Легочно. Клиническая смерть обратимый этап умирания, на этом этапе еще продолжаются обменные функции на клеточном уровне
 Скачать 21.37 Kb.
|
|
Легочно-сердечная реанимация. 1. Клиническая смерть – обратимый этап умирания, на этом этапе еще продолжаются обменные функции на клеточном уровне. Начинается с момента прекращения деятельности кровообращения и дыхания, продолжается в течение короткого промежутка времени, пока не разовьются необратимые изменения в тканях и, прежде всего в головном мозге с момента наступления этих изменений начинается истинная или биологическая смерть. Биологическая смерть представляет собой необратимое состояние, когда оживление организма как целого уже невозможно. В зависимости от времени агонии промежуток клинической смерти может быть очень коротким (секунды), а при внезапной остановке сердечной деятельности довольно продолжительным, до 5-6 мин. Но необходимо помнить, что средняя продолжительность переживания аноксии головным мозгом составляет около 3 мин, после чего возникают необратимые изменения в ЦНС. Период клинической смерти удлиняют: гипотермия, фармакологические препараты снижающие метаболизм и потребление кислорода клетками. 2. Причины остановки сердечной деятельности объединяют в две группы: кардиогеной и некардиогенной природы. В первой группе наиболее частой причиной является инфаркт миокарда. Во второй – гипоксия, ацидоз (нарушаются обменные процессы в миокарде); нарушения электролитного баланса (прежде всего изменения концентрации ионов калия и кальция, а также их соотношения вне- и внутри клетки); снижение ферментативной активности миозина (катализирует расщепление АТФ с освобождением энергии, необходимой для мышечных сокращений); истощение энергетических ресурсов – гликогена. Рефлекторный тип остановки сердца – острая, внезапная остановка сердечной деятельности на фоне относительного благополучия, чаще всего вагусного происхождения; у детей встречается чаще, чем у взрослых. К ней предрасположены больные с нестабильной нервной системой, эндокринными нарушениями, тяжелой интоксикацией, анемией, резким истощением. 3. Диагностика остановки сердца. Внезапная остановка кровообращения, независимо от причины, приводит к потере сознания в течение 15 сек, появлению на ЭЭГ изоэлектрической линии в течении 15-30 сек. Максимальное расширение зрачка начинается через 30 – 60 сек. На ранних этапах умирания все виды смерти определят следующая триада клинических признаков: 1. Отсутствие дыхания (апное); 2. Остановка кровообращения; 3. Потеря сознания (кома). Поэтому, диагноз остановки сердца ставится на основании следующих основных признаков: потери сознания, отсутствия пульсации на крупных артериях, остановки дыхания, судорог. Потеря сознания – один из главных симптомов отражающих нарастающую гипоксию мозга. Отсутствие пульса на крупных артериях (сонной или бедренной). Отсутствие пульса на сонной артерии – наиболее надежный признак диагностики остановки кровообращения, ему отдают предпочтение перед таким ненадежным признаком, как отсутствие тонов сердца. Необходимо отметить, что пульс на периферических артериях может отсутствовать, несмотря на то, что, на сонных артериях он сохраняется. Сонную артерию пальпируют на уровне перстневидного хряща. Пальпацию бедренной артерии применяют у больных находящихся в горизонтальном положении, в паховом сгибе. При сомнительном наличии пульса следует проводить непрямой массаж сердца. Апное может наступить позже остальных симптомов на 10 –20 сек. Расширение зрачков считается дополнительным признаком остановки кровообращения, не надо ждать этого симптома, т.к. он может возникнуть более чем через 1 мин после прекращения кровообращения. Сравнительное изменение ширины зрачков может иметь значение при определении эффективности реанимационных мероприятий. Цианоз или бледность кожных покровов – относится к дополнительным признакам. Констатация остановки дыхания должна проводится достаточно быстро. Необходимо помнить, что только наличие выдоха является признаком спонтанной вентиляции, а пульса на крупных артериях – адекватного кровообращения Противопоказания к реанимации.отсутствие кровообращения в условиях нормотермии свыше 10 мин, а так же при наличии внешних признаков биологической смерти (гипостатические пятна, окоченение мышц); травма несовместимая с жизнью; врожденные пороки развития несовместимые с жизнью; терминальные стадии длительно протекающих неизлечимых заболеваний и при СПИДе; заболевания ЦНС с поражением интеллекта. Необходимо помнить, что из-за трудностей в разграничение обратимых и необратимых состояний реанимационное пособие следует начинать во всех случаях скоропостижной смерти и уже по ходу оживления уточнять эффективность мероприятий и прогноз для больного. Проведение реанимационных мероприятий должно продолжаться до восстановления самостоятельного кровообращения или появления признаков смерти. Смерть сердца становится очевидной в случае развития стойкой (по крайней мере, в течение 30 мин) электрической асистолии (прямая линия на ЭКГ). Смерть сердца – полное и необратимое нарушение функции мозга при еще сохраняющемся кровообращении во всем остальном теле. Предпосылки для постановки диагноза смерти мозга. отсутствие сознания (запредельная кома) отсутствие спонтанного дыхания (даже его попыток) не реагирующий на свет, неподвижный, средне - или максимально расширенный зрачок. отсутствие рефлексов. отсутствие реакции на болевые раздражители в области тройничного нерва. Смерть сердца, сочетающаяся со смертью мозга, является основанием для прекращения легочно-сердечной реанимации (ЛСР). Легочно-сердечная реанимация. Оживление организма складывается из ряда последовательных мероприятий, в которых выделяют 3 стадии: Первичная реанимация – основные мероприятия по поддержанию жизнедеятельности организма, которые по своей логической последовательности сформулированы в правиле «АВС». Восстановление витальных функций – мероприятия по восстановлению самостоятельного кровообращения и стабилизации деятельности сердечно-легочной системы, включают введение фармакологических препаратов, инфузию растворов, электрографию и при необходимости электрическую дефибрилляцию. Интенсивная терапия пост реанимационной болезни – пролонгированные мероприятия по сохранению и поддержанию адекватной функции мозга и других жизненоважных органов. «А» – восстановление и контроль проходимости дыхательных путей «В» – искусственная вентиляция легких пострадавшего. «С» – искусственное подержание кровообращения. 1 этап самый важный, чем быстрее он пройден, тем больше шансов на успех. Сначала необходимо придать больному соответствующее положение: уложить на спину, на твердую поверхность; голова, шея и грудная клетка должны находится в одной плоскости. Запрокинуть голову – если нет подозрения на травму шейного отдела позвоночника, если такое имеется – вывести нижнюю челюсть. Очистить рот и ротоглотку от слизи и инородных тел, если в этом есть необходимость. Ввести воздуховод или, если имеется возможность, осуществить интубацию трахеи, если нет – произвести 2 вдоха «рот в рот». 2 этап – ИВЛ методом активного вдувания воздуха (кислорода) в легкие пострадавшего. ИВЛ проводят методом «рот в рот» или «рот в нос»; лучше проводить ИВЛ через воздуховод, через маску с помощью мешка «Амбу». Последовательность действий. Укладываем больного, запрокидываем голову. Наблюдаем 5 сек, если больной не дышит – делаем 2 глубоких вдоха, с промежутком, чтобы реанимирующий имел возможность полностью выдохнуть; взрослому пострадавшему воздух вдуваем с силой, ребенку, очень осторожно, чтобы избежать разрыва легкого; обязательно, следим, за грудной клеткой – при правильном вдувании воздуха она должна подниматься; время каждого вдоха 1,5 – 2 сек. Если грудная клетка поднимается, раздувание прекращают и дают возможность осуществиться пассивному выдоху. Когда выдох закончен, осуществляют второе глубокое раздувание; после второго вдоха определяют наличие пульса; пульс прощупывают в течение 5, а у взрослых 10 сек. При сохраненной сердечной деятельности у взрослого раздувание легких повторяют через каждые 5 сек (12 в мин), а у детей каждые 3 сек (20 в мин); если пульс отсутствует – начинают наружный массаж сердца и другие мероприятия ЛСР; вентиляция с помощью мешка в экстремальной ситуации более эффективна, чем респиратором. Если первая попытка вдувания неудачна, проверяют, хорошо ли запрокинута голова, выдвигают челюсть, приоткрывают рот и повторяют вдувание; если оно не эффективно – подозрение на обструкцию верхних дыхательных путей инородным телом. Следует произвести удаление инородных тел и восстановить проходимость дыхательных путей и продолжать ЛСР. 3 этап – закрытый массаж сердца с целью восстановления кровообращения. Считается, что закрытый массаж противопоказан при травме грудной клетки; тогда проводят открытый массаж, но последний выполняется только в госпитальных условиях. Сущность метода закрытого массажа заключается в сдавлении сердца между грудиной и позвоночником. Короткие. Резкие сжатия грудной клетки обуславливают достаточно высокие подъемы АД, не сопровождающиеся, однако, адекватным искусственным кровотоком в сосудистом русле. Поэтому, массаж должен быть плавным и ритмичным, с одинаковой продолжительностью сдавления и расслабления, т.е. соотношения искусственной систолы к диастоле должно составлять 1:1. Максимальная компрессия должна приходится на нижнюю треть грудины: у детей на ширину поперечного пальца ниже линии сосков в центре грудины. Глубина давления у детей 2,5 – 3,5 см (ориентировочно глубина надавливания на грудину должна составлять около 20% переднезаднего размера грудной клетки); у взрослых – 4 – 5 см. у грудных детей используют 2 или 3 пальца; у дошкольников компрессию грудной клетки можно выполнять основанием ладони. У взрослых надавливание на грудную клетку выполняют двумя руками, пальцы прижимают друг к другу. Плечи должны находится прямо над сомкнутыми руками, руки в локтях нужно держать прямыми. Если закрытый массаж сердца проводится надлежащим образом, то можно ожидать, что сердечный выброс будет составлять ¼ -1/3 от нормального уровня сердечного выброса здорового человека, т.е. создаваемое наружным массажем сердца искусственное кровообращение обеспечивает 25 – 305 нормального кровотока. Имеются данные, что надлежащее сдавление может обеспечить систолическое АД в крупных сосудах на уровне 80 – 90 мм.рт.ст., но диастолическое давление обычно не превышает 10 мм.рт.ст. кровоток по сонной артерии может достигать 10 – 30 % от нормы. Открытый массаж сердца может обеспечить 50% нормального кровотока. При работе 2 врачей соотношение вентиляция: массаж = 1:5 в любом возрасте (через каждые 5 надавливаний на грудину производят вдох). При работе 1 врача допустимо соотношение 2:15. У грудных детей, даже при работе 1 врача, соотношение 1:5. При ИВЛ через эндотрахейную трубку массаж проводят без пауз с частотой вентиляции у грудных детей 20-24 в 1 мин, у детей старшего возраста – 18-20, а у взрослых 12-16 в мин. Удар кулаком в область сердца – прекардильный удар – рекомендуется у взрослых как первый прием перед началом наружного массажа сердца. Не показан у детей, при остановке сердца на фоне гипоксии – во всех остальных случаях только при условии мониторинга ЭКГ. Частота компрессий грудной клетки зависит от возраста; у детей до года жизни необходимо обеспечить 100 – 120 в мин; в возрасте 1 год – 14 лет – 80 – 100 компрессий в мин; у взрослых 60 – 80 в мин. У новорожденных реанимацию начинают при частоте сердечных сокращений 60 в мин. Человек, проводящий массаж, не должен в промежутках между массажными движениями оказывать давления на грудную клетку, не отрывая при этом от нее рук, чтобы не изменить их положение. Не допускается длительная пауза в то время, когда делается вдох. Обязательно громко считать для того, чтобы второй человек мог скоординировать свои действия по вдуванию воздуха в грудную клетку. Вдох должен производиться на пятом движении грудной клетки вверх. Контроль за эффективностью ЛСР осуществляет врач проводящий вентиляцию легких, периодически проверяя пульс, сначала через 1 мин после начала реанимации, затем каждые 2 – 3 мин во время кратковременного прекращения массажа (5 сек). Периодически наблюдение за зрачками. Появление реакции зрачков на свет указывает на восстановление функции мозга, а стойко расширенные зрачки являются неблагоприятным показателем состояния мозга и эффективности ЛСР. |