реферат альвеококкоз. Альвеококкоз. Альвеококкоз
 Скачать 188.88 Kb.
|
|
Карагандинский государственный медицинский университет Кафедра хирургических болезней №1 Реферат На тему: «Альвеококкоз» Выполнил: интерн второго года обучения 7-010 ОМ группы Намазбаев Р.Б. Проверил: к.м.н, доцент Бегежанов Б.А. Караганда 2017 План Классификация Этиология и патогенез Клиническая картин Стадия бессимптомного течения Стадия неосложненного течения Стадия осложненного течения Диагностика Лечение Паллиативные резекции Операция марсупиализации Определение Альвеококкоз — заболевание, связанное с попаданием в организм и развитием в нем личиночной стадии ленточного червя альвеококка. Классификация В настоящее время общепринята классификация, предложенная Б.И. Альперовичем (1967). Классификация альвеококкоза по Б.И. Альперовичу. Альвеококкоз печени. Стадия бессимптомного течения. Стадия неосложненного течения. Стадия осложнений. Механическая желтуха. Портальная гипертензия. Прорастание ворот печени. Прорастание соседних органов. Распад паразитарной опухоли. Прорывы полостей распада в соседние полости. Желчно-бронхиальные свищи. Метастазы. Атипичные формы-маски. Все эти стадии и осложнения могут быть при одиночных, двойных и множественных локализациях паразитарных узлов. Этиология и патогенез Причина заболевания — проникновение в организм и развитие в нем личиночной стадии ленточного червя альвеококка (Echinococcus multilocularis, Leuckart 1863, seu Alveococcus). Цикл развития паразита достаточно хорошо изучен. Достаточно убедительно установлено, что окончательными хозяевами альвеококка являются лисица, песец, корсак, волк, а также собака. Половозрелый червь живет в тонком кишечнике окончательного хозяина. Число червей в одной особи может достигать нескольких тысяч. Содержащие личинки яйца паразита выделяются во внешнюю среду, где их поедают промежуточные хозяева. Заражение окончательных хозяев в естественных условиях происходит путем поедания ими промежуточных, пораженных личиночной формой альвеококка. Человек в биологическом цикле альвеококка роли не играет, заражается им случайно путем контакта с окончательными хозяевами или при употреблении в пишу лесных ягод. Существенную роль в этом также играют обработка шкур лисиц, песцов и уход за инфицированными животными на зверофермах при несоблюдении правил личной гигиены. Попавшее в желудок яйцо альвеококка подвергается воздействию желудочного сока, под влиянием которого растворяется плотная оболочка и освобождается онкосфера (личинка). Она активно проходит через стенку кишечника и попадает в просвет венозных сосудов, откуда током крови заносится в систему воротной вены. Поскольку диаметр личинки значительно больше диаметра капилляров печени, практически в 100% она застревает в их просвете. Чаще паразитарный узел локализуется в правой доле печени, что обусловлено особенностями кровотока по воротной вене. На разрезе он имеет вид сероватообелой «опухоли» с оздреватой поверхностью . Паразитарная ткань представляет собой плотную фиброзную основу, в которой располагаются множество пузырьков альвеококка, диаметр которых колеблется от 300-500 мкм до 5-8 мм. Пузырьки состоят из студневидного сероватого вещества — хитиновых оболочек — и жидкости. Нередко в узлах альвеококка имеются очажки обызвествления после гибели отдельных пузырьков.  По периферии паразитарного узла происходит активный рост паразита, размножающегося путем почкования отдельных пузырьков альвеококка. В центре паразитарной «опухоли» из-за недостатка питания происходит массовая гибель пузырьков паразита, подвергающихся колликвационному некрозу и расплавлению — так образуются паразитарные каверны. Продуктивное воспаление в зоне узла ведет к образованию мощной фиброзной основы, в которой располагаются пузырьки альвеококка. Печеночная ткань отделяется от паразитарного узла грануляционным валом. В отличие от гидатидного эхинококкоза при альвеококкозе в печени образуется неуклонно растущий паразитарный узел.В связи с тем, что паразит выделяет гиалуронидазу, он обладает способностью расплавлять окружающие ткани, что ведет к прорастанию паразитарного узла в соседние отделы печени и прилежащие органы. Наблюдали случаи прорастания альвеококка в брюшную стенку, диафрагму, желудок, поджелудочную железу, надпочечник, почку и забрюшинное пространство. Б.И. Альперович описал прорастание альвеококка через диафрагму в мышцу сердца и аорту. Прорастает альвеококк в сосуды ворот печени и нижнюю полую вену. Прорастание альвеококка в просвет кровеносных и лимфатических сосудов ведет к отрыву отдельных его пузырьков и заносу их в региональные лимфатические узлы, капилляры легких и в головной мозг, где они начинают расти, образуя метастатические «паразитарные опухоли». Клиническая картин Стадия бессимптомного течения Это самая ранняя стадия заболевания. В этом периоде альвеококковый узел имеет небольшие размеры и не связан с жизненно важными образованиями ворот печени. Из-за малых размеров он не причиняет каких-либо расстройств механического характера. Интоксикация отсутствует. Иногда у больных можно отметить незначительные проявления аллергии в виде крапивницы с кожным зудом. Больные жалоб не предъявляют, и альвеококкоз становится находкой при операции, производимой по поводу другого заболевания, или выявляется во время медицинского осмотра, когда при пальпации печени в ней обнаруживается узел характерной каменистой плотности. Соответствующие изменения, полученные при специальных методах исследования, верифицируют диагноз. Стадия неосложненного течения По мере роста альвеококкового узла у больного появляется ряд субъективных и объективных симптомов заболевания. При сборе анамнеза не всегда удается выявить контакты больного с собаками и другими хозяевами альвеококка. Основной жалобой больных бывает жалоба на боли в правом подреберье и в эпигастральной области. Боли редко носят интенсивный характер. Вторым важным симптомом бывает симптом Любимова — появление небольшого, но очень плотного (каменистой плотности) участка в области печени. Значительной гепатомегалии при этом не отмечают. Многие больные сами обнаруживают плотность у себя в печени. Узлы в левой половине печени удается прощупать легче, поскольку она менее прикрыта реберной дугой. Большинство больных жалуются на чувство желудочного дискомфорта, давления в подложечной области. Эти явления, вероятно, можно объяснить не механическими причинами, а, скорее, токсическим воздействием всасывающихся в кровь продуктов жизнедеятельности паразита. При сборе анамнеза у больных удается выяснить, что у них имеются аллергические симптомы, непостоянный кожный зуд и высыпания типа крапивницы. У некоторых больных удалось установить в анамнезе кратковременную желтуху. Значительная гепатомегалия, асцит, механическая желтуха, отмеченные многими исследователями как обязательные признаки альвеококкоза, никогда не встречаются при неосложненных формах заболевания. По клиническому течению альвеококкоз в этот период болезни сходен с хроническим холециститом. Несмотря на бедность симптоматики, альвеококкоз печени имеет вполне определенную клиническую картину. Стадия неосложненного течения обычно продолжается несколько лет. Когда узел достигает значительных размеров, у больного начинается стадия осложненного течения. Стадия осложненного течения Осложнения альвеококкоза определяются его инфильтрирующим ростом, способностью прорастать в соседние органы, давать отдаленные метастазы, рецидивировать после недостаточно радикального удаления и способностью подвергаться некротическому распаду (коллликваиионному некрозу). Инфильтрация окружающих тканей — одна из основных особенностей альвеококка, отличающая его от гидатидного эхинококка. Паразитарный узел сначала раздвигает, смещает лежащие возле него сосуды и протоки печени, а затем сдавливает и прорастает их. Сдавление ворот печени вызывает у больных механическую желтуху и, реже, портальную гипертензию. Большинство ученых отмечают значительную частоту желтухи при этом заболевании. Клинические проявления ее мало отличаются от таковых при любой механической желтухе. Однако при механической желтухе, зависящей от наличия паразитарного узла в печени, кроме механического сдавления ворот, имеет место тяжелое поражение значительных участков печеночной паренхимы. Поэтому желтуха при альвеококкозе нередко сопровождается более или менее выражениыми признаками печеночной недостаточности Длительность ее при альвеококкозе может быть достаточно большой и достигать нескольких лет. В первые периоды своего развития желтуха причиняет больному незначительные страдания. С развитием печеночной недостаточности, наступающей обычно через несколько месяцев после проявления первых признаков, состояние больных резко ухудшается. В редких случаях механическая желтуха может зависеть от сдавления внепеченочных желчных путей паразитарным узлом или метастазами, прорастающими в забрюшинное пространство и в головку поджелудочной железы . В ряде случаев сдавление и прорастание паразитарным узлом крупных ветвей или магистрального ствола воротной вены вызывает портальную гипертензию, которая при альвеококкозе развивается значительно реже, чем механическая желтуха, поскольку паразитарный узел растет сравнительно медленно и в это время успевают развиться коллатерали. Прорастание альвеококкового узла в окружающие ткани и органы давно привлекло внимание исследователей и дало возможность сравнивать это заболевание со злокачественными опухолями. Паразитарный узел может прорастать в диафрагму, забрюшинное пространство, связки печени, желудок, надпочечник, правую почку, поджелудочную железу, переднюю брюшную стенку. Диагностика 1) Диагностические критерии: В первые месяцы и даже годы альвеококкоз печени протекает почти бессимптомно. Первым признаком заболевания является увеличение печени, которое обнаруживают случайно. Больные чувствуют себя удовлетворительно и часто никаких жалоб не предъявляют. При возникновении осложнении альвеококкоза печени сопровождается достаточно выраженными клиническими симптомами, в некоторых случаях даже напоминающих рост злокачественной опухоли печени и присоединяется желтушность кожных покровов и склер, явлении интоксикации. Жалобы: Больные предъявляют жалобы на постоянные боли в правом подреберье, эпигастральной области, желтушность кожных покровов, слабость, повышение температуры тела. при неосложненном течении - заболевание протекает бессимптомно, возможна дискомфорт и/или боль различной интенсивности в брюшной полости, в области грудной клетки, кашель, чувство тяжести в эпигастрии, правом подреберье, субфебрилитет, тошнота (периодически), вздутие и увеличение живота, наличие пальпируемого опухолевидного образования в правом подреберье и/или верхних отделах брюшной полости; при осложненном течении - боль различной интенсивности в области живота, в области грудной клетки, кашель с мокротой, одышка, тахикардия, гипертермия, иктеричность склер и желтушность кожных покровов, кожный зуд, аллергическая реакция, при разрыве многокамерной эхинококковой (альвеококкоз) кисты могут наблюдаться анафилактический шок, гидроторакс со смещением органов средостения в противоположную сторону. Анамнез: Эпидемиологическое окружение: На территории Республики Казахстан альвеококкоз распространен преимущественно на территории Южно- Казахстанской, Жамбылской, Алматинской и Восточно-Казахстанкой области и соседних республиках, как Кыргызстан, Узбекистан, Россия и Китай (Республики Саха (Якутия), Красноярского, Алтайского и Хабаровского краев, в Томской, Омской областях. Спорадически заболевание также регистрируют в Татарстане и Башкортостане). Профессия: Наиболее часто человек заражается альвеококкозом при разделке туш, шкур инфицированных животных, при несоблюдении правил личной гигиены и содержания животных (особенно часто собак). Реже отмечают случаи заражения при употреблении в пищу дикорастущих ягод и трав, загрязненных фекалиями животных. Тесный контакт с сельскохозяйственными или дворовыми животными. Заражение человека происходит при контакте с животными, при поедании печени зараженных промежуточных хозяев. Физикальное обследование: при неосложненном течении многокамерного эхинококкоза (альвеококкоз) печени возможно определение увеличение границы печени (гепатомегалия), пальпируемого опухолевидного образования в верхних отделах брюшной полости; при разрыве многокамерного эхинококкоза (альвеококкоз) печени в брюшную полость отмечаются симптомы раздражения брюшины на фоне выраженного болевого синдрома, аллергическая реакция, кожная сыпь; при нагноении многокамерной эхинококковой (альвеококкоз) кисты печени отмечается повышение температуры тела, изменения характерные для локального гнойного процесса, симптомы интоксикации; при сдавлении или прорастание многокамерного эхинококкоза (альвеококкоз) печени в желчные протоки могут быть иктеричность склер и желтушность кожных покровов, кожный зуд, повышение температуры тела, озноб, потемнение цвета мочи, осветление цвета кала и симптомы интоксикации. Лабораторные исследования: ОАК – умеренный лейкоцитоз, эозинофилия, повышение СОЭ, при осложненных формах – повышенный лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, эозинофилия; БАК – умеренная гипербилирубинемия, повышение АСТ и АЛТ; ОАМ – уробилин; РНГА – повышение титра антипаразитарных антител; ИФА – повышение титра антител класса Ig G к антигенам эхинококка. Инструментальные исследования: Инструментальные методы исследования являются основными при диагностике многокамерного эхинококкоза (альвеококкоз) печени и органов брюшной полости, их чувствительность составляет 85-99%; Ультразуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости - выявляются одиночные или множественные эхогенные узловые образования, с неровными и нечеткими контурами. Отмечается усиление акустической тени. В ряде случаев, в структуре образований может определяться неоднородное содержимое; Рентгенография органов грудной клетки - может отмечаться высокое стояние диафрагмы, ограничение ее подвижности, а также позволяет исключить или выявить сопутствующий многокамерный эхинококкоз (альвеококоз) легких; Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости - позволяет уточнить наличие многокамерной эхинококковой (альвеококкоз) кисты, их размеры и локализацию и распространенность кист, визуализировать кисты небольших размеров, не определяющиеся при УЗИ; Компьютерная томография с ангиографией (КТА) - Проведение КТА с болюсным контрастированием позволяет оценить взаиморасположение, проростание очаговых структур с кровеносными и инкреторными сосудами печени; Магнитно-резонансной холангиопанкреатикографии (МРХПГ) - позволяет уточнить сдавление или прорастание, а также взаиморасположение очаговых структур с билиарной системой; Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости - позволяет уточнить размеры, локализацию и визуализировать многокамерные эхинококковые (альвеококоз) кисты небольших размеров, не определяющиеся при УЗИ; Компьютерная томография (КТ) головного мозга - позволяет исключить и/или выявить альвеококкоз головного мозга; Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки - позволяет исключить и/или выявить наличие многокамерной эхинококковой (альвеококкоз) кисты в легких; Диагностическая лапароскопия - при этом в печени обнаруживаются очаговое или кистозные образование, который позволяет оценить локализацию и распространение процесса, взять биопсию с пораженной ткани печени, а также выявить в брюшной полости наличие жидкости с частицами хитиновой оболочки и картина перитонита. Лечение  Все вмешательства при альвеококкозе могут быть разделены на две большие группы — радикальные и паллиативные операции. К радикальным операциям относится одна — резекция печени. Особенности резекции печени при альвеококкозе заключаются в том, что в связи с токсическим воздействием паразита на организм хозяина в отделах печени, прилегающих к паразитарному узлу, развиваются склеротические процессы с разрастанием соединительной ткани, что ведет к уплотнению печеночной паренхимы. Этот факт позволяет довольно свободно затягивать блоковидные швы, употребляющиеся для предварительного гемостаза и, следовательно, уменьшающие кровопотерю во время резекции. Кроме того, в связи со сравнительно медленным ростом альвеококкового узла, непораженные отделы печени подвергаются гипертрофии, что обеспечивает достаточную компенсацию после удаления даже значительных участков печени, замещенных паразитарной тканью. Г.А. Моргунов (1962) разделяет все паллиативные операции: на паллиативные резекции альвеококка; дренирование альвеококкового узла (дренаж полости распада и нераспадающегося узла); желчеотводящие операции; комбинированные операции. Б.И. Альперович (1972) предлагал паллиативные операции делить на три группы; операции, имеющие целью воздействие на паразитарный узел; операции, облегчающие тяжелое состояние больного без воздействия на паразитарный узел (желчеотводящие операции, вмешательства по поводу портальной гипертензии и т.д.); операции по поводу некоторых осложнений альвеококкоза. Позднее он же предложил другую, более совершенную классификацию паллиативных вмешательств при альвеококкозе. Она включает следующие группы вмешательств: паллиативные резекции печени; операции марсупиализации — дренирование паразитарных каверн; операции кускования паразита с последующей марсупиализацией; желчеотводящие операции; пересадка гнойных и желчных свищей в кишечник; операции при прорывах полостей распада в полости тела; операции при желчнообронхиальных свищах. Принципы, по которым строятся паллиативные операции, представляются следующим образом. Операция должна быть предельно простой технически и представлять для больного минимальный риск. Необходимо стремиться к максимальному удалению паразитарной ткани с последующим воздействием на остающиеся элементы паразита. Паллиативные резекции — самые «радикальные» из паллиативных операций. Они предусматривают удаление участков паразитарной ткани в пределах здоровых отделов печени за исключением небольших пластинок в опасных зонах, недоступных оперативному воздействию хирурга (элементы ворот органа, нижняя полая вена). Паллиативные резекции показаны, когда паразитарный узел в одном месте захватывает жизненно важные неудалимые образования ворот печени, а в остальных отделах может быть удален в пределах здоровых тканей. По своему объему и травматичности эти вмешательства в некоторых случаях даже превосходят радикальные резекции печени, поскольку осуществляются по принципам резекции печени при значительно большем поражении органа паразитарным узлом у больных с более или менее выраженными явлениями печеночной недостаточности. Этим объясняется значительно больший риск подобных вмешательств. Операция марсупиализации Операция марсупиализациии-дренирования паразитарных каверн. Это вмешательство осуществляется при больших полостях распада при осложненном альвеококкозе. В тех случаях, когда имеется большая полость распада, а паразитарная ткань составляет только стенки этой полости толщиной 3-5 см, целесообразно такую полость опорожнить во время оперативного вмешательства. При этом после вскрытия полости удаляют гной и секвестры паразита. В ряде случаев после этой процедуры удается осуществить вследствие изменения топографо-анатомических соотношений либо радикальную, либо паллиативную резекцию печени. Если это оказывается невозможным, то края образовавшейся кистовидной полости подшивают к краям операционной раны. Этим достигают нескольких целей — уменьшается интоксикация в связи с удалением продуктов распада, вследствие гнойного процесса в послеоперационном периоде происходит гибель значительного количества паразитарных элементов с их последующей секвестрацией и отхождением через рану, а также возможно воздействие на остающуюся паразитарную ткань в послеоперационном периоде. Список использованной литературы Хирургия печени // Б.И. Альперович – Москва «ГЭОТАР Медиа», 2010 год Клинический протокол диагностики и лечения альвеококкоза печени у взрослых от 13 июля 2016 года МЗ РК |