Шизофрения. Актуальность темы
 Скачать 292.5 Kb.
|
|
ВВЕДЕНИЕ Шизофрения остается одним из самых загадочных медицинских заболеваний, так как до сих пор неизвестны этиология, патогенез данной болезни. А эта неизвестность, в свою очередь, приводит к возникновению таких проблем, как проблема эффективного лечения и проблема более точного прогноза дальнейшего течения заболевания. В настоящее время проведено большое число научных исследований шизофрении с целью изучения психофизиологических механизмов этого заболевания. В основном, речь в них идет о четырех моделях соотношения психопатологии и функций полушарий головного мозга (Gaebel W., 1988): «модель гипофронтальности», «модель дефицита», «модель когнитивного стиля», «модель взаимодействия полушарий». Но ни одной из моделей как общепризнанной в литературе не отдается предпочтения, так как сама по себе эта проблема является сложной и противоречивой. Более того, критики этих моделей отмечают, что исследования проводились без учета возможного влияния на результаты таких важнейших параметров, как тип течения шизофрении, длительность заболевания, ведущий психопатологический синдром. Тем не менее, в этих работах было показано, что нейропсихологические данные коррелируют со структурой психопатологических расстройств при шизофрении (Вовин Р.Я., Меерсон Я.А., 1976; Столяров Т.В. с соавторами, 1976). Актуальность темы. Основное внимание в работах, посвященных шизофрении, уделяется выявлению отличий нейропсихологического статуса больных шизофренией и пациентов других нозологических групп и здоровых испытуемых. Но также очень важно прослеживать выраженность симптоматики в динамике терапии. Так как динамическая оценка дает возможность судить об эффективности того или иного метода лечения, и той же динамической оценкой следует руководствоваться при дальнейшем подборе терапии. Таким образом, изучение характера и структуры нарушения высших психических функций с позиций синдромного анализа у больных шизофренией во взаимосвязи с клиническими данными на разных этапах лечения имеет существенное значение как для понимания патофизиологических механизмов дефекта у этих больных, так и для разработки подходов к терапии данных расстройств, что делает актуальным выбор темы нашего исследования. Цель исследования. Цель нашего исследования заключается в изучении нейропсихологических особенностей у больных шизофренией в процессе психофармакотерапии. Гипотеза исследования. Гипотеза исследования состояла в том, что существует положительная динамика нейропсихологических особенностей у больных шизофренией на фоне психофармакотерапии. Задачи исследования. В соответствии с гипотезой исследования предполагалось решить следующие задачи:
Объект исследования. Объектом исследования являлись больные с диагнозом: Шизофрения, параноидная форма, непрерывный тип течения. Галлюцинаторно-параноидный синдром. Предмет исследования. Предметом данного исследования являются психопатологические симптомы (позитивные, негативные, экстрапирамидные), нейропсихологические симптомы, аффективные процессы у больных шизофренией. ГЛАВА I Нейропсихологические особенности больных шизофренией.
ШИЗОФРЕНИЯ – психическое заболевание с тенденцией к длительному непрерывному волнообразному или приступообразному течению, приводящее к особым, отличным от органических, изменениям личности в виде снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения и нарастающей интровертированности. Наряду с этим у больных шизофренией отмечается разнообразная симптоматика, не являющаяся абсолютно специфической для этой болезни, - бред, галлюцинации, кататонические или гебефренные расстройства, депрессия или мания, неврозо- и психопатоподобные расстройства. Характерна для этой болезни дискордантность психических функций – рассогласование и дисгармоничность мышления, эмоций, моторики (своеобразно «расщепление» - термин, от которого произошло название: «шизо» по-гречески «расщепляю», а «френ» - «разум»). Выделение шизофрении как самостоятельного психического заболевания связано с созданием первой нозологической классификации психозов и переходом от симптоматологического к нозологическому периоду развития психиатрии. Непрерывнотекущая шизофрения. Эта форма отличается хроническим, непрерывным течением без склонности к фазам или приступам. Волнообразность, свойственная шизофрении вообще, проявляется лишь периодическими обострениями и ослаблениями симптоматики без полноценных ремиссий. Это не означает фатального тяжелого исхода, так как возможна спонтанная или под влиянием лечения стабилизация, приостановка дальнейшего развития болезни, а также неполные ремиссии. По степени прогредиентности и синдромальной характеристике выделяют злокачественную, прогредиентную (параноидную) и вялопротекающую формы. Прогредиентная (параноидная) шизофрения. Эта форма непрерывнотекущей шизофрении развивается у лиц старше 25 лет, нередко в возрасте 30-35 лет и старше, хотя возможно более раннее начало. Один из наиболее характерных для шизофрении феноменов – бред здесь преобладает на всем протяжении заболевания, поэтому в психиатрической литературе и общепринятым названием является параноидная или галлюцинаторно-параноидная форма. В типичных случаях параноидная шизофрения начинается исподволь (острые дебюты больше характерны для приступообразных форм). Начальный период характеризуется отдельными навязчивыми явлениями, ипохондрией, психопатоподобными расстройствами. Уже в этом периоде обнаруживается аутизация, эмоциональная нивелированность. На этом фоне появляются нестойкие, эпизодические, но в дальнейшем повторяющиеся и фиксирующиеся бредовые идеи (отношения, ревности и др.). Постепенно ограничивается круг интересов, мышление становится негибким, ригидным. Больные становятся недоверчивыми, угрюмыми. Временами возникают эпизоды тревоги, беспокойства, тогда больные начинают говорить о своих опасениях. Иногда такие явления возникают в трудной психогенной ситуации или, например, в состоянии легкого опьянения. Длительность такого начального периода от 5-6 до 20 лет, и в это время больные обычно не попадают в поле зрения психиатров, а их странные высказывания расцениваются окружающими как случайные. Что касается изменений личности, то они еще не настолько значительны, чтобы дать повод для подозрения о душевном заболевании. Манифестация заболевания происходит в дальнейшем и болезнь годами протекает с преобладанием бредовых или галлюцинаторных (псевдогаллюцинаторных) расстройств. При параноидном варианте с периода манифестации преобладают бредовые расстройства. Вначале развивается паранойяльный синдром в виде систематизированного бреда без галлюцинаций и явлений психического автоматизма. Длительность этого этапа различна и зависит от степени прогредиентности болезни. При ее относительно медленном развитии и нерезких изменениях личности в течение многих лет преобладает бред обыденных отношений и наиболее выражена его систематизация. В таких случаях говорят об особой форме болезни – паранойяльной шизофрении, при которой чаще встречаются экспансивные формы бреда – изобретательство, реформаторство. При этих формах отчетливо выступает аффективная насыщенность бреда, охваченность ими больных, одержимость. Аналогичная аффективная реакция, но нередко с отрицательным знаком отмечается при бреде любовном, ревности и ипохондрическом (бред болезни). Обыденность тематики, ее внешняя правдоподобность, «психологическая понятность» позволяют говорить об особом сверхценном бреде, занимающем в психопатологическом плане промежуточное положение между сверхценными идеями и бредом [Смулевич А.Б., 1979]. Содержание бреда не носит явно абсурдного характера, а в гротескно искаженном виде отражает реальные жизненные ситуации и конфликты. Развитие психоза постепенное, растянуто на много лет. Тем не менее происходит расширение фабулы бреда, иногда ее смена, появление идей величия. Больные крайне активны, обращаются во многие инстанции, засыпают письмами и требованиями газеты и правительственные учреждения. Если болезнь не развивается дальше, то через десятилетие происходит снижение активности. В других случаях возможно развитие бреда преследования, в который вовлекаются соседи, родственники, милиция, другие государственные учреждения. Больные становятся напряженными, подозрительными, их поведение определяется бредом. Спасаясь от преследования, они меняют работу, местожительство, но это помогает ненадолго. Некоторые начинают бороться с «преследователями», пишут многочисленные послания в различные правоохранительные и общественные организации. Присоединение синдрома Кандинского – Клерамбо в таких длительно текущих случаях происходит редко. Более типичным является прогредиентное течение, при котором паранойяльный этап более короткий, бред не достигает значительной систематизации, а по своей фабуле преобладают идеи отношения, преследования, отравления. В дальнейшем на смену паранойяльному синдрому, иногда после обострения с тревогой, страхом возникают бред физического воздействия и явления психического автоматизма (управляемые извне мысли, чувства, ощущения и т.д.). Развивается синдром Кандинского – Клерамбо с преобладанием бреда. В этот период больные уже обнаруживают грубые изменения личности и выраженную социальную дезадаптацию. Следующим этапом развития психоза является фантастическое видоизменение бреда (бредовый парафренный синдром). У нелеченых больных возможно присоединение вторичной (поздней) кататонической симптоматики и шизофазии. В настоящее время такие тяжелые конечные состояния бредовой шизофрении относительно редки, так как под влиянием психофармакотерапии удается стабилизировать болезнь на более ранней стадии. При галлюцинаторном варианте на фоне идей отношения, ревности, преследования возникают вербальные иллюзии, бредовая интерпретация чужой речи («говорят обо мне»), а потом и окликов, отдельных слов. В последующем больные начинают слышать голоса, которые обычно говорят неприятные вещи. Иногда они вступают в диалог с «голосами». Близкие отмечают, что больные временами начинают говорить «сами с собой», отказываясь от каких-либо объяснений и скрывая наличие «голосов». Вскоре быстро начинает развиваться псевдогаллюциноз (синдром Кандинского – Клерамбо с преобладанием псевдогаллюцинаций). Появляется синдром открытости («мысли становятся всем известны»), далее идеаторные автоматизмы (отнятие, внушение мыслей, воздействие на память, вызванные зрительные образы и т.д.), сенестопатические автоматизмы (вызванные ощущения, влияние на внутренние органы). Возможны и речедвигательные («говорят моим языком»), а также моторные автоматизмы. При выраженном синдроме Кандинского – Клерамбо наблюдается глубокая бредовая деперсонализация (отчуждение чувств, мыслей, действий, своего психического «Я»). Больные говорят о себе, как об управляемом извне автомате. При прогрессирующем развитии болезни содержание галлюцинаций приобретает фантастический характер (галлюцинаторная парафрения). В картине конечного состояния длительно сохраняется псевдогаллюциноз («носители голосов»). ЛЕЧЕНИЕ В настоящее время основными методами лечения шизофрении являются психотропные средства с антипсихотическим, антидепрессивным, транквилизирующим и стимулирующим действием. Широко применявшиеся в прошлом шоковые методы лечения сейчас используются по более узким показаниям. Все биологические виды лечения сочетаются с психотерапией и мерами по трудовой и социальной адаптации. Меры по реабилитации – стремление к сохранению личностной активности с максимальным использованием сохранных связей и эмоций – являются обязательным принципом на всех этапах лечения, как в больничном, так и внебольничном. Социально-реадаптационный и реабилитационный подход значительно увеличивает эффективность биологических видов лечения. Многообразие клинических проявлений шизофрении исключает какую-либо одну-две стандартные методики лечения. Наиболее важными факторами, определяющими терапевтическую тактику, является форма и тип течения, стадия заболевания, структура синдрома, определяющего состояние больного. Лечение шизофрении, учитывая ее склонность к хроническому течению и нередкое рецидивирование, является длительным и включает в себя как непосредственно-терапевтическое, так и поддерживающее профилактическое воздействие. Наконец, приходится считаться с особенностями индивидуального реагирования больных на препараты, и это требует индивидуализации лечения. При проведении поэтапной непрерывной дифференцированной фармакотерапии в сочетании с индивидуально подобранными методами психотерапии, психологического и психофизиологического тренинга, психообразовательных мероприятий, социально-трудовой реабилитации, т.е. комплексного воздействия на биологические и личностные звенья патогенеза с использованием всех резервов «пластичности мозга» возможно достижение весьма ощутимых результатов, выражающихся не только в усилении компенсаторных возможностей и улучшении социальной адаптации больных, но и в реальном противодействии разрушительным тенденциям шизофренического процесса с частичной коррекцией утраченных психических функций. Позитивные и негативные расстройства при шизофрении. Течение и соотношение позитивных и негативных расстройств при шизофрении носит крайне разнообразный характер и зависит прежде всего от формы и типа течения заболевания, а также от стадии его развития. В первых приступах яркая продуктивная (позитивная) симптоматика обычно доминирует, а именно: выражен бред, концептуальная дезорганизация (нарушения мышления), галлюцинации, возбуждение, идеи величия, подозрительность (идеи преследования), враждебность. Состояние характеризуется нестабильностью, полиморфностью проявлений и достаточно высокой чувствительностью к терапии. При переходе к подострому течению выраженность негативной симптоматики постепенно нарастает (эмоциональная отгороженность, трудности в общении, пассивно-апатическая социальная отгороженность, нарушения спонтанности и правильности общения, стереотипное мышление, круг актуальных позитивных симптомов сужается, они становятся более сформированными и устойчивыми, реже отмечаются колебания в состоянии. На этом этапе нередко формируется терапевтическая резистентность, требуется интенсификация психофармакотерапии, для достижения эффекта необходимы более длительные сроки. И на поздних, геронических стадиях течения негативная (дефицитарная) симптоматика, как правило, выступает на первый план, состояние приобретает стабильный монотонный характер, а позитивные расстройства упрощаются и часто обнаруживаются лишь в виде отдельных резидуальных симптомов. В современной западной литературе существуют две различных гипотезы развития шизофренического процесса. Первая рассматривает заболевание как следствие аномалий мозга, развившихся в эмбриональном или фетальном периоде (первый или ранний второй триместры беременности), которые в детском и подростковом возрасте проявляются в виде негативных, нейромоторных и когнитивных нарушений (преимущественно недостаточность любых функций), обнаруживающихся, главным образом, затруднениями в учебе, отклонениями в поведении и более низким уровнем социальной адаптации, а в зрелом – психотическими (позитивными) расстройствами вследствие функционального созревания мозга и появления возможности продуцирования более дифференцированных аффективных, идеаторных и моторных реакций. После затухания активных психотических расстройств негативная (дефицитарная симптоматика и нейрокогнитивный дефицит остаются неизменными на протяжении всей дальнейшей жизни больного. Другая гипотеза, близкая к классическим представлениям, рассматривает шизофрению как прогрессирующее нейродегенеративное заболевание мозга и объясняет манифестирование продуктивной психотической симптоматики движением активного процесса и прогредиентностью заболевания, что приводит к нарастанию негативных расстройств. Таким образом, шизофрения, по видимому, является гетерогенным расстройством, характеризующимся неоднородностью симптоматики, течения, прогноза, патогенеза и, возможно, этиологии. Все эти гипотезы, однако, не могут полностью объяснить фенотипическое многообразие заболевания, различия терапевтического эффекта и дать удовлетворительный прогноз течения и исхода заболевания. Концепция позитивных и негативных расстройств при шизофрении одна из самых плодотворных клинических парадигм в психиатрии. Исследование этих расстройств, в свою очередь, стимулировало новый виток нейропсихологических, нейрохимических и нейроморфологических исследований, направленных на выяснение патогенеза заболевания и механизма действия нейролептиков, что вызвало бурное развитие современных методов терапии шизофрении и появление более современных лекарственных препаратов.
Нейропсихология – отрасль медицинской психологии, которая использует экспериментально-психологический метод для исследования механизмов осуществления сложной психической деятельности в соотношении со строением и функциональной организацией головного мозга. Использование нейропсихологического анализа расстройств высших психических функций позволяет судить о мозговой локализации морфологических или функциональных нарушений. Вследствие этого, метод нейропсихологического исследования первоначально весьма эффективно используется в клинических сосудистых, травматических, опухолевых, атрофических, воспалительных заболеваний центральной нервной системы. 1.2.1. Высшие психические функции человека и проблема их локализации. Структура высших психических функций и их локализация в коре головного мозга составляют одну из центральных проблем современной психологической науки. Вопросы для разрешения этой проблемы ставятся в последний период в центр внимания психологической науки. Существенный вклад в их рассмотрения внесен замечательным советским психологом Л.С. Выгодским, который более 35 лет назад сделал решающий шаг в этой области психологии. Исследуя ранние этапы онтогенеза, Выгодский показал, что на начальных шагах формирование высших психических функций зависит от наличия более элементарных процессов, служащих их базой. Сложные понятия не могут развиваться, если нет достаточно прочных чувственных восприятий и представлений; произвольное запоминание не может сложиться, если в его основе не лежат прочные процессы непосредственной памяти. Однако на позднейших этапах психического развития отношение элементарных и сложных психических процессов меняется. Высшие психические функции, сложившиеся на базе элементарных психических процессов, начинают влиять на их основу, и даже наиболее простые формы психических процессов перестраиваются под влиянием высшей психической деятельности, и достаточно вспомнить ту роль, которую играет категориальное называние цветов в их восприятии, чтобы увидеть всю глубину этого процесса. Эти данные заставили Выгодского предположить, что отношения отдельных корковых зон меняются в процессе развития, и если в его начале формирование «высших» центров зависит от зрелости «низших», то в сложившемся поведении «высшие» центры организуют работу «низших», подчиняют их своему влиянию. Это обратное соотношение участков коры на разных этапах развития ведет, по мысли Выгодского, к тому, что поражение одной и той же области коры может привести на разных этапах к возникновению резко отличных синдромов. Если на ранних этапах психического развития поражение элементарных зон коры вторично приводит к недоразвитию высших, строящихся на их основе, участков, то поражение этих же зон коры в зрелом возрасте может вызвать страдания и низших, зависимых от них систем. Эти предположения делают понятным тот факт, что поражение гностических зон коры в раннем детстве приводит к общему психическому недоразвитию, в то время как у взрослого человека оно вызывает явления агнозии, которые носят частный характер и могут в известных пределах компенсироваться сохранными высшими системами мозговой коры. Предположения об изменении межцентральных отношений на последовательных этапах онтогенеза раскрывают новые перспективы для учения о динамической локализации психических функций, и можно быть уверенным, что лишь следующие поколение исследователей сможет по достоинству оценить это гениальное предвиденье. Исследования развития высших психических функций, их изменения в условиях аномалии и их распада при мозговых поражениях, проведенные Выгодским еще в 20-х годах, заложили основу новой области науки - нейропсихологии, которая окончательно сформировалась лишь в наше время. Этот новый раздел психологической науки, посвященный анализу того, как построены лежащие в их основе функциональные системы коры головного мозга, какую роль играет каждый из разделов головного мозга человека в построении высших психических процессов и как высшие психические функции страдают при локальном поражении мозга, и стал предметом многочисленных исследований, которые активно развивались в нашей стране за последние три десятилетия. 1.2.2. Нейропсихологическая школа А.Р. Лурия. А.Р. Лурия – основоположник отечественной нейропсихологии нового типа, не имеющей аналогов за рубежом. В отличие от западной нейропсихологии, которая в значительной степени «выросла» из медицины и до сих пор является своеобразной частью медицины – «высшей неврологией», изучающей психологические симптомы поражения мозга аналогично неврологическим симптомам и непосредственно сопоставляющей их с очагами поражения мозга, Луриевская нейропсихология берет свое начало в психологии, ее источником являются общепсихологические представления о структуре и строении психических функций. Клиническая, медицинская «парадигма» западных нейропсихологических работ удерживает их в собственном русле, независимом от общепсихологических идей. В них отсутствует внутренняя теоретическая связь с психологическими концепциями, и это давняя традиция западной нейропсихологии. Другая традиция – непосредственное перенесение в клинику методов экспериментального исследования, разработанных для изучения здорового человека (в основном психометрических), и увлечение количественными, а не качественными аспектами изучаемых дефектов (т.е. примат математических, статистических методов над качественным анализом, на котором настаивал А.Р. Лурия). Новизна и оригинальность Луриевской нейропсихологии в том, что она, будучи синтезом трех наук (психологии, медицины, физиологии), является прежде всего отраслью психологической науки, непосредственно связанной с общепсихологическими идеями А.Р. Лурия (как представителя школы Выгодского-Леонтьева). Поэтому успехи Луриевской нейропсихологии в значительной степени связаны с адекватностью психологических идей, использованных А.Р. Лурия для изучения проблемы «мозг и психика». Как известно, центральной проблемой нейропсихологии как одной из наук о мозге является проблема мозговой организации (локализации) психических функций. Ее решение зависит от понимания следующих вопросов:
А.Р. Лурия по-новому подошел к решению этих вопросов. Высшая (т.е. прижизненно возникающая, опосредованная, произвольно регулируемая) психическая функция представляет собой не «психичекую способность» - целостное и неразложимое на составные части психологическое явление, а сложную форму психической деятельности, включающую в свой состав движущие мотивы, цели (программу), исполнительные звенья (действия и осуществляемые ими операции) и контролирующие механизмы. Это сложная психологическая система, состоящая из многих звеньев и характеризующаяся определенными параметрами (аспектами). Психическая функция не может сопоставляться с мозгом как единым целым. Мозговые структуры, ответственные за реализацию психических функций, - высокодифференцированные образования, объединенные в различные взаимодействующие между собой системы, которые объединяют и корковые, и подкорковые уровни мозга. Мозг как субстрат психических процессов организован по системному принципу , вернее, по многим системным принципам: проекционным, ассоциативным, регуляторным и др. С определенными мозговыми структурами следует соотносить не психическую функцию как единое целое, а ее отдельные звенья, параметры (аспекты), реализация которых осуществляется с помощью соответствующих физиологических процессов. Общие и локальные физиологические процессы (закономерности работы соответствующих нейронов) «ответственны» за различные аспекты психических функций и различные формы их нарушений при локальных поражениях мозга. Именно они и являются конкретными мозговыми механизмами высших психических функций. Мозг как субстрат психических процессов участвует в реализации психических функций как сложное единое целое, состоящее из высокодифференцированных компонентов, организованных по принципу, где различные мозговые структуры и специфичные для них физиологические процессы «отвечают» за различные звенья (аспекты) функции. Эти и другие положения вошли в сформулированную А.Р. Лурия теорию системной динамической локализации (мозговой организации) высших психических функций человека (1962 и др.) – на современном этапе изучения проблемы наиболее эвристичную и продуктивную по сравнению с другими концепциями, объясняющими соотношение мозга и психики. Как всякая хорошая теория, она успешно применяется на практике (для диагностики состояния мозга и его отдельных структур и восстанивления нарушенных функций). Предложенные А.Р. Лурия методы нейропсихологической диагностики и восстановления психических функций, основанные на данной теории, пользуются большой популярностью во всем мире как одни из наиболее эффективных. Таким образом, Луриевская нейропсихология объединяет в себе высокий научный и практический потенциал, чем и объясняется ее признание у нас и за рубежом. А.Р. Лурия не только основоположник нейропсихологии нового типа, он создал отечественную нейропсихологическую школу – коллектив учеников, единомышленников, продолжающих разрабатывать его идеи. Научная школа – особое, весьма ценное и сравнительно редкое явление в науке. Далеко не все крупные ученые оставили после себя научную школу, что объясняется, по-видимому, и объективной значимостью научных взглядов ученого, и его личными качествами. А.Р. Лурия сочетал в себе и высокий научный авторитет, и выдающиеся способности Учителя, воспитателя молодежи. Он трудился не в одиночку, а всегда с коллективом сотрудников-учеников. На протяжении почти 50 лет работы в области нейропсихологии он воспитал многих учеников; некоторые из них ушли в другие области психологии, но большинство сохранило верность нейропсихологическим интересам и составило Луриевскую нейропсихологическую школу. В эту школу входят не только отечественные, но и зарубежные ученые; учениками А.Р. Лурия считают себя такие известные ученые, как М. Коул, Н. Гольдберг (США), Ж. Дас (Канада), Л. Вайзкранц (Англия), А.Л. Кристенсен (Дания), М. Климковский, М. Кочмарек (Польша), Э. Андриевска (Франция) и многие другие. Учениками А.Р. Лурия являются и многие нейропсихологии, работающие теперь в странах СНГ, учившиеся в свое время на факультете психологии МГУ или подготовившие под его руководством диссертации по нейропсихологической тематике. Можно дискутировать о степени принадлежности того или иного ученого к Луриевской нейропсихологической школе, однако, бесспорно, их объединяет признание высокого научного авторитета А.Р. Лурия и общее понимание основных проблем нейропсихологии и способов их решения. 1.2.3. Нарушения высших психических функций у больных с шизофреническим дефектом. Многочисленные данные о структурно-функциональных аномалиях, обнаруживаемых в мозге больных шизофренией, позволяют с уверенностью утверждать, что больные шизофренией с хроническим течением не отличаются от пациентов с органическими заболеваниями головного мозга по некоторым результатам выполнения нейропсихологических тестов, которые соотносятся с результатами таких объективных методов исследования, как компьютерная томография, эмиссионно-позитронная томография, магнитно-ядерный резонанс, измерение скорости мозгового кровотока и др. Существует немало нейропсихологических исследований больных шизофренией, основная парадигма которых базируется на концепции функциональной асимметрии полушарий и сводится к поиску летеральных различий между сопоставляемыми группами. В специальной литературе обсуждается 4 основные модели соотношения психопатологии и функций полушарий (Gaebel W., 1988): 1) «модель гипофронтальности», 2) «модель дефицита», 3) «модель когнитивного стиля», 4) модель взаимодействия полушарий». Принято считать, что мозг больного шизофренией перерабатывает информацию иначе, чем в норме. Согласно «модели дефицита», это происходит вследствие структурного дефекта, латерализованного в одном из полушарий. Наиболее распространена гипотеза о связи шизофрении с поражением левого полушария. Во многих работах было показано, что больные шизофренией лучше выполняют «правополушарные» (опирающиеся на восприятие гештальтов и синтез) когнитивные задания, чем «левополушарные» (требующие анализа и упорядочивания информации во времени) (Thomas P. et. al., 1987). Вместе с тем имеются указания, что при шизофрении нарушены идентификация лиц и опознание эмоциональной экспрессии, выраженной в речи, мимике, жестах, т.е. типично «правополушарные» функции (Feinberg T. et. al., 1986). Существенно, что эти расстройства выявляются у недавно заболевших лиц, хотя их выраженность коррелирует с длительностью заболевания. В других работах представлены данные о двустороннем характере нейропсихологических нарушений при шизофрении (Bellini L. et. al., 1988). «Модель когнитивного стиля» связывает нарушения переработки информации при шизофрении с использованием больными утрированной когнитивной стратегии вследствие чрезмерной активации одного из полушарий. Мнения авторов на этот счет расходятся, однако чаще пишут о чрезмерной активации левого полушария. Предполагается, что функциональная асимметрия мозга при шизофрении имеет не стабильный, структурный, а динамический характер, однако, какой механизм лежит в основе динамической асимметрии, остается неясным. Кроме того, как справедливо считает W. Gaebel (1987), одни и те же проявления динамической асимметрии могут быть обусловлены как повышенной активацией ипсилатерального полушария, так и дезактивацией контрлатерального. Это существенно затрудняет интерпретацию полученных результатов. Согласно третьей модели, когнитивные нарушения при шизофрении обусловлены сбоями в процессе межполушарного переноса информации, хотя и эти данные противоречивы. Таким образом, на сегодняшний день невозможно связать патофизиологические механизмы шизофрении с дисфункцией определенного полушария. Ни одной из моделей, рассматривающих характер взаимосвязи между психопатологией и функциями полушарий при шизофрении, в литературе не отдается предпочтения. Обсуждая этот вопрос, следует отметить не только сложность самой проблемы, но и те методические недостатки, которые присущи многим из работ по этой теме. Прежде всего представляются сомнительными попытки нейропсихологического изучения шизофрении в целом без учета возможного влияния на особенности нейропсихологического статуса больных таких важнейших параметров, как тип течения и длительность заболевания, ведущий психопатологический синдром и других, хотя было показано, что нейропсихологическая симптоматика при шизофрении коррелирует со структурой психопатологических расстройств (Вовин Р.Я., Меерсон Я.А., 1976; Столяров Г.В. с соавт., 1976). Противоречивость данных литературы отчасти может быть объяснена несопоставимостью обследованных выборок по целому ряду клинических факторов. По-видимому, чрезмерно обобщенный подход к нейропсихологическому изучению шизофрении должен быть заменен на более дифференцированный. Один из важнейших клинических аспектов, который необходимо учитывать в нейропсихологических исследованиях, состоит в делении шизофрении на 2 подтипа – с продуктивными и дефицитарными проявлениями. У всех больных шизофренией имеются симптомы нарушения высших форм регуляции в виде дефектов контроля, программированной селективности и пластичности различных видов психической деятельности, свидетельствующие об ослаблении функционального влияния структур, локализованных в передних отделах головного мозга. Для этих больных характерны симптомы патологической инертности в виде интеллектуальных и двигательных персевераций. Например, при исследовании на кратковременную зрительную память больные застревают на изображении одного лица или невербализуемой фигуры: не могут перейти на новый двигательный стереотип при исследовании динамического праксиса или персеверации отдельных звеньев программы. Недостаточность собственно функции программирования наиболее отчетливо проявляется в интеллектуальной сфере. Так при решении арифметических задач больные не анализируют условие, а пытаются решить путем «примеривания», без формирования общего плана. В процессе собственно решения наблюдаются воспроизведение шаблонных, стереотипных схем решения. Изучение связи нейропсихологических нарушений с клинической оценкой выраженности дефицитарных расстройств демонстрирует, что выраженность последних в первую очередь зависит не от отдельных выпадений высших психических функций, а от общего уровня деятельности головного мозга в целом. Об этом свидетельствует то, что степень нейропсихологических нарушений как единого симптомокомплекса положительно коррелирует с общей выраженностью дефицитарных расстройств у больных шизофренией. Так как процесс мышления не может быть прямо оценен, то это осуществляется путем изучения речи пациента. Два главных проявления алогии – это бедность речи и бедность содержания речи (резонерство). Остановка речи, задержка перед ответом или отвлекаемость так же могут отражать алогию. Бедность речи представляет собой ограниченность в количестве спонтанной речи и проявляется в краткости ответов, их конкретности, спонтанной дополнительной информации, односложности ответов. Второе главное проявление алогии – бедность речи по содержанию (резонерство), представляющее собой расстройство, при котором речь адекватна по количеству, ответы достаточно длинны, но она передает мало информации. Применение синдромного нейропсихологического анализа позволяет существенно уточнить характер расстройств психической деятельности у больных шизофренией с дефицитными проявлениями. Кроме того, применение синдромного анализа позволяет дополнить существующие представления о характере мозговых нарушений, лежащих в основе шизофренического дефекта. Настоящие данные позволяют думать об отсутствии каких-либо строго локальных поражениях. Они свидетельствуют о том, что структурно-функциональная неполноценность головного мозга у больных с дефицитарными расстройствами имеет достаточно сложный комплексный характер и может охватывать сразу несколько регионов – в первую очередь, лобные отделы и глубокие образования, а также теменно-затылочные и височные структуры. Таким образом, нейропсихологическое исследование является очень информативным и точным инструментом для определения глубины дефицитарных нарушений, что чрезвычайно важно для определения прогноза, проведения профилактической психофармакотерапии и выбора реабилитационных мероприятий. Нейропсихологический анализ является весьма точным диагностическим методом, позволяющим с высокой точностью дифференцировать больных шизофренией от больных с аффективными расстройствами. |