чтение рентгенограмм. Лекция 1.1 (1). Симптомы с различным сопровождением
 Скачать 1.01 Mb.
|
|
Тема: «Симптомы с различным сопровождением» Рентгенологическое изображение патологических процессов в костно-суставной системе выражается наличием ряда симптомов, в основе которых лежат изменения структуры и формы костей. Различная комбинация этих симптомов обусловливает многообразие рентгенологических картин, наблюдаемых при отдельных видах заболеваний. При поражении сустава, в нем могут возникнуть различные серьёзные патологические изменения: Растяжение (distorsio) - чрезмерное натяжение суставной капсулы и связок, что может привести к кровоизлиянию в сустав и повышенной секреции жидкости. Вывих (luxatio) - состояние, когда головка нижней челюсти выходит из суставной ямки, часто с разрывом связок. Чем меньше головка охватывается ямкой, тем выше вероятность вывиха. При очень широком открывании рта мыщелок может выскальзывать из суставной ямки без растяжения или разрыва связок. Выскальзывание головки нижней челюсти кпереди от суставного бугорка может приводить к болезненному разобщению прикуса. Сильное давление на нижний зубной ряд назад и вниз позволяет вправить сустав. Артрит - воспаление в суставе, часто сопровождающееся выделением гнойной жидкости в полость сустава, что приводит к болезненному отёку суставной капсулы. Это может вызвать необратимые изменения костных и хрящевых элементов. Артроз - является дегенеративным изменением сустава, а также общим названием для хронических заболеваний сустава. Клиническая картина истончение хряща и разрастание кости при возрастных изменениях или при перегрузках. Рентгенологическими симптомами поражения суставов, в основном, являются: изменения размеров рентгеновской суставной щели; изменения характера контуров и формы суставных поверхностей и суставных концов костей. Эти признаки могут обнаруживаться порознь или, что бывает чаще, в различной комбинации. Наибольшее практическое значение имеет симптом сужения рентгеновской суставной щели, свидетельствующий о полной или частичной гибели суставных хрящей. Сужение рентгеновской суставной щели может быть равномерным или неравномерным. Полное исчезновение рентгеновской суставной щели с появлением на месте её трабекулярного рисунка является доказательством наличия костного анкилоза. Расширение рентгеновской суставной щели наблюдается гораздо реже и возникает в результате увеличения объёма суставного хряща. Симптом расширения рентгеновской суставной щели требует критического к себе отношения. Наличие его может быть установлено только при условии тщательного сопоставления рентгенограмм пораженного и одноименного здорового суставов. Изменения характера контуров и формы суставных поверхностей наступают главным образом в результате поражения субхондральной пластинки при разрушении её (воспалительные заболевания). Рентгенологически определяется частичное или полное отсутствие тонкой замыкающей линейной тени. В сторону рентгеновской суставной щели выступают отдельные трабекулы губчатого вещества, вследствие чего край суставной поверхности кости представляется неровным, зазубренным, иногда изъеденным. Симптомы, сопровождающиеся уменьшением количества костной ткани Остеопороз – потеря костного вещества. Рентгенологически отображается в виде уменьшения интенсивности костной тени или же появление дефектов костной ткани. Нарастание количества костного вещества, наоборот, приводит к увеличению интенсивности костной тени, а при определённых условиях - и к увеличению ее объёма. Эти процессы при патологических состояниях могут быть местными или общими. При остеопорозе трабекулы как губчатой, так и компактной части кости истончаются и в дальнейшем полностью исчезают. Остеопороз представляет собой дистрофический процесс, протекающий без изменения внешней формы кости, и является не самостоятельной болезнью, а лишь обратимым симптомом. Он наблюдается при ряде патологических состояний - при воспалительных заболеваниях, травматических повреждениях, эндокринных нарушениях и т. д. Методом ранней диагностики системного остеопороза является остеоденситометрия, позволяющая в абсолютных цифрах оценить плотность костной ткани. Рентгенологическое исследование позволяет диагностировать остеопороз в более выраженных стадиях. У детей остеопороз появляется и исчезает значительно быстрее, чем у взрослого человека. Рентгенологически различают два вида остеопороза: пятнистый; равномерный. Рис. а) Остеопороз кости нижней челюсти. б) Остеопороз сочетается с деструкцией кости ПЯТНИСТЫЙ остеопороз, обычно наблюдается в ранние периоды остро текущего заболевания, характеризуется наличием множества участков просветления разной величины, с нечёткими контурами, имеющих округлую, овальную или многоугольную форму. Корковый слой кости обычно остаётся не измененным. РАВНОМЕРНЫЙ остеопороз в выраженных случаях даёт типичную картину. Кость в соответствующем участке представляется как бы прозрачной. Редкие нежные трабекулы едва задерживают рентгеновые лучи, иногда они почти не дифференцируются. Корковый слой на всём протяжении истончен и подчеркнуто выделяется интенсивностью своей тени. По местоположению и объему остеопороз бывает: местным; регионарным; распространённым; системным. Рис. Остеопороз и резорбция межальвеолярных перегородок. Остеопороз губчатого вещества альвеолярной кости. Умеренное расширение периодонтальной щели. Неравномерное прогрессирующая вертикальная и горизонтальная резорбция альвеолярной кости Местный остеопороз располагается в ограниченной зоне основного очага поражения. Регионарный остеопороз захватывает целую анатомическую область, соответствующую локализации патологического процесса. Распространенный остеопороз характеризуется поражением всей кости и свидетельствует о тяжёлом течении заболевания. Системный остеопороз захватывает все кости скелета. Он имеет большое диагностическое значение и указывает на вторичный характер изменений, обусловленных общей причиной. По характеру теней на рентгенограмме остеопороз делят на: очаговый (пятнистый, «пегий»); диффузный (равномерный). Очаговый остеопороз представлен отдельными, размером от 1 до 5 мм, очагами разрежения костной ткани с чёткими или нечёткими контурами. Такой вид остеопороза предшествует секвестрации при остеомиелите кости. Для диффузного остеопороза характерно равномерное разрежение костной ткани. При этом кортикальный слой кости истончен, иногда разволокнён, костномозговые пространства расширены. Такой вид остеопороза встречается после утраты зубов. Рис. Прогрессирующий лизис костной ткани при сахарном диабете: а.) горизонтальная атрофия в переднем отделе; б.) чашеобразный тип Существует гипертрофический остеопороз, при котором утолщаются костные балки на фоне тотальной прозрачности кости. Такой дистрофический процесс является следствием диффузного остеопороза и оценивается визуально на рентгенограмме по изменению плотности костной ткани. Диагностировать остеопороз можно лишь при потере более 20- 30% костного вещества. Деструкция – разрушение костного вещества с замещением его другой какой - либо патологической тканью. Деструктивный процесс может быть различного происхождения: воспалительного, бластоматозного. Характеризуется образованием одиночных или множественных дефектов в кости. На рентгенограмме деструктивные изменения имеют вид очагов просветления разнообразной формы и величины, с неровными, смазанными или, наоборот, четко очерченными контурами. Рис. Деструкция костных структур. Резорбция верхушки корней Деструктивные изменения костного вещества чаще всего наблюдаются при воспалительных и опухолевых поражениях костей. Разрушение идёт, с одной стороны, путём рассасывания костных балок и трабекул в результате непосредственного воздействия патологического процесса (гнойное воспаление, распад, некроз, прорастание опухолевой тканью и др.), а с другой – рефлекторным нейрогуморальным путем. При этом костномозговые пространства сливаются и увеличиваются в объёме. В результате участки кости замещаются мягкими тканями (грануляционная, фиброзная соединительная, опухолевая). На начальном этапе изменений костной структуры возникает очаговый или местный остеопороз, который сложно диагностировать при обычном рентгенологическом исследовании. Деструкция появляется на рентгенограмме, когда диаметр очага превосходит 2-3 мм. КЛКТ исследование помогает выявить очаги местного остеопороза (начальная фаза деструктивного процесса). Очаги воспалительного деструктивного характера нередко бывают видны на внутриротовых снимках, если они располагаются в области верхушек корней резцов и клыков, а также альвеолярного края челюсти. Изменений у нёбного и дистального щёчного корней моляров верхней челюсти, расположенных в толще губчатого вещества, чаще всего не обнаруживается. В дальнейшем процесс разрушения и рассасывания костного вещества, распада тканевых элементов принимает выраженный характер деструктивного очага. Вследствие неравномерности процессов разрушения и реактивного рассасывания костного вещества края участка деструкции на рентгенограмме неровные и по периферии постепенно переходят в нормальную костную структуру. Такая рентгенологическая картина характерна для деструктивных процессов любой природы. Исключение составляют очаги при метастазах злокачественных опухолей в кости, контуры которых чаще всего резко очерчены и отчетливо выделяются на фоне нормального костного рисунка. Деструктивные изменения в костной ткани имеют различную локализацию и распространенность, отличаются формой и размерами. Очаги бывают единичными и множественными и сопровождаются реакцией со стороны окружающих тканей. Своеобразие и особенности этих реактивных изменений в рентгеновском изображении при различных по своей природе заболеваниях нередко позволяют довольно легко провести распознавание и дифференциальную диагностику. На рентгенограмме очаги деструкции имеют различную степень «прозрачности»: от едва различимой до отчетливо выраженной. В некоторых случаях на фоне очагов виден рисунок костных балок и трабекул, в других – очаги кажутся совершенно бесструктурными. В результате полного разрушения и рассасывания всех костных балок образуется полость, которая рентгенологически характеризуется как очаг просветления, отчётливо видимый на фоне окружающего костного рисунка. Полости чаще всего имеют округлую форму и различный размер, в зависимости от характера патологического процесса бывают единичными или множественными. Мелкие очаги (1-2 мм) в глубине губчатого вещества чаще всего не видны на рентгенограммах. При наличии нескольких рядом лежащих полостей последние в рентгеновском изображении иногда представляются в виде одной крупной полости, разделенной костными перегородками. Картину отображают снимки в различных проекциях или результаты томографического исследования. Очаги деструкции определяются рентгенологически в альвеолярной части челюстей, где корковый слой тоньше. Остеолиз – лизис костной ткани с одновременной убылью органического и минерального её компонента без механизмов компенсации или замещения другой тканью. Рассасыванию подвергаются в первую очередь участки костной ткани, расположенные рядом с кровеносными сосудами. На рентгенограмме участок кости, подвергшийся остеолизу, отсутствует. Кость изменяет свою форму, сохранившиеся отделы её как бы отшлифовываются. Резорбция – рассасывание костных структур или дентина, в том числе верхушек корней, которое может носить физиологический характер (корни временных зубов), являться следствием патологического процесса (хронический гранулирующий периодонтит) или результатом травмы зуба. Рис. Резорбция костной ткани Рис. Резорбция межкорневой перегородки как результат введения штифта в перфорационное отверстие в дистальном корне нижнего моляра Рис. Горизонтальный дефект (альвеолярной кости) или горизонтальная резорбция Резорбция может быть физиологической и патологической: при физиологическом процессе рассасываются корни молочных зубов в период смены прикуса у детей; при патологической резорбции разрушаются ткани постоянного зуба у взрослого пациента. Выделяют два вида патологической резорбции: наружную (внешнюю), когда процесс начинается с поверхности корня; внутреннюю, когда рассасывание корня начинается со стороны пульпы. Без лечения внутренняя резорбция может перейти во внешнюю с образованием перфорации (отверстия в зубе) и вызвать перелом зуба, поэтому необходимо вовремя диагностировать и лечить это заболевание Причины резорбции корня зуба Наиболее частые причины резорбции корня: 1. Локальная инфекция, например хронический пульпит. 2. Травма: острая - трещина или неполный вывих зуба, например из-за падения лицом вниз или хирургического вмешательства рядом с корневой системой; хроническая - длительное давление на зуб из-за неправильного расположения зуба в зубном ряду или некорректного лечения: неправильной установки внутриканального штифта при эндодонтическом лечении (лечении корневых каналов) или брекет-системы при ортодонтическом лечении. 3. Соматические заболевания: склеродермия; патологии эндокринной системы (гиперпаратиреоз, сахарный диабет); вирусные заболевания; Также встречаются случаи идиопатической резорбции, когда не удаётся установить причину Патогенез резорбции корня зуба Количество костной ткани корня зуба контролируют клетки-остеобласты и остеокласты: остеобласты создают новую костную ткань, а остеокласты разрушают старую. Резорбция, как физиологическая, так и патологическая, происходит благодаря остеокластам Этот процесс запускается, когда остеокласты становятся более активными, чем остеобласт. В здоровом организме есть защитные структуры, которые не допускают резорбцию зубов: цемент и периодонтальная связка предотвращают наружную резорбцию корня, а предентин, покрывающий внутреннюю поверхность корневого канала, - внутреннюю. Остеокласты не «прилипают» к этим поверхностям. Повреждение цемента, периодонтальной связки и предентина, например, в результате травмы, позволяет остеокластам прикрепиться к внутренней или наружной поверхности корня, с этого момента и начинаются процессы резорбции дентина или цемента зуба. Точное происхождение и стимуляция остеокластов окончательно не изучены, но есть некоторые теории: Остеобласты. В активации остеокластов огромную роль играют остеобласты. Они вырабатывают молекулы, которые активируют остеокласты и способствуют резорбции. Наследственный фактор. Пациенты с нарушениями в гене интерлейкина предрасположены к резорбции. Интерлейкин-1В является медиатором воспаления. Доказано, что он тесно связан с резорбцией твёрдых тканей зуба. Бактерии. Пусковым агентом в активации остеокластов и запуске процессов резорбции могут быть бактерии (например, при бактериальном воспалении пульпы или других воспалительных реакциях), которые меняют Ph среды в кислую сторону Бактериальные токсины привлекают лейкоциты. В присутствии определённых токсинов лейкоциты преобразуются в остеокласты Костная ткань разрушается за счёт активности ферментов (коллагеназы, матрикс- металлопротеиназы и цистеин-протеиназы). Считается, что эти ферменты изначально заложены остеобластами в структуру дентина или кости, но активируются они только при контакте с остеокластами, когда изменяется Ph Внутриканальное отбеливание. Может быть пусковым механизмом в процессах наружной резорбции. Перекись водорода может перемещаться через дентинные канальцы в цемент и запускать процессы разрушения цемента и периодонта. Травма. Когда происходит травма зубов, внутри пульпы развивается кровотечение с образованием сгустков. Эти сгустки замещаются грануляционной тканью с остеокластами. Классификация и стадии развития резорбции корня зуба Типы резорбции: физиологическая; патологическая. Типы патологической резорбции: наружная (внешняя); Рис. Резорбция костной ткани внутренняя. Типы наружной резорбции: Поверхностная резорбция. Как правило, затрагивает только цемент зуба. Этот процесс может начаться при поверхностном повреждении зуба из-за травмы или ортодонтического лечения. Повреждения маленькие и нечасто выявляются. Резорбции подвергается прежде всего верхушка корня зуба. Очень редко повреждения обнаруживают со стороны полости рта и с внешней стороны. Жевание не нарушается. При устранении причины, которая запускает резорбцию, например, после окончания ортодонтического лечения, участок резорбции восстанавливается самостоятельно. Поверхностные резорбции встречаются чаще, чем воспалительные и заместительные. Воспалительная резорбция. Это самый быстрый и агрессивный тип наружной резорбции. Причиной обычно является инфекция в пульпе. Наружная воспалительная резорбция поражает большую площадь твёрдых тканей зуба. Заместительная резорбция (анкилоз). При этом типе резорбции ткань зуба замещается костью, в результате чего зуб теряет физиологическую подвижность. Это хронический процесс, который чаще всего происходит после вывиха зуба и его реплантации, т. е. возвращения в лунку. Причиной считается повреждение периодонта на наружной поверхности корня. Заместительная резорбция со временем не исчезает и приводит к полному замещению тканей зуба. Процесс заместительной резорбции может быть в состоянии ремиссии, такую резорбцию называют транзиторной. Если зуб полностью замещается костью, говорят о прогрессирующей резорбции. Инвазивная цервикальная резорбция. Это один из вариантов наружной резорбции, который начинается с шейки зуба. Встречается очень редко. Процесс может возникать на любом зубе. Причиной является повреждение цемента в области шейки зуба в результате травмы, ортодонтического лечения или внутрикоронального отбеливания. Без лечения инвазивная резорбция приводит к разрушению и значительной потере твёрдых тканей зубов. Осложнения резорбции корня зуба Осложнением резорбции можно считать состояние зуба, при котором появляются клинические симптомы. Если резорбция становится заметна невооружённым глазом или начинает влиять на чувствительность зубов, то чаще всего на этом этапе восстановить корень уже невозможно, зуб придётся удалить. Внутренняя резорбция без соответствующего лечения переходит во внешнюю и приводит к перелому зуба. Диагностика резорбции корня зуба Резорбция корня зуба протекает бессимптомно, пациент ни на что не жалуется. При осмотре можно диагностировать цервикальную резорбцию, если в толще эмали видно розовое пятно. Часто резорбцию выявляют случайно при рентгенологическом исследовании по другому поводу. На рентгенограмме внутренняя и внешняя резорбция будут выглядеть по- разному. Рентгенологические признаки наружной и внутренней резорбции корня зуба Внутренняя резорбация Наружная резорбация Ровный, чёткий очаг поражения Асимметричный, изъеденный очаг поражения Дефект всегда находится в пределах корневого канала Дефект находится на поверхности корня и может менять своё положение Нечёткие слабозаметные контуры корневого канала Контуры корневого канала чёткие, накладываются на очертания дефекта Воспалительная и заместительная резорбция рентгенологически очень похожи. Но при заместительной резорбции из-за образования кости на снимке не видно просветления в области периодонтальной щели. Рентгеновское обследование зубов (дентальные рентгенограммы) - самым простой, быстрый и доступный метод диагностики. Но в сложных случаях, когда не удаётся поставить диагноз, лучше использовать компьютерную томографию (КТ). Этот метод более информативный. Лечение резорбции корня зуба Лечение направлено на устранение причин резорбции и её последствий, а также на восстановление функции зуба. При резорбции корня нет стандартного протокола лечения. Метод будет зависеть от многих факторов: вида резорбции, величины поражения, состояния пульпы и наличия адекватного доступа. Внутренняя резорбция. Эта форма болезни лечится пломбированием корневых каналов гуттаперчей с применением минерал триоксид агрегата (МТА) и композитных герметиков. Часто врачи применяют при лечении резорбции временные пломбировочные материалы, содержащие кальций. Однако такое пломбирование каналов на долгий период (больше трёх месяцев) может снизить эластичность дентина и привести к образованию трещин корня зуба. При внутренней резорбции с перфорацией, которая сообщается с ротовой полостью, проводится хирургическое лечение: выкраивается и отслаивается слизисто- надкостичный лоскут, с помощью алмазного бора удаляется патологически изменённая ткань в области резорбции. Отверстие в корне зуба закрывается специальным материалом, затем слизисто-надкостничный лоскут ушивается. Период восстановления тканей у каждого человека индивидуальный, но в среднем он составляет 2 - 3 недели. Наружная воспалительная резорбция. При лечении такой резорбции обязательно нужно устранить причину её появления - инфекцию. Для этого необходимо тщательно механически и медикаментозно обработать, и запломбировать корневые каналы. Можно на три недели поставить временную пломбу с кальцием. При воспалении в корневых каналах местно возникает сдвиг Ph в кислую сторону, а временная пломба с кальцием создаёт щёлочную среду и тем самым уничтожает бактерии. Процесс может сопровождаться небольшой ноющей болью. Заместительная резорбция. Остановить этот тип резорбции невозможно. Скорость замещения зуба костной тканью зависит от возраста: чем моложе пациент, тем быстрее будет протекать резорбция. У взрослых зуб может много лет сохранять свои функции прежде, чем полностью будет замещён. Рекомендуется придерживаться выжидательной тактики. Когда коронка зуба будет держаться только за счёт зубо-десневого прикрепления, её нужно будет удалить, затем установить имплантат. Чтобы предотвратить или задержать развитие заместительной резорбции после полного вывиха зуба и реплантации, перед возвращением зуба в лунку на корень можно нанести препарат Emdogain. Цервикальная резорбция. Наиболее эффективным методом лечения цервикальной резорбции является удаление поражённой ткани. После этого дефект зуба обрабатывают по принципам препарирования кариозных полостей и восстанавливают анатомическую форму зуба. Этот вид резорбции лечится с помощью «сэндвич-техники» с использованием стеклоиономерных цементов и композитных материалов, а также с применением МТА ( минерал триоксид агрегата) как дезинфицирующего и биосовместимого материала, который положительно влияет на результат лечения. Профилактика резорбции корня зуба Своевременное и адекватное эндодонтическое лечение травмированного зуба может предотвратить воспалительную резорбцию. Также лечение корневых каналов помогает не допустить потерю костной ткани и появление перфораций корня зуба. Если процесс запущен, есть перфорация и утрачено большое количество тканей, перед эндодонтическим лечением лучше восстановить их целостность с помощью МТА или биокерамики. Атрофия – уменьшение объёма кости в результате превалирования рассасывания над созиданием со стороны надкостницы. Рис. Атрофия кости под «влиянием» нависающих реставраций Атрофия кости может быть: Выражение физиологического инволютивного процесса (старческая атрофия); Следствием патологических изменений (атрофия от бездеятельности, нейротрофическая, гормональная). Атрофия препятствует проведению дентальной имплантации, но вместе с отсутствующими зубами проблема также приносит достаточно много неприятностей пациенту: искажаются контуры лица, губы западают внутрь рта, появляется большое количество морщинок; невозможно полноценно пережевывать пищу, из-за чего могут возникать болезни желудочно-кишечного тракта; неправильная мимика, артикуляция, нарушения речи; нарушение целостности зубного ряда, смещение, расшатывание или полная утрата зубов. Остеонекроз - омертвение участка кости вследствие недостаточного или полного прекращения питания. Различают два вида остеонекроза: септический; асептический. Септический инфекционный остеонекроз часто является продолжением деструктивного процесса при гнойном или казеозном расплавлении кости. Омертвевший участок рентгенологически отличается повышенной интенсивностью тени и отделяется полосой просветления (демаркационной вал) от живой материнской кости. Полностью отторгнувшийся некротический участок представляет собой секвестр, который может состоять из губчатого вещества или компактного слоя кости. Асептический некроз чаще всего возникает в участках кости, подвергающихся наибольшей нагрузке, и обычно наблюдается в юношеском возрасте. Рентгенологическая картина отличается большим многообразием, но типичным является фрагментация соответствующего участка кости с наличием отдельных частиц костного вещества, характеризующихся повышенной интенсивностью тени. Остеосклероз - представляет собой увеличение количества костного вещества в единице объема кости, т.е. чрезмерное созидание костной ткани. Рентгенологически остеосклероз выражается в изменении структуры губчатого вещества. Отдельные трабекулы резко утолщены, число их возрастает, а светлые пространства между ними уменьшаются. Корковый слой утолщается изнутри и внутренний контур его становится неровным. По мере дальнейшего развития процесса кость становится компактной и гомогенной. Высшая степень остеосклероза называется ЭБУРНЕАЦИЕЙ, или слоновостью кости. Избыточное разрастание костной ткани на ограниченном участке, выдающееся кнаружи, за пределы кости, обозначается экзостозом. Увеличение поперечного размера кости любого происхождения называется гиперостозом. Поражение надкостницы Надкостница чутко реагирует на различные виды раздражения и при ряде заболеваний (травмы, воспаление, опухоли и т.д.) активно вовлекается в процесс с образованием оссифицирующего периостита. Рентгенологически периостит выявляется только в фазе обызвествления надкостницы, которое наступает через некоторое время после начала заболевания или травматического повреждения кости. У детей надкостница реагирует особенно быстро и обызвествление возникает на 7- 10-й день у взрослых-на12-14 день. Обызвествление периоста вначале имеет вид тонкой теневой полоски, расположенной параллельно корковому слою, отделенной от него светлым промежутком. В дальнейшем тень периоста становится более плотной, расширяется и постепенно сливается с корковым слоем, который соответственно утолщается. |