Алгоритмы диагностики
 Скачать 1.46 Mb.
|
|
С.С.Вялов Издание 8-е, переработанное и дополненное АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ Москва «МЕДпресс-информ» 2020 В книге изложено множество симптомов разных болезней, расстройств и нарушений. Что скрывается за каждым симптомом, как и почему он мог появиться у человека, узнать, какая болезнь (диагноз) по симптому, – это и есть назначение настоящей книги. Содержание книги представлено схемами, таблицами, авторскими и классическими иллюстрациями. К каждому симптому предложен перечень действий – алгоритм, позволяющий уточнить или определить за- болевание, от симптома болезни перейти к диагнозу. Настоящая «диагностическая книга» представит большой практический интерес для терапевтов, врачей общей практики, онкологов, дерматологов, инфекционистов и врачей других специальностей. УДК 616-07:611.1/.9 ББК 53.4:54.1 B99 УДК 616-07:611.1/.9 ББК 53.4:54.1 Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав. Книга печатается в авторской редакции. Вялов, Сергей Сергеевич. Алгоритмы диагностики (от симптома к диагнозу) : монография / С.С.Вялов. – 8-е изд., перераб. и доп. – Москва : МЕДпресс-информ, 2020. – 176 с. : ил. ISBN 978-5-00030-751-9 В99 ISBN 978-5-00030-751-9 © Вялов С.С., 2010, 2012, 2020 © Оформление, оригинал-макет. Издательство «МЕДпресс-информ», 2010, 2012, 2020 3 СОДЕРЖАНИЕ Предисловие. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Список сокращений. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Глава 1. Симптомы болезней . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Глава 2. Симптомы болезней специфичные . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Глава 3. Самодиагностика, самообследование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Это интересно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Алфавитный указатель . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 4 ПРЕДИСЛОВИЕ Диагностика была и остается одним из самых сложных и напряженных этапов работы врача. С первого знакомства с пациентом все наши усилия направлены на постановку верного диагноза. Поэтому задача сокращения пути диагностического поиска в медицинской практике всегда была и будет актуальной. Автором проведены большое количество клинических исследований и ретроспективный анализ диагностически сложных случаев заболеваний в общей врачебной практике, использована актуальная российская и зарубежная научно-практическая литература. Все это позволило интегрировать сложные разделы диагностики в краткие структурные логические схемы диагностического поиска – алгоритмы. Такое представление путей поиска диагноза позволит предположить вероятное заболевание и понять, какими действиями нужно уточнить предполагаемый диагноз. В книге в форме кратких алгоритмов представлен путь от приема пациента, ключевым моментом которого является проблема, к цели: симптом → диагноз. Для более четкого понимания проблем паци- ента текст содержит схемы, таблицы, авторские и классические иллюстрации, справочную информацию. В настоящем издании книги учтены пожелания и предложения читателей, тем не менее автор с благо- дарностью примет все пожелания и предложения при дальнейшей работе над книгой, которые можно отправить по адресу vyalovss@yandex.ru. Предлагаемая книга окажет существенную помощь терапевтам, врачам общей практики, врачам раз- ных специальностей, студентам медицинских вузов в оперативном принятии диагностических решений, а также в клиническом понимании проблем пациента. Зав. кафедрой семейной медицины, доктор медицинских наук, профессор С.А.Чорбинская ГЛАВА 1 Симптомы болезней Я был бы счастлив, если бы половина моих диагнозов соответствовала истине… С.П.Боткин (1832–1889), русский терапевт, профессор 8 8 АЛОПЕЦИЯ ПРИЗНАК РАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ 1. Пациентка К., 36 лет. Гипопаратиреоз – очаговое выпадение волос (алопеция). 2. Пациентка М., 39 лет. Лимфосаркома – очаговое выпадение волос (алопеция). 1 2 9 Варианты диагностического поиска АЛОПЕЦИЯ Алопеция (облысение, плешивость) – патологическое выпадение волос Дифференциально-диагностические исследования АТ+АГ к ВИЧ. Anti-HAV IgM. Anti-HCV IgM. HBsAg. TPHA. RPR(RW). ОАК. ОАМ. Копрограмма. СРБ. РФ. Креатинин. Протромбин. Глюкоза. Амилаза. Т 3 . Т 4 . ТТГ. АТ на кандидоз. Рентг.гр.кл. Хирург. Онколог. Инфекционист. Дерма- толог. Гинеколог. Эндокринолог • Сифилис-2 (мелкоочаговая алопеция) • Трихомикозы • Гипопаратиреоз • Тиреотоксикоз • Тиреоидит лимфоцитарный • Надпочечниковая недостаточность • Кандидоз гранулематозный • Сахарный диабет • Лишай плоский • Системная красная волчанка • Андрогенетические нарушения • Трихотилломания • Дерматофития волосистой части головы • Травматические поражения • Аутоиммунные заболевания • Патология стержня волос врожденная или приоб- ретенная • Непослушные волосы • Нарушения цикла роста волос • Опухоли • Ожоги • Витилиго • Стрессы • Пременопауза. Постменопауза • Нарушения питания (недостаточность биотина, цинка, железа) • Белково-энергетическая недостаточность • Гипервитаминоз А (ретиноиды) • Лекарственные препараты (вальпроевая кислота, контрацептивы и др.) • Рубцовые изменения кожи 9 10 10 АМЕНОРЕЯ ПРИ СИНДРОМЕ ШЕРШЕВСКОГОТЕРНЕРА Низкая линия волос Снижение мимики («маска сфинкса») Складка на шее Сужение аорты Неразвитые молочные железы Деформация локтя Рудиментарные яичники Отсутствие менструаций (аменорея) Аномально низкий рост Грудная клетка бочкообразной формы Широко расставленные соски Короткая пясть Маленькие ногти Пигментные пятна на коже 51 ВЫДЕЛЕНИЯ ИЗ СОСКА ГАЛАКТОРЕЯ Выделения из соска (галакторея) – это выделение из одной или двух молочных желез молока, молозива или жидкости другого происхождения Дифференциально-диагностические исследования ОАК. ОАМ. Т 3 . Т 4 . АТ-ТП. ТТГ. АКТГ. ФСГ. ЛГ. Пролактин. Прогестерон. Эстрадиол. Тестостерон. β-ХГЧ. Лактоген. 17-ОН. Маркеры инфекций, онкомаркеры. УЗИ мол. желез. Рентг.гр.кл. Маммография. МРТ. Онколог. Невролог. Эндокринолог. Гинеколог • Рак молочной железы • Болезнь Фроммеля или синдром Киари–Фроммеля (синдром аменореи-галактореи) • Диффузное поражение мозга (травматическая энцефалопа- тия, туберозный склероз) • Саркоидоз • Лишай опоясывающий • После торакотомии, лапаротомии • После раздражения подмышечной впадины костылем • Опухоль гипофиза • Пролактинсекретирующая аденома • Хромофобная аденома • Тиреотропная аденома • Болезнь Кушинга • Опухоли надпочечника феминизирующие • Рак овсяноклеточный • Хориокарцинома • Гипернефрома • Пузырный занос • Тератома яичника • Миелома • Синдром поликистозных яичников • Гормональные препараты • Гипотиреоз • Гипертиреоз • Гипофизарный ТТГ-тиреотоксикоз Выделения из соска у мужчин (галакторея): • Акромегалия • Дисфункция яичек • После химиотерапии • Восстановление после голодания • Лекарственные препараты Выделения из соска у детей (галакторея): • Эндокринные нарушения • эстрогена и пролактина • гормонов материнского организма и плаценты («ведьмино молоко» = hexen-milch – нем., у грудных детей) 51 52 52 ГЕПАТОМЕГАЛИЯ: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Гепатомегалия: варианты заболеваний, при которых наблюдается увеличение печени. Акромегалия Инфекционный мононуклеоз Опухоль легких с метастазами Поддиафрагмальный абсцесс Лейкемия и другие заболевания крови Болезнь Ходжкина Туберкулез Хроническая сердечная недостаточность Миелоидная метаплазия Пернициозная анемия Опухоль толстого кишечника с метастазами Пациент В., 50 лет. Полимиозит: периодически крапивница, зуд и мышечная слабость – единственные проявле- ния. Сыпь локализована по всей волосистой части головы, на лице, шее, туловище. КРАПИВНИЦА ПРИЗНАК ПОЛИМИОЗИТА 80 Пациент М., 43 лет. Аллергическая реакция на парацетамол – крапивница (волдыри – бледные папулы и бляшки, выступающие над поверхностью кожи, зудящие, диаметр 1–8 см, границы четкие. КРАПИВНИЦА ПРИ АЛЛЕРГИИ НА ЛЕКАРСТВА 81 КРАПИВНИЦА Крапивница – появление на коже зудящих волдырей – бледные папулы и бляшки, выступающие над поверхностью кожи, диаметр 1–8 см, границы четкие. Отек поверхностный (при отеке Квинке отек глубокий, границы поражения расплывчатые) Дифференциально-диагностические исследования АТ+АГ к ВИЧ. Anti-HAV IgM. Anti-HCV IgM. HBsAg. TPHA. RPR(RW). ОАК. ОАМ. Копрограмма. Анализ кала на микрофлору кишечника. Кальпротектин. IgE. СРБ. Маркеры инфекций, паразитов. Рентг.гр.кл. Инфекционист. Гастроэнтеролог. Дерматолог. Терапевт. Иммунолог. Аллерголог А. Иммунные реакции: • Крапивница, обусловленная IgE-комплементом • Аутоиммунная крапивница • Аллергическая контактная крапивница Б. Воздействие физических факторов: • Дермографизм уртикарный • Солнечная, холодовая крапивница • Холинергическая крапивница • Отек Квинке • Телеангиоэктазия наследственная В. Разные группы болезней: • Анафилактоидные реакции • Идиопатическая хроническая крапивница • Простая контактная крапивница • Васкулит уртикарный • Системная красная волчанка • Дерматомиозит • Полимиозит • Воспалительные заболевания кишечника • Дисбактериоз кишечника • Реакция на химические вещества • Реакция на лекарственные препараты • Реакция на пищевые продукты Г. Инфекции: • Лептоспироз • Энтеровирусная экзантема • Эритема экссудативная • Вирусный гепатит • Аскаридоз • Трихоцефалез • Стронгилоидоз • Трихинеллез • Филляриатозы: вухерериоз, бругиоз, онхоцеркоз, лоаоз • Шистосомозы: кишечный, японский Варианты диагностического поиска 82 Носовые кровотечения при лейкемии. КРОВОТЕЧЕНИЕ НОСОВОЕ КАК ПРИЗНАК ЛЕЙКЕМИИ Хронический жар Головная боль Носовые кровотечения при лейкемии Кровоточивость десен Бледность кожи Одышка Увеличение в размере брюшной полости Мышечная слабость Частые гематомы Неврологические расстройства Увеличение размеров лимфатических желез Ночное потоотделение Увеличение размеров печени Потеря веса Мышечные боли Диспепсические нарушения ГЛАВА 3 Самодиагностика. Самообследование 151 САМООБСЛЕДОВАНИЕ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ Самообследование молочных желез следует проводить один раз в месяц, через неделю после окончания очередной менструации, когда молочные железы не увеличены и не напряжены. При отсутствии менструа- ций самообследование можно проводить в первый день каждого календарного месяца или выбрать день, посоветовавшись с вашим доктором. Если вы выявили уплотнения, втяжения, выделения из соска или любые изменения молочных желез, срочно обратитесь к врачу. КАК ВЫПОЛНЯТЬ САМООБСЛЕДОВАНИЕ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ Втяжение соска Припухлость, втяжение кожи 1. Обзорный осмотр перед зеркалом Раздевшись, следует осмотреть те места на белье, которые соприкаса- ются с сосками. Наличие любых пятен свидетельствует о выделениях из сосков молочной железы, чего в норме не должно быть. 2. Осмотр сосков Внимательно осмотрите соски молочных желез: их форму, наличие втя- жения, изъязвления или корочки. Положите руки на пояс, расслабьтесь. Обратите внимание на размер и форму каждой молочной железы, их симметричность, наличие припухлости или втяжения кожи. 152 152 3. Симметричность молочных желез Приложите руки к поясу. Это вызовет напряжение мышц грудной клетки, симметричное смещение молочных желез. Затем поднимите руки над головой, сожмите в кистях, при этом напрягутся другие мышцы грудной клетки. Следите за симметричным смещением молочных желез. При этом надо поворачиваться влево и вправо. 4. Осмотр нижнего края молочных желез Приподнимите поочередно молочные железы противополож- ной рукой, чтобы осмотреть их нижний край. 5. Осмотр ткани молочной железы и подмышечных впадин Лечь на спину, расслабиться, занять удобное положение. При ощупывании левой молочной железы левую руку поло- жите вдоль тела, а правой мягкими круговыми движениями пальцев поочередно от края соска прощупывайте ткань молоч- ной железы. Подмышечную впадину обследуйте при слегка отведенном плече. |