Алгоритм лечения биполярных расстрйоств. Алгоритм лечения биполярной депрессии. Алгоритм лечения биполярной депрессии (проект психофармакологических алгоритмов Гарвардской программы)
 Скачать 37.46 Kb.
|
|
Алгоритм лечения биполярной депрессии (проект психофармакологических алгоритмов Гарвардской программы) Биполярная депрессия является преобладающей аффективной фазой у пациентов с биполярным расстройством, что ассоциировано с более длительными нарушениями психосоциального функционирования по сравнению с униполярной депрессией. По определению, пациенты с диагнозом биполярной депрессии соответствуют критериям депрессивного эпизода и имеют в анамнезе маниакальные, гипоманиакальные или смешанные эпизоды. Однако гипоманию нередко проблематично диагностировать ретроспективно, что вызывает значительные трудности в последующем лечении пациентов. Это связано с тем, что униполярные и биполярные депрессии различаются по реакции на фармакологические средства. В этой связи “предбиполярную” депрессию следует заподозрить у пациентов со следующими признаками: Семейный анамнез биполярного расстройства или суицида; Молодой возраст манифеста заболевания; История быстрых ремиссий и частых рецидивов; Текущий или перенесенный послеродовый психоз или клинически значимый аффективный эпизод; Плохая реакция на антидепрессанты в прошлом; История инверсии аффекта на фоне приёма антидепрессантов с развитием раздражительности, гневливости или суицидности; Атипичные симптомы депрессии (гиперсомния, гиперфагия/увеличение веса, “свинцовый паралич” и чувствительность к отказу); Сезонные колебания настроения. Представляем перевод алгоритма лечения биполярной депрессии из проекта психофармакологических алгоритмов Гарвардской программы. Краткое изложение и обзор алгоритма приведены на иллюстрации. Вопросы, анализ фактических данных и рекомендации по каждому узлу представлены в тексте ниже. Исключения из данных рекомендаций для особых групп пациентов будут рассмотрены отдельно в самом конце. 1) Есть показания для ЭСТ? Электросудорожная терапия (ЭСТ) – высокоэффективный метод лечения биполярной депрессии. ЭСТ показана пациентам с высоким суицидальным риском, кататонией, недостаточным питанием и медицинскими состояниями, которые ограничивают применение психотропных препаратов. Безуспешность медикаментозного лечения не является надежным предиктором ответа на ЭСТ. Одновременное применение психотропных препаратов не влияет на эффективность ЭСТ. Пациенты с более длительными депрессивными эпизодами с большей вероятностью отвечают на ЭСТ. При биполярной депрессии может потребоваться меньшее количество сеансов ЭСТ, чем при униполярной депрессии. ЭСТ может рассматриваться как лечение первой линии. Вопрос эффективности ЭСТ в качестве поддерживающей терапии остается плохо изученным. Кетамин можно использовать при лечении госпитализированных пациентов с резистентной биполярной депрессией, которые отказываются от ЭСТ или не переносят ее. Прием кетамина может привести к быстрому улучшению, после чего можно перейти к другим методам лечения. Мало что известно об эффективности и безопасности многократного приема кетамина в течение длительного периода времени. (2) В данный момент пациент не принимает стабилизаторы настроения Если пациент в настоящее время не принимает никаких лекарств, стабилизирующих настроение, возможны пять вариантов лечения с доказанной эффективностью: литий, кветиапин, ламотриджин, луразидон и карипразин. Можно выбрать любой из них в качестве первого варианта, в зависимости от предпочтений врача и пациента, с учетом возможной уязвимости к побочным эффектам. Еще один вариант – комбинация оланзапина с флуоксетином – не относится к фармакологической терапии первой линии. Литий: особенности применения Литий оказывает значительное антисуицидальное действие и снижает смертность в долгосрочной перспективе. Это важно, учитывая высокий уровень попыток самоубийства при биполярном расстройстве I и II типа. Антисуицидальные свойства лития проявляются не сразу, но аккумулируются со временем. Прекращение приема лития существенно увеличивает риск самоубийства. Еще одним преимуществом лития является его уникальный нейропротекторный эффект. У пациентов с биполярным расстройством, длительно принимающих литий, лучше сохраняется структурная целостность белого вещества. Сохранность толщины коры и объема гиппокампа у пациентов с биполярным расстройством, принимающих литий, лучше чем у пациентов, не принимающих литий, и аналогична соответствующим показателям в здоровых контрольных группах. Помимо улучшения клинического течения биполярного расстройства, литий, благодаря нейропротекторному эффекту, задерживает начало болезни Альцгеймера и может благоприятно изменять течение болезни Паркинсона. У лития много побочных эффектов, из-за которых от его применения отказываются как врачи, так и пациенты. Многие пациенты не переносят даже незначительные побочные эффекты, такие как тремор, тошнота, жидкий стул, выпадение волос. Обучение, клинический опыт, настойчивые усилия по обучению пациентов и ознакомление с литературой о побочных эффектах – все это поможет врачу, который назначает литий. Распространенная проблема при приеме лития – увеличение веса, но оно значительно меньше, чем при приеме кветиапина, вальпроевой кислоты и оланзапина. Другая проблема – это возможность того, что резкое прекращение приема лития может ухудшить течение биполярного расстройства и приведет к увеличению количества маниакальных и депрессивных рецидивов или к их более раннему началу. Следовательно, если лечение литием начато, его следует проводить в качестве долгосрочной, поддерживающей терапии, которая должна прекращаться постепенно, если возникнет такая необходимость. Эту особенность лечения важно обсуждать с пациентом в начале и в процессе лечения. Во время приема лития пациентам следует регулярно проверять функции почек. Также следует регулярно проверять функции щитовидной железы (анализ на тиреотропный гормон). Литий влияет на функцию щитовидной железы, и при отсутствии лечения у половины пациентов, особенно у женщин, может развиться зоб. Кветиапин: особенности применения В исследованиях, посвященных применению кветиапина при биполярной депрессии, отмечался ряд серьезных побочных эффектов, в частности повышение уровня триглицеридов в крови. Кроме этого, возможно клинически значимое увеличение веса и снижение чувствительности к инсулину у молодых людей в возрасте 9-18 лет. Кветиапин также может увеличивать электрокардиографический интервал реполяризации QTc. В 2011 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) разместило предупреждение об этом на вкладыше в упаковке кветиапина. Ламотриджин: особенности применения Монотерапия ламотриджином может рассматриваться как терапия первой линии из-за сравнительно низкого риска побочных эффектов (не считая сыпи). Прием ламотриджина не связан с увеличением веса. Ламотриджин с меньшей вероятностью, чем альтернативные препараты, вызывает нежелательные нейрокогнитивные эффекты и седацию. Высыпания, связанные с ламотриджином, в большинстве случаев являются доброкачественными, однако с вероятностью 1/1000 случаев может возникнуть синдром Стивенса-Джонсона, особенно при быстром увеличении дозы и в сочетании с одновременным приемом вальпроевой кислоты. В то же время доказательства эффективности ламотриджина при биполярной депрессии в острой форме остаются довольно противоречивыми. Зато эффективность ламотриджина в качестве поддерживающей терапии для предотвращения рецидивов биполярной депрессии (но не [гипо]маниакальных эпизодов) довольно высока. Ламотриджин неэффективен при лечении острой мании, что снижает его ценность по сравнению с литием, кветиапином и карипразином для многих пациентов с острой формой биполярной депрессии. Поэтому пациенту, у которого была сильная гипомания или маниакальный эпизод, потребуется второе лекарство для лечения мании. С другой стороны, относительно мягкий профиль побочных эффектов ламотриджина делает его препаратом первой линии для некоторых пациентов, особенно если предыдущие гипоманиакальные эпизоды были легкими или нечастыми и не нуждались в срочном лечении. Луразидон: особенности применения У луразидона меньше проблем с увеличением веса, чем у лития, и он реже вызывает удлинение интервала QTc по сравнению с кветиапином. Акатизия и тошнота – самые неприятные побочные эффекты луразидона. Эффективность луразидона и кветиапина при биполярной депрессии приблизительно одинакова. Карипразин: особенности применения В июне 2019 г. FDA одобрило применение карипразина в дозе 1,5-3 мг для лечения острой биполярной депрессии. Показатель ЧБНЛ (число больных, необходимое для излечения; NNT), если под излечением понимается снижение баллов в диагностических шкалах на 50 %, для карипразина – 10, для луразидона – 5, для кветиапина – 6. Показатель NNH (число больных, необходимое для того чтобы навредить; NNH), если под вредом понимается набор веса, для кветиапина – 15, для луразидона – 58, для карипразина – 50. Основные побочные эффекты – тошнота, акатизия, беспокойство и экстрапирамидные синдромы. Более низкая доза (1,5 мг) лучше всего подходит большинству пациентов. Карипразин стал вторым антипсихотиком второго поколения после кветиапина, который получил одобрение FDA в качестве средства для лечения как мании так и депрессии. При этом карипразин обладает значительными преимуществами в отношении метаболических побочных эффектов по сравнению с кветиапином. Правда, он может быть менее эффективен при депрессии, а одобренные дозы для лечения мании (от 3 до 6 мг) значительно превышают оптимальную дозу при лечении депрессии. Таким образом, оптимальная доза при депрессии 1,5 мг может не защитить от мании. То же самое можно сказать и о кветиапине, который эффективен при депрессии в дозе 300 мг, но дозы, рекомендуемые при мании, обычно выше. Комбинация оланзапин+флуоксетин и монотерапия оланзапином: особенности применения Несмотря на эффективность при острой биполярной депрессии, комбинация оланзапин+флуоксетин не рекомендуется на ранних этапах данного алгоритма. Тяжелые метаболические эффекты оланзапина повышают долгосрочный риск заболеваемости и смертности. Даже однократная доза оланзапина изменяет метаболизм глюкозы и липидов и повышает резистентность к инсулину. Монотерапия оланзапином в данном алгоритме не рекомендована. Эффективность комбинации оланзапин+флуоксетин не означает, что другие комбинации антипсихотиков второго поколения с антидепрессантами являются эффективными. Что еще можно использовать в начале лечения биполярной депрессии? Вальпроевая кислота может быть эффективным средством лечения биполярной депрессии, правда, ее эффективность подтверждена лишь в нескольких исследованиях с маленькой выборкой. В качестве поддерживающей терапии для предотвращения биполярной депрессии вальпроевая кислота, в отличии от лития и ламотриджина, неэффективна. У вальпроевой кислоты есть существенные побочные эффекты, в числе которых увеличение веса и тератогенное действие. Таким образом, вальпроевая кислота не рекомендуется как средство первой линии, и может рассматриваться только на более поздних этапах лечения биполярной депрессии. Монотерапия антидепрессантами при биполярном расстройстве I типа не рекомендована, даже в качестве добавления к стабилизатору настроения. У рекомендации антидепрессантов в качестве одного из ранних вариантов лечения биполярной депрессии II типа недостаточно научных обоснований. Если рассматривается возможность приема антидепрессантов, врачи должны быть уверены в том, что имеют дело с биполярным расстройством II типа. (3) Пациент принимает литий? Монотерапия литием может иметь ограниченную эффективность при острой биполярной депрессии, особенно если уровень вещества составляет < 0,8 Мэкв/Л. Следовательно, врачам следует рассмотреть возможность повышения дозы (при условии хорошей переносимости) для достижения уровня лития в крови > 0,8 Мэкв/Л. Если уровень уже выше 0,8 Мэкв/Л переходите к пункту 7. (4) Пациент принимает карбамазепин, ламотриджин или вальпроевую кислоту? Сначала нужно оптимизировать дозу: ламотриджин до 200-400 мг/сут (оптимальный уровень вещества может составлять около 4 мкг/мл); вальпроевая кислота или карбамазепин до обычно используемых уровней (при мании 50-125 или 4-12 мкг/мл соответственно). Если дозы уже оптимизированы, то добавьте или замените на литий, кветиапин, луразидон, ламотриджин или карипразин. Некоторые врачи любят добавлять антидепрессант пациентам с депрессией, принимающим вальпроевую кислоту, но эффективность такого метода не доказана. Добавление луразидона к карбамазепину противопоказано из-за того что карбамазепин стимулирует метаболизм луразидона, что может привести к снижению концентрации луразидона в крови на 85 %. То же самое касается добавления карипразина к карбамазепину. (5) Пациент принимает кветиапин, луразидон или карипразин? Рекомендованная суточная доза кветиапина – 300-600 мг, луразидона – 40-120 мг. Эту дозу следует сохранять в течение 6 недель, особенно если наступает частичный ответ и наблюдается постепенное улучшение. Если ответ на лечение остается неудовлетворительным, нужно добавить литий к луразидону. Исследований, подтверждающих эффективность сочетания лития с кветиапином при лечении острой биполярной депрессии нет, но есть доказательства эффективности такого сочетания при поддерживающей терапии. Таким образом, добавление лития к кветиапину является разумным выбором. Добавление вальпроевой кислоты тоже обоснованно, но это не лучший вариант. Сочетание карипразина с другими препаратами при биполярной депрессии недостаточно исследовано. (6) Пациент принимает антидепрессант, оланзапин, оланзапин с флуоксетином? Эти методы лечения не рекомендуются в начале лечения биполярной депрессии. Продолжение приема антидепрессантов может нанести вред. Следовательно, если пациент сейчас принимает антидепрессант и находится в депрессии, рекомендуется прекратить прием с постепенным снижением дозы в течение как минимум 2 недель, чтобы снизить риск дестабилизации настроения. Одновременно начните прием одного из пяти рекомендованных препаратов: литий, кветиапин, ламотриджин, луразидон или карипразин. (7) После приема одного из пяти рекомендованных препаратов депрессия продолжается Нужно назначить любой другой из пяти рекомендованных препаратов первой линии. Можно переходить на новый препарат или добавлять новый. Новый препарат может быть добавлен, даже если он неэффективен при [гипо]мании (например, ламотриджин), при условии, что первый препарат предотвращает манию (например, литий). Заменять старый препарат на новый можно если новый препарат будет эффективным при мании (например, литий, кветиапин или карипразин, но не луразидон, чья эффективность при мании не изучена). Кветиапин эффективен в качестве острой монотерапии острой биполярной депрессии, в качестве поддерживающей терапии и как дополнение к стабилизатору настроения, но с ним связаны риски метаболических и других побочных эффектов, которые могут осложнить лечение в долгосрочной перспективе. Достаточно хорошо установлена эффективность ламотриджина в качестве поддерживающей терапии, и к тому же он хорошо переносится большинством пациентов. Луразидон эффективен и хорошо переносится в качестве монотерапии и в качестве дополнения к литию и другим стабилизаторам настроения. Можно добавлять антидепрессант к препарату первой линии? Нет убедительных доказательств эффективности антидепрессантов при биполярной депрессии и, более того, они провоцируют рекуррентные депрессии. Добавление антидепрессанта к литию или другим стабилизаторам настроения приводит к очень незначительному улучшению. Кроме того, наблюдается значительно повышенный риск перехода к [гипо]мании, что свидетельствует о дестабилизирующем влиянии на течение болезни. Из-за долгосрочных метаболических побочных эффектов оланзапина комбинация оланзапин+флуоксетин не рекомендована. (8) Назначьте антидепрессант Не назначайте или прекращайте прием антидепрессанта при смешанных состояниях, а также не назначайте антидепрессанты пациентам с быстрыми циклами. При биполярной депрессии II типа возможна монотерапия антидепрессантами, но не при наличии смешанных признаков (два или более контрполярных гипоманиакальных симптома). Внимательно наблюдайте за развитием любых маниакальных/смешанных симптомов. При выборе антидепрессанта в первую очередь позаботьтесь о безопасности. Наименьшие риски при биполярном расстройстве I типа связаны с приемом бупропиона и СИОЗС. Флуоксетин не рекомендуется из-за длинного периода полураспада, что способно повлиять на возможный маниакальный эпизод. (9) Не назначайте антидепрессанты пациентам из группы риска Пациенты, достигшие этого пункта алгоритма, лечились препаратами первой линии (литий, кветиапин, луразидон, ламотриджин, карипразин). Кроме того, у них есть факторы риска, непозволяющие использовать антидепрессанты, включая смешанную симптоматику, быструю цикличность, [гипо]манию или смешанное состояние после приема антидепрессанта. Варианты лечения: вальпроевая кислота или комбинации из пяти рекомендуемых препаратов, которые еще не принимались. Также можно попробовать комбинацию оланзапин+флуоксетин. (10) Резистентная биполярная депрессия Предполагается, что к этому моменту было опробовано много научно обоснованных методов лечения, но состояние пациента остается неудовлетворительным. Следует пересмотреть диагноз, что рекомендуется делать после каждого неудачного этапа лечения. Ниже перечислено еще несколько вариантов лечения. ЭСТ, из-за ее высокой эффективности, указана первой, а остальные варианты приведены в произвольном порядке. Список не является исчерпывающим. ЭСТ Другие инструментальные методы лечения: чрескожная магнитная стимуляция, стимуляция блуждающего нерва, глубокая стимуляция мозга, терапия ярким светом. Стимуляторы, модафинил или армодафинил Прамипексол Клозапин Добавление Омега-3 жирных кислот Добавление арипипразола Добавление депривации сна и светотерапии Добавление супрафизиологических доз трийодтиронина Влияние на алгоритм коморбидных состояний и внешних обстоятельств Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) Сочетание биполярной депрессии с ПТСР связано с повышенным риском самоубийства, быстрой сменой фаз, расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, и более выраженными депрессивными симптомами. ПТСР в группе пациентов с биполярной депрессией встречается чаще, чем в популяции в целом. Рекомендации: Связанную с ПТСР бессонницу и тревожность можно лечить празозином. Кветиапин – рациональный выбор, но следует помнить о риске набора веса. Есть данные об эффективности ламотриджина при лечении ПТСР. Литий может снижать риск развития ПТСР. Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) Стимуляторы, используемые при симптомах СДВГ, безопасны в сочетании со стабилизатором настроения, но если они используются без стабилизатора настроения, риск возникновения [гипо]мании повышается в 6-7 раз. Рекомендации: Пациент должен принимать стабилизатор настроения, прежде чем добавлять какие-либо стимуляторы для устранения симптомов СДВГ. Тревожные расстройства До 75 % пациентов с биполярным расстройством страдают от той или иной разновидности тревожного расстройства. Такое сочетание ассоциируется с увеличенной частотой эпизодов расстройства настроения и ухудшением прогноза. Рекомендации: Назначайте анксиолитики (буспирон, габапентин, бензодиазепины). При резистентном паническом расстройстве иногда эффективна вальпроевая кислота. Возможность забеременеть или беременность Вальпроевая кислота, безусловно, является наиболее тератогенным средством, используемым при лечении биполярного расстройства. Вальпроевая кислота также может снижать показатели интеллекта у маленьких детей, подвергшихся ее внутриутробному воздействию. Карбамазепин на поздних сроках беременности может повышать риск аномалий развития плода. Риск аномалий развития плода во время приема лития ниже, чем во время приема вальпроевой кислоты и карбамазепина. Риск возрастает на более высоких дозах. ЭСТ во время беременности вызывает снижение частоты сердечных сокращений плода, сокращение матки и преждевременные роды у трети женщин. Уровень смертности плода при ЭСТ составляет 7 %. Хотя безопасность антипсихотиков во время беременности четко не установлена (из-за многих ограничений в исследованиях), они, по-видимому, относительно безопасны. Антипсихотики второго поколения, которые вызывают увеличение веса, повышают риск гестационных метаболических осложнений. Оланзапин может быть связан с понижением или повышением массы тела ребенка и ростом риска пороков развития. У пациенток, прекративших прием лекарств во время беременности, частота рецидивов депрессии составляет 80 %, рецидива мании – 16 %, смешанного эпизода в послеродовом периоде – 3,9 %. Рекомендации: Не назначайте вальпроевую кислоту женщине, которая потенциально может забеременеть. Если пациентка забеременеет, возможно, уже слишком поздно останавливать ее прием. Рекомендованная высокая доза фолиевой кислоты (4-5 мг в день), вероятно, не оказывает должного защитного эффекта. Карбамазепин почти так же вреден, и его следует избегать. Литий предпочтительнее вальпроевой кислоты и карбамазепина. Для некоторых пациенток литий должен быть препаратом выбора. Антипсихотики эффективные при биполярной депрессии, как правило, являются препаратами первой линии. Можно рассмотреть возможность применения ламотриджина. ЭСТ во время беременности требует большей осторожности, чем считалось ранее. ЭСТ может назначаться при тяжелой депрессии, кататонии, резистентных состояниях, чрезвычайно высоком риске самоубийства, психотическом возбуждении, упадке сил из-за недоедания или обезвоживания, других угрожающих жизни состояниях. Назначайте как можно меньше лекарств – в идеале, не больше одного. Но, если беременность наступает во время лечения, лучше продолжать предыдущую схему, чтобы избежать воздействия еще большего количества препаратов. Исключение – те случаи, когда пациентка принимала вальпроевую кислоту или карбамазепин. Корректируйте дозы во время беременности. В третьем триместре объем крови увеличивается на 30 %. Проводите мониторинг уровня препарата в крови пациентки. Антихолинергические препараты не следует назначать беременным женщинам, за исключением острой необходимости. Депо-нейролептики не следует применять во время беременности. Расстройства, связанные со злоупотреблением психотропными веществами Расстройства, связанные со злоупотреблением психотропными веществами, ухудшают прогноз медикаментозного лечения биполярного расстройства. Рекомендации: Ремиссия расстройства, связанного со злоупотреблением психотропными веществами, должна быть приоритетной задачей. Заболевания сердца или прием лекарств, удлиняющих интервал QTc Кветиапин может увеличивать электрокардиографический интервал реполяризации QTc. В 2011 году FDA обязало разместить предупреждение об этом на вкладыше в упаковке кветиапина. Луразидон оказывает минимальное влияние на интервал QTc. Рекомендации: Если риск удлинения интервала QTc вызывает серьезную озабоченность, назначать кветиапин нельзя. Рассмотрите возможность назначения луразидона. Проверьте, не принимает ли пациент лекарства, продлевающие QTc, и следите за факторами риска пируэтной тахикардии, такими как брадикардия и нарушения электролитного баланса. Другие медицинские состояния Гепатит и цирроз печени: по возможности не назначайте вальпроевую кислоту и карбамазепин. В группе антипсихотиков второго поколения у кветиапина и оланзапина наиболее высокий риск повышения уровня трансаминаз. Нарушения функции почек: не назначайте литий. Ламотриджин также выводится почками. Ожирение, гиперлипидемия, метаболический синдром: рассмотрите возможность приема ламотриджина, карбамазепина или луразидона. ё |