Алгоритм. Алгоритм реализации кейс-менеджмента. Алгоритм реализации кейсменеджмента в деятельности специалиста по социальному сопровождению
 Скачать 284 Kb.
|
|
Алгоритм реализации кейс-менеджмента в деятельности специалиста по социальному сопровождению Алгоритм реализации кейс-менеджмента представлен следующими этапами и процедурами. Предварительный этап включает процедуры, направленные на организацию работы с целевыми группами. Он включает в себя: определение целевой группы и ее особенностей (психологических, социальных и др.); определение необходимости в дополнительных ресурсах для целевой группы создание координационного механизма (мультипрофессиональной команды; социального бюро; партнерской сети). Основной этап работы специалиста в рамках кейс-менеджера предполагает 12 процедур. 1. Набор в кейс-менеджмент. 2. Начало случая/процесс оценки случая. 3. Выбор модели кейс-менеджмента и размещения. 4. Составление краткого плана обслуживания. 5. Первоначальная полная оценка. 6. Разработка первоначального плана полного обслуживания. 7. Внедрение плана обслуживания, включая контакт с клиентом, ведение и его последующее наблюдение. 8. Повторная оценка. 9. Корректировка плана обслуживания. 10. Координация случая и консультация со специалистами. 11. Вмешательство в случае кризиса. 12. Закрытие случая. 1. Набор в кейс-менеджмент. Одной из первоочередных задач является определение принципов привлечения в программу новых клиентов. При этом очень важно найти «золотую» середину: ситуация «перегрева», когда сотрудники уже не в состоянии справиться с количеством обращений, будет так же плоха, как и ситуация отсутствия ожидаемого числа обращений. Вопросы, которые необходимо решить с самого начала: 1. Кто будет клиентами в программе? В нашем случае мы работаем с лицами, которые употребляют наркотики, имеют ВИЧ-положительный статуса, наличие комплекса социальных проблем, которых он или она не может решить самостоятельно. Рис. Алгоритм реализации кейс-менеджмента в деятельности специалиста по социальному сопровождению. 2. Как и где предполагаете распространять информацию о программе, чтобы привлечь новых клиентов? План поиска и приема в программу должен содержать стратегию по информированию целевой группы о существовании и работе программы, ее целях, месте расположения и условиях зачисления. Клиенты могут попасть в программу социального сопровоэждения посредством аутрич-программы; службы телефона доверия или специализированного социального телефона; направления специалистов из других медико-социальных служб (в первую очередь входящих в партнерскую сеть); направления из учреждений исполнения наказания; прямой рекламы (печатной, визуальной и др.). 3. Что должно происходить при первичном контакте? Задачи первичного контакта с клиентом: определить, принадлежит ли клиент к целевой группе; предоставить полную информацию об услугах службы. Каковы требования к сотрудникам, осуществляющим первичный контакт? Первичный контакт может проводить специалист по социальному сопровождению. Минимальными требованиями для таких сотрудников являются навыки консультирования, знание проблем целевой группы, владение информацией об услугах, доступных в системе социального сопровождения, и правилах предоставления услуг. 2. Краткий прием/процедура оценки представляет собой первую встречу с клиентом, целью этой встречи является сбор информации о клиенте, которая поможет в оказании ему необходимой помощи, в привлечении клиента к участию в определенной программе и продолжении оказания услуг. Краткий прием/оценка также используется для скрининга клиентов с целью определения, нужен ли им кейс-менеджмент, и если да, то для выбора типа программы кейс-менеджмента, подходящей для удовлетворения потребностей определенного клиента. Также, в течение краткого приема/процедуры оценки можно определить степень желания и готовности клиента к участию в программах кейс-менеджмента. В случае выбора модели поддерживающего кейс-менеджмента, краткий прием/процедура оценки представляет собой единственный путь определения потребностей клиента. Информация, полученная в ходе краткого приема/процедуры оценки, составляет основу краткого плана обслуживания. В применении модели поддерживающего кейс-менеджмента не требуется выполнение полной оценки. При применении модели полного кейс-менеджмента краткий прием/процедура оценки необходимы для инициации услуг кейс-менеджмента до проведения полной оценки. Специалисты социального сопровождения должны соблюдать полную конфиденциальность клиента и хранить его личную информацию в секрете в течение всего обслуживания. Требования к процедуре оценки нужд клиента. Сбор ключевой информации о клиенте, его семье, и неофициальных партнерах, оказывающих поддержку, с целью определения «приемлемости» клиента, потребности в услугах кейс-менеджмента и подбора уровня предоставления услуг. Требования по времени: Завершить в течение 15 дней с момента направления. Для ВИЧ-инфицированных, обращающихся за медицинской помощью при ВИЧ, завершить к концу приема. Критерии выполнения процедуры оценки нужд клиента. 1. Первоочередные нужды установлены во время краткого приема/процедуры оценки. 2. Быстрое обеспечение первоочередных потребностей. 3. Сбор информации во время краткого приема/процедуры оценки: а) основная информация: представление проблемы; личная и контактная информация (имя, дата рождения, адрес, телефон и т.д.); язык; демографические данные; контакты для экстренных случаев; вопросы конфиденциальности; состав семьи; медицинская страховка; подтверждение статуса ВИЧ; получение медицинского и социального обслуживания в других учреждениях, включая кейс-менеджмент; б) краткая информация о статусе заболевания и нуждах клиента: еда/одежда; финансовое положение/льготы; проживание; транспорт; юридические услуги; употребление наркотиков; психическое здоровье; насилие в семье; система поддержки; ВИЧ-инфекция, другие медицинские нужды, доступ и получение медицинского обслуживания; профилактика передачи ВИЧ/СПИД; замедление и остановка развития ВИЧ-инфекции. 4. Информация должна быть подкреплена соответствующими документами, включая разрешение на конфиденциальную информацию о ВИЧ в соответствии с законодательством и другие разрешения, согласно закону. 5. Оценка клиента на соответствие критериям участия в программах. Необходимо помнить! Первостепенными являются острые нужды клиента и/или кризисы. Если представленная проблема требует немедленного разрешения, можно сократить или отложить на другое время краткий прием/процедуру оценки, но провести его надо как можно быстрее. Кейс-менеджер должен оказать первоочередную помощь клиенту в течение недели с момента приема. Как правило, специалисты по сопровождению стремятся быстрее трансформировать запрос первого и второго типа в желание клиента измениться. Это большая ошибка. Консультант работает с существующим запросом, и это – его главная цель. Важно понимать, что даже в случае, если консультанту очевидны и не симпатичны жизненные принципы, правила, поведение, которые исповедует клиент, начинать его «воспитывать» – опасный и бесперспективный путь. Пути повышения эффективности процедуры оценки нужд клиента. Краткий прием/процедура оценки должна проводиться сотрудниками, которые имеют навыки общения с клиентами и способны проводить беседу в непринужденной обстановке, когда можно узнать всю необходимую информацию о клиенте и определить наличие потенциально неотложных ситуаций. Правильность и эффективность выбора подходящей модели кейс-менеджмента, предоставление клиенту начального кейс-менеджмента зависит от профессионализма сотрудников, а также от понимания и сочувствия к клиенту. Информация о клиенте, полученная во время краткого приема/процедуры оценки может быть предоставлена, с согласия клиента, другим сотрудникам для координации служб и во избежание дублирования работы. Для повышения эффективности, информация, полученная во время процесса скрининга на предмет «пригодности» к участию в программе может быть также использована во время проведения краткого приема/процедуры оценки. Вопросы для обсуждения в процессе проведения оценки: • употребление наркотиков (в прошлом и в настоящее время); • тип наркотика (алкоголь, табак, незаконные наркотики); • способы употребления, частота и стаж; • совместное использование инъекционного инструментария (иглы, шприцы, фильтры, вода и пр.); • ассоциированный вред и симптомы зависимости; • наличие мотивации на прекращение употребления наркотиков или использование неинъекционных способов употребления. Сбор детальной информации относительно характера употребления наркотических средств позволит оценить риск заражения и распространения инфекционных заболеваний, передающихся через кровь (ВИЧ, вирусные гепатиты), и определить возможный срок инфицирования. Наркотики, чаще всего употребляемые инъекционным путем: опиоиды (героин, опий, морфин, фентанил и бупренорфин); кокаин (в виде порошка (соль) и другие его формы); группа амфетаминов (амфетамин, метамфетамин и амфетамины типа «экстази»); седативные средства и транквилизаторы (барбитураты и бензодиазе–пины); стероиды. Вопросы для помощи при сборе наркологического анамнеза. • Вы употребляли когда-нибудь наркотики инъекционным путем? • Какие наркотики вы употребляли/употребляете инъекционным путем? • Как часто вы употребляете наркотики инъекционным путем? • Сколько раз за последние два месяца вы использовали нестерильный или чужой инструментарий? • Свой или чужой инструментарий вы использовали при последней инъекции? • Вы одалживали кому-нибудь свой инъекционный инструментарий в течение последних шести месяцев? • Известно ли вам, как можно сделать инъекционное употребление наркотиков менее опасным для здоровья? • Была ли у вас когда-нибудь передозировка? При сборе информации о психическом здоровье необходимо обратить внимание на наличие психических заболеваний у близких родственников клиента (не состоял ли клиент на учете у психиатра; какой ему был поставлен диагноз, сколько раз он проходил диспансеризацию, не было ли у него суицидальных мыслей и попыток, каковы факторы стресса). При проведении оценки социальной поддержки окружения нужно обращать внимание на экономическое положение, источники дохода, наличие жилья, работы и образования (и подтверждающих это документов), наличие криминальных историй (аресты, тюремное заключение), а также источники эмоциональной поддержки и наличие значимого окружения (друзья, родственники и т.д.), духовную поддержку. В отношении ВИЧ-положительных клиентов необходима информация о потребности в получении терапии (если таковая еще не назначена). Если клиент получает антиретровирусные препараты, необходимо выяснить, насколько он соблюдает режим терапии (прием препаратов в установленное время, режим питания и жизни; в случае возникающих проблем – что препятствует соблюдению режима). Для клиентов, еще не получающих терапию, специалист может предоставить общую информацию о лечении и внести в индивидуальный план пункт о необходимости посещения СПИД-центра для оценки состояния его иммунитета. Кроме того, клиента можно направить в группы взаимопомощи для ВИЧ-инфицированных, где ему будет предоставлена необходимая психологическая поддержка, в том числе направленная на улучшение приверженности; Для оценки поведения клиента с точки зрения снижения риска используют следующие критерии: частота использования презервативов и других средств контрацепции, умение отстаивать свои интересы в сексуальных отношениях, навык использования одноразового или стерильного инъекционного инструментария, навык более безопасных методов инъекционного употребления наркотиков, навык общения и ведения переговоров. Следует оценить ресурсы и факторы, повышающие способность клиента сохранять здоровье и практиковать безопасное поведение. Для выяснения защитных факторов, сильных сторон и умений клиента можно применять игровую форму. На стол специалиста по социальному сопровождению можно положить презервативы разных фирм-производителей. В ходе беседы консультант выясняет, какие презервативы использует клиент, как часто он их использует, где приобретает, доволен ли качеством, есть ли возле точки киоск или аптека, в которых продают презервативы, и в итоге у него появляется полная информация о знаниях и умениях клиента. Специалист может оценить те факторы, которые мешают клиенту практиковать менее опасное поведение, и тем самым повышают его уязвимость перед инфекционными заболеваниями. Барьеры для менее рискованного поведения могут включать: отсутствие знаний и наличие мифов о рисках инфицирования, связанных с тем или иным типом поведения, отсутствие доступа к чистым шприцам, иглам, презервативам, отсутствие мотивации для более безопасного поведения, культуральные и религиозные нормы, которые препятствуют использованию презервативов, юридические ограничения, стереотипы, связанные с сексуальностью, употребление наркотиков и т.д. Для сбора первичных данных о клиенте можно использовать типовую форму («Анкета клиента»). Она может быть использована в качестве основы при выработке собственного набора документов конкретного учреждения. Все запросы клиентов делятся на три основные группы: 1. Желание получить поддержку. Часто при работе с клиентами специалисту по сопровождению приходится решать задачи «сегодняшнего дня»: где ему ночевать, где и как «раздобыть» пропитание и т.д. Для этого специалистам необходима информация о наличии подобного рода услуг в своем регионе (квартале, городе, районе) и контактов с этими службами и учреждениями. 2. Необходимость получения конкретной помощи или решения конкретной ситуации. Специалисту по сопровождению необходимо выяснить, соотносимы ли требования клиента с его реальными потребностям и с возможностями сервисных служб. 3. Стремление изменить жизненную ситуацию. Такой запрос является результатом самостоятельной внутренней работы, которую клиент проделал до обращения к специалисту по сопровождению. Дополнительные материалы: формы для заполнения краткого приема/процедуры оценки и анкеты скрининга для определения степени и уровня обслуживания кейс-менеджмента. 3. Выбор модели и места кейс-менеджмента. В программы полного (комплексного) и поддерживающего кейс-менеджмента входят услуги различного уровня, в зависимости от потребностей и степени готовности клиента. Программа поддерживающего кейс-менеджмента предназначена для тех клиентов, которые нуждаются в краткосрочном обслуживании; для тех, кому необходима постоянная поддержка после полного кейс-менеджмента, или для тех, кто еще не готов участвовать в программе полного кейс-менеджмента. Программа полного (комплексного) кейс-менеджмента предназначена для людей с многочисленными и комплексными проблемами и которым нужна интенсивная и длительная поддержка. В программах, получивших разрешение на предоставление обеих моделей кейс-менеджмента, возможность перехода клиента от одной модели к другой в рамках одной программы, дает дополнительную гибкость и повышает непрерывность ухода при возникновении новых нужд клиента. Требования к процедуре выбор модели и места кейс-менеджмента. Клиенты участвуют в программе поддерживающего или полного кейс-менеджмента, которая отвечает потребностям клиента, установленным во время краткого приема/оценки, и при которой клиент готов и желает участвовать в программе. Требования по времени: по завершении краткого приема/оценки. Критерии выполнения к процедуре выбор модели и места кейс-менеджмента. 1. Определение модели кейс-менеджмента, подходящей для нужд клиента. Определение первоочередных нужд клиента. Разъяснение услуг кейс-менеджмента. Определение степени готовности и интереса к участию в программе кейс-менеджмента. Клиент участвует в программе, наиболее отвечающей его нуждам, а не нуждам учреждения на определенный момент. 2. Произведена оценка возможностей программы для клиента. Уровень ведения программы и профессиональные качества сотрудников или экспертов соответствуют потребностям клиента. В случае большого количества клиентов учреждение имеет необходимые ресурсы. Программа имеет возможности для клиентов различных культур и говорящих на различных языках. 3. Клиенты привлечены к участию в программах полного или поддерживающего кейс-менеджмента в рамках учреждения. При необходимости получено согласие на службы кейс-менеджмента. В соответствии с законом клиентом подписаны все формы согласия на раскрытие закрытой информации и конфиденциальной информации, связанной с ВИЧ-статусом. 4. Если учреждение не может предоставить клиенту услуги по ведению случая необходимого вида или уровня, то учреждение направляет клиента в другую программу кейс-менеджмента. Направление в другую программу кейс-менеджмента происходит в течение 15 дней после определения соответствующего уровня ухода. Направляющее учреждение наблюдает за клиентом и контролирует получение клиентом необходимых услуг. 5. Учреждение имеет договоренность о направлении на получение обслуживания в другие учреждения с целью обеспечения разнообразных нужд клиента. 6. Для учреждений, предоставляющих обслуживание по моделям поддерживающего и полного кейс-менеджмента: – в любое время учреждения могут назвать, какие клиенты получают полный или поддерживающий кейс-менеджмент, а также назвать общее количество клиентов, обслуживаемых по каждой модели; – правила и протоколы определяют процесс перемещения клиентов из одной модели кейс-менеджмента в другую. Необходимо помнить! При некоторых обстоятельствах клиенты с комплексными потребностями могут не согласиться участвовать в программе полного кейс-менеджмента, но согласны на поддерживающий уровень услуг. В таких случаях можно предоставлять поддерживающий кейс-менеджмент для удовлетворения безотлагательных нужд клиента или кризисных ситуаций. При повторении кризисных ситуаций необходимо приложить усилия и убедить клиента в получении полного кейс-менеджмента. Пути повышения эффективностивыполнения процедуры выбор модели и места кейс-менеджмента. Учреждение, координирующее деятельность с различными другими учреждениями и имеющее договоренность о взаимном обслуживании клиентов, лучшим образом сможет ответить на разнообразные потребности клиентов. Наиболее эффективными являются учреждения, компетентные относительно культурного уровня и основания своих клиентов, с персоналом, близким к целевому контингенту по культурному уровню и языковому владению. При направлении клиента на получение услуги кейс-менеджмента в другое учреждение выписка сопровождается документацией о последующем наблюдении и оценкой удовлетворенности самого клиента. 4. Краткий план обслуживания. В случае выбора поддерживающего кейс-менеджмента составление краткого плана обслуживания происходит совместно с кратким приемом/оценкой, далее все действия по ведению случая выполняются согласно этому плану, до тех пор, пока не будет произведена повторная оценка потребностей клиента или не произойдут какие-либо изменения обстоятельств клиента. При работе в программе полного кейс-менеджмента краткий план обслуживания представляет собой временный вариант кейс-менеджмента и предназначен в основном для удовлетворения первоочередных и срочных нужд клиента, так как при полном кейс-менеджменте для осуществления начальной оценки необходима более подробная информация. Цель работы с клиентом – обеспечение его качественно новым уровнем доступа к различным услугам, совершенствование координированной работы по его лечению, гарантии ответственности персонала службы. Реализация основной программы сопровождения осуществляется с момента заключения между клиентом и службой договора об участии в программе, который обеспечивает построение отношений в процессе сопровождения на основе соблюдения требований обеих сторон – клиента и социального бюро. Перед заключением договора важно: разъяснить клиенту суть контракта; ознакомить с программой помощи, основными методами и направлениями работы; объяснить, что именно клиенты берут на себя обязательства активно участвовать в программе и выполнять основные требования. Требования к выполнению процедуры составления кпаткого плана обслуживания. Наличие информации о нуждах клиента, установленных во время проведения краткого приема/оценки, служит основой для составления краткого плана обслуживания. Временные ограничения: после завершения. Критерии выполнения процедуры составления кпаткого плана обслуживания. 1. Составление краткого плана обслуживания, который включает в себя следующее: цель (цели); мероприятия (план работы, необходимые действия, последующее наблюдение); ответственные лица (кейс-менеджер или сотрудник учреждения, клиент, член семьи, представитель агентства); время, предполагаемое для выполнения каждого мероприятия; подпись клиента и дата выражения согласия; подпись вышестоящего лица и дата краткого приема/оценки утверждения. 2. Необходимая документация: форма плана обслуживания, содержащая перечисленную выше информацию; записи о прогрессе и участии клиента в выполнении плана обслуживания; сравнение поставленных целей и плана действий с реальными результатами. 3. Постоянное наблюдение для оценки возможностей клиента и уровня мотивации, а также для преодоления возможных препятствий. (Если клиент не может выполнить какие-либо действия или задания, необходимо использовать альтернативные подходы к их исполнению, например, развивать соответствующие навыки клиента или рассмотреть их поэтапное исполнение). Необходимо помнить! В случае, если в результате краткого приема/оценки будет установлено, что клиент в настоящее время не нуждается в каких-либо услугах, составление краткого плана обслуживания не требуется. В случае поддерживающего кейс-менеджмента надзор и одобрение вышестоящим сотрудником краткого плана обслуживания может помочь в активном мониторинге качества обслуживания, а также обеспечить правильную сортировку нужд клиента по степени важности и соотношения их плану действий. Пути повышения эффективности выполнения процедуры составления кпаткого плана обслуживания. В планах обслуживания, разработанных во время личных контактов и согласованных с клиентом, приветствуется активное участие клиента. Копия плана, предоставленная клиенту, служит свидетельством партнерских отношений, необходимых для эффективного процесса кейс-менеджмента. Измеримые цели и мероприятия, принятие во внимание физических и когнитивных возможностей клиента, наличие необходимых ресурсов, систем поддержки, интереса самого клиента – все это приводит к составлению более реалистичного и ориентированного на клиента плана. Несмотря на то, что подпись клиента выражает его согласие с предложенным планом, в любой момент он может отказаться от всего плана или от какой-то его части. Документирование новой информации или изменений плана, а также реальных результатов помогут отслеживать прогресс. Члены семьи и близкие могут помочь в том, чтобы клиент получал необходимое обслуживание. Они также могут быть включены в план обслуживания как участники в различных мероприятиях. Индивидуальный план (ИП) должен содержать краткосрочные и долговременные цели, ограниченные по времени достижения, адекватные ситуации клиента и соотносимые с возможностями консультанта и данной службы социального сопровождения. Предполагается, что в процессе разработки плана активную и даже направляющую роль играет клиент, поскольку только он в состоянии адекватно сформулировать цели работы, направленной на решение его проблем. ИП должен базироваться на информации, собранной во время оценки, и содержать: описание потребностей клиента, систематизированных по степени их приоритетности; определение специфических, фиксированных по времени достижения шагов; информацию о разделении ответственности между участниками; описание усилий, направленных на координацию процесса предоставления услуг; описание ожидаемых результатов; информацию о мероприятиях по контролю за использованием услуг; информацию по вновь появившимся потребностям, вносимым изменениям и оценке. При составлении индивидуального плана профилактики специалист и клиент определяют срок реализации плана. Этот срок зависит от личностных особенностей клиента, потребностей, поставленных в индивидуальном плане задач и мероприятий, проводимых в рамках социального сопровождения. Структура индивидуального плана достаточно проста: • имя клиента и идентификационный номер; • выявленные потребности; • дата, когда была идентифицирована потребность; • план выполнения мероприятия; • ответственный сотрудник; • дата завершения/этапа сопровождения и его результат. В индивидуальном плане необходимо указать, принимал ли клиент участие в подобных программах ранее. Если принимал, дать краткое описание программы и достигнутых результатов. Задача консультанта – «подводить» клиента к принятию правильных решений. Клиент берет на себя обязательства по выполнению задач, определенных планом, а консультант, со своей стороны, гарантирует содействие в их решении. Данные обязательства подтверждаются подписями клиента и консультанта в индивидуальном плане. План не может быть навязан клиенту. На этапе разработки он должен постоянно согласовываться с клиентом и, в конечномсчете, им принят. Если клиент высказывает несогласие с правилами сотрудничества или его запрос носит неадекватный характер, консультант вправе отказать ему в сотрудничестве. При этом консультант обязан объяснить причину своего отказа и предоставить клиенту информацию о других службах помощи. В разработке индивидуального сервисного плана специалист и клиент участвуют в равной степени. Это подталкивает клиента к принятию им решений и активному участию в процессе планирования и предоставления услуг. Специалист прежде всего отвечает за согласование плана с клиентом и, если необходимо, с членами его семьи. Роль специалиста состоит в основном в координировании работы с клиентом различных служб помощи, участие которых предусмотрено сервисным планом. План работы с клиентом является документом, в который постоянно вносятся изменения, в силу того что он систематизируется, подкрепляется документами, рассчитан на определенный период времени и дополняется необходимыми данными. В нем уточняется, как будет измеряться успех работы с клиентом, и дается та информация, на основании которой будет возможно определить степень эффективности деятельности консультанта, а также обоснование необходимости предоставления услуг или направления на их оказание. Услуги по социальному сопровождению оказываются в конфиденциальном, а не в анонимном порядке. Договор об участии в программе предполагает, что клиент предоставляет социальному работнику личную информацию на условиях неразглашения ее третьим лицам без его согласия. Для клиентов (ПИН, секс-работников, бывших осужденных), которые не являются ВИЧ-положительными, но практикуют рискованное поведение (употребление наркотиков, секс-работа), ИП обязательно должен включать список служб, занимающихся первичной профилактикой ВИЧ-инфекции (программы обмена шприцев, наркологические клиники, услуги аутрич, группы поддержки, консультирование и т.д.), куда клиенты могут быть направлены. Для ВИЧ-инфицированных клиентов индивидуальный план должен также включать программы, которые ориентированы на «позитивную профилактику» и помогают соблюдать сложный режим антиретровирусной терапии (например, группы самопомощи, «обучение равными»). 5. Начальная полная (комплексная) оценка проводится только в случае работы в программе полного (комплексного) кейс-менеджмента. Она расширяет информацию, полученную во время краткого приема/оценки для улучшения обслуживания в удовлетворении разнообразных нужд клиента, связанных со здоровьем или психологическим состоянием клиента. 60 дней, отведенные на данный этап, позволяют начать мероприятия кейс-менеджмента для решения первоочередных нужд клиента, а затем более подробно собрать информацию по оценке состояния. Программы, предлагающие модель полного кейс-менеджмента, предназначены для работы в контексте семьи клиента и системы поддержки. Полная оценка проводится с целью измерения возможностей клиента и его сильных сторон, включая поддержку семьи и близких, что может быть использовано при составлении плана обслуживания. Кейс-менеджеры с особым вниманием относятся к составлению потребностей кейс-менеджмента детей и родственников, в этом случае план организован таким образом, чтобы он мог послужить для укрепления семейной поддержки, улучшить функционирование семьи, а также для оптимального выполнения мероприятий, связанных с программой. В связи с объемом начальной полной оценки за ее выполнением необходим контроль вышестоящих сотрудников. Требования к процедуре начальной полной (комплексной) оценки. Начальная полной оценка подробно описывает медицинское, физическое и психосоциальное состояние клиента, а также его потребности, связанные с этими услугами клиента. Также происходит определение оказанных услуг и источника их оказания; неоказанных услуг; препятствия к получению каких-либо услуг; нескоординированности каких-либо услуг. Оценка включает в себя возможности клиента и его сильные стороны, включая семью и поддержку близких, которая может быть использована во время планирования. Ограничения по времени: полный кейс-менеджмент – в течение 60 дней с момента завершения краткого приема/оценки. Критерии выполнения процедуры начальной полной (комплексной) оценки. 1. Начальная полная оценка включает как минимум: А. историю болезни клиента, состояние здоровья, потребности, связанные со здоровьем: прогрессия ВИЧ-инфекции; туберкулез; гепатит; болезни, передаваемые половым путем; другие медицинские проблемы; акушерско-гинекологическая информация, в том числе наличие/отсутствие беременности в настоящее время; лекарства и приверженность; аллергии на лекарства; зубы; зрение; уход на дому; источники медицинского обслуживания в настоящее время, получение ухода и препятствия; клинические испытания; дополнительная терапия; В. состояние клиента и его потребности, связанные со следующими вопросами: питание; финансовое обеспечение; жилье (включая оценку жилищной ситуации клиента кейс-менеджером при посещении) ; транспорт; системы поддержки; установление детей, отдельная оценка нужд детей; установление родственников; оценка потребностей родственников в услугах кейс-менеджмента; оказание родительской поддержки; уведомление партнера клиента; вопросы раскрытия ВИЧ-статуса; потребление алкоголя/наркотиков/курение и состояние в настоящее время; психическое здоровье; насилие в семье; потребность в юридических услугах (волеизъявление, оформление; опекунства, споры между квартиросъемщиком и арендодателем, и т.д.); ежедневные процедуры; знание, отношение и мнение о ВИЧ-инфекции, настоящее поведение, связанное с риском, профилактика передачи; работа/учеба. С. дополнительная информация: возможности клиента и его ресурсы; получение клиентом или его родственниками обслуживания от других учреждений; краткое описание ситуации; имя сотрудника, производившего оценку и дата проведения; подпись и дата вышестоящего сотрудника, производившего надзор и одобрение. 2. Первоначальную ответственность за проведение начальной полной оценки несет кейс-менеджер, он проводит личную встречу с клиентом как минимум один раз во время проведения процесса оценки. 3. Программа процесса оценки при полном кейс-менеджменте включает в себя посещение клиента на дому. Возможны исключения. 4. Начальная полная оценка подлежит необходимой документации по форме. Необходимо помнить! В случае поддерживающего кейс-менеджмента не требуется проведение начальной полной оценки. Услуги кейс-менеджмента предоставляются на основании информации, полученной во время проведения краткого приема/оценки и согласно краткому плану обслуживания. Набор предоставляемых услуг может меняться в течение получения обслуживания и проводимых переоценок. В определенных программах полного кейс-менеджмента не требуется посещения клиента на дому, а также оценки и предоставления услуг детям и родственникам клиента. При предоставлении услуг кейс-менеджмента в медицинском учреждении, информация о клиенте раздела 1.а. может быть не включена в документацию дела клиента при условии, что эта информация находится в легкой доступности кейс-менеджера, например, на интернет-сайте. Пути повышения эффективности выполнения процедуры начальной полной (комплексной) оценки. В программах командной модели, несколько сотрудников проводят сбор сведений о клиенте и заполняют разделы оценочной формы. Однако кейс-менеджер несет полную ответственность за данный процесс и за сбор полной документации. Полная оценка, проводимая в течение определенного периода, а не за один раз, часто оказывается более всеобъемлющей и менее утомительной для клиента. Информация собирается со слов клиента и с использованием различных источников (с одобрения клиента), включая его родственников и др. Если в рамках программы невозможно обслуживание родственников и детей, им дают направление на получение услуг там, где это возможно. 6. Составление начального плана полного обслуживания. Планирование услуг представляет собой важный этап в процессе внедрения модели полного кейс-менеджмента и является руководством к дальнейшему активному, направленному, поэтапному решению проблем клиента. План полного обслуживания также может быть использован для привлечения внимания клиента и кейс-менеджера на обозначение приоритетов и расширение задач, особенно после кризисов, а также достижение поставленных задач и получение услуг в определенные и реальные шаги. Кроме того, план может послужить инструментом для проведения оценки прогресса клиента, наличия препятствий и направления дальнейшей работы. Цели, задачи и мероприятия плана обслуживания составляются с участием клиента, а также, если возможно, с участием его семьи, близких и других источников поддержки. В тех программах, где кейс-менеджмент осуществляется командой, несколько сотрудников проводят составление полного плана обслуживания. Однако кейс-менеджер несет полную ответственность за данный процесс и за составление полной документации. Требования к выполнению процедуры составление начального плана полного обслуживания. На основании потребностей клиента, установленных при проведении начальной полной оценки, составляется план полного обслуживания, выделяются приоритетные задачи. Также определяют специфические задачи, цели и мероприятия, связанные с достижением целей и выполнением поставленных задач. Ограничения по времени: полный кейс-менеджмент. Начало выполнения сразу после проведения начальной полной оценки и в течение 60 дней после завершения краткого приема/оценки. Ограничения по времени: поддерживающий кейс-менеджмент. Не требуется. Критерии выполнения процедуры составление начального плана полного обслуживания. 1. Начальный план полного обслуживания должен включать в себя как минимум: цели; мероприятия (план действий, руководства к действию, последующие задачи); ответственные за мероприятия (кейс-менеджер или группа сотрудников, сам клиент, члены его семьи, представитель учреждения); время, определенное для каждого мероприятия; подпись клиента и дата, документ соглашения. 2. Основная ответственность за составление плана обслуживания лежит на кейс-менеджере. 3. Начальный план полного обслуживания должен быть включен в общую документацию дела клиента и внесен в документы. 4. Необходимо вносить изменения в начальный план полного обслуживания в зависимости от пересмотра или изменений обстоятельств жизни клиента, его окружения или задач. Необходимо помнить! Составление начального плана полного обслуживания не требуется при модели поддерживающего кейс-менеджмента. В этом случае, используют краткий план обслуживания, который составляют во время краткого приема/оценки. В определенных программах полного кейс-менеджмента, где не требуется проведение оценки ситуации с детьми и родственниками, предоставление обслуживания этой категории также может варьироваться в рамках программы. Пути повышения эффективности выполнения процедуры составление начального плана полного обслуживания.. В планах обслуживания, разработанных во время личных контактов и согласованных с клиентом, приветствуется активное участие клиента. Копия плана, предоставленная клиенту, служит свидетельством партнерских отношений, необходимых для эффективного процесса кейс-менеджмента. Соотношение целей и действий с физическими и когнитивными возможностями клиента, наличие необходимых ресурсов, систем поддержки, интереса самого клиента – все это может помочь составлению наиболее реалистичного, ориентированного на клиента, плана. Несмотря на то, что подпись клиента выражает его согласие с предложенным планом, в любой момент он может отказаться от всего плана или от какой-то его части. Поступления новой информации, изменения плана обслуживания, а также реальные результаты помогут отслеживать прогрессирование клиента. Члены семьи и близкие могут помочь в том, чтобы клиент получал необходимое обслуживание. Они также могут быть включены в план обслуживания как участники в различных мероприятиях. 7. Внедрение плана обслуживания: контакты с клиентом, ведение клиента и последующее наблюдение. Внедрение и начало работы плана обслуживания представляет из себя основную часть работы кейс-менеджмента. Внедрение планов обслуживания, краткого или полного, включает в себя выполнение задач, указанных в плане. Это может заключаться в следующем: - обеспечение личного контакта с клиентом, по телефону или письменно, - помощь клиенту или его родственникам в обращении за услугами, - помощь в организации услуг, встреч, подтверждение времени оказания услуги, - поддержка клиента или его родственников в выполнении задач, на которые они согласились, - непосредственное обучение клиента или его родственников, при необходимости, - поддержка клиента или его родственников в преодолении различных препятствий и в получении необходимого обслуживания, - посредничество и юридическая поддержка при необходимости, - другие действия кейс-менеджмента, согласно нуждам клиента и согласно программе. Обычно вид и количество контактов с клиентом должны быть согласованы с нуждами клиента. Однако, некоторые программы Института СПИДа могут содержать необходимый минимум встреч с клиентом определенного вида и содержания. В случае модели полного кейс-менеджмента контакты с клиентом достаточно часты, а кейс-менеджмент достаточно интенсивен для профилактики определенных проблем, стабилизации статуса клиента, предотвращения кризисов и поддержки клиента в выполнении задач программы. В данном случае личные контакты являются оптимальными, в том числе посещения на дому и сопровождение сотрудником кейс-менеджмента к месту получения услуги. Что касается модели поддерживающего кейс-менеджмента, то контакт с клиентом может быть ограничен наблюдением, выдачей направлений на обслуживание, а также установлением факта получения услуг и оценкой удовлетворения нужд клиента получаемым обслуживанием. Требования к выполнению процедуры внедрение плана обслуживания: контакты с клиентом, ведение клиента и последующее наблюдение. Предоставление услуг кейс-менеджмента, указанных в кратком или полном плане обслуживания, начинается сразу после составления этих планов. Контакт с клиентом происходит на основании его потребности в этом. Статус клиента находится под наблюдением. Сотрудники кейс-менеджмента ведут наблюдения и определяют целесообразность определенных услуг. Модели полного и поддерживающего кейс-менеджмента. Каждая программа может устанавливать разную частоту и тип контакта с клиентом. Критерии выполнения процедуры внедрение плана обслуживания: контакты с клиентом, ведение клиента и последующее наблюдение. 1. Сотрудник кейс-менеджмента несет ответственность за контролирование процесса внедрения плана обслуживания. 2. Ведение записей прогрессирования поможет установить преимущества и пользу от усилий сотрудника кейс-менеджмента для клиента и его родственников, а также выявить реальные результаты процесса. 3. В формах, которые находятся у клиента, ведется запись посещений кейс-менеджера или группы, смысл и частота посещений, в зависимости от нужды клиента. 4. Документация, заполняемая клиентом, составляется при контакте с кейс-менеджером, которая происходит после организации услуг. Характеристики услуг: оказание услуг соответствовало ожиданиям, клиент принял услугу, оказанная услуга удовлетворила клиента, потребность в этой услуге сохранилась, позитивный результат услуги. 5. Кейс-менеджер решает затруднения в оказании услуги. 6. Статус клиента или его родственников постоянно подвергается мониторингу. 7. Необходимо строго соблюдать право клиента на сокрытие личной информации и на конфиденциальность при контактах с другими учреждениями или отдельными людьми. При получении согласия клиента на консультацию с другими учреждениями, представляющий услуги должен следовать российскому законодательству, где указана конфиденциальность информации, касающейся ВИЧ-инфекции. 8. Конфиденциальная информация, касающаяся ВИЧ, а также документация клиентов должна быть защищена от неавторизованного доступа. Необходимо помнить! В случае программ поддерживающего кейс-менеджмента посещение на дому не требуется. В определенных программах полного кейс-менеджмента посещение на дому также не является необходимостью. Пути повышения эффективности выполнения процедуры внедрения плана обслуживания: контакты с клиентом, ведение клиента и последующее наблюдение. Организации, предоставляющие соответствующие услуги, должны принимать непосредственное участие в разработке плана работы с клиентом, в той степени, в которой это возможно. Даже в случае, если личная встреча с клиентом в организации, которая будет предоставлять клиенту определенные услуги, невозможна, необходимо определить ответственное лицо, отвечающее за контроль над процессом их предоставления в соответствии с установленными ИП временными рамками. Запросы, требующие для своего решения некоторого времени (например, обеспечение жильем), рекомендуется оформлять в виде списков «ожидающих решения». Клиенту в этом случае необходимо объяснить, как протекает процесс занесения в список и сколько времени может потребоваться на его реализацию. Консультанты должны обсуждать с клиентом преимущества и недостатки каждого возможного варианта, а также, при желании клиента, помогать ему в выборе конкретного лица/организации, к которому/в которую он мог бы обратиться за помощью. Сопровождение клиента включает работу консультанта по психологической поддержке и консультирование. Психологическая поддержка необходима для укрепления мотивации клиента на социальную адаптацию и укрепление здоровья. Учитывая комплекс социальных проблем клиента, его ВИЧ-статус, отношение близких, а также дискриминацию в обществе, психологическая поддержка может стать определяющей в формировании позитивной мотивации клиента, его уверенности, желании «быть кому-то нужным». Поддерживающее консультирование является основным механизмом социального сопровождения. Задачи поддерживающего консультирования заключаются в оценке ситуации клиента на момент контакта, выявлении проблемы, требующей незамедлительного вмешательства, предоставлении клиенту рекомендаций и полезной информации, а также в оказании ему психологической поддержки. При консультировании используется индивидуальный подход, адаптированный к потребностям конкретного клиента. Работа с факторами, влияющими на изменение рискованного поведения клиента, проводится с учетом его готовности к переменам: осознание риска и собственной уязвимости, понимание возможностей к преодолению социальных барьеров, наличие/ отсутствие социальной поддержки и др. Клиент-центрированное консультирование является базисной составляющей социального сопровождения. Цель консультирования по вопросам ВИЧ-инфекции – стимулировать такие изменения в поведении человека, которые помогут ему снизить риск заражения ВИЧ-инфекцией. Консультирование по результатам, символические «контракты» с целью закрепления достигнутых перемен, определение новых целей, обсуждение возникших проблем, поощрение чувства удовлетворения собой, как результат осознанной возможности изменить собственное рискованное поведение. Если человек никогда не проходил тестирование на ВИЧ-инфекцию и не знает своего статуса, может понадобиться краткосрочное консультирование по подготовке (дотестовое консультирование). Главная его цель – объяснить клиенту, зачем и как оно проводится, какие преимущества появляются у человека, знающего о своем статусе. При работе с клиентом, употребляющим наркотики, можно использовать консультирование, при котором затрагиваются факторы и проблемы, ассоциированные с приемом разных типов наркотиков (консультирование по вопросам наркотической зависимости). Обязательным компонентом данного консультирования является информирование клиента о рисках, связанных с употреблением наркотиков, и методах снижения вреда (дезинфекция инструментария, профилактика передозировок и т.д.). 8. Повторная оценка. Повторная оценка представляет собой возможность наблюдать прогресс клиента, учесть его успехи и препятствия, а также оценить эффективность и смысл прошедших мероприятий. Вместе с внесением изменений в план обслуживания, также будет полезно установить степень пригодности настоящего уровня и состава обслуживания, модель программы кейс-менеджмента. В некоторых случаях бывает нужно предложить клиенту альтернативные варианты. Требования к выполнению процедуры повторной оценки. Роль повторной оценки заключается в определении функционирования клиента, состояния его здоровья и психосоциального статуса; отслеживании изменений, произошедших с момента начальной или наиболее поздней оценки, а также в установлении нужд клиента, новых или оставшихся. Ограничения по времени: полный кейс-менеджмент. Полная повторная оценка имеет место через 180 дней после проведения начальной полной оценки. Далее, каждые 180 дней или чаще, если обстоятельства клиента сильно изменятся. Ограничения по времени: поддерживающий кейс-менеджмент. Краткая повторная оценка имеет место через 180 дней после проведения краткого приема/ оценки. Далее, каждые 180 дней или чаще, если обстоятельства клиента сильно изменятся. Повторная оценка происходит через 90 дней после завершения начальной полной оценки и далее каждые 90 дней. Ограничения по времени: для тех, кто неинтенсивно участвует в программе кейс-менеджмента, предполагается ежегодная краткая повторная оценка. Для тех, кто активно участвует в программе кейс-менеджмента, предполагается повторная оценка каждые 180 дней или чаще, если обстоятельства клиента сильно изменятся. Критерии выполнения процедуры повторной оценки. Программы полного кейс-менеджмента. 1. Каждая повторная оценка должна включать следующие мероприятия: а) новейшая информация о клиенте, контактные и паспортные данные, контакты в случае чрезвычайных ситуаций, вопросы конфиденциальности, состав семьи, другие источники получения медицинского и социального обслуживания, включая других сотрудников кейс-менеджмента; б) новейшая информация об историю болезни клиента, состоянии здоровья, нужды, связанные со здоровьем: прогресс ВИЧ-инфекции, туберкулез, гепатит, болезни, передаваемые половым путем, другие медицинские проблемы, акушерско-гинекологические вопросы, а также наличие / отсутствие беременности в настоящее время, лекарства и прием их по плану, аллергии на лекарства, состояние и уход за зубами, состояние и уход за зрением, уход на дому, источники медицинского обслуживания в настоящее время, клинические испытания, дополнительная терапия; в) новейшая информация о состоянии клиента и его нужд, связанных со следующими вопросами: питание, финансовое обеспечение, жилье (включая оценку жилищной ситуации клиента, после посещения кейс-менеджером), транспорт, системы поддержки, установление детей, отдельная оценка нужд детей, установление родственников, оценка потребностей родственников в услугах кейс-менеджмента. оказание родительской поддержки, уведомление партнера клиента, обнаружение статуса ВИЧ-инфицированного, история злоупотребления алкоголя/наркотиков/курение и состояние в настоящее время, психическое здоровье, насилие в семье, потребность в юридических услугах (волеизъявление, выбор опекунов и т.д.), ежедневные процедуры, знание, отношение и мнения о ВИЧ-инфекции, настоящее поведение, связанное с риском, предохранение от передачи заболевания, работа/учеба; г) дополнительная информация: получение клиентом или его родственниками обслуживания от других учреждений, краткое содержание жизни, имя сотрудника, производившего оценку и дата проведения. 2. Первоначальную ответственность за проведение Начальной полной оценки несет кейс-менеджер, он проводит личную встречу с клиентом как минимум один раз во время проведения процесса оценки. 3. Программа полного кейс-менеджмента включает в себя посещения клиента на дому, который проводится во время процесса оценки. Возможны исключения. 4. Начальная полная оценка подлежит документированию. 5. Документация должна включать в себя соответствующие документы, в частности, разрешение на доступ к конфиденциальной информации, касающейся ВИЧ-инфекции, а также другие документы. 6. Методы и правила кейс-менеджмента включают в себя руководства по проведению полной повторной оценки, ответственных сотрудников и вышестоящих сотрудников для наблюдения и одобрения процесса. Программы поддерживающего кейс-менеджмента: 1. Каждая краткая повторная оценка должна включать следующее: нужды клиента в настоящее время; обновленная информация о клиенте: контакты в настоящее время и идентификационная информация, контакты в случае чрезвычайных ситуаций, вопросы конфиденциальности, состав семьи, другие источники получения медицинского и социального обслуживания, включая других сотрудников кейс-менеджмента; новейшая информация о состоянии клиента и его нужд, связанных со следующими вопросами: питание/одежда, финансовое обеспечение/льготы, жилье, транспорт, юридические вопросы, история злоупотреблений, психическое здоровье, насилие в семье, ВИЧ-инфекция и другие медицинские вопросы, знание, отношение и мнения о ВИЧ-инфекции, настоящее поведение, связанное с риском, предохранение от передачи заболевания, системы поддержки. 2. Основную ответственность за проведение краткой повторной оценки несет сотрудник кейс-менеджмента. Проведение краткой повторной оценки производится по телефону или при личной встрече. 3. В случае работы в программе поддерживающего кейс-менеджмента, заключение краткой повторной оценки должно быть составлено в виде таблицы. В качестве документа проведения краткой повторной оценки можно использовать новую или текущую обновленную форму краткого приема/оценки, специально предназначенную форму или же детальное описание успехов и прогрессирования клиента в том, что касается пунктов с 1а до 1с. 4. Документация должна включать в себя соответствующие документы, в частности, разрешение на доступ к конфиденциальной информации, а также другие документы. 5. Методы и правила кейс-менеджмента включают в себя руководства проведения полной повторной оценки, ответственных сотрудников и вышестоящих сотрудников для наблюдения и одобрения процесса. Пути повышения эффективности выполнения процедуры повторной оценки. Обсуждение случая с основными участниками, проведенное до или после процедуры повторной оценки поможет увеличить, а также уточнить информацию по данному случаю и, кроме того, участники случая смогут принять непосредственное участие в планировании обслуживания. Также смотрите пути повышения эффективности в разделе «полная оценка». Дополнительные материалы: формы документов для выполнения начальной полной оценки. 9. Обновление плана обслуживания. Повторная оценка всегда сопровождается пересмотром Плана обслуживания. Однако, план обслуживания может быть пересмотрен и между проведением повторных оценок для оптимального следования целям и потребностям клиента в планировании обслуживания. Требования к выполнению процедуры обновление плана обслуживания. Составление нового или обновление предыдущего плана обслуживания необходимо после проведения каждой повторной оценки или чаще в зависимости от изменений нужд или обстоятельств клиента, для оптимального соответствия задач и потребностей клиента и мероприятиям по ведению случая. 1. В программах полного кейс-менеджмента составление полного плана обслуживания происходит после каждой полной повторной оценки. 2. В случае программ поддерживающего кейс-менеджмента составление краткого плана обслуживания происходит при каждом проведении краткой повторной оценки. Пути повышения эффективности выполнения процедуры обновление плана обслуживания. Смотрите пути повышения эффективности, описанные в разделе краткого или полного плана обслуживания. 10. Координирование и обсуждение случая. Координирование случая представляет собой осуществление общения, обмен информацией и сотрудничество. Координирование случая происходит с регулярной частотой и включает кейс-менеджеров и других сотрудников, участвующих в обслуживании клиента. Координирование случая происходит внутри учреждения и между учреждениями и может включать в себя координирование услуг, уменьшение препятствий в доступе к тем или иным услугам, установление необходимых связей, а также другие мероприятия. Обсуждение случая отличается от обязательной работы по координированию случая. Это более формальное, спланированное и структурированное мероприятие, которое происходит отдельно от плановых контактов. Целью обсуждения случая является обеспечение целостных, скоординированных и интегрированных услуг сотрудниками, а также уменьшение дублирования предоставляемого обслуживания. Обсуждение случая – это обычно общее мероприятие, в котором участвуют по одному или по нескольку сотрудников из одного или нескольких учреждений, а также, если это целесообразно, клиент и близкие. Обсуждение случая необходимо для установления и уточнения вопросов, касающихся статуса клиента или его родственников, их нужд и задач, для проведения обзора мероприятий, оценки прогрессирования клиента, препятствий на пути решения поставленных задач. Кроме того, определение ролей и обязанностей, разрешение конфликтных ситуаций и составление стратегических планов, оценка настоящего плана обслуживания происходит в основном путем проведения обсуждений случаев. Обсуждение случая можно проводить в виде встреч или видеоконференций через определенные интервалы времени или при возникновении необходимости в виде значительных изменений. Результаты обсуждения случая должны быть занесены в документацию клиента. Требования к выполнению процедуры координирование и обсуждение случая. В программах поддерживающего или полного кейс-менеджмента процедура координирование необходимых услуг входит в обязательную часть программы, на протяжении обслуживания, координированию подлежат услуги, предоставляемые в других учреждениях, медицинскоеи немедицинское обслуживание, услуги социальной поддержки. Обсуждение случая представляет собой особый путь координирования предоставляемых услуг. Ограничения по времени: обсуждение случая в рамках программы полного кейс-менеджмента. Как минимум каждые 180 дней. При возникновении необходимости. Ограничения по времени: обсуждение случая в рамках программы поддерживающего кейс-менеджмента. Не обязательно для проведения. Рекомендуется при необходимости. Критерии выполнения процедуры координирование и обсуждение случая. 1. Мероприятия, проводимые по координированию случая, включают в себя частые контакты с сотрудниками других учреждений, предоставляющими услуги. Результаты мероприятий по координнации должны быть занесены в документацию клиента и записи его прогрессирования. 2. Результаты обсуждения случая с основными учреждениями, предоставляющими услуги, должны быть занесены в документацию клиента и записи его прогрессирования. 3. Право клиента на конфиденциальность и сохранность информации должно быть сохранено при контактах с учреждениями, предоставляющими услуги. Необходимо получить согласие клиента на консультацию с другими учреждениями, предоставляющими услуги. Действия учреждения, предоставляющего услуги, должны быть согласованы российским законодательством. Пути повышения эффективности выполнения процедуры координирование и обсуждение случая. Применение формы для проведения обсуждения случая поможет более эффективному ведению записей участников, обсуждаемых тем, а также необходимого последующего наблюдения клиента. Подобные формы раздают участникам, используя форму, участник обсуждения случая помнит о своем участии, роли и мероприятиях данного обсуждения. Обсуждение случая, которое проводится путем встречи лицом к лицу всех участников, будет гораздо эффективнее в плане выяснения спорных вопросов и разрешения конфликтов, чем обсуждение случая, проводимое посредством других способов, например, телеконференции. Личное участие клиента в обсуждении случая совместно с кейс-менеджером поможет прояснить его роль в процессе кейс-менеджмента и побудит к более активному участию. Для того, чтобы все эти службы были открыты и доступны для клиентов, сотрудники программы СС должны иметь определенные договорные обязательства, зафиксированные документально (договор о сотрудничестве, меморандум взаимопонимания и др.). Им надлежит не только отправлять (перенаправлять) клиентов в другие службы и программы, но затем проверять, воспользовались ли они предложенными услугами. В некоторых случаях может оказаться необходимым сопроводить клиента в такую службу. Эффективная координация и контроль за использованием услуг возможны лишь тогда, когда специалисты владеют полной информацией о поставщиках данного вида услуг (адрес, телефон, перечень услуг, условия для получения данных услуг, часы работы и др.). Сотрудники социального бюро должны регулярно делать картирование (создание карты) медико-социальных служб и организаций, которые имеются на данной территории, и проверять, функционируют ли они в соответствии с заявленными целями. Поскольку некоторые клиенты уже могут получать какие-то услуги (например, состоять участниками программы обмена шприцев), задача специалиста – вступить в контакт с этой организацией и обсудить вопросы дальнейшей работы с данными клиентами. Подобное взаимодействие должно обсуждаться с клиентом. В некоторых случаях может понадобиться письменное согласие клиента на то, что его случай будет обсуждаться с другими поставщиками услуг. Для отслеживания прогресса в жизни клиента и внесения поправок в его ИП в связи с изменяющимися потребностями специалисту следует регулярно проводить с ним встречи. В некоторых ситуациях консультант может посещать место проживания клиента. Самая сложная проблема в социальном сопровождении – удержание клиента в программе. По мере решения «мешающих» ему жить проблем потребность в услугах по социальному сопровождению может терять свою остроту. У человека складывается впечатление, что «все разрешилось» и находиться в программе больше незачем. В этой ситуации в первую очередь надо внимательно изучить причины данного решения. Если оно вызвано убеждением, что помощь в решении проблем уже оказана, человек удовлетворен и дальше способен справляться самостоятельно, это следует воспринимать, как нормальный итог социального сопровождения. Но если клиент покидает программу в силу иных обстоятельств, требуется дополнительный анализ ситуации, и в каждом случае необходим индивидуальный подход. Сотрудникам программы нужно выработать внутренние правила для принятия решения в подобных ситуациях: продолжать работать с клиентом или прекращать работу в силу количества пропущенных встреч, непосещения служб, куда он был направлен, и т.д. Для повышения эффективности социального сопровождения специалист может использовать ряд приемов: выписка для клиентов самых необходимых данных об организации или учреждении: их адрес и номер телефона, фамилию, имя, отчество специалиста (если это возможно), разъяснения пути следования и подходящего транспорта; сопроводительное письмо (клиент имеет на руках ясное описание причин и цели обращения в учреждение, а учреждение – четкое представление о том, что ожидает от него клиент); сообщение клиенту фамилии и имени специалиста, к которому ему следует обратиться; звонок в учреждение и сообщение необходимых сведений о клиенте; инструктаж клиента или лица его сопровождающего; «письмо-обращение» – средство общения через лист бумаги, с отсроченной обратной связью или без нее, цель которого сообщить информацию или затребовать ее, ходатайство (удовлетворение каких-либо потребностей клиента), защита прав клиента. 11. Вмешательство в случае кризиса. Благодаря определенной политике действий и специального обучения персонала действиям в кризисных ситуациях, возможно быстрое разрешение чрезвычайной ситуации и сведение до минимума неблагоприятных последствий (медицинских, социальных, физических или эмоциональных). Требования к выполнению процедуры вмешательство в случае кризиса. В учреждении существует специально принятая тактика действий и мер для немедленного и эффективного разрешения чрезвычайных ситуаций. Клиенты знают, куда обратится для наблюдения после кризиса. 1. Всем клиентам предоставляют все необходимые контакты для обращения в случае чрезвычайной ситуации, эта информация включает в себя необходимые услуги и ресурсы для использования во внерабочее время. 2. Необходимость составления кризисного плана устанавливается для каждого клиента индивидуально. Индивидуальный план действия в случае кризиса должен содержать информацию для доступа к необходимым услугам в течение 24 часов. 3. Сотрудники кейс-менеджмента прошли специальное обучение и знают, как действовать в случае возникновения кризисных ситуаций. Пути повышения эффективности выполнения процедуры вмешательство в случае кризиса.. Каждый план действия в кризисных ситуациях разработан индивидуально для каждого клиента. Составление плана необходимо для того, чтобы скоординировать действия клиента и доступ к необходимым услугам в случае кризиса, план содержит необходимую контактную информация и инструкции. Содержание и объем плана согласуется с возникновением у клиента проблем со здоровьем или определенных жизненных обстоятельств. Например, в случае клиентов, имеющих определенные психические проблемы или находящихся в группе риска насилия в семье, должен быть составлен план, который включает в себя профилактику данных проблем для минимизации последствий кризисной ситуации. Специалисты по социальному сопровождению обсуждают с клиентом причины возникновения кризисной ситуации. Специалисты по социальному сопровождению имеют необходимые ресурсы для обеспечения качественного и правильного вмешательства в кризисную ситуацию. Программа должна включать в себя алгоритм оценки индивидуального использования услуг по вмешательству в кризисную ситуацию (например, частота и повторение кризисных ситуаций, разрешение кризисных ситуаций), с целью минимизации ситуаций, ведущих к появлению кризисов. 12. Закрытие случая. В случае клиентов, которые больше не участвуют в каком-либо кейс-менеджменте, предполагается закрытие случая. Краткий обзор случая, проводимый при закрытии, обычно включает в себя отметки о прогрессировании клиента в выполнении намеченных задач. Обычно причины для закрытия дела включают в себя следующее: -клиент потерял интерес к программе или не участвует в обслуживании, -клиент сам хочет завершить обслуживание, -переезд клиента в другое место, вне зоны обслуживания, -взаимное соглашение, -клиент более не нуждается в обслуживании, -клиент выполнил задачи, поставленные в программе по ведению случая, -клиент больше не подходит по критериям «пригодности». Требования в выполнению процедуры закрытия случая. После окончания активного обслуживания по ведению случая, случай клиента закрывают. Закрытие случая сопровождается составлением краткого обзора случая. Документация, составляемая при закрытии случая, включает в себя указание причины закрытия случая и краткий обзор случая. Пути повышения эффективности выполнения процедуры закрытия случая. Специалисты по социальному сопровождению предпринимают попытки вернуть утраченный интерес и желание клиента к участию в программе. Такие попытки могут включать посещения на дому, письма по почте или электронные, телефонные звонки. Также, может быть необходим контакт с учреждениями, предоставляющими медицинское и социальное обслуживание клиенту (с предварительного согласия клиента). При прекращении обслуживания, можно, при необходимости, провести заключительное собеседование. Специалисты по социальному сопровождению должны стремиться сохранить всю документацию для дальнейшего использования при контактах с учреждениями, предоставляющими обслуживание. |