Акушерия. Акушерские кровотечения. Акушерские кровотечения Модуль 4mo значимость проблемы
 Скачать 1.3 Mb.
|
Акушерские кровотеченияМодуль 4MO Значимость проблемыЕжегодно во всем мире регистрируется около 14 миллионов случаев акушерских кровотечений, большинство из которых возникают в послеродовом периоде В результате, около 128,000 женщин умирают Риск смерти от послеродового кровотечения:
1:1000 родов в некоторых развивающихся странах (в 100 раз выше) ; WHO, 1998 Radek Bukowski et al, 2001 Ошибки леченияОсновными причинами смерти от ПРК являются:
Недостаточное восполнение кровопотери Задержка оперативного вмешательства Часто эти причины обусловлены: Недостатком взаимодействия служб (служба переливания крови, хирургическая служба и т.п.) Недостаточной организацией системы перевода в лечебное учреждение более высокого уровня
Какое определение послеродового кровотечения имеет наибольшую клиническую значимость?Потеря 500 мл крови и более после рождения ребёнка WHO, 1998 Изменение гематокрита на 10% в период между поступлением пациентки и окончанием послеродового периода или необходимость переливания эритроцитарной массы ACOG, 2001 Любая кровопотеря, которая не может компенсироваться физиологическими механизмами и поэтому приводит к повреждениям тканей McCormick ML et al, 2002 Наиболее оптимальное определениеПослеродовое кровотечение (ПРК) определяется, как кровопотеря после рождения ребенка при которой женщина теряет больше 500 мл крови при вагинальных родах и больше 1000 мл крови при кесаревом сечении
Позднее ПРК развивается в периоде от 24 часов до 6 недель послеродового периода WHO, 1998 Cunningham F.G et al, 2001 Профилактика ПРК: Активное ведение третьего периода родов (1)Введение окситоцина в течении минуты после рождения ребенка Рождение плаценты путём контролированной тракции за пуповину Массаж матки через переднюю брюшную стенку до её сокращения WHO/MPS Technical Update, 2006 Профилактика ПРК: Активное ведение третьего периода родов (2)Активное ведение третьего периода родов уменьшает риск возникновения послеродового кровотечения на 60% Утеротонические препараты с доказанной эффективностью:
Если окситоцин отсутствует: Эргометрин 0.2 мг (или синтометрин 1 ампула) в/м через минуту после рождения ребенка Мизопростол 600 мкг перорально или под язык после рождения ребенка Prendiville WJ et al, 2007 FIGO, 2006 Задания для работы в малых группах1-я группа акушерок: первоначальные шаги ведения раннего ПРК 2-я группа акушерок: полный список процедур необходимых для остановки кровотечения до проведения лапаротомии, которые может самостоятельно выполнить акушерка 1-я группа акушеров-гинекологов: хирургические методы окончательной остановки кровотечения и показания к их проведению 2-я группа акушеров-гинекологов : основные правила и принципы терапии, направленные на восстановление объема циркулирующий крови и переливания крови Смешанная группа: распределите среди членов вашей группы роли и распишите действия каждого участника в случае оказания помощи при тяжелом послеродовом кровотечении Принципы ведения послеродовых кровотеченийРаннее распознавание Первоначальная оценка и лечение Поиск причины и адекватное лечение Восполнение кровопотери SOGC, 2000 Postpartum Hemorrhage, 2006 Ранее распознаваниеРутинный мониторинг за женщиной после родов
К концу 2-го, 3-го и 4-го часа, потом через каждые 4 часа в течение первых суток Оценка кровопотери Клинические методы Количественные методы Postpartum Hemorrhage, 2006 WHO, 2006 Первоначальная оценка и лечениеОценка и мониторинг
Первичная реанимация Внутривенный катетер и инфузия Поиск причины кровотечения Обследовать матку (атония, задержка частей плаценты, разрыв) Осмотреть родовые пути (травма) Оценить свёртываемость крови Postpartum Hemorrhage, 2006 WHO, 2006 Первичная реанимацияУстановить один или два внутривенных катетера большого диаметра (размер 16 или больше) Начать болюсное введение (1 литр за 15 минут) кристаллоидов: 3 мл / 1 мл кровопотери При наличии признаков шока, дополнительно:
Освободить дыхательные пути Обеспечить подачу кислород через маску (6-8 л/мин)
Поиск причины и адекватное лечениеПричины первичного послеродового кровотечения – «4 Т»: “Ткань”- Оставшиеся фрагменты плаценты “Тонус”- Атония матки “Травмa”- Разрыв матки и родовых путей, выворот матки “Тромбин”- ранее существовавшие или приобретенные нарушения коагуляции Postpartum Hemorrhage, 2006 WHO, 2006 Вагинальное кровотечение после рождения ребёнка (1)Если плацента ещё не родилась:
Проведите массаж матки, если матка сократилась, попытайтесь выполнить контролированную тракцию за пуповину Если не удалось извлечь плаценту, проведите вагинальный осмотр (если плацента находится в шейке матки осторожно ее удалите) Если плаценты нет во влагалище или в шейке матки – произведите ручное отделение плаценты и выделение последа Если невозможно отделить плаценту (приращение) – хирургическое лечение WHO, 2006 Вагинальное кровотечение после рождения ребёнка (2)Если плацента родилась, но имеется дефект ткани:
Если после удаления остатков кровотечение продолжается, нужно оценить состояние коагуляции, используя коагуляционный экспресс тест
Если невозможно удалить остатки плаценты (приращение) – необходимо провести хирургическое лечение WHO, 2006 Вагинальное кровотечение после рождения ребёнка (3)Плацента родилась и не имеет дефектов:
Проверьте нет ли травм родовых путей
Кровотечение вследствие атонии маткиМассаж матки до появления хорошего сокращения Введение окситоцина
20 ЕД в/в инфузия в 1000 мл физиологического раствора, 60 капель в минуту Повторная доза: в/м или в/в 10 ЕД через 20 минут, если обильное кровотечение продолжается ИЛИ в/в инфузия 10 ЕД в 1000 мл физиологического раствора, 30 капель в минуту Postpartum Hemorrhage, 2006 WHO, 2006 Лечение атонии матки не поддающейся лечению окситоциномАлкалоиды спорыньи:
Метилэргобревин Простагландины: Карбопрост (15-метил PG F2) Энзапрост (PG F2) Мизопростол (PG E1) WHO, 2000 Postpartum Hemorrhage, 2006 Эргометрин для лечение ПРКЭргометрин препарат первого ряда для лечения атонии матки не реагирующей на окситоцин Быстрое терапевтическое действие после в/м введения (2–5 мин) Продолжительность действия - приблизительно 3 часа Введение эргометрина
Повторная доза: 0,2 мг в/м через 15 минут, если кровотечение продолжается, не более 5 доз (суммарная доза 1.0 мг) Postpartum Hemorrhage, 2006 WHO, 2006 Простагландины для лечения ПРККарбопрост - препарат для лечения атонии матки неподдающейся лечению окситоцином/эргометрином Большинству женщин достаточной одной дозы Эффективность - 86-96% Введение карбопроста:
Повторная доза: 0.25 мг каждые 15 минут, если кровотечение продолжается, но не более 2 мг (8 доз) Postpartum Hemorrhage, 2006 WHO, 2000 Мизопростол для лечения ПРК: НедостаткиИспользование мизопростола не снижает:
Частоту гистерэктомий Необходимость дополнительного использования утеротоников Частоту гемотрансфузий Частоту удаления оставшихся фрагментов Мизопростол увеличивает: Частоту гипертермии и озноба у матери Mousa HA et al, 2007 Мизопростол для лечения ПРК: ПреимуществаНедорогой Легко хранить: не требуется хранения в холодильнике Простой в применении Можно использовать в учреждениях с ограниченными ресурсами, где инъекционные утеротоники отсутствуют Blanchard K, 2002 Postpartum Hemorrhage, 2006 Рефрактерные кровотечения (1)Если первоначальное лечение не остановило кровотечение, необходимо:
Сообщить на станцию переливания крови и в отделение интенсивной терапии Одна акушерка ведет наблюдение и записи Другой человек отвечает за доставку и подготовку крови Ещё один врач отвечает за переливание крови WHO, 2000 Рефрактерные кровотечения (2)Продолжение внутривенной инфузии кристаллоидов Подготовка к операции (ЛУЧШЕ РАНЬШЕ, ЧЕМ ПОЗЖЕ) Временная остановка кровотечения:
Бимануальная компрессия матки
Бимануальная компрессия маткиWHO, 2000 Сдавление брюшной аортыWHO, 2000 Кровотечение вследствие травмыРазрыв матки
Разрывы влагалища и шейки матки Внимательный и полный осмотр и ушивание WHO, 2000 Остановка кровотечения (1)Если консервативные мероприятия не позволяют остановить кровотечение, то необходимо провести хирургический гемостаз ЛУЧШЕ РАНЬШЕ, ЧЕМ ПОЗЖЕ При акушерских кровотечениях одной из основных причин неблагоприятных исходов является слишком позднее проведение хирургического гемостаза Chamberlain GVP., RCOG, 1992 Остановка кровотечения (2)Эффективные вмешательства, которые следует предпринимать до остановки кровотечения:
(например, шов Б-Линча) Билатеральная перевязка маточных артерий Билатеральная перевязка внутренних подвздошных артерий Гистерэктомия Postpartum Hemorrhage, 2006 Компрессионный шов Б-Линча (1)Наиболее распространенным является шов Б-Линча, впервые описанный в 1997 г. Описано более 1300 случаев использования шва, в большинстве из которых удалось избежать гистерэктомии Не было отмечено никаких серьезных осложнений В последствие многие женщины имели беременность и роды El-Hamamy E, B-Lynch C, 2005 Компрессионный шов Б-Линча (2)B-Lynch, 1997 Перевязка маточных артерийПервое сообщение: Уотерс и соавторы, 1952; эффективность 80-90% Самое крупное исследование: O’Лири: 265 пациенток, эффективность 96% Еще одно крупное исследование: 103 пациенток, эффективность 100% Не было сообщений о серьезных осложнениях, и описывались случаи последующей беременности SOGC, 2000 Компрессионные швы и перевязка маточных артерийHayman RG et al ACOG, 2002 WHO, 2000 ГистерэктомияЧастота проведения гистерэктомии варьирует от 7 до 13 на 10 000 родов (приблизительно 1:1000 родов) При анализе 123 случаев гистерэктомии (Лос-Анджелес, 1985-1990) наиболее частым показанием было плотное прикрепление и приращение плаценты (49,6%)
SOGC, 2000 Тотальная или субтотальная гистерэктомия?Субтотальная гистерэктомия является операцией выбора в большинстве случаев послеродового кровотечения, требующего гистерэктомии Шейку матки следует удалять в тех случаях, если местом кровотечения является нижний сегмент матки или шейка матки (разрыв, предлежание или приращение плаценты) ОДНАКО Гистерэктомию не следует откладывать на самый крайний случай или до тех пор, пока не будут испробованы менее радикальные методы, с которыми хирург имеет небольшой опыт работы SOGC, 2000 Хирургическое лечение: выводы (1)«Не было описано ни одного случая смерти женщин, которым наложены швы по методике Б-Линча, или сделана перевязка маточных артерий. Пока не достаточно данных для сравнения и интерпретации, но скорее всего эти процедуры более эффективны, чем героизм во время операций.» Report “Why Mothers Die 2000-2002”, RCOG, 2004 Хирургическое лечение: выводы (2)Проведение хирургического лечения нельзя откладывать ЛУЧШЕ РАНЬШЕ, ЧЕМ ПОЗЖЕ!!! Лапаротомия не всегда означает гистерэктомию Гистерэктомия не всегда должна быть тотальной Восполнение кровопотериНаилучшим средством является физиологический раствор (в соотношении 3:1) Коллоиды не имеют преимуществ над кристаллоидами Существуют строгие показания к применению эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы WHO, 2000 Сравнение коллоидных и кристаллоидных растворов (1)Альбумин или белковая фракция плазмы
Относительный риск смертности - 1.02 Гидроксиэтилированный крахмал 10 рандомизированных исследований - 374 пациенток Относительный риск смертности - 1.16 Модифицированный желатин 7 исследований - 346 пациенток Относительный риск смертности - 0.54 Декстраны 9 исследований - 834 пациенток Относительный риск смертности - 1.24 Roberts I, Alderson P et al, 2004 Сравнение коллоидных и кристаллоидных растворов (2)«Поскольку применение коллоидных растворов не сопровождается улучшением выживаемости, поскольку они намного дороже кристаллоидных растворов, то трудно понять, чем можно оправдать их продолжительное применение для пациенток с кровотечением вне контекста рандомизированных контролируемых исследований…» Roberts I, Alderson P., 2004 Показания к переливанию эритроцитарной массыТолько снижение способности крови транспортировать кислород, например в случае клиники гипоксии Трансфузионный порог должен определяться индивидуально для каждой пациентки:
ОДНАКО Важно также учитывать клинические признаки анемии и гипоксии Если кровопотеря составляет 1000 мл и продолжается, необходимо подготовить эритроцитарную массу для трансфузии Postpartum Hemorrhage, 2006 Уровень гематокрита, переливание крови и материнская смертностьHarrison K., 1985 Процент летальных исходов, % Материнский гематокрит при родах Без переливания С переливанием Свежезамороженная плазмаЕдинственным однозначным показанием является замещение коагуляционных факторов при нарушении свертывания крови Нужно использовать в случае, если ПВ (протромбированное время) и AЧTВ (активированное частичное тромбопластиновое время) превышает в 1.5 раза контрольный уровень во время продолжающегося кровотечения Postpartum Hemorrhage, 2006 Выводы (1)Каждое медицинское учреждение должно иметь внутренние протоколы по профилактике и лечению ПРК Рутинное активное ведение третьего периода родов уменьшает риск возникновения послеродового кровотечения на 60% Обеспечьте наличие необходимого оборудования, лекарственных препаратов и подготовленного медицинского персонала на случай ПРК Раннее распознавание и своевременное начало мероприятий по остановке кровотечения являются жизненно важными в лечения ПРК Выводы (2)Окситоцин в дозах до 40 ЕД и простагландины являются эффективными средствами во многих рефрактерных случаях атонии матки Бимануальная компрессия матки и сдавливание брюшной аорты - рекомендуемые методы для временной остановки атонического кровотечения Нельзя медлить с проведением хирургического лечения Гистерэктомия не является единственным методом остановки кровотечения Гистерэктомия не всегда должна быть тотальной Выводы (3)Первоочередным средством для восполнения объема крови являются кристаллоиды Коллоиды не имеют преимуществ по сравнению с кристаллоидами, но имеют много побочных эффектов В большинстве серьезных случаев ПРК жизненно необходимым является переливание препаратов крови. В то же время, неправильное или слишком частое их использование может привести к осложнениям Показания для переливания эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы должны быть очень строгими |