АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ. Аллергические диатезы
 Скачать 26.3 Kb.
|
|
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ Понятие «аллергический диатез» (АлД) введено в клиническую практику в 20-х годах прошлого века Гуго Кеммерером и означает готовность к возникновению сенсибилизации, аллергических реакций и заболеваний вследствие наследственных, врожденных особенностей иммунитета, обмена веществ, нейровегетативной системы. Частота АлД — 132:1000. Аллергические заболевания развиваются у 30% детей, если аллергическая болезнь есть у отца, у 50 %, если она имеется у матери, и у 75 %, если аллергия диагностирована у обоих родителей. Существует мнение, что аллергическая предрасположенность наследуется по доминантному типу со слабой пенетрантностью или полигенно. И. М. Воронцов (1985) предлагает выделять следующие варианты АлД: атопический (АтД), аутоиммунный, инфекционно-аллергический. Он так описывает маркеры этих диатезов. Атопический диатез: положительные данные семейного аллергологического анамнеза (как по отцовской, так и по материнской линии), особенно при двустороннем его характере. Согласно мнению Комитета экспертов ВОЗ (1993), атопический диатез (АтД) характеризуется высоким синтезом IgE и наличием специфических IgE, увеличением количества ТЬ2-хелперов, дисбалансом продукции интерлейкинов, заключающемся в повышенном синтезе интерлейкина-4 при сниженном синтезе у-интерферопа, дефицитом общего и секреторного иммуноглобулина А, недостаточностью фагоцитарной активности нейтрофилов и макрофагов. Гены АтД сейчас локализованы — они находятся на 11-й хромосоме (llq l3 ) и определяют, в частности, синтез [3-субъединицы высокоаффинных рецепторов IgE, гены, ответственные за контроль продукции IgE — на 14-й хромосоме (14qll.2, 14q23, 14q32.1). J. О. Warner (2000) так описывает патогенез атопических болезней. Аутоиммунный диатез (с широким кругом возможных аутоиммунных реакций, «люпоидный диатез») — повышенная чувствительность кожи к УФ-облучению, значительное повышение уровня у-глобулинов в крови, нередкое выявление LE-клеток, антинуклеарных факторов в состоянии полного клинического благополучия, поликлональная активация В-лимфоцитов, а также Т-хелперов при снижении активности Т-супрессоров, повышенная спонтанная бластная трансформация лимфоцитов или ее активация тканевыми антигенами, повышенный уровень в крови IgM, гипокомплементемия (особенно дефицит комплемента СЗ). По данным американских авторов, врожденная склонность к аутоиммунным заболеваниям прослеживается у 10% населения США, пенетрантность у женщин в 2 раза больше, чем у мужчин. Изучают роль персистирующих вирусных инфекций в провоцировании трансформации диатеза в аутоиммунное заболевание. Инфекционно-аллергический (иммунокомплексный) диатез — длительные периоды повышения СОЭ и субфебрильной температуры после острых респираторно-вирусных инфекций и заболеваний носоглотки, возникновение в ходе этих заболеваний таких симптомов, как артралгии и кардиалгии. При этом варианте АлД дети склонны к иммунокомплексным и медиаторным сосудистым поражениям (васкулитам). Имеется ассоциация АлД с HLA: при АтД — В8, В18, В16, аутоиммунном — DR2, DR3, SCOl, Cw7; инфекционно-аллергическом — В12, DRw6, DRw4. Одним из важнейших аргументов в пользу выделения указанных диатезов является необходимость совершенствования вакцинопрофилактики таким детям, подготовки их к этой важной биологической операции. В переходе АлД в аллергическое заболевание, помимо контакта с аллергеном (в том числе и массивности антигенной нагрузки), имеют значение: наличие местных очагов инфекции в дыхательных путях и кишечнике, термические, химические, физические раздражения кожи (нарушения целостности барьеров), недостаточность обезвреживающей функции печени, возникающая после инфекционных ее поражений, при гиповитаминозах, нерациональном питании, дисбактериозах (ведет к напряжению синтеза простагландинов с доминированием диеновых, а отсюда и нарушение рецепторного аппарата клеток), изменения питания, например, в зимнее время, очаговые инфекции и т. д. На начало нашего века известно, что имеются четыре группы генов, наследующихся независимо друг от друга, определяющие иммунологические (две группы генов уровней общего и специфических IgE, гены способности к синтезу различных цитокинов и рецепторов к ним, гены распознавания антигена и интенсивности иммунного ответа) и две группы генов (гены гиперреактивности бронхов и гены детоксикации) — не иммунные механизмы развития аллергических болезней. Подробности см. главу 8. В то же время, у гомозиготных близнецов конкордантость по появлению и проявлениям аллергических болезней составляет примерно 75-80%, а у гетерозиготных — 20-25%. Клиническая картина Не имеет характерных конституциональных черт, хотя дети чаще гиперстеники. На первом году жизни при АтД часто имеются признаки атопического дерматита (АД). Часто эти дети с повышенной нервной возбудимостью и раздражительностью, расстройствами сна, сниженным аппетитом, капризные. Как правило, у них увеличена печень, имеются признаки дискинезии желчных путей или холецистита, дисбактериоза (запоры или неустойчивый стул, боли в животе, метеоризм, «географический язык» и др.). Нередко у детей с дефицитом JgA развиваются хронические очаги инфекции, увеличение периферических лимфатических узлов, селезенки, длительные субфебрилитеты; затяжное течение инфекционных заболеваний, особенно респираторных, протекающих с обструктивным компонентом. Дети с АтД плохо переносят большие физические нагрузки (приступы болей, обмороки и др.). Манифестация АтД в аллергические заболевания на первом году жизни происходит чаще в виде АД, в дошкольном возрасте — в виде респираторных аллергозов, в том числе бронхиальной астмы, в школьном — экземы, нейродермита, дерматореспираторных аллергозов. Диагноз В основе диагностики лежат анамнестические данные. В большинстве случаев в семьях с АтД есть родственники, чаще по линии матери, с аллергическими заболеваниями. Необходимо учесть, что, как правило, наследуется не то или иное аллергическое заболевание, а готовность давать аллергические реакции, и, следовательно, нозология болезней у родственников может быть самая различная. Тщательно проведенный расспрос о развитии, питании, заболеваниях ребенка, его реакциях на прививки, различные медикаментозные средства — необходимое условие диагностики. У детей из семей высокого риска по развитию аллергии желательно исследовать уровень иммуноглобулинов сыворотки крови (особенно Е) и проводить тесты на выявление специфической гиперчувствительности, изложенные в разделе «Аллергические болезни». На обложке историй развития таких детей в поликлинике или истории болезни в стационаре обязательно пишут и подчеркивают красным карандашом названия тех лекарств, продуктов, на которые они давали аллергические реакции. Наиболее частыми аллергенами являются: коровье молоко, белок яйца, глиадин пшеницы, рыба, клубника и цитрусовые. Диагноз АтД не должен использоваться как нозологический. Он характеризует только конституциональные особенности реактивности, то есть готовность к возникновению аллергических реакций или заболеваний. Если у ребенка практически непрерывно выявляют текущие аллергические заболевания, возможен диагноз «атопическая болезнь». Профилактика атопических болезней Профилактика АтД — невозможна, ибо супружеские пары не создаются путем сравнения генетического паспорта, но возможна профилактика атопических болезней и «атопического марша». В настоящее время совершенно очевидно, что плод не является иммунологически некомпетентным, а способен к развитию значимого иммунного ответа на аллергены окружающей среды с развитием как Т-, так и В-зависимого иммунного ответа. Это может произойти только в результате антенатальной сенсибилизации, но экспозиция высоких доз аллергенов в критических стадиях беременности, повышающая уровень материнских IgG-блокирующих специфических антител, может быть существенной мерой первичной профилактики. Единственной альтернативой экспозиции высоких доз может быть их полная элиминация, что реально неосуществимо в отношении большинства аллергенов и, более того, полезность жесткого исключения пищевых аллергенов во время беременности для профилактики пищевой аллергии у ребенка не доказана [Warner J. О., 1997-2004. Очевидно, что целью (мишенью) первичной профилактики является плод. В связи с этим возникает вопрос, нужно ли проводить профилактику всей популяции или только детям из группы риска, имеющим родственников первой степени родства, больных атопическими болезнями. Однако больные родственники первой степени родства имеются примерно у 40% заболевших детей. Более половины заболевших не имели родственников первой степени родства с атопией. Следовательно, если проводить стратегию профилактики во всей популяции, то она должна быть дешевой, не инвазивной и не имеющей побочных эффектов. Этим требованиям отвечает только исключение как активного, так и пассивного курения матерей во время беременности. Оптимальное питание, особенно в третьем триместре беременности с использованием липидных, антиоксидантных пищевых добавок и витамина А, может быть дополнительной стратегией. Любые другие мероприятия, в частности, по элиминации аллергенов или их большой нагрузке, требуют дальнейшего изучения. Вторичная профилактика (после сенсибилизации до появления симптомов) должна быть сконцентрирована на новорожденных и детях до 2 или 3 лет. Высокая группа риска должна быть установлена по наличию Th-2 типа реагирования между рождением и 6 мес жизни. Чувствительность и специфичность такой оценки еще должна быть проверена. Повышенный уровень в пуповинной крови общего IgE высокоспецифичен, но крайне нечувствителен. Стратегия вторичной профилактики должна включать: элиминацию аллергенов и обязательно исключение воздействия табачного дыма, использование Th-1 иммуноадъювантов, заселение кишечника необходимой (подходящей) кишечной флорой, в будущем — ДНК вакцинацию [Warner J. О., 1997-2004]. Третичная профилактика, которая начинается при появлении клинических симптомов аллергического заболевания, но до появления астмы, должна проводиться, как правило, в возрасте от 6 мес до 3 лет. Это дети с атопическим дерматитом, аллергическим ринитом с положительными кожными пробами или специфическими IgE к аэроаллергенам. Это могут быть антигистаминные 2-го поколения (Зиртек и др.) и, возможно, антилейкотриеновые препараты, специфическая иммунотерапия (СИТ), иммуномодуляция при помощи Thl иммуноадъювантов, элиминация аллергенов и табачного дыма. Принципы ведения таких детей в поликлинике: 1)обязательность ведения «пищевого дневника»; 2) максимально длительное естественное вскармливание с относительно поздним введением соков и прикормов (с 6-7 мес). Не следует давать соки из желтых и красных фруктов. При искусственном и смешанном вскармливании детей с АтД целесообразно использовать смеси, упомянутые в таблице (приложение 3) манную и овсяную каши вводить в питание после 1-1,5 лет; цельное молоко, куриное яйцо, рыбу, морепродукты вводят но с контролем по пищевому дневнику с 1,5-2 лет, орехи — с 3 лет; 4) создание гипоаллергенной обстановки дома: влажная уборка не реже 2 раз в сутки, включая батареи центрального отопления, пол под коврами, верх шкафов; нежелательны домашние животные, рыбы в аквариуме, цветы; на полу линолеум и покрытие лаком; недопустимы ковры, книги в незакрывающихся полках, шкафах, стирка белья с синтетическими моющими средствами в присутствии ребенка, пуховые и перьевые подушки, матрацы и одеяла; 5) индивидуализация плана прививок и подготовка ребенка к принеспецифической гипосенсибилизирующей терапией; 6 )исключение лекарственных облигатных аллергенов (пенициллина, витамины группы В и др и использование минимального набора медикаментов при любых заболеваниях; 7) раннее выявление и активная санация очагов хронической индискинезии желчных путей, анемий, рахита, гельминтозов, гипотрофии, дисбактериоза. Прививки детям с АтД делают лишь через 1 мес после последнего выраженного обострения аллергоза. Обязательным условием проведения прививки является консервативная санация очагов хронической инфекции, лечение анемии, рахита, гипотрофии и других заболеваний. За 2 нед до предполагаемой прививки и в течение 5-7 дней после нее назначают: задитен по 0,025 мг/кг 2 раза в день, пиридоксин по 0,01 г 2 раза в день, пантотенат кальция по 0,05-0,1 г 2 раза в день, витамин С по 0,1 г 2 раза в день. Лечение Стандартной диеты не существует. Необходимо рациональное питание. Грудное кормление не прекращают, хотя и не исключено наличие в нем трофоаллергенов. Диета матери должна быть бедна углеводами, жирами, поваренной солью и возможными трофоаллергенами. В некоторых случаях (жирное грудное молоко) сцеженное грудное молоко подвергают пастеризации (в течение 30 мин при температуре 65°С) и верхнюю пленку снимают или ставят молоко на 3–4 ч в холодильник, а затем снимают сливки, после чего пастеризуют. Детям более старшего возраста рекомендуют исключить кисели, муссы, свинину, бульон из говядины, рыбу, яйца в любом виде, бобовые продукты, орехи, специи, приправы: умеренно ограничить жиры и белки, жидкость. Из каш предпочтение отдается гречневой; вечером рекомендуются овощи, салаты, запеканки. Если экзема явилась следствием употребления трофоаллергена, то она за 24 ч может стихнуть при следующей диете: блюда из рисового отвара, 1 блюдо из фруктов (не желтой окраски), 1 блюдо из овощей (картофель), 1 блюдо из риса с фруктовым соком (не желтой окраски). В каждый последующий день к этому основному рациону добавляют новое блюдо под контролем за динамикой заболевания. Если на фоне аллергического диатеза диагностируют дисбактериоз, то могут оказаться эффективными 10-дневные курсы лактобактерина и бифидумбактерина. Назначают лекарственные средства, способствующие уменьшению зуда и проницаемости сосудистой стенки, а также седативные: 3–5% раствор бромида натрия, димедрол и другие антигистаминные средства в возрастной дозировке; 5–10% настой (1 чайная или 1 столовая ложка 3 раза в день) либо настойка лагохилуса опьяняющего (по 1 капле на каждый месяц ребенка, но не более 15 капель на прием детям старше 1 года). Назначают также витамины В5, В6, В12, В15, А, С (аскорбиновая кислота может усилить зуд) в лечебных дозах в течение не менее 3–4 нед. По стихании остроты кожных проявлений применяют гистоглобин (препарат гистамина и иммуноглобина). Стерильно приготовленный препарат (разовую дозу разводят 2 мл изотонического раствора натрия хлорида перед инъекцией) вводят подкожно в область плеча каждые 3–4 дня (курс лечения 3–5 инъекций). Противопоказания — интеркуррентные заболевания, одновременное применение гормонов (через 1–2 мес после применения последних). Местное лечение, вначале примочки (Ichthydi, Ol. Cadihi aa 10,0, Anaesthaesini 3,0, Zinci oxidati, Talci veneti, Amili tritici aa 10,0, Glycerini, 8,0, Aq. Plumbi 100,0), по исчезновении отечности, мокнутия — мазевая терапия. При незаживающих опрелостях — Spiritus vini 90° 100,0, Tanini 7,5, Fuxini 0,07. Кроме того, назначают умеренно теплые ванны (не выше 38°С) на 10–15 мин с пшеничными отрубями или картофельной мукой (400–600 г на ванну), с дубовой корой, чередой, чистотелом, сдобавлением лагохилуса (0,1–0,5% раствор), перманганата калия (до светло-розового цвета). Применяют общее ультрафиолетовое облучение от 1 /4 до 1 эритемной дозы 15–20 раз (ежедневно или через день). Устранение очагов вторичной инфекции также улучшает общее состояние больного. |