. Больной принимает вынужденное положение ортопноэ. Отмечается выраженная инспираторная одышка, цианоз кожных покровов. При аускультации легких – влажные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон. Лечение направлено на купирование отека легких и снижение АД. Всем больным следует придать положение сидя с опущенными вниз конечностями, по возможности начать ингаляцию кислорода.
При развернутом отеке легких нередко назначается морфин (с целью седации, купирования ангинозных болей, уменьшения одышки), но в данном случае это препарат второго ряда. Его применяют в случае не улучшения состояния больного после приема гипотензивных и мочегонных средств. Вводят морфин в/в крайне осторожно; чем выраженнее отек легких, тем меньше первая доза и медленнее введение. Следует учитывать противопоказание к морфину – частота дыхания более 40 в минуту, что служит признаком перевозбуждения дыхательного центра. Введение морфина в этой ситуации может вызвать остановку дыхания.[17] |