Алгоритм оказания помощи при кровотечении СОП (2). Алгоритм оказания неотложной помощи при акушерских кровотечениях
 Скачать 45.1 Kb.
|
|
Алгоритм оказания неотложной помощи при акушерских кровотечениях. На основании: Клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.03.2019 г №15-4/4/2-2535 «Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях». Приказа Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. №598н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при кровотечении в последовом и послеродовом периоде». Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 919н. Приказ от 2 апреля 2013 года № 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов». Приказа МЗ РФ № 203н от 10.05.2017 г. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» Клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.03.2019 г №15-4/4/2-2535 «Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях». Стандарта специализированной медицинской помощи при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации №597н от 07.11.2012 г. Стандарта специализированной медицинской помощи при кровотечении в связи с предлежанием плаценты, требующим медицинской помощи матери. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации №600н от 07.11.2012 г. Послеродовое кровотечение – кровопотеря более 500 мл после родов через естественные родовые пути и более 1000 мл при операции кесарево сечение; любой объем кровопотери, приводящий к гемодинамической нестабильности. Тяжелое послеродовое кровотечение – послеродовое кровотечение 1000 и более мл. Массивная кровопотеря – одномоментная потеря более >1500мл (25% ОЦК), или >2500мл (50% ОЦК) за 3 часа. Предлежание плаценты – расположение плаценты в нижнем сегменте матки в области внутреннего зева или не выше чем на 3 см от него (по данным ультразвукового исследования при доношенной беременности). Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) –отслойка плаценты до рождения плода (во время беременности, в первом и во втором периоде родов). Кровотечения в ходе родового акта произошедшие вследствие: отслойки, предлежания плаценты, а также разрыва матки или ее шейки в период раскрытия шейки и изгнания; задержки отхождения последа, защемления его частей, травматизации родовых путей в третьем периоде родов. Тяжесть акушерского кровотечения может быть классифицирована в зависимости от объёма кровопотери и его клинических проявлений. Критерии кровотечения(кровопотери) в зависимости от степени тяжести: I степень тяжести: кровопотеря менее 750 мл; до 15% ОЦК пациентки; до 1,5% от массы тела пациентки; PS<100 уд/мин; АД систолическое (АДС)-в пределах нормы, либо повышено; ЧДД 14-20 в мин; диурез >30 мл/час; лёгкое беспокойство; по шкале ГЛАЗГо-15 баллов. II степень тяжести: кровопотеря 750-1500 мл; 15-25% ОЦК пациентки; до 1,5-2,5% от массы тела пациентки; PS>100 уд/мин; АД систолическое (АДС)- незначительно снижено(до 80-100 мм рт ст); ЧДД 20-30 в мин; диурез 20-30 мл/час; умеренное беспокойство; по шкале Глазго-15 баллов. III степень тяжести: кровопотеря 1500-2000 мл; 25-35% ОЦК пациентки; до 2,5-3,5% от массы тела пациентки; PS>120 уд/мин; АД систолическое (АДС)- умеренно снижено(до 70-80 мм рт ст); ЧДД 30-40 в мин; диурез 5-15 мл/час; беспокойство, спутанность; по шкале Глазго- 13-15 баллов. IV степень тяжести: кровопотеря менее 1500-2000 мл; 25-35% ОЦК пациентки; до 2,5-3,5% от массы тела пациентки; PS>120 уд/мин; АД систолическое (АДС)- умеренно снижено(до 70-80 мм рт ст); ЧДД 30-40 в мин; диурез 5-15 мл/час; беспокойство, спутанность; по шкале Глазго- 13-15 баллов. Динамика лабораторных параметров, свидетельствующих о необходимости экстренной коррекции: При острой кровопотере: Hb- 70-90 г/л; Tr- 150-359 тыс в мкл; фибриноген- 2-4 г/л; МНО- 1,0-1,3; АЧТВ- 28-32 с; Д-димер- увеличение. Критические изменения: Hb- менее 70 г/л; Tr- менее 50 тыс в мкл; фибриноген- менее 2,0 г/л; МНО- более чем в 1,5 раза выше нормы; АЧТВ- более чем в 1,5 раза выше нормы; Д-димер- увеличение. Клинические признаки кровотечения при предлежании плаценты: - возможные эпизоды кровотечений без болевого синдрома и повышенного тонуса матки; - наружное кровотечение алой кровью, наружный объем кровопотери соответствует состоянию больной; - высокое расположение предлежащей части плода или неправильное его положение; - развитие признаков дистресса плода, степень дистресса плода соответствует объему наружной кровопотери. Клинические признаки преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты: - абдоминальный болевой синдром (от нерезко выраженных болей в животе до резких, сочетающихся с гипертонусом матки или тахисистолии); - гипертонус матки вне и во время схватки, болезненность матки при пальпации (локальная или тотальная); при выраженной отслойке плаценты, локализованной по передней стенке матки, характерно локальное выпячивание, асимметрия матки ; - кровотечение возникает чаще в третьем триместре беременности, в первом или во втором периоде родов; кровотечение чаще внутреннее, реже наружное или смешанное (объем наружной кровопотери не соответствует тяжести состояния пациентки); - признаки дистресса плода; - проявления сочетанного шока. Клинические признаки послеродовых кровотечений: -при нарушении сокращения матки- атонии: дно матки расположено выше пупка, матка по консистении мягкая, , не сокращается. -задержка плацентарной ткани в полости матки: при осмотре родившейся плаценты визуализируется нарушение её целостности или недостаток её частей -нарушение процесса отделения плаценты и выделения последа: нет признаков отделения последа. -разрывы шейки матки, влагалища, промежности: при осмотре родовых путей видны разрывы -гематомы влагалища, промежности: боль или ощущение давления в промежности, прямой кишке, ягодицах. При осмотре родовых путей-наличие болезненной опухоли в области промежности. -разрыв матки: можно заподозрить, если в анамнезе были операции на матке. Матка плотная, без остатков плацентарной ткани при наличии послеродового кровотечения. -выворот матки: твёрдое ярко-красное образование во влагалище или за пределами половой щели (с плацентой или без неё). При пальпации через брюшную стенку матка не прощупывается. Шок, не соответствующий степени кровопотери (болевой шок). Шок, сопровождаемый брадикардией (стимуляция блуждающего нерва вследствие натяжения яичников и труб). -коагулопатия: удлинение времени свёртывания крови (время свёртывания в модификации метода Ли-Уайта >7 мин). Кровотечение из матки: вытекающая кровь не свёртывается, сгустки рыхлые. Профилактика кровотечения в родах: - Ведение родов с установленным венозным доступом (диаметром не менее 16G) - Пережатие пуповины не ранее 1-ой минуты после рождения плода (при удовлетворительном состоянии ребенка) - Всем женщинам введение окситоцина после рождения плода внутримышечно 2 мл (10 ME) в боковую поверхность бедра или введение окситоцина медленно внутривенно дозатором 5 ЕД на 50 мл физиологического раствора со скоростью 16,2 мл/ч. - Всем женщинам высокой группы риска обязательное введение транексамовой кислоты 0,5-1,0 г (в анамнезе: при предлежании плаценты, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, при плотном прикреплении плаценты, при гипотоническом кровотечении, при послеродовом кровотечении; при изменениях в системе гемостаза); возможно введение карбетоцина 0,1 мг внутривенно, однократно после рождения плода. - Оценка тонуса матки после родов. Профилактика кровотечения при кесаревом сечении: - Всем женщинам низкой и умеренной группы риска введение окситоцина после рождения плода внутримышечно 10 мл (10 МЕ) в миометрий передней стенки матки или введение окситоцина медленно внутривенно дозатором 5 ЕД на 50 мл физиологического раствора со скоростью 16,2 мл/ч. , - Всем женщинам высокой группы риска по кровотечению введение карбетоцина 1 мл (100 мкг) сразу после рождения плода внутривенно медленно. - Всем женщинам высокой группы риска обязательное введение транексамовой кислоты 0,5-1,0 г (при предлежании плаценты, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, при плотном прикреплении плаценты, при гипотоническом кровотечении или при послеродовом кровотечении в анамнезе, при изменениях в системе гемостаза, при преэклампсии, при наличии 3 и более рубцов на матке, при крупном плоде, при многоплодной беременности) - Выделение последа контролируемыми тракциями за пуповину. - Всем женщинам высокой группы риска по кровотечению возможно использование маточной/маточно-влагалищной тампонады. Учет кровопотери согласно клиническим рекомендациям (визуальная+30%: гравиметрическая, клинический учет гиповолемии; определение Шокового индекса). Алгоритм действий медицинского работника при оказании первой помощи С первых минут развития кровотечения организация помощи осуществляется по принципу работы мультидисциплинарной бригады с четким распределением обязанностей. Акушерка приёмного покоя: Укладывает пациентку на каталку. Оповестить бригаду по рации: акушер-гинеколог (з/о родового отделения или ответственный врач бригады, второй акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог (з/о ОАР или дежурный анестезиолог-реаниматолог), медицинская сестра анестезистка. Установить постоянное вербальное общение с пациенткой Физикальный осмотр пациентки: измерить пульс, артериальное давление. Установка периферического венного катетера даметром 16 G, либо 14 G. Катетеризация мочевого пузыря при наличии послеродового кровотечения Забор анализов по cito: группа крови и индивидуальная совместимость, резус-фактор, фенотип, ОАК (гемоглобин, количество эритроцитов, количество тромбоцитов, гематокрит), коагулограмма (концентрация фибриногена, МНО АЧТВ, ПДФ (D-димер). Дальнейшая транспортировка пациентки на каталке после оценки тяжести состояния женщины (плода): - лифт №18 в родовое отделение - лифт №6 операционный блок - Мельцеровский бокс №2 при возникновении критической ситуации 9. Оформляет историю болезни. Медицинская сестра анестезистка: Осуществляет фиксацию и запись событий, схемы проведения инфузионно-трансфузионной терапии, введения лекарственных препаратов и показателей жизненно важных функций (пульс, давление, частота дыхательных движений, уровня насыщения кислорода в крови, диуреза); катетеризация второй периферической вены (катетер 16-14G) Введение препаратов по назначению врача. Лечение. Консервативное лечение (первый этап). С первых минут развития кровотечения организация помощи осуществляется по принципу работы мультидисциплинарной бригады с четким распределением обязанностей. Главной задачей является остановка кровотечения. Первым этапом являются консервативные мероприятия. Их цель: - диагностика кровотечения и установление причины; - оповещение; - клинико-лабораторное обследование; - инфузионная терапия; - утеротоническая терапия; - введение гемостатических препаратов; - обеспечение необходимого объема инфузионно-трансфузионных сред. Диагностика, остановка кровотечения и инфузионная терапия выполняются одновременно с организацией контроля за состоянием пациентки. Оповещение включает : - вызвать вторую акушерку, второго врача акушера-гинеколога; - вызвать анестезиолога-реаниматолога, трансфузиолога (который должен обеспечить запас свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы), лаборанта; - вызвать дежурную медсестру для доставки анализов и компонентов крови; - назначить одного члена дежурной бригады для записи событий, инфузионной терапии, лекарственных препаратов и показателей жизненно важных функций; - при массивном кровотечении проинформировать дежурного администратора, консультанта-гематолога, вызвать хирурга, развернуть операционную. Необходимые манипуляции: - катетеризация второй вены (катетеры 16G или 14G); - катетеризация мочевого пузыря; - кислородное обеспечение (кислородная маска или назальные канюли); - мониторинг жизненно важных функций (АД, пульс, дыхание, сатурации кислорода, диурез) - внутривенное медленное введение транексамовой кислоты 15мг/кг; - введение кристаллоидных растворов (согретых до 35-400 С). Утеротоническая терапия проводится для устранения гипотонического компонента кровотечения. Проведение инфузионной терапии не является показанием к постановке центрального венозного катетера. Важным условием является подогревание растворов до 35-40°С, что позволяет профилактировать развитие гипокоагуляции, гипотермии, уменьшить объём кровопотери. Инфузионная терапия начинается незамедлительно. В качестве стартового раствора переливается до 2000 мл подогретых сбалансированных кристаллоидных растворов. Дальнейшее восполнение дефицита ОЦК может продолжаться введением коллоидных растворов (сукцинилированного желатина, гидроксиэтилированного крахмала или раствора альбумина 5% (10%). Объем коллоидных растворов, который может быть введен до начала гемотрансфузии составляет 1500 мл. При расчёте объема инфузионно-трансфузионной терапии следует помнить о необходимости переливания при массивной кровопотере СЗП в объёме 12-15 мл\кг. Введение донорских эритроцитов производится не позже чем через 40 минут, при наличии показаний (Приказ 183н) и после проведения проб на индивидуальную совместимость. После начала инфузионной терапии необходимо забрать кровь для лабораторного контроля следующих показателей: - гемоглобин, гематокрит, уровень эритроцитов и тромбоцитов - КЩС (pH, BE, HCO3, SaO2, PaO2) - электролиты (калий, натрий, хлор) - уровень глюкозы - уровень фибриногена, АЧТВ, ТВ, ПТВ. В результате проводимой терапии необходимо поддерживать следующие показатели: - Гемоглобин более 80 г/л - Количество тромбоцитов более 50*10^9/л - ПВ и АЧТВ не превышающее норму в 1,5 раза - Фибриноген более 2 г/л В случае, когда кровопотеря составляет менее 25% ОЦК (до 1500 мл) инфузионная терапия проводится в рестриктивном режиме, с учетом показателей гемодинамики. Основой инфузии должны являться сбалансированные кристаллоидные растворы. Коллоидные растворы следует использовать только при наличии признаков тяжелой гиповолемии. При массивной кровопотере следует использовать протокол «массивной трансфузии» с соотношением компонентов: эритроцитарная масса: СЗП: тромбоконцентрат: криопреципитат - 1:1:1:1. При отсутствии тромбоконцентрата и криопреципитата СЗП и донорские эритроциты вводятся в соотношении 1:1 или 4:6 в эффективных дозах. Переливание СЗП должно начинаться максимально рано в случае отслойки плаценты или эмболии амниотической жидкости, поскольку эти ситуации связаны с ранней коагулопатией. В случае низкой эффективности инфузионной терапии, гемодинамические показатели корригируются введением вазопрессоров (норадреналин, далее при неэффективности допамин). Инфузионная терапия проводится с максимальной скоростью на высоте шока в объеме 30-40 мл/кг. Дальнейшая инфузия более 200% от предполагаемого объема кровопотери должна проводиться только при наличии возможностей с мониторингом параметров центральной гемодинамики: сердечный выброс, сердечный индекс, ударный объём, общее периферическое сосудистое сопротивление. Средства для купирования коагуляционных нарушений включают в себя ингибиторы фибринолиза, препараты протромбинового комплекса, активированный VII фактор свертывания, криопреципитат и свежезамороженную плазму. Введение ингибиторов фибринолиза при развитии массивной кровопотери снижает величину кровопотери и риск гистерэктомии , и проводиться только в составе комплексной терапии и не откладывая начало плазмотрансфузии. При кровопотере до 1000мл вводят 15мг\кг (в среднем1000мг) транексамовой кислоты внутривенно в течение 10 минут с возможным увеличением дозы до 4000мг (40 мг\кг) при продолжающемся кровотечении. Повторное введение возможно через 8 часов. Высокая доза транексамовой кислоты может уменьшать объём кровопотери, падение уровня гемоглобина и необходимость в переливании препаратов донорской крови. В настоящее время показано, что своевременное применение транексамовой кислоты в адекватной дозе способствует снижению смертности, частоты гистерэктомии и заболеваемости у женщин с массивным кровотечением. При гипокоагуляции и/или кровопотере более 25-30% ОЦК следует проводить переливание СЗП (Приказы МЗ РФ 283 и 183н). В период времени до начала плазмотрансфузии допустимо введение концентрата протромбинового комплекса (октаплекс или протромплекс) в состав которых входя II, VII, IX, и X факторы в дозировке до 50 МЕ/кг, при отсутствии эффекта в течение 20 минут повторное введение в той же дозировке. Данные о безопасности и эффективности в акушерской практике ограничены. Рутинное использование активированного фактора VII не рекомендуется для лечения массивной кровопотери в акушерстве. Рекомбинантный активированный фактор VII вводится при неконтролируемом кровотечении в дозировке не менее 90 мкг/кг. При необходимости введение можно повторить через 3 часа. Эффективность препарата заметно снижается при гипотермии (менее 34 °С), ацидозе (рН менее 7,2) и низком уровне тромбоцитов (менее 50*109 \л) и фибриногена (<0,5 г/л), поэтому необходимо поддержание нормального гомеостаза. Использование активированного фактора VII не должно задерживать или считаться заменой хирургическому вмешательству. Применение концентрата протромбинового комплекса, рекомбинантного активированного фактора VII, СЗП требует обязательного контроля показателей гемостаза через 6 часов, а также введения профилактической дозы низкомолекулярных гепаринов через 12 часов. Профилактика ВТЭО должна проводиться во всех случаях кровопотери более 1000 мл при отсутствии противопоказаний. Криопреципитат вводится на фоне продолжающегося кровотечения в дозировке 4 единицы для каждых 4 единиц. Обычная доза 15–20 мл/кг, 30 мл/кг необходимо, чтобы увеличить факторы свертывания крови надежно выше 30%; Донорские тромбоциты вводятся при тромбоцитопении менее 50*109 \л. Начальная дозировка 1 взрослая доза (4 единицы тромбоцитов на 4 единицы эритроцитарной массы). Второй этап лечения Является переходным. Мероприятия этапа: - продолжение инфузионно-трансфузионную терапию в соответствии с объемом кровопотери, оценкой состояния пациентки, результатами лабораторного обследования; - введение препаратов, повышающих свертываемость крови при подтвержденной гипокоагуляции и продолжающемся кровотечении; - согревание пациентки и поддержание нормотермии; - бимануальная компрессия матки - балонная тампонада матки при продолжающемся кровотечении, несмотря на ручное обследование и зашивание разрывов, кровотечении. В случае, если не достигнут полный гемостаз у родильницы после родов через естественные родовые пути необходимо приступить к развертыванию операционной. Третий этап-хирургический. Его целью является обеспечение окончательной остановки кровотечения хирургическими методами в сочетании с продолжением инфузионнотрансфузионной, утеротонической терапии и нормализацией свертывающей системы крови. Мероприятия этапа: - транспортировка в операционную; - анестезиологическое обеспечение операции; - повторный забор анализов для оценки динамики процесса и эффективности терапии (клинический анализ крови, тест Ли-Уайта, гемостазиограмма, мочевина, электролиты); - интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов; - оперативное лечение. Объем оперативного лечения определяется клинической ситуацией, профессиональным уровнем врача и технической оснащенностью учреждения и в типичной ситуации включает: - лапаротомию (при наличии шва после поперечно-надлобкового чревосечения по нему, в остальных случаях нижнесрединная); - бинтование, жгут на матку - компрессионные швы на матку(Би-Линч) и/или временную комплексную периферическую компрессию сосудистых пучков; - временное клипирование или перевязку магистральных сосудов матки; - эмболизация маточных артерий ; - перевязку внутренних подвздошных артерий; - гистерэктомия при неэффективности остальных мер. В периоперационном периоде должен использоваться мониторинг: - Неинвазивный мониторинг АД - SpO2 - ЧСС - ЭКГ - Частота дыханий - Капнометрия (при наличии) во время проведении ИВЛ - Контроль темпа диуреза (катетеризация мочевого пузыря) - Контроль температуры тела Обязательным является обеспечение адекватного венозного доступа до начала любой анестезии. Вне зависимости от выбранного метода анестезии при наличии беременности пациентка должна находиться в положении с наклоном влево не менее 150 для профилактики аортокавальной компрессии. При нестабильности гемодинамики подъём ножного конца операционного стола. Кислородотерапию желательно начинать сразу по поступлению в операционную через назальные канюли либо лицевую маску, при снижении SpO2 ниже 96% и\или наличии признаков дыхательной недостаточности. Целевыми показателями гемодинамики являются ЧСС от 55 до 120 в минуту, среднее АД не ниже 60 мм рт. ст. Возможно применение управляемой гипотензии с систолическим АД не выше 100 мм рт.ст и средним АД не ниже 60 мм. рт. ст. Премедикация выполняется независимо от вида анестезии. Должна включать: 1. Антиэмитические препараты: дексаметазон 4-8 мг и\или ондансетрон 4-8 мг. 2. Антацидные препараты. 3. Атропин 0,01 мг\кг при наличии показаний 4. Ингибиторы фибринолиза Для обезболивания хирургического вмешательства могут применяться спинальная анестезия или эпидуральная анестезия - при наличии эпидурального катетера. Выполнение анестезии не должно значительно удлинять период до начала операции. При наличии признаков выраженной гиповолемии нейроаксиальные блокады противопоказаны. Абсолютные показания к ИВЛ: 1. Остановка кровообращения. 2. Апноэ или брадипноэ. 3. Истощение работы основных и вспомогательных дыхательных мышц. 4. Нарушение сознания вследствие гипоксии 6. Продолжительная тахикардия гипоксического генеза. 7. Отек легких. 8. Гипоксемия, некоррегируемая кислородтерапией (PaO2 менее 60 мм рт.ст., SaO2 менее 90%, PaCO2 более 55 мм рт. ст., жизненная емкость легких менее 15 мл/кг). 9. Продолжающееся кровотечение, нестабильная гемодинамика. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ПО ПРОФИЛАКТИКЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ЖЕНСКИЕ КОНСУЛЬТАЦИИ: - Проведение антенатальной диагностики и лечение анемии, - Планирование родоразрешение беременных согласно стратификации по риску реализации кровотечения и маршрутизации (согласно приказа 572 Н): низкая группа риска по кровотечению - стационар 1 уровня; средняя группа риска по кровотечению - стационары 2 уровня; высокая группа по кровотечению – стационары 3 уровня. - Женщины, с установленными факторами риска послеродовых кровотечений, должны быть эвакуированы в медицинскую организацию согласно критериям определения этапности оказания медицинской помощи. АКУШЕРСКИЕ СТАЦИОНАРЫ I УРОВНЯ: Каждое отделение должно иметь междисциплинарный подробный алгоритм действий — стандарт оказания помощи (СОП) при послеродовом кровотечении в зоне визуальной доступности). - Ведение родов с установленным венозным доступом (диаметром не менее 16G), - Пережатие пуповины не ранее 1-ой минуты после рождения плода (при удовлетворительном состоянии ребенка), - Всем женщинам введение окситоцина после рождения плода внутримышечно 2 мл (10 ME) в боковую поверхность бедра - Оценка тонуса матки после родов в течение 2х часов. АКУШЕРСКИЕ СТАЦИОНАРЫ II и III УРОВНЯ: Каждое отделение должно иметь междисциплинарный подробный алгоритм действий - стандарт оказания помощи (СОП) при послеродовом кровотечении в зоне визуальной доступности). Профилактика кровотечения в родах: - Ведение родов с установленным венозным доступом (диаметром не менее 16G) - Пережатие пуповины не ранее 1-ой минуты после рождения плода (при удовлетворительном состоянии ребенка) - Всем женщинам введение окситоцина после рождения плода внутримышечно 2 мл (10 ME) в боковую поверхность бедра или введение окситоцина медленно внутривенно дозатором 5 ЕД на 50 мл физиологического • раствора со скоростью 16,2 мл/ч. - Всем женщинам высокой группы риска обязательное введение транексамовой кислоты 0,5-1,0 г (в анамнезе: при предлежании плаценты, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, при плотном прикреплении плаценты, при гипотоническом кровотечении, при послеродовом кровотечении; при изменениях в системе гемостаза); возможно введение карбетоцина 0,1 мг внутривенно, однократно после рождения плода. - Оценка тонуса матки после родов. Профилактика кровотечения при кесаревом сечении: - Всем женщинам низкой и умеренной группы риска введение окситоцина после рождения плода внутримышечно 2 мл (10 ME) в боковую поверхность бедра; внутримышечно 10 мл (10 МЕ) в миометрий передней стенки матки или введение окситоцина медленно внутривенно дозатором 5 ЕД на 50 мл физиологического раствора со скоростью 16,2 мл/ч. , - Всем женщинам высокой группы риска по кровотечению введение карбетоцина 1 мл (100 мкг) сразу после рождения плода внутривенно медленно. - Всем женщинам высокой группы риска обязательное введение транексамовой кислоты 0,5-1,0 г (при предлежании плаценты, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, при плотном прикреплении плаценты, при гипотоническом кровотечении или при послеродовом кровотечении в анамнезе, при изменениях в системе гемостаза, при преэклампсии, при наличии 3 и более рубцов на матке, при крупном плоде, при многоплодной беременности) - Выделение последа контролируемыми тракциями за пуповину. - Всем женщинам высокой группы риска по кровотечению обязательно использование маточной/маточно-влагалищной тампонады. N.B.! *Учет кровопотери согласно клиническим рекомендациям (визуальная+30%: гравиметрическая, клинический учет гиповолемии; определение Шокового индекса). Во всех случаях кровопотери свыше 1000 мл обязательное оповещение АДКЦ для согласования тактики ведения и решения вопроса о выезде бригады санитарной авиации. Во всех случаях кровопотери свыше 1500 мл обязательный клинический аудит (проведение ВК) (near miss). Организации медицинской помощи при акушерских кровопотерях Оказание специализированной помощи пациенткам с акушерскими кровопотерями проводится в родовспомогательных учреждениях второго и третьего уровней перинатальной помощи, где обеспечено круглосуточное дежурство врачей акушеров-гинекологов, анестезиологов и неонатологов, а также на пути к ним. Полный состав бригады, оказывающий помощь пациентке с акушерским кровотечением, должен состоять из: акушера-гинеколога (2 врача); анестезиолога-реаниматолога; акушерка (2 акушерки) лаборанта; трансфузиолога (его обязанности может выполнять второй врач при наличии соответствующей подготовки); акушерки; медицинской сестры анестезиста; санитарки. На сбор бригады медперсонала, оценку тяжести кровотечения и определение тактики действий отводится 1–2 минуты. Все действия по оказанию помощи проводятся после получения информированного согласия пациентки. В случае отсутствия сознания у женщины из-за массивного кровотечения или геморрагического шока при продолжающейся кровопотере и неэффективности консервативных методов лечения решение о хирургическом вмешательстве принимается тремя специалистами при согласовании с администрацией родовспомогательного медучреждения в телефонном режиме. Прогнозирование кровопотерь у рожениц и родильниц Большинство акушерских кровотечений возникает спонтанно, и спрогнозировать их чаще всего не удается. Выделяют четыре фактора риска, которые определяют вероятность развития кровотечения. Данная методика предусматривает прогнозирование послеродовых кровотечений, на которые приходится львиная доля акушерских кровопотерь. Оценка факторов риска послеродовых кровотечений проводится в момент постановки на учет в женской консультации по поводу беременности, при оформлении отпуска по беременности и родам, а также за 2–3 недели до предполагаемой даты родов. Алгоритм действий при дородовых кровотечениях и кровопотерях в I и II периодах родов Кровотечения, не сопровождающиеся значительным снижением ОЦК, предполагают следующие действия: Госпитализация и нахождение беременной в медицинском учреждении в течение 24 часов с момента окончания кровопотери. Проведение лабораторных исследований (кровь – общий анализ, группа, резус, кровь на совместимость). Тест Бетке. Резус-отрицательным беременным показано введение антирезусного иммуноглобулина. Мониторинг состояния беременной (АД, пульс, ЧДД, сознание, цвет кожных покровов) 1 раз в 15 минут. Женщинам со сроком гестации 24–34 недели показано назначение антенатальных стероидов. Назначение токолитиков во время малого кровотечения при развитии сократительной деятельности миометрия с подтвержденным сонографически предлежанием плаценты. Противопоказано при подозрении на ПОНРП. Назначают антианемическую терапию. У пациенток при продолжающемся кровотечении с предлежанием плаценты показано выполнение кесарева сечения независимо от срока беременности. При остановке кровопотери выполняют плановое кесарево сечение на 36–37-й неделе гестации. У пациенток со стабильным состоянием при подозрении на ПОНРП и повторным малым кровотечением показана индукция родовой деятельности по достижении 35-й недели гестации. При потерях больших объемов крови показаны те же мероприятия, дополненные подготовкой двух доз эритроцитарной массы. Возникновение геморрагического шока при массивных кровопотерях должно быть оперативно ликвидировано выполнением ряда действий: уведомление администрации медучреждения; начало документальной фиксации ситуации; АВС-реанимация с соблюдением важных моментов: поворот влево на 15 для предупреждения аорто-кавальной компрессии и подача 100 % кислорода. Приоритет в данной ситуации – стабилизация состояния матери. Обеспечение венозного доступа (катетеризация периферических вен катетерами G16, G18), забор крови на исследования (общий анализ, коагулограмма, совместимость, по возможности – проведение прикроватного теста). Катетеризация мочевого пузыря. Заказ 4–6 единиц эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы (вводить в соотношении 1:1). Во время ожидания препаратов крови восстанавливать ОЦК инфузией раствора Рингера (первые 15 минут – 1-й л, следующие 30 минут – 2-й л). Все растворы для внутривенных вливаний обязательно подогреваются! По показаниям, в частности, при ПОНРП, применяют опиаты. Оценка витальных функций и регистрация их показателей. При наличии дистресса плода или внутриутробной гибели – ургентное кесарево сечение, а при возникновении кровотечения в периоде изгнания или в процессе кесарева сечения – максимально быстрое завершение процесса рождения плода (наложение акушерских полостных щипцов, ручное отделение плаценты, ревизия и ушивание полости матки). Назначение утеротонических препаратов. Утеротонические средства, применяемые для лечения послеродового кровотечения.
Мизопростол, в РФ не сертифицирован для борьбы с послеродовым кровотечением. Решение о назначении препарата должна решать врачебная комиссия. Доза 600 мкг, путь введения – per rectum. Карбетоцин используется только для профилактики кровотечения во время кесарева сечения. При родах через естественные родовые пути может быть использован для профилактики кровотечений у женщин высокой группы риска акушерских кровотечений. Не используется для лечения кровотечения как после родов, так и после кесарева сечения. Алгоритм ведения послеродового кровотечения
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||