Аллергены. Аллергия. Механизмы развития аллергических реакций. Принципы диагностики и лечения аллергических заболеваний

• Название: Аллергия. Механизмы развития аллергических реакций. Принципы диагностики и лечения аллергических заболеваний
• Анкор: Аллергены
• Дата: 19.11.2021
• Размер: 367 Kb.
• Имя файла: Аллергены.ppt
• Тип: Лекция; #276105

АЛЛЕРГИЯ. МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.

Лекция


В 1906 г. К.Пирке для обозначения извращенных форм иммунных реакций вводит понятие «аллергия», которое в переводе с греческого языка означает «измененная реактивность».
Было установлено, что в основе аллергических реакций лежат иммунные механизмы, подобные тем, которые организм использует для защиты от инфекций и для отторжения чужеродных тканей.
Установлено, что аллергические реакции развиваются только предварительно сенсибилизированным организмом.
Аллергизация (сенсибилизация) – это процесс, приводящий к формированию специфической чрезмерной чувствительности организма к антигену, проявляющийся появлением в организме специфических антител или эффекторных Т-клеток ГЗТ.
Аллергизация организма происходит в результате проникновения аллергенов в организм или контакта с ними.


Аллергены – это вещества, обладающие способностью вызывать аллергические реакции в организме.
Аллергенам присущи:
Антигенность
Иммуногенность
Специфичность


Аллергены


Экзоаллергены


Эндоаллегрены


Инфекционные


Неинфекционные


Неинфекционные


1. Пищевые аллергены (цитрусовые, шоколад, кофе, мед, ягоды, орехи, яйца, рыба, молоко, куры, сахар, яблоки, морковь, картофель, мука и др.).
2. Бытовые аллергены (домашняя пыль, шерсть, шелк, грибы, сухой корм для рыб).
3. Эпидермальные аллергены (шерсть различных животных, перхоть лошадей).
4. Бактериальные аллергены.
5. Грибковые аллергены (споры плесневых и дрожжевых грибов). В основном это непатогенные формы грибов.

Виды аллергенов. Экзоаллергены.

6. Вирусные аллергены.
7. Лекарственные аллергены (антибиотики, витамины, сульфаниламиды, гормональные препараты и др.).
8. Гельминтные аллергены.
9. Инсектные аллергены (яд пчел, комаров, частицы покровов на­секомых).
10. Промышленные аллергены. Чаще это гаптены, которые при соединении с белками становятся полноценны­ми аллергенами — соли тяжелых металлов, дубильные вещества, эпоксидные смолы, стиральный порошок и т.д.
11. Пыльцевые аллергены (пыльца сорных трав, злаковых, кус­тарников). Например, пыльца травы тимофеевки содержит до 30 анти­генов.

Виды аллергенов. Эндоаллергены.

Эндоаллергены — это аллергены, которые постоянно находятся в организме здорового человека, но окружены барьером, который не допускает их попадание в общий кровоток. Сенсибилизация ими организма происходит только при повреждении каким-либо воздействием (травмой, патологическим процессом) барьеров.
К эндоаллергенам относятся:
тиреоглобулин щитовидной железы, миелин мышечных волокон, белок хрусталика глаза, белки нервных стволов, сперма.

Типы аллергических реакций

Выделяют 4 типа аллергических реакций (предложено в 1964 году Кумбсом, Джеллом (Coombs, Gell)):
Тип I — Анафилактические реакции
Тип II — Гуморальные цитотоксические реакции
Тип III — Реакции, опосредованные иммунными комплексами
Тип IV — Клеточно-опосредованная гиперчувствительность


Основными компонентами реакции гиперчувствительности I типа являются: аллерген (антиген), реагины (антитела класса IgЕ), тучные клетки и базофилы.


Механизм развития реакции гиперчувствительности I типа.
Под влиянием аллергена из В-клеток формируются IgE-секретирующие плазмоциты. IgE-молекулы в силу высокой цитофильности связываются с собственными (FcR) рецепторами тучных клеток и базофилов. Повторное попадание аллергена в организм вызывает перекрестное связывание фиксированных IgE на клетках, что приводит к активации их и высвобождению биологически активных веществ, воздействие которых на окружающую ткань вызывает клинические симптомы реакции.

Вещества, вызывающие аллергические реакции I типа.

Белки — Чужеродная сыворотка, вакцины
Пыльца растений — Рожь, амброзия, тимофеевка луговая, береза
Лекарства — Пенициллин, сульфаниламиды, местные анестетики, салицилаты
Продукты питания — Орехи, продукты моря, яйца, молоко, ягоды
Продукты насекомых — Яд пчел, ос, муравья, экскременты тараканов и др.
Споры грибов, шерсть животных, домашняя пыль и др.

Схема механизмов запуска дегрануляции тучных клеток.

а) Перекрестное связывание аллергеном IgE.
б), в) Перекрестное связывание антителами IgE.
г) Химическое перекрестное связывание IgE .
д) Перекрестное связывание FcR антирецепторными АТ.
е) Дегрануляция, развивающаяся в результате повышения концентрации Са2+ внутри клетки.


Этот вид дегрануляции может быть вызван любыми веществами, инициирующими поток Са2+ в клетку.


Первичные медиаторы
Гистамин — Увеличивает проницаемость сосудов, вызывает сокращение гладких мышц.
Серотонин — Увеличивает проницаемость сосудов, вызывает сокращение гладких мышц.
Фактор хемотаксисаэозинофилов (ФХТЭ) —Стимулирует хемотаксис эозинофилов.
Фактор хемотаксиса нейтрофилов (ФХТН) —Стимулирует хемотаксис нейтрофилов.
Протеазы — Вызывают секрецию слизи в бронхах, деградацию базальной мембраны кровеносных сосудов.


Вторичные медиаторы
Фактор активации тромбоцитов — Вызывает аггрегацию и дегрануляцию тромбоцитов, сокращение гладкой мускулатуры легких.
Лейкотриены — Повышают проницаемость сосудов, вызывают сокращение гладкой мускулатуры легких.
Простагландины — Вызывают сокращение гладкой мускулатуры легких, аггрегацию тромбоцитов, вазодилатацию.
Брадикинины — Повышают проницаемость сосудов, вызывают сокращение гладкой мускулатуры.
ИЛ-1, ФНО- — Участвуют в развитии системной анафилаксии, повышают экспрессию САМ на эндотелиальных клетках венул.
ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ТФР-, ГМ-КСФ — Вызывают разнообразные эффекты, связанные с воспалением и процессами, сопутствующими ему.

Клинические проявления аллергических реакций I типа

Анафилактический шок,
Бронхиальная астма,
Пищевая аллергия,
Аллергический ринит,
Полиноз,
Конъюктивит,
Крапивница,
Атопическая экзема,
Лекарственная аллергия,
Отек Квинке


Диагностика аллергических заболеваний основана на:
Аллергологическом анамнезе.
Клинических проявлениях болезни.
Данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований.
Результатах специфических иммунных тестов.
Аллергологический анамнез и клинические проявления болезни имеют главенствующее значение в постановке диагноза. Инструментальные и лабораторные методы исследования являются вспомогательными и уточняющими в диагностике аллергических заболеваний.


Аллергологический анамнез
При сборе аллергологического анамнеза ставятся и решаются следующие задачи:
установление аллергической и нозологической формы заболевания (установление четкой связи между развитием заболевания и воздействием конкретного фактора);
предположительное выявление этиологически значимого аллергена;
выявление наследственной предрасположенности;
определение факторов окружающей среды (климат, погода, сезонность, физические факторы) способствующих развитию заболевания;
выявление влияния на развитие заболевания бытовых факторов (сырость в помещении, домашние животные, птицы, ковры и т. д.);


Аллергологический анамнез
установление связи аллергических проявлений с заболеваниями других систем организма (органов ЖКТ, эндокринной системы, нервной системы и др.);
выявление профессиональных вредностей;
выявление имеющихся у больного других аллергических заболеваний или необычных реакций на медикаменты, вакцинацию, переливание крови и др.);
оценка клинического эффекта от применения антиаллергических средств и эллиминации аллергена.
Часто больные аллергией имеют отягощенный индивидуальный и семейный аллергологический анамнез (наличие у родственников подобных заболеваний).


Лабораторные методы исследования:
клинический анализ крови;
анализ крови биохимический;
реакция Вассермана и ИФА ВИЧ-инфекции;
общий анализ мочи;
при патологи носа — цитологическое исследование мазков из полости носа;
при заболевании глаз — цитологическое исследование отделяемого из глаз;
при заболевании дыхательной системы — бактериологическое исследование мокроты и чувствительность микрофлоры к антибиотикам;
при заболеваниях ЖКТ и пищевой аллергии — бактериологическое исследование фекалий;


Инструментальные методы исследования:
рентгенография придаточных пазух носа (патология носа, бронхиальная астма, крапивница, атопический дерматит);
рентгенография органов грудной клетки (бронхиальная астма, крапивница, инсектная аллергия, лекарственная аллергия);
ЭКГ (бронхиальная астма, крапивница, инсектная аллергия, лекарственная аллергия, атопический дерматит);
исследование внешнего дыхания (бронхиальная астма);
велоэргометрия (крапивница);
УЗИ органов брюшной полости (крапивница, лекарственная и пищевая аллергия);
дуоденальное зондирование с посевом порций желчи В и С (крапивница, пищевая аллергия);
ЭГДС (крапивница, атопический дерматит).


Специфическое аллергологическое обследование включает:
кожные тесты;
провокационные тесты;
иммунологическое обследование in vitro.
В большинстве случаев специфические аллергологические тесты способны подтвердить или опровергнуть аллергическую природу заболевания. Проведение кожных и провокационных тестов должно быть всегда хорошо аргументировано и являться безопасным для здоровья больного.


Кожные тесты:
капельный;
аппликационный;
прик-тест;
скарификационный;
внутрикожная проба.


Специфические аллергологические обследования:
Противопоказания для проведения кожных тестов:
острая фаза аллергического заболевания;
обострение сопутствующих хронических заболеваний;
острые интеркурентные инфекционные заболевания;
туберкулез и ревматизм в стадии обострения;
декомпенсированные состояния при заболевания сердца, печени и почек;
заболевания крови, онкологические системные и аутоиммунные заболевания;
нервные и психические заболевания в фазе обострения;
беременность и период лактации;
возраст до 3-х лет;
анафилактический шок, синдромы Лайела и Стивенса-Джонсона в анамнезе;
период лечения антигистаминными препаратами, мембрано-стабилизаторами, гормональными средствами, бронхоспазмолитиками.


Специфические аллергологические обследования:
Провокационные тесты:
конъюктивальный;
назальный;
ингаляционный;
подъязычный;
элиминационный.


Иммунологические обследования in vitro:
безопасны для больного;
характеризуются высокой достоверностью;
позволяют объективизировать диагностику в детском возрасте (до 3-х лет);
позволяют проводить исследования в острый период заболевания;
могут применяться у больных с измененной кожей;
позволяют обследовать больного одновременно с большим количеством аллергенов.


Иммунологические обследования in vitro:
определение в сыворотке крови общего и специфического IgE (ИФА);
реакция специфического высвобождения гистамина из базофилов периферической крови по P.Scov, S.Norne, B.Weeke;
определение уровня триптазы (фермента) выделяющегося при дегрануляции тучных клеток.


Псевдоаллергия (ПАР) – патологический процесс, по клиническим проявлениям похожий на истинную аллергию, но не имеющий иммунологической стадии развития. В развитии ПАР не принимают участие специфические АТ (IgE).
При ПАР высвобождение из тучных клеток и базофилов гистамина и др. медиаторов происходит в результате:
токсического воздействия вещества на клетку;
активации мембранных липидов клетки;
активации системы комплемента (С2А, С3А, С4А, С5А).


Иммунонеспецифическое высвобождение гистамина из клеток способны вызывать:
граммотрицательные и граммположительные бактерии, компоненты их стенок, бактериальные экзо- и эндотоксины;
естественные пептиды (нейропептиды, каллидин, брадикинин и др.);
продукты питания (цитрусовые, ягоды и др.);
пищевые красители;
пищевые консерванты;
лекарственные вещества (ацетилсалициловая кислота, анальгетики, рентгенконтрасные вещества);
химические вещества (пестициды, хлорорганические соединения).


Факторы, способствующие развитию ПАР:
заболевания печени;
воспалительные заболевания ЖКТ (гепатиты, цирроз);
избыточное образование ацетилхолина;
нарушение обмена веществ;
заболевания эндокринной системы.

Признак	Истинная аллергическая реакция	Псевдоаллергическая реакция
Аллергологический анамнез	отягощен	не отягощен
Зависимость реакции от дозы аллергена	нет	есть
Сопутствующие заболевания	аллергические заболевания	заболевания ЖКТ, печени, нейроэндокринной системы, обменные нарушения
Кожные тесты с атопическими аллергенами	положительные	отрицательные
Кожные тесты с инфекционными аллергенами	положительные	отрицательные
Специфические АТ в сыворотке	есть	нет

При ПАР положительный клинический эффект наблюдается при использовании желчегонных средств, энтеросорбентов, препаратов, повышающих дезинтоксицирующую способность печени, препаратов повышающих ферментативную активность ЖКТ


Лечение включает:
эллиминацию аллергена;
фармакотерапию;
проведение АСИТ.


Эллиминация аллергена предусматривает:
исключение или уменьшение контакта с причинным аллергеном (пищевая аллергия, лекарственная аллергия);
гипоаллергенная диета, исключение из пищи гистаминолибераторов (атопический дерматит, пищевая аллергия);
изменение образа жизни с учетом выявленных причинозависимых аллергенов (инсектная аллергия, поллиноз);


Фармакотерапия включает:
Применения антигистаминных препаратов:

Препараты, блокирующие гистаминовые рецепторы (Н1-рецепторы). Используются антигистаминные препараты I,II,III поколений.

при легкой степени тяжести болезни – препараты III поколения (телфаст, эриус);
при средней степени тяжести болезни – препараты I и II поколения (супрастин, лоратадин).

2. Препараты, подавляющие выделение гистамина из тучных клеток (препараты, стабилизирующие мембраны тучных клеток).
– интал (кромолин-натрий) (бронхиальная астма)
– кетотифен (бронхиальная астма, аллергический бронхит, аллергический ринит, атопический дерматит, сенная лихорадка)
3. Препараты, повышающие способность сыворотки связывать гистамин.
– гистаглобулин (атопический дерматит)


Применение глюкокортикостероидов местного и системного действия – преднизолон, дексаметазон.
– применяются при тяжелом течении болезни (анафилактический шок, бронхиальная астма, лекарственная болезнь).
Плазмоферез (атопический дерматит, хроническая идиопатическая крапивница, лекарственная болезнь, поллиноз).
Применения энтеросорбентов (атопический дерматит, крапивница).
– энтеросгель;
– активированный уголь;
– сорбогель.


Симптоматическое лечение:
– при бронхообструктивном синдроме (бронхолитические препараты);
– при отеке гортани – ингаляционно 0,1% р-р адреналина , 5% р-р эфедрина, β-адреностимуляторы;
– при нервно-психических расстройствах – седативные препараты:
– сердечные гликозиды;
– диуретические препараты.


АСИТ (Аллергенспецифическая иммунотерапия)
АСИТ кардинально отличается от всех известных методов лечения аллергии тем, что она действует не на симптомы заболевания, а на основные иммунные патогенетические механизмы, изменяет характер специфического иммунного реагирования организма.
АСИТ проводится в случае наличия четких доказательств IgE-зависимого механизма аллергического заболевания, установленния причинного аллергена и после элиминации аллергена.


АСИТ назначают:
больным, страдающим поллинозом;
пациентам с легкой и среднетяжелой формой бронхиальной астмы;
больным аллергическим ринитом, риноконъюктивитом;
больным с инсектной аллергией;
больным, страдающим ингаляционной аллергией на бытовые аллергены;
пациентам, у которых симптомы болезни не контролируются после элиминации аллергена и проведении фармакотерапии.
Крайне редко АСИТ проводится при лекарственной и пищевой аллергии.


Противопоказаниями к проведению АСИТ являются:
обострение аллергического заболевания;
тяжелые заболевания внутренних органов, нервной и эндокринной систем, с нарушением их функций (язвенная болезнь желудка и 12-персной кишки, панкреатит, гепатит, цирроз печени, гломерулонефрит, декомпенсированный сахарный диабет, рассеянный склероз и др.)
онкологические заболевания;
тяжелые психические расстройства;


острые инфекционные заболевания и хронические инфекции в стадии обострения;
болезни крови;
тяжелые иммунопатологические состояния и иимунодефицити;
тяжелая форма бронхиальной астмы, неконтролируемая фармакотерапией;
беременность;
дети младше 5 лет.
Проведение АСИТ позволяет добиться многолетней ремиссии заболевания , что не всегда удается с помощью фармакотерапии.


АСИТ
Для проведения АСИТ используются стандартные лечебные аллергены, содержащие в 1 мл 10000-20000 PNU. Начальная доза подбирается путем аллергометрического титрования. Вначале аллерген в разведении от 10-6 до 10-4 вводится в дозе 0,1; 0,2; 0,4; 0,8 мл ежедневно или через день. Затем аллерген в разведении 10-3 и 10-1 в дозе 0,1; 0,2; 0,3; 0,4; 0,5; 0,6; 0,7; 0,8; 0,9 вводится с интервалами 7-10 дней с последующим введением поддерживающей дозы (1000-1500 ед.)


Краткосрочные варианты АСИТ:
ускоренная АСИТ с подкожным введением аллергена 2-3 раза в день;
молниеносная АСИТ с введением полной дозы аллергена подкожно в течении 3 дней, равными дозами через каждые 3 часа в комбинации с адреналином;
шок-метод, при котором полная доза аллергена вводится подкожно в течении суток равными дозами вместе с адреналином через каждые 2 часа.


Комплементзависимая антительная цитотоксичность.


Антитело-зависимая клеточная цитотоксичность.

Реакции гиперчувствительности II типа (гуморальные цитотоксические иммунные реакции)

Клиническими проявлениями аллергической реакции II типа являются:
некоторых форм лекарственной аллергии, аутоиммунной гемолитической анемии, аутоиммунной тромбоцитопении, аутоиммунного тиреоидита, нефротоксического нефрита, гемолитической болезни новорожденных и других заболеваний.

Диагностика гиперчувствительности II типа

Основана на выявлении в средах (сыворотке) организма специфических антител (АТ).
При аутоиммунной гемолитической анемии – антиэритроцитарных АТ
При аутоиммунной тромбоцитонемии – антитромбоцитарных АТ
При аутоиммунном тиреоидите – аутоантител к тиреоглобулину, тиреоидной пероксидазе.

Принципы лечения больных с гиперчувствительностью II типа

Иммунокорегирующая терапия основана:
На элиминации причинного фактора (пример – лекарственная аллергия).
На подавлении аутоантителообразования (пример – при аутоиммунной гемолитической анемии и тромбоцитонемии с этой целью назначают глюкокортикостероиды, цитостатики).


Реакции гиперчувствительности III типа
Аллергические реакции III типа опосредуются иммунными комплексами (ИК), которые образуются в результате взаимодействия специфических антител (АТ) с антигеном (АГ).


Реакция гиперчувствительности III типа.


Клинически гиперчувствительность III типа проявляется:
Ревматоидным артритом.
Гломерулонефритом.
Экзогенным аллергическим альвеолитом (легкие фермеров, легкие голубеводов).
Многоформной экссудативной эритемой.
Лекарственной аллергией (на пеницилин, сульфаниламиды).
СКВ.
Сывороточной болезнью и др.


Иммунодиагностика гиперчувствительности III типа основана на выявлении в жидкостях (сыворотке) организма:
Иммунных комплексов (повышенное значение).
Специфических АТ:

при СКВ – АТ к ДНК и нуклеарному АГ
при РА – ревматоидного фактора (АТ к Ig)

Принципы лечения больных с гиперчувствительности III типа:
Специфической патогенетической иммунотерапии не существует.
Терапия направлена на:
Подавление воспалительного процесса в тканях.
Подавление иммунных реакций.
Например – при СКВ, РА применяют нестероидные противовоспалительные средства, кортикостероиды, иммунодепресанты, (циклоспорин-А).


Реакции гиперчувствительности IV типа (клеточно-опосредованные реакции)
Основными компонентами реакции гиперчувствитель-ности IV типа являются Т-лимфоциты ГЗТ и макрофаги.
Механизмы развития реакции ГЗТ


На первом этапе происходит сенсибилизация организма аллергеном и формирование специфических Т-лимфоцитов ГЗТ.


Механизмы развития реакции ГЗТ


При повторном контакте организма с аллергеном сенсибилизи-рованные Т-лимфоциты ГЗТ индуцируют макрофагаль-ную реакцию, приводящую к развитию локального воспаления и деструкции ткани.


Этот тип реакций лежит в основе:
контактного дерматита (стиральный порошок, косметика и др. химические вещества);
гранулематозного поражения кожи при лепре;
формирования каверн при туберкулезе легких;
реакции IV типа развиваются при ряде инфекционных заболеваний (внутриклеточные бактерии, грибы, вирусы, простейшие (лейшмании, шистостомы);
реакции IV типа развиваются на ряд лекарственных веществ.


В диагностике гиперчувствительности IV типа используются:
Кожные тесты (капельная проба, аппликационная проба, прик-тест, скарификационная проба, внутрикожная проба (проба Манту).
Иммунологические тесты in vitro:

реакция торможения миграции макрофагов;
РБТЛ с специфическими аллергенами (туберкулином, кандидином, трихофитином, стрептококковым АГ и др.).

Принципы лечения гиперчувствительностью IV типа

Элиминация причинного фактора:

при контактном дерматите (прекращение контакта с химическим веществом);
при инфекционном заболевании – подавление инфекции (противомикробные средства).

Снижение сенсибилизации организма:

глюконат кальция 10% р-р в/м;
хлорид кальция 10% р-р в/м; 0,5% р-р п/к по схеме.

Спасибо за внимание!